NO 3 6 Apr 2011 Published by The Swedish Institute of International Affairs www.ui.se Antibiotikaresistens en global utmaning inför Världshälsodagen 7 april 2011 Gunilla Reischl forskare vid Utrikespolitiska Institutet gunilla.reischl@ui.se
Introduktion Upptäckten av antibiotika är ett av de viktigaste framstegen för den moderna läkekonsten. Genom antibiotika kunde människor botas och till och med överleva sjukdomar som tidigare inte gick att hantera. Antibiotika är nödvändig för i stort sett all modern sjukvård, t.ex. skulle operationer och organtransplantationer inte vara möjliga utan effektiv behandling och skydd mot bakteriella infektioner. Över- och felanvändning av antibiotika har dock resulterat i tilltagande antibiotikaresistens. I en allt mer globaliserad värld är oron för resistens inte längre enbart ett problem för enskilda patienter eller för hälso- och sjukvården. Resistens utgör en global utmaning med konsekvenser som går bortom läkar- och forskarkretsar. Därför är det inte överraskande att Världshälsoorganisationen (WHO) bedömer antibiotikaresistens som ett av de största hoten mot människors hälsa. Antibiotikaresistens är i likhet med klimatförändringar och livsmedelskriser en typ av allvarliga, sammankopplade och globala problem som förvärras av mänskliga aktiviteter. Frågans utrikespolitiska dimension är tydlig då den inbegriper traditionellt viktiga beståndsdelar för utrikespolitik, t.ex. handel, bistånd, diplomati och säkerhet. Trots problemets allvar har frågan om resistens hittills inte haft en framskjuten position på den internationella politiska agendan. Under 2011 inträffar en rad händelser som kan komma att ändra detta. WHO:s Världshälsodag, som infaller 7 april varje år, har i år temat antimikrobiell resistens och dess globala spridning. WHO utkommer dessutom med en handlingsplan mot antibiotikaresistens. Senare under året kommer även slutrapporten från EU:s och USA:s arbetsgrupp om antibiotikaresistens: Transatlantic Task Force on Antibiotic Resistance (TATFAR). Med anledningen av dessa kommande globala ansträngningar i kampen mot resistens diskuterar denna UI Brief resistensproblemet och hur det internationella samarbetet är utformat. 2
Problemet med antibiotikaresistens Innan antibiotika utvecklades hade många infektioner hög dödlighet, t.ex. dog många människor av lunginflammation och blodförgiftning. En ökad antibiotikaresistens och därmed en minskad tillgång till effektiv behandling, kan bidra till att åter omöjliggöra verkningsfull behandling av många infektionssjukdomar. Dagens moderna sjukvård, med bl.a. kirurgi, cellgiftsbehandlingar, transplantationer och vård av för tidigt födda barn, är beroende av effektiva antibiotika. Även möjligheterna att använda moderna vård- och behandlingsmetoder kan bli starkt begränsade utan effektiva antibiotika. Antibiotika är ett samlingsbegrepp för de läkemedel som används för att behandla infektioner som beror på bakterier. Antibiotika har funnits sedan 1930-talet och har kommit att utgöra grunden för den moderna sjukvården. Vissa bakteriestammar har lyckats överleva trots att de behandlas med antibiotika och utvecklar istället resistens mot en eller flera typer av antibiotika. Problemet med antibiotikaresistens är inte nytt, utan utgör snarare en naturlig del av bakteriernas anpassningsförmåga. Resistensen kan dock påskyndas och förstärkas på olika sätt. Den vanligaste orsaken till resistens är överanvändning och missbruk av antibiotika. Överanvändningen av antibiotika förekommer i många olika sammanhang, t ex inom sjukvården och veterinärmedicin. Jordbruk- och livsmedelsproduktion bidrar i hög grad till problemet genom användningen av antibiotika t.ex. inom kött- och fiskproduktion. Studier har visat att en betydande del av antibiotikaanvändningen är onödig och att den varierar kraftigt mellan länder. Överanvändning består ofta av intag av antibiotika mot fel sjukdom, t.ex. virusförkylningar, vilket är vanligare i rikare länder. Ett motsatt problem, men med samma konsekvens, är bristen på antibiotika. I fattigare länder är det vanligt att antibiotika kan köpas utan recept och som engångsdoser, vilket inte utrotar bakterien utan riskerar att göra den resistent. 3
Medvetenheten om antibiotikaresistens har ökat. För cirka femton år sedan var fenomenet inte särskilt uppmärksammat utanför sjukvården. Idag ser vi allt oftare rubriker i tidningar som varnar för superbakterier och resistens mot antibiotika. De senaste åren har förekomsten av multiresistens hos relativt vanliga bakterier ökat. Varje år rapporteras t.ex. cirka 440 000 fall av multiresistent tuberkulos. Idag har många länder problem med bakterier som är motståndskraftiga mot nästan all antibiotika. Nyligen har New Delhi Metallobetalaktamas (NDM-1) uppmärksammats i det här sammanhanget. NDM-1 är en gen som vissa bakterier bär på och som orsakar resistens mot antibiotika. NDM-1-genen isolerades första gången 2008 hos en svensk medborgare som hade vårdats på sjukhus i New Delhi och som fördes över till Sverige för vidare vård. NDM-1 utgör ett mycket stort folkhälsoproblem på indiska subkontinenten och riskerar att spridas till andra delar av världen. Tidigare har resistensproblemet kunnat åtgärdas genom utveckling av nya antibiotika, vilket gjorde att man kunde behandla de resistenta bakteriestammarna. Fram till 1970- talet nådde många nya preparat marknaden och resistenta bakterier kunde bekämpas med de nya preparaten. Utvecklingen av antibiotika har dock minskat oroväckande över tid. Forskningen på området har avstannat då marknadsmekanismerna inte räcker till för att ge incitament till läkemedelsföretagen. Utveckling av nya preparat är kostsam. Den innebär heller inga stora vinster då ett nytt antibiotikum skulle användas sparsamt och ha kort livslängd eftersom resistens utvecklas snabbt. Utvecklingen och spridningen av resistenta bakterier har ökat de senaste decennierna vilket beror på flera olika faktorer, där framför allt globaliseringen bidrar till spridningen. Ökningen av global handel och resande innebär att resistenta bakterier kan spridas från den plats där den uppkom till nästan var som helst i världen inom 24 timmar. Ingen stat kan skydda sig mot resistensproblemet på egen hand. Dåliga rutiner för antibiotikahantering i ett land underminerar effektiviteten av antibiotika över hela världen. Därför behövs globalt samarbete. 4
Det globala samarbetet mot resistens På Världshälsodagen lanserar WHO en världsomfattande kampanj för att säkra mediciner för framtida generationer. WHO uppmanar regeringar att implementera policyåtgärder för att förhindra uppkomsten av mycket resistenta superbakterier. WHO har tidigare uppmärksammat resistens och arbetar på olika sätt för att förhindra detta. I slutet av 1990-talet fördes diskussioner om resistens som ledde till att WHO 2001 lanserade rapporten Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. Rapporten gav flera rekommendationer men saknade strategier för implementering. Den möjligheten till påverkan som rapporten ändå kunde ha haft försvann i och med attackerna i USA 11 september 2001. Den globala uppmärksamheten skiftade istället till hotet om bioterrorism och utrymmet för att diskutera resistens på internationell nivå minskade drastiskt. Det förefaller som WHO inte hade förmågan eller viljan att driva resistansfrågan under början av 2000-talet. Istället kom frågan om resistens att drivas av andra aktörer, t ex det internationella nätverket ReAct och organisationen The Alliance for the Prudent Use of Antibiotics (APUA). Efter 2005 har frågan om resistens fått allt mer uppmärksamhet av både allmänhet och beslutsfattare. Epidemier av antibiotikaresistenta infektioner och spridningen av så kallade superbakterier har med stor säkerhet bidragit till den ökande uppmärksamheten och oron. 2005 antog WHO en resolution om åtgärder för att förbättra arbetet mot antibiotikaresistens. Resolutionen uppmanar medlemsländerna att motverka uppkomst och spridning av resistenta bakterier genom att säkerställa ett enhetligt, tvärsektoriellt arbete. Inom EU har antibiotikaresistens fått en relativt framskjuten plats de senaste åren. Under de slovenska, franska och tjeckiska ordförandeskapen kom frågan att prioriteras med inriktning på att minska användningen av antibiotika genom försiktig och effektiv användning. Under det svenska ordförandeskapet betonades även 5
utvecklingen av nya och effektiva antibiotiska läkemedel. Vid ett toppmöte mellan EU och USA 2009 bildades en transatlantisk arbetsgrupp (Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance, TATFAR) med syfte att utarbeta strategier för antibiotikaresistans inom EU och USA. TATFAR:s arbete avses utmynna i förslag för hur det framtida samarbetet om resistens mellan EU och USA ska se ut. Förslaget kommer att presenteras i en slutrapport under 2011. Betydelsen av Världshälsodagen Tyvärr finns det kortsiktiga vinster för individen att fortsätta överanvända antibiotika. Lösningarna på problemet handlar således både om att ändra individuella beteenden, att hitta incitament för utvecklingen av nya läkemedel, samt att skapa ett kraftfullt globalt juridiskt ramverk. Problemet med antibiotikaresistens handlar även om att säkra tillgång till effektiv medicin för framtida generationer, som WHO:s slogan för Världshälsodagen uttrycker det: no action today no cure tomorrow. Det visar på komplexiteten av antibiotikaresistens och behovet av att involvera en rad olika aktörer, sektorer och nivåer i samhället. Resistens måste prioriteras av både internationella institutioner, stater, forskningssamhället, privata aktörer och individer. En dag tillägnad antibiotikaresistens innebär med stor sannolikhet inte ett genombrott för att hitta lösningar på problemet. Men Världshälsodagen kan öka medvetenheten om problematiken. Eventuellt kan Världshälsodagen innebära ett tillfälle för WHO att inta en ledarroll i arbetet mot resistens genom att uppdatera och förnya det arbete som påbörjades för ett decennium sedan. Frågan är om WHO, i alla fall som det är uppbyggt idag, kan hantera en ledande roll. De senaste decennierna har den globala hälsopolitiken förändrats av politiska, ekonomiska, biologiska och vetenskapliga utvecklingar. Hälsofrågor har generellt haft en låg politisk profil och har traditionellt inte haft en framskjuten position inom utrikespolitik. Även om detta har förändrats och hälsofrågor numera utgör en viktig fråga för utrikespolitik är WHO en speciell internationell organisation. Till skillnad från många andra internationella 6
organisationer som är baserade på förhandlingar och avtal är WHO till stor del en vetenskaplig och teknisk organisation. Som sådan har WHO varit mer framgångsrikt i att utveckla normer istället för bindande regelverk. WHO har också begränsade resurser i form av finansiering och antal anställda. Som tidigare nämnts har initiativkraften vad gäller den politiska hanteringen av antibiotikaresistans de senaste åren kommit från andra håll. Utveckling av nya mediciner och koordinering av insatser är en del av viktiga åtgärder, men även förändring av individers beteende och så småningom en förskjutning av perspektiv mot prevention istället för behandling är av stor vikt. Frågan är om WHO skulle kunna bygga på sina tidigare erfarenheter och spela en roll i dessa frågor genom att arbeta för en normförändring. 7
NO 3, 6 Apr 2011 UI briefs are reviewed by senior staff at the Institute. They solely reflect the view of the author(s).