Hälsoekonomiska aspekter på förmaksflimmer Thomas Davidson CMT - Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi Linköpings Universitet VGR 3 december 2013
Agenda Kostnaden för förmaksflimmer Kostnadseffektiviteten för screening av tysta flimmer Kostnadseffektiviteten av behandling Warfarin Självtestning NOAK MARKERINGSYTA FÖR BILDER När du gör egna slides, placera bilder och andra illustrationer inom dessa fält. Titta gärna i baspresentationen för exempel på hur placeringen kan göras.
Bakgrund: 3 rapporter från CMT 1. Kostnaden för förmaksflimmer i Östergötland, 2006 2. Kostnader och kostnadseffektivitet av ett införande av dabigatran hos patienter med förmaksflimmer, 2011 3. En pilotstudie av självtestning vid behandling med oral antikoagulantia Hälsoekonomiska aspekter, 2013 Dessa utgör grunden för mycket av min presentation
Bakgrund till första CMT-rapporten (2004) Det saknades kunskap om kostnaden för FF Nya antikoagulantiska läkemedel var på väg in på marknaden, Exarta (ximelagatran) från AstraZeneca var först ut. Behövdes en kartläggning av användningen av warfarin hos patienter med FF
SBU-rapport 2013. Förmaksflimmer, förekomst och risk för stroke Vit rapport, är inte genomgående en systematisk litteraturgenomgång utan baseras främst på svenska data Arbetsgrupp: Leif Friberg, Peter Svensson, Magnus von Arbin Prevalens: 209 000 individer med diagnos på FF, motsvarar minst 2,9 procent av den vuxna befolkningen Betydande underdiagnostik föreligger, leder till minst 300 000 individer med FF, minst 4 procent av vuxna befolkningen. Endast 42 procent av alla personer med kända FF behandlas med AKläkemedel
Socialstyrelsens riktlinjer Rekommendationer vid förmaksflimmer och minst en annan riskfaktor Rekommendationer i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 och Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 Hälso- och sjukvården bör erbjuda warfarin till patient med förmaksflimmer eller -fladder > 48 timmar med ytterligare minst två måttliga riskfaktorer eller en hög riskfaktor (prioritet 2) erbjuda warfarin till patient med förmaksflimmer eller -fladder > 48 timmar med minst ytterligare en måttlig riskfaktor (prioritet 4). Eftersom warfarin är en effektivare behandling än ASA bör ASA inte väljas förutsatt att det inte finns några kontraindikationer mot warfarin (icke-göra). Rekommendationer i komplettering 2011 Hälso- och sjukvården kan erbjuda dabigatran som alternativ till warfarin till patient med förmaksflimmer och med ytterligare minst två måttliga riskfaktorer eller en hög riskfaktor (prioritet 5) erbjuda dabigatran som alternativ till warfarin till patient med förmaksflimmer med minst ytterligare en måttlig riskfaktor (prioritet 7).
Andel av patienterna med FF och risk för stroke med respektive behandling i Sverige (Andelen med Waran från Socialstyrelsens öppna jämförelser 2009) Ingen behandling 28,3 % Waran 43,3 % ASA 28,3 %
Modellering av kostnader baserat på behandling och risk för komplikationer Ingen händelse Ischemisk stroke Hemorragisk stroke GI-blödning Patient med förmaksflimmer Annan allvarlig blödning Mindre blödning Hjärtinfarkt Död
Kostnaden för flimmer beror främst på bakgrundsrisken för stroke Som i sin tur påverkas av vilken risknivå (CHADS2) samt behandling patienten har Risker för patienter som är obehandlade CHADS2=0-1 CHADS2=2 CHADS2=3-6 Ischemisk stroke 3,0 % 6,0 % 9,0 % Hemorragisk stroke 0,1 % 0,1 % 0,1 % Hjärtinfarkt 0,53 % 0,53 % 0,53 % GI-blödning 0,36 % 0,36 % 0,36 % Annan allvarlig blödning 0,44 % 0,44 % 0,44 % Mindre blödning 7,1 % 7,1 % 7,1 %
Kostnader för komplikationer Stroke (baserat på Ghatnekar et al. 2004) Värde Totala direkta kostnader 590 870 kr Totala indirekta kostnader 143 877 kr Akut slutenvård vid insjuknandet 80 717 kr Öppenvård första året 25 615 kr Social service första året, netto 48 190 kr Ny stroke under första året 9 786 kr Öppenvård år 2 och framåt 21 271 kr Social service år 2 och framåt, netto 38 790 kr Blödningar Hemorragisk stroke GI-blödningar Andra allvarliga blödningar Mindre blödningar Se stroke ovan 31 377 kr 26 339 kr 300 kr Hjärtinfarkt 184 115 kr
Monitorering av Waran i Östergötland Antal prov per patient (AK-mottagning) 16,94 Antal prov per patient (primärvård) 13,71 Antal extra prov för nya patienter 5 Andel prov vid AK-mottagning 90 % Andel av prov inom terapeutiskt intervall 77 %
Kostnader för behandling Waran Läkemedel Monitorering, AK-mottagning Monitorering, Primärvård Resekostnad, monitorering Kostnad per dag, medel (ej nya) ASA Läkemedel (Trombyl) NOAK Dabigatran (obs, nyligen sänkt) 631 kr per år 196 kr per besök 583 kr per besök 45 kr per besök 14,50 kr per dag (ca 5300 kr per år) 223 kr per år 25,39 kr per dag (ca 9300 kr per år)
Kostnaden för förmaksflimmer år 2010 uppdelat per behandling och patient
Kostnaden för förmaksflimmer i Sverige 2010 OBS: Enligt SBU-rapporten är prevalensen högre än den vi räknat med => Högre kostnader
Andel av totala kostnader för förmaksflimmer som beror på ingen behandling Total kostnad år 2010: drygt 4 miljarder Behandlade 30% Obehandlade eller ASA 70%
Slutsatser av kostnadsberäkningen Förmaksflimmer orsakar stora kostnader, främst till följd av stroke Våra beräkningar visar att kostnaden är drygt 4 miljarder kronor per år Om prevalensen är kring 3 % är kostnaden ungefär dubbelt så hög De patienter som drar högst kostnad är de som står utan antikoagulationsbehandling
Vad är kostnadseffektiviteten att screena för tysta flimmer? Exempelvis hos riskgrupper: Patienter som haft stroke? Patienter över 75 år? Patienter över 65 år med ytterligare riskfaktor? Sobocinski et al (Europace, 2012) har nyligen visat att användning av Tum-EKG för att screena patienter som nyligen haft en stroke eller TIA men ej diagnosticerats med FF kunde identifiera 6,8% FF Vi har räknat kostnadseffektiviteten av att genomföra ett sådant screeningprogram
Kostnadseffektiviteten av att screena för tysta flimmer hos patienter som nyligen haft en stroke eller TIA Viktiga data i beräkningen TUM-EKG Tidshorisont 20 år 20 år Ålder på patient 75 år 75 år Prevalens av FF 6,8% 6,8% Sensitivitet 0,88 0,29 Specificitet 1 1 Kostnad bjuda in 20 kr 20 kr Holter-EKG Genomförande 950 kr 2 393 kr AK-Behandling vid FF 85% 85%
Kostnadseffektiviteten av att screena för tysta flimmer hos patienter som nyligen haft en stroke eller TIA
Kostnadseffektiviteten av att screena för tysta flimmer hos patienter som nyligen haft en stroke eller TIA
Kostnadseffektiviteten av att screena för tysta flimmer hos patienter som nyligen haft en stroke eller TIA
Kostnadseffektiviteten av att screena för tysta flimmer hos patienter som nyligen haft en stroke eller TIA Slutsatser Kostnadseffektiv användning av resurser Sparar kostnader Förlänger överlevnad Positiv påverkan på livskvalitet Andra riskgrupper borde också studeras. Vid lägre prevalens av FF försämras kostnadseffektiviteten
Kostnadseffektivitet av behandling Waran Självtestning med waran NOAK Viktigt att definiera vad som är relevant jämförelsealternativ
Kostnader och kostnadseffektivitet av självmonitorering av warfarin (CoaguChek) Tre mindre studier: CoaguChek hos distriktssköterska i Norrland CoaguChek hos distriktssköterska i Östergötland CoaguChek för självtestning hos motiverade patienter i Östergötland De första två visar tendens till sänkta kostnader, trots initial ökad kostnad till följd av inköp av CoaguChek
Kortfattad metod av självtestningsstudien Studien genomfördes på US i Linköping Patienterna tester sitt INR-värde med CoaguChek XS och redovisar därefter värdet till AK-enheten Personal på AK-enheten beslutar om dos samt tidpunkt för nästa självtestning Patientkohorten består av 20 patienter med warfarin-behandling
Kortfattade resultat av självtestning I studien har en likvärdig klinisk behandling avseende tid inom terapeutiskt intervall (TTR) och risk för blödningar och tromboemboliska händelser iakttagits avseende självtestning alternativt genom AK-mottagning. Studien är dock för liten och saknar extern kontroll för att säkerställa detta. Kostnaden per test blir lägre genom självtestning jämfört med test vid AK-mottagning. Eftersom självtestning kräver initiala kostnader är kostnaden högre på kort sikt. Samtliga instrument som mäter hälsorelaterad livskvalitet i form av index (EQ-5D, EQ-VAS, SF-6D) i studien visade en tendens till förbättrad livskvalitet 12 månader efter självtestningen började.
Kortfattade resultat av självtestning Patienternas betalningsvilja var 11 526 kronor inför starten av självtestning men hade sjunkit till 6 490 kronor efter 12 månader Studiens resultat tyder på att självtestning av Waran eller warfarin är kostnadseffektivt i jämförelse med testning vid AK-mottagning. Dessa resultat gäller hos den studerade patientgruppen som bestod av relativt unga patienter med hög motivation för självtestning. Det är inte givet att resultatet skulle bli det samma om ett genomsnitt av patienter som idag behandlas med Waran eller warfarinbehandling skulle studeras.
Är NOAKs kostnadseffektiva jämfört med warfarin?
Kostnaden per vunnet QALY för dabigatran vid olika jämförelser Kostnad (SEK) per vunnet QALY Dabigatran 150 mg / 110 mg jämfört med Waran (grundanalysen) 74 215 Dabigatran 150 mg / 110 mg jämfört med välinställd Waran 107 186 Dabigatran 150 mg / 110 mg jämfört med dåligt inställd Waran Dominant Dabigatran 150 mg / 110 mg jämfört med Waran-naïva patienter 27 224 Dabigatran 110 mg jämfört med ASA Dominant
Report from Kunnskapssenteret (Norwegian Knowledge Centre for the Health Services) No 5 2013
Slutsatser Förmaksflimmer orsakar stora kostnader, minst 4 miljarder kronor årligen Patienter utan AK-behandling orsakar de största kostnaderna Kostnadseffektivt att screena för tysta flimmer Alla behandlingar är kostnadseffektiva i jämförelse med ingen behandling Kostnadseffektivt med självtestning för motiverade patienter Kostnadseffektivt med NOAK
För frågor: Thomas.davidson@liu.se, 0768 568 799 www.cmt.liu.se