Händelseanalys Vid bronkoskopi fann verksamheten växt av legionella

Datum: 2013-05-17 Händelseanalys Vid bronkoskopi fann verksamheten växt av legionella December 2012 Analysledare: Ledningskansliet Västra Götalandsregionen Vice analysledare Intensivvårdsverksamhet Västra Götalandsregionen 1

Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef för Intensivvårdsverksamhet Västra Götalandsregionen genomförs händelseanalys för att klargöra hur vårdförloppet har varit, identifiera eventuella misstag med särskilt fokus på systemfel och organisation. Vidare lämna förslag på lämpliga åtgärder för att förebygga att liknande händelser inträffar. Händelsen som inträffade gäller en person som kommer för att utföra en planerad operation av bukaortaaneurysm. Efter operationen vårdas patienten på en kirurgavdelning. Patientens operationssår spricker och det om opereras. Operationssåret spricker på nytt och det om opereras igen, inför operation läggs rör ner i luftstrupen och då kräks patienten. Vårdas därefter på intensivvårdsavdelning (IVA). Patientens andningsproblem fortsätter vilket kräver respiratorvård. Får blodförgiftning och utvecklar multiorgansvikt. Bronkoskopi med borstprov och BAL utförs flera gånger. Vid tredje bronkoskopin finns fynd av legionella i lungorna. Konklusion Orsaken hur vatten med legionella och i aerosolform kommit in i patienten är inte löst. Vårdhygien har tillsammans med avdelningschef på intensivvårdsavdelningen följt upp personalens kännedom om gällande rutiner och diskuterat där kranvatten använts i det patientnära omvårdnadsarbetet. Vårdhygien kan konstatera att något ytterligare riskmoment där kranvatten används i det patientnära omvårdnadsarbetet inte har identifierats. För att bibehålla god kunskap om rutiner bör regelbundna rutinrepetitioner för anställd personal samt ett system för rutingenomgång för nyanställd samt tillfälligt anställd personal genomföras. 2

Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare... 4 1.1 Initierings- och startdatum... 4 1.2 Återföringsdatum... 4 2 Uppdrag... 4 3 Deltagare i analysteam... 4 4 Metodik... 5 5 Resultat... 6 5.1 Händelseförlopp... 8 5.2 Bakomliggande orsaker... 9 5.3 Bifynd... 10 5.4 Vårdskadekostnader... 10 5.5 Åtgärdsförslag... 10 6 Tidsåtgång... 10 7 Uppdragsgivarens kommentarer... 11 7.1 Åtgärder... 11 7.2 Återkoppling... 11 7.3 Uppföljning... 11 8 Förklaringar på termer och begrepp... 12 9 Bilagor... 13 3

1 Uppdragsgivare Verksamhetschef för Intensivvårdsverksamhet Västra Götalandsregionen 1.1 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: 2013-03-02 Startdatum: 2013-03-20 1.2 Återföringsdatum 2013-05-08 Uppdrag En person mellan 50-70 år som röker kommer för att utföra en planerad operation av bukaortaaneurysm. Patienten vårdas på en kirurgavdelning efteråt. På femte vårddygnet får patienten en sårruptur och om opereras. Ytterligare fem dygn senare en ny sårruptur och i samband med detta aspirerar patienten på operation. Vårdas på IVA. Patientens andningsproblem fortsätter. Får blodförgiftning och utvecklar multiorgansvikt. Ett flertal bronkoskopier med borstprov och BAL utförs. Vid bronkoskopi 25 dagar efter första operationen påvisas Legionella. Syfte Klargöra hur vårdförloppet har varit, identifiera eventuella misstag med särskilt fokus på systemfel och organisation. Vidare lämna förslag på lämpliga åtgärder för att förebygga att liknande händelser inträffar. 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll / titel Analysledare/Utvecklingsledare Enhet Ledningskansliet Vice analysledare/sjuksköterska Intensivvårdsverksamhet Teammedlem/Hygiensjuksköterska Vårdhygien Teammedlem/Hygienöverläkare Vårdhygien Teammedlem/Vårdutvecklare Intensivvårdsverksamhet Teammedlem/Medicinsk ledningsansvarig Intensivvårdsverksamhet 4

3 Metodik Händelsealysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken Riskanalys& Händelsanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, 2009. Förbättringsförslag och synpunkter från vårdhygien har tagits fram. Nedan beskrivs vilka dokument och annat material som förekommit som faktaunderlag. Journalhandlingar: Melior Clinisoft Orbit Rutiner: Rutin Legionella förebyggande åtgärder (Bilaga 2). Signeringslista över genomspolning av kranar aktuell sal (Bilaga 3). Rutin Bytesintervaller hygienrutiner (Bilaga 4). Rutin Aktiv befuktning vid respiratorvård (Bilaga 5). Rutin Slutet sugsystem (Bilaga 6). Rutin Tracheotomi, innerkanyl och skötsel (Bilaga 7). Rutin Bronkoskop rengöring (Bilaga 8). Rutin Borstprov BAL (Bilaga 9). Rutin Munvård (Bilaga 10). Rutin Nutritionsbehandling (Bilaga 11). Vårdhygiens utredningar Rapport hygiensjuksköterska Vårdhygien (Bilaga 12). Rapport medicinskt ansvarig överläkare Vårdhygien (Bilaga 13). Referenslitteratur: Darelid J., Löfgren S. Legionella i vården. Socialstyrelsen: Att förebygga vårdrelaterade infektioner - Ett kunskapsunderlag; 2006:391 403 Vårdhandboken (http://www.vardhandboken.se/texter/sugning-av-luftvagar/ovre-luftvagar/) Intervjuer: Intervju har genomförts med tre sjuksköterskor en från anestesi och två från IVA samt med fyra undersköterskor från IVA samtliga hade vårdat patienten under den tid som det är möjligt att patienten kunde ha blivit smittad. Samtal med tre anhöriga. 5

4 Resultat Bakgrund Legionella är en naturligt förekommande sötvattenbakterie som med lätthet kan kolonisera vattenmiljöer som konstruerats av människan. Minst ett fyrtiotal legionellaarter finns beskrivna, Legionella pneumophila, ger ensamt upphov till drygt 90 procent av alla infektioner hos människor. Bakterierna är gramnegativa stavar som inte koloniserar de övre luftvägarna utan oftast överförs inneslutna i en vattenaerosol. Genom inandning får de tillträde till de nedre luftvägarna, där de snabbt förökas inuti lungans makrofager, vilket leder till sjukdom hos mottagliga människor. Att det förekommer legionella i varmvattensystemen har rapporterats från upp till 70 procent av alla sjukhus (1) I ett av sex vattenprover som skickades till smittskyddsinstitutet i Stockholm finner man växt av legionella pneumophila stammen är identisk med den som patienten har. Sju vattenprov skickades för Legionellaodling till Bakteriologiskt laboratorium i västra götaland -ingen växt. Kriteriet på en säkerställt vårdrelaterad legionellainfektion, anses vara ett mikrobiologiskt verifierat fall av legionärssjuka då patienten har vårdats på sjukhus kontinuerligt i 10 dagar före insjuknandet Inkubationstid för legionella är 5-7 dagar. Det är ofta svårt att identifiera smittkällan korrekt då man upptäcker ett legionellafall. Finns legionella i det kommunala vattensystemet bör man vara särskilt uppmärksam på risken för både vårdrelaterad och samhällsförvärvad legionellasmitta. Smittvägar Alla förutsättningar som krävs för att legionellabakterier ska spridas från vatten till människor är ännu inte helt klarlagda. Emellertid tycks vattenaerosol vara inblandad i majoriteten av alla fall. Sjukhuspatienter har ofta dåliga reflexer i luftvägarna, och hos denna grupp kan aspiration (även mikroaspiration) mycket väl vara en vanligare smittväg än inandning av aerosoler. Den jämförelsevis stora risken att drabbas av legionellainfektion på sjukhus har tre huvudsakliga förklaringar. För det första är systemen för vattendistribution stora och ofta komplexa; för det andra härbärgeras här extra mottagliga människor; och slutligen kan vatten som innehåller legionella relativt enkelt nå de nedre luftvägarna i samband med behandling, såsom andningsvård och intubering. I många av dessa fall kan man förmoda att aspiration av nedsvalt vatten eller direkt intag av förorenat vatten utgör smittvägen. Smittdosen är då möjligen lägre än vid inandning. Legionellainfektion i sår som smittats av infekterat vatten finns också beskriven. Riskpatienter Personer med nedsatt mucociliär (via slem och flimmerhår) transportförmåga i luftvägarna, såsom rökare, patienter med kronisk lungsjukdom och alkoholister, löper ökad risk att insjukna i legionärssjuka. Nikotin har också en negativ påverkan på makrofagfunktionen i lungorna, vilket kan förklara rökares påtagligt stora mottaglighet för sjukdomen. En måttligt ökad risk har iakttagits hos äldre (>65 år), patienter med diabetes, hjärtsvikt och allvarlig njursvikt. Patienten i händelsen som analyserats är mellan 50-70 år, rökare konsumerade alkohol, hade multiorgansvikt vilket innebär nedsatt funktion på organ såsom hjärta, njure och lungor. Patienten har trachealtub vilket tar bort det naturliga försvaret mot infektioner som övre luftväg utgör. Patienten har mycket slem produktion vilket gör att rensugning i luftvägarna måste göras flera gånger per dag detta innebär en ökad risk för sårbildning i de nedre luftvägarna. Lungröntgen visar ARDS-lunga, borstprov och BAL analys påvisar växt av legionella pneumophila, enterobacter och 6

serrantia. Patienten har en pågående inflammation i buken och ligger med öppen såryta under ett VAC-PAC förband. Njurarna fungerar dåligt och understöds med hjälp av urindrivande medel. Dagliga omvårdnadsåtgärder var följande: Hudavtvättning med ljummet kranvatten i rostfri skål, tvättlapp med tvål. Rakning med engångshyvel och raklödder, ljummet kranvatten används för att torka av löddret. Munvård, fuktning av munhåla, tänder och gom med flaskvatten och fuktgel görs minst tre gånger per arbetspass (bilaga 10). Omläggning av infarter gör med klorhexidin och Hibiscrub enligt lokala anvisningar. Sugning av övre luftvägar enligt metod som beskrivs i vårdhandboken (2) med undantag av att man på IVA spolar igenom sugslangen med flaskvatten för att minimera risken för Legionella kontaminering. Sugning av nedre luftvägar, patienten hade slutet sugsystem vilket innebär att man inte kopplar ifrån respiratorslangar när rensugning av luftväg görs (bilaga 6). Sondmatning enligt rutin (bilaga 11). I rutinen står det att patienten ska ges vatten, på intensivvårdsavdelningen ges flaskvatten för att minimera risken för Legionella kontaminering. Omvårdnadspersonalen har lagt pappersservetter som är kylda med kallt kranvatten på ansiktet. Duschning av patienten genomfördes första gången efter fyndet av legionella pneumophila. För att minska risk för aspiration har patienten höjd huvudända med minst 30 grader enligt lokala anvisningar. Bronkoskopi med BAL och skyddad borste visar 26 dagar efter operationen växt av legionella pneumophila, enterobacter och serrantia. Rapport skickas till smittskyddsinstitutet enligt rutin och medicinskt ansvarig överläkare samt hygiensjuksköterska på Vårdhygien kontaktas. Dessa har skrivit rapporter på åtgärder som gjorts och förslag för att upprätthålla kunskap hos personalen. Nuvarande rutiner innebär att Västfastigheter mäter daglig temperaturen på kallt och varmt vatten. Resultaten loggas. Vårdhygien har tillsammans med utvecklingssjuksköterska och med omvårdnadspersonalen på IVA gått igenom alla PM, rutiner och arbetsmoment tillsammans. Utöver detta har analysledarna gjort en journalgranskning och intervjuer av omvårdnadspersonalen samt anhöriga. Analysledarna har inte lyckats hitta några ytterligare orsaker eller åtgärdsförslag tillsammans med Vårdhygien och medicinsk ledningsansvarig läkare för Intensivvården. Sjukhuset har en bra och känslig metod för påvisande av Legionella i patientprover men har inte metoden för odling vattenprover. Vatten som sugs igenom filtret så man kan ange antal cfu/liter vatten. Hygiensjuksköterska och Västfastigheter tog prover samtidigt med sju av vattenproverna skickades till Bakteriologiska laboratoriet i Göteborg och sex prover skickades till smittskyddsistitutet i 7

Stockholm vid samma provtagning. Det skickades även en flaska med flaskvatten till Göteborg för odling. 4.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Händelseförloppet är hämtat från analysgrafen (bilaga 1). Slutet av november år 2012 kommer en person mellan 50-70 år kommer för planerad operation av bukaortaaneurysm. Är rökare sedan många år. 5 dagar efter första operationen När patienten var på toaletten började det blöda från operationssåret. Patienten hade gördel, enligt journal. Patienten blir om opererad pga att operationssåret har spruckit.. Under operationen finner operatören irriterad tunntarm men inget hinder i tunntarm, trolig paralys. 2. 10 dagar efter första operationen Om opereras pga att stygnen ger vika och såret spricker upp patienten Spänd buk och klar vätska från buken. Vätskefyllda tunntarmar. VAC-PAC anläggs. Vid nedläggning av rör i luftvägen inför om operationen kräks patienten och får ner innehåll i luftstrupen från matstrupen pga denna komplikation vårdas patienten i respirator på IVA efter om operationen. 3. 13 dagar efter första operationen Percutan tracheotomi. Bronkoskopi. 4. 18 dagar efter första operationen Bronkoskopi med BAL och skyddad borste. 5. 21 dagar efter första operationen Enligt lokal rutin byte av slutet sugsystem och byte av förband kring tracheostomat. 6. 22 dagar efter första operationen Frånkoppling av slutet sugsystem samt respiratorslangar för transport till operation. 7. 23 dagar efter första operationen Enligt lokal rutin byte av slutet sugsystem och byte av förband kring tracheostomat 8. 24 dagar efter operationen Enligt lokal rutin byte av slutet sugsystem och byte av respiratorslangar kopplad till aktiv befuktning. 8

9. 25 dagar efter operationen Bronkoskopi med BAL och skyddad borste. Byte av förband kring tracheostomat I ett av sex prover på kranvatten som skickades till SMI Stockholm finner man växt av misstänkt legionella pneumophila stammen är identisk med den som patienten har. 10. 26 dagar efter operationen Bronkoskopi med BAL och skyddad borste. Växt av misstänkt legionella pneumophila, enterobacter och serrantia. 11. 28 dagar efter operationen Patienten får massiv antibiotika med täckning för misstänkt legionella. Legionellabehandling pågår 3 veckor (avslutas 130103) 12. 31 dagar efter operationen Får svar på bortprov Felhändelse: Konstaterad växt av misstänkt legionella pneumophila, enterobacter och serrantia. 49 dagar efter operation Patienten avlider. Dödsorsak var andnings svikt. 4.2 Bakomliggande orsaker All fem orsaksområden har beaktas Kommunikation och information Inte funnit några orsaker Utbildning och kompetens Inte funnit några orsaker Omgivning och organisation Inte funnit några orsaker Teknik,utrustning och apparatur Alla rutiner gällande medicinskteknisk utrustning kopplat till patientens andning och nutrition har granskats. Det har inte varit möjligt att granska utrustningen då engångspatientmaterial har kastats. Procedurer/rutiner och riktlinjer 9

Alla rutiner relaterat till patientens andning och nutrition har granskats. Analysteamet har inte kommit fram till fler bakomliggande orsaker än vad som är beskrivna av hygiensjuksköterska och medicinskt ansvarig överläkare Vårdhygien (bilaga 12-13) 4.3 Bifynd Medicinsk ansvarig överläkare på Vårdhygien har gått igenom ett annat patientfall på samma intensivvårdsavdelning. Patienten vårdades 13 månader med respirator och under vårdtiden genomfördes 24 bronkoskopier med borstprov. Det förekom inte någon växt av legionella i något av dessa prov. Vid samtal med anhöriga framkommer en del frågor om vårdtiden på kirurgkliniken. De undrar varför såret sprack. Analysledarna har kontaktat verksamhetschefen på kirurgkliniken som i sin tur ger i uppdrag åt kirurgläkare att gå igenom vården på kirurgkliniken och förklara för anhöriga. Vid journalgranskning av vårdtiden på kirurgkliniken upptäcks att enligt läkemedelsmodulen har patienten inte fått laxerande/mjukgörande för tarmen vilket de generellt behöver för att inte spänna buken vid tarmtömning etc. Patienten har även fått behandling av sjukgymnast på IVA dagen efter första operationen. Tränat mobilisering till sittande på sängkant enligt journal. Det ingår hur patienten ska resa sig postoperativt för att inte riskera att såret spricker. 4.4 Vårdskadekostnader Patienten vårdades på sammanlagt 49 dagar på sjukhuset varav 39 dagar intensivvårdsavdelningen. Provet som uppvisade legionella togs 25 dagar efter första operationen. Kostnaden för hela vårdtillfället var 2 180 055 SEK. Kostnader för sex vattenprover som skickades till Smi var exklusive moms 4 790 SEK. Kostanden för sju vattenprover till västra götaland är inte redovisade. Kostanden för utredning gjord av vårdhygien avseende arbetstid är inte redovisade. 4.5 Åtgärdsförslag Omedelbara vidtagna åtgärder har varit att hygiensjuksköterska och medicinsk ansvarig överläkare på Vårdhygien gjorde en utredning samt träffade personalen på intensivvårdsverksamheten. Detta är detaljerat beskrivet i bilagorna 12-13. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 52 För analysteam 13 För involverade medarbetare (intervjuer, 7 återkoppling etc) SUMMA 72 10

6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Då vi tidigare haft ett fall angående Legionella och efter det gjort en handlingsplan som vi följer hittades tyvärr inga direkta åtgärder. Vi kommer att se till att våra medarbetare kontinuerligt blir informerade om de rutiner som finns på avdelningen. Vi har infört ett system som heter Barium som våra rutiner kommer att finnas katalogiserade i. Förhoppningsvis kommer det vara enklare att söka efter rutiner här. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen kommer att presenteras på klinikledningen och sedan vidare till respektive arbetsplatsträffar. 6.3 Uppföljning Vi har controllingmöte två ggr per år och kommer då att följa upp om medarbetarna kontinuerligt får till sig avdelningens rutiner. Vi har i vårt styrkort ett mål angående hur och var händelseanalyser skall gås igenom. I och med detta finns det fokus på att ingen analys med dess handlingsplan skall missas att presenteras till all personal. 11

7 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Bronkoskopi Borstprov BAL Paralytisk illeus Percutan tracheostomi VAC-PAC Tracheostoma Makrofager Trachealtub ARDS Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud En beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Med ett instrument se ned i luftrören Vid bortprov för man ned en skyddad borste som man för ut i lungsegmentet för provtagning. Borsten skickas för analys. Bronkoalveolärt lavage, vid BAL för man ned en kateter i bronkoskopet och sköljer ett lungsegment med koksalt som sedan sugs upp för analys. Tarmvred Öppning av luftväg genom ett hudsnitt på halsen. Förband som läggs över öppen såryta kopplad till vacum pump. Strupsnitt öppning En typ av vita blodkroppar som ingår i det ospecifika immunförsvaret. Makrofager fungerar genom att äta upp främmande celler såsom bakterier. Ett rör som förs ner i luftstrupen (trachea) för att understödja personens andning. Är försedd med tätande kuff (ballong). Adult respiratory distress syndrome. Är en diffus grupp av skador på lungorna som är livshotande och saknar direkt uppenbar förklaring 12

8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Rutin Legionella förebyggande åtgärder Bilaga 3: Signeringslista över genomspolning av kranar aktuell sal Bilaga 4: Rutin Bytesintervaller hygienrutiner Bilaga 5: Rutin Aktiv befuktning vid respiratorvård Bilaga 6: Rutin Slutet sugsystem Bilaga 7: Rutin Tracheotomi, innerkanyl och skötsel Bilaga 8: Rutin Bronkoskop rengöring Bilaga 9: Rutin Borstprov BAL Bilaga 10: Rutin munvård Bilaga 11: Rutin Nutritionsbehandling Bilaga 12: Rapport hygiensjuksköterska Vårdhygien Bilaga 13: Rapport medicinskt ansvarig överläkare Vårdhygien 10 Referenser 1. Darelid J., Löfgren S. Legionella i vården. Socialstyrelsen: Att förebygga vårdrelaterade infektioner - Ett kunskapsunderlag;2006:391-403 2. Vårdhandboken (http://www.vardhandboken.se/texter/sugning-av-luftvagar/ovre-luftvagar/) 13