Diabetes hos äldre sjuka palliativa skröpliga peter.fors@vgregion.se http://diabeteshandboken.se
Vad betyder äldre Biologisk ålder över 80-85 år??? För de flesta människor tar åldrandet i detta läge ett kvalitativt språng med successiv svikt av flera organsystem och en förväntad överlevnad är ca 2-5 år. 15-20 % har diabetes?
MÅL med diabetesvården 1. Överleva (insulin) 2. Symtomfrihet (hypo-, hyper- ) 3. Nutri=on 4. Förebygga sen- komplika=oner (HbA1c, Lipider, Blodtryck) 5. Leva länge 6. Leta emer och behandla senkomplika=oner (ögon, föner, hjärta kärl)
Mycket sparsamt med studier Kan man extrapolera??? Sämre nutrition (många orsaker). Kort förväntad livslängd. Svårare att hantera symtom (hypo-hyper) Fatala konsekvenser av akuta komplikationer Interaktioner med andra läkemedel. Polyfarmaci, interaktioner Generell organsvikt? (CNS, lever, njure)
Mål och Prioriteringar enligt vårdprogram i VG-regionen Välbefinnande, god livskvalitet? 1. God nutrition. 2. Säkerhet - undvika och hantera akuta komplikationer. 3. Förebygga och handlägga fotsår.
Anna 83 år (1) Åb - årlig läkarkontroll Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 8 år. TableNbehandlad i 6 år med T Glibenklamid 3,5 mg 1x2 som enda medicin. HbA1c brukar ligga i storleksordningen 50 55 mmol/ mol. Barn och barnbarn på nära håll och dom hjälper henne med handling och städning. Har trygghetslarm.
Anna 83 år (2) AT/Hjärta Lungor ua BLTR 190/95 Hb 118 HbA1c 45 mmol/mol Krea 92 (oför) egfr 36 ml/min Vikt 56 kg (58 kg för en år sedan).
Anna 83 år (3) Suverän pa=ent som förbänrar resultaten i Na=onella Diabetes Registret avseende HbA1c BortseN från blodtrycket då???
Blodtryck??? De patienter vi talar om har alla exkluderats (pga comorbiditet och ålder) från de studier som ligger till grund för våra vanliga behandlingsmål!!! Epidemiologiska data talar för högt blodtryck som en markör för överlevnad (survivers?) SB < 140 ökar mortaliteten (Oates 2007) Falskt höga värden (stela kärl) Majoriteten av friska > 80 år har S-Bltr > 160 Ortostatism vanligare vid diabetes och hög ålder Interaktioner och polyfarmaci (t ex ACE-hämmare och akut prerenal njursvikt)?
Symtomfrihet (130-200). Mycket individuellt Njurar, ögon, neuropati 140/85 (yngre) Stroke, hjärtsvikt 150/90??? Mortalitet > 140 Styva kärl? (mätfel) Ortostatism Interaktioner andra lkm?
HYpertension in the Very Elderly Trial (2008) n=3845 83 år 173/91 (baseline) 0% demens, 7% stroke, 3% hjärtinfarkt, 3% hjärtsvikt, 6 % diabetes Randomiserad, dubbelblind Målblodtryck 150/80 Diuretika med tillägg av ACE-hämmare.
Resultat Skillnad 15/6 mmhg Stroke: RR -30% Hjärtsvikt: RR -64% Mortalitet: RR -21% Få allvarliga biverkningar
Stroke
Hjärtsvikt
Mortalitet
Vad ska VI göra? Blodtryck kan med fördel mätas i sittande, helst också i stående. Blodtrycksmålen måste individualiseras och ligga på en nivå som minimerar risken för ortostatisk reaktion. Det finns evidens för att behandla relativt friska 80-85-åring ner till 150 mm Hg systoliskt - och därmed minska risken för stroke och hjärtsvikt i ett 2-årsperspektiv.
HSV-patienten då? När det gäller mul=sjuka pa=enter med många olika läkemedel (oma pa=enter inskrivna i hemsjukvård eller på särskilt boende) saknas helt studier avseende mortalitet eller morbiditet varför behandlingen uteslutande måste syma =ll symtomlindring.
Anna 83 år (4) 3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl 09.15. Funnen hemma i köket av dottern. AT RLS grad 3 Hjärta 125/min BLTR 220/110 Neurologi Nedsatt kraft i höger arm och ben babinskij pos hö EKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)
Anna 83 år (5) P-glukos 1,1 mmol/l. Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda. B-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas. Morgon dag 2: B-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat. Morgon dag 3: B-Glukos 3,3. Därefter stabilt. Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.
Anna 83 år (6) Kvinna, 56 kg, S-Krea 92 Beräknat Kreatinin-clearance: 36 ml/min Vid stigande ålder bör man iaktta försiktighet med tabletter. Metformin kan ge biverkningar från mag-tarmkanalen och innebära risker vid nedsatt njurfunktion. SUpreparat kan medföra risk för långdragna hypoglykemier
Margareta 83 år (1) Särskilt bonde Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 19 år. T Glibenklamid 3,5 mg Mebormin 500 mg Atenolol 50 mg 1x2 2x2 1x1 Långdragna sår på tårna. Regelbunden fotvård. Kärlbedömning visat perifera förträngningar ej åtkomliga för kärlkirurgi. Stabil vikt genom åren. Ingen övervikt. Krea runt 100. Mikroalbuminuri. Bltr runt 160/95. HbA1c legat mellan 60-70 senaste åren.
Margareta 83 år (2) BLTR 170/95 FöNer glansig tunn hy och muskelatrofi, klofelställningar Inga sår men förhårdnader på alla tåtoppar. Inga pulsar, ingen känsel. Hb HbA1c Krea egfr Vikt 118 85 mmol/mol 110 28 56 kg (58 kg för en år sedan).
Margareta 83 år Finns det skäl an behandla hennes blodsocker bänre? Varför? Vad är felet? Behandlingsregim?
HbA1c - vikt Stigande HbA1c och stigande vikt för mycket mat, för lite motion Stigande HbA1c och sjunkande vikt katabolism, insulinbrist? Sjunkande HbA1c och stigande vikt överbehandling? Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt undernäring
Nutrition Utgå från energi och näringsbehov. Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn. Försök hitta en fungerande måltidsordning och välsmakande mat Anpassa diabetesbehandlingen efter detta. CAVE diabeteskost???
Nya läkemedel som inte ger känningar??? Byetta, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta Forxiga, Invokana Pioglitazon
Val av Farmaka Preparat Fördel Nackdel Metformin Inga känningar Mag-tarmbesvär B12-brist (?) Interaktioner Njursvikt SU Enkelt Risk för känningar Interaktioner Insulin Inga interaktioner Anabolt Risk för känningar
Insulinerna 1E = 1E
Margareta 83 år P- Glukos på morgonen 8-12, em 19-24. FRUKOST: Äter omast halv por=on. Ibland inget LUNCH:?? Varierar MIDDAG:?? Varierar Är förtjust i kaffebröd men donern vill gärna an hon äter frukt och moröner istället?
Mixinsulin 1-2-dos NPH 1-2-dos Lantus 1-dos
Blodsockermål? HbA1c-mål När mäta? Margareta 83 år
Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östgren et al 2009 98 pa=enter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nane=d Peroral behandling sanes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % emer 3 månader
Individualiserade HbA1c-mål Låga blodsocker och frekventa känningar är ofta uttryck för dålig nutrition!!! Höga blodsocker och viktnedgång kan bero på underbehandling och ger katabolism med dåligt nutritionsstatus!!! Insulinbehovet minskar vid nedsatt njurfunktion.
MÅL Bra nutrition Inga känningar P-Glukos: 5-15(20) HbA1c < 70 mmol/mol
Solbritt 68 år (1) SolbriN ringer vårdcentralen en måndag. Diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite trön och yr. Har diabetes. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du?
Solbritt 68 år (2) SolbriN fick råd om: Dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bänre
Solbritt 68 år (3) Ringer igen fredag morgon Blev =ll en början lite bänre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och man. Kommer ner =l vårdcentralen AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpa=on. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P- Glukos 19. CRP 12.
ANAMNES (1) Solbritt 68 år (4) GiM, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropa=, Krea 80-90, mikroalbuminuri. T. Mebormin 500 mg 2x2 sedan 5 år. T Simvasta=n 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn
ANAMNES (2) Solbritt 68 år (5) Uppger all=d an hon har blodsockervärden under 10 och an hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol7mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt.
Solbritt 68 år (6)
Solbritt 68 år (7) METFORMININDUCERAD LAKTATACIDOS Ökad laktatproduk=on (dålig syresänning av perifer vävnad Njursvikt Meborminintoxika=on
Värs8ngarna ACE-hämmare och ARB Metformin NSAID Psykofarmaka och analgetika (morfin!) Blodtryckssänkare? Betablockerare Diuretika Digitalis
Selma 72 år (1) T Glibenklamid 3,5 mg 1+1+0. Pa=enten har fån svår muskelvärk och stelhet i axlar och hömer. Pa=enten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urins=cka ua
Selma 72 år (2) Är trön och tagen. Du misstänker PMR och planerar an på försök säna in Prednisolon 20 mg. Vad kommer an ske? Plan???
Selma 72 år (3) Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???
Insulinerna 1E = 1E
Selma 72 år (4) Börjar med Humalog mix 25, 12 E till frukost. Slutdos: 24E+12E+0
Lipidbehandling (1) Mycket dåligt studerat. Epidemiologiskt är höga kolesterol en överlevnadsfaktor (survivers?). Behandling påverkar morbiditet i hjärt och kärlsjukdom men ej totalmortalitet i gruppen över 75 år. Värde vid sekundärprevention?
Lipidbehandling (2) Vetenskapligt underlag saknas för primärprevention av patienter över 75-80 år. Redan insatt behandling bör omvärderas för patienter över 80 år pga risken för biverkningar och interaktioner.
Blodsocker kontroller kost - tabletter 1. HbA1c var 3.e månad. 2. Om stigande HbA1c: frukost, middag, kväll.
Blodsocker kontroller Mixinsuliner Blodsockerkurva Frukost, middag, kväll 2-3 gånger per vecka vid insulininställning Därefter endast vid behov om bra värden HbA1c var 3.e månad
Blodsocker kontroller extra kontroller 1. Kortisonbehandling (+Zyprexa?) 2. Symtom på hypoglykemi 3. Symtom på farlig hyperglykemi 4. Infektioner (främst magsjuka)
Organisation Individuell vårdplan. Omvärderas årligen. Blodsockernivåer, känningar, HbA1c, Blodtryck, Ögonfoto? Namngiven PAL, PAS (OAS) (kontinuitet) Kompetenskrav i kommunen? Stöd, handledning, information och utbildning av kommunens sköterskor