1 Tvillingen Läkare: Annan: Namn: Informatörsnr: Telefonnr: Relation: Bor du med tvillingen?, sedan hur många år => Har du bott med tvillingen, år 19 till 19 Hur länge har du känt tvillingen? år Hur ofta träffade du eller pratade med tvillingen när tvilling var Dagligen Flera ggr/vecka Varje vecka 1-3 ggr/mån Mindre än 1g/mån Aldrig Barn (upp till 15 år) Ungdom (15-20 år) Vuxen(>20 år) Senaste 10 åren Senaste året Känner du till andra människor som känner till tvillingens liv och vanor? Namn: Adress: Telefonnr:
1. Har tvillingen någon gång regelbundet tagit medicin, p g a gastrit, ökad mängd saltsyra/magsår eller tarmbesvär, åtminstone 3 månader i rad? Antacida Antacida H- blockerare Antikolinergika 1 Camelox 1 Artonil 1 Cantol 2 Gaviscon 2 Cimetidin 2 Egazil Duretter 3 Link 3 Losec 3 Ercotina 4 Novaluzid 4 Nizac 4 Pro-Banthine 5 Uracid 5 Pepcidin 5 Annat 6 Annat 6 Pepsid 6, vet ej namn 7, vet ej namn 7 Roxit 8 8 Tagamet 9 Vet ej 9 Zantac 10 Annat 11, vet ej namn 12 13 Vet ej 2 1 2 3 Vet ej typ Började Antal månader Slutade Antal ggr/dagar,veckor Vet ej H-blockerare / / / Började Antal månader Slutade Antal ggr/dagar,veckor Vet ej Antikolinergika / / / Började Antal månader Slutade Antal ggr/dagar,veckor Vet ej / / /
Har tvillingen någonsin använt smärtstillande och/eller feber nedsättande läkemedel dagligen eller nästan dagligen i åtminstone en månad? (gå till fråga 5) Vet ej typ (gå till fråga 5) 3 2. Har tvillingen någonsin använt smärtstillande läkemedel, såsom t ex, Magnecyl, Bamyl, Alka-Seltzer, Doleron, Treo, Dispril, eller Aspirin dagligen eller nästan dagligen i åtminstone en månad? (Obs! endast acetylsalicylsyrapreparat) Började Antal månader Slutade 8 Annat 9, vet ej typ 10 11 Vet ej 3. Har tvillingen någonsin tagit smärtstillande eller febernedsättande läkemedel under minst en månads tid, såsom tex, Alvedon, Panodil, Citodon, Distalgesic, Curadon, Lemsip, Reliv? Började Antal månader Slutade 8 Annat 9, vet ej typ 10 11 Vet ej 4. Har tvillingen någonsin tagit smärtstillande och/ eller febernedsättande läkemedel under minst en månads tid, såsom t ex, Voltaren, Brufen, Ipren, Naproxen, Indomee (non-aspirin NSAIDs)? Började Antal mån Slutade 6 Annat 7, vet ej typ 8 9 Vet ej
4 5. Har tvillingen någonsin tagit något cortisonpreparat inkl injektioner under minst en månads tid (ej salva/kräm), t ex Pulmicort, Prednisolon, Becotide, Flutide, Betapred, Decadron)? Antal Började månader Slutade 7 Annat 8, vet ej typ 9 10 Vet ej 6. Har tvillingen någonsin tagit Atrovent? 1 Antal Antal ggr/ Började månader Slutade dagar,veckor 2 3 Vet ej / / / 7. Har tvillingen någonsin tagit hjärtmedicin? Vet ej Började Slutade Namn namn år år Blodtryck 1 2 Blodtryck 3 4 Blodtryck 5 6 Hjärta 1 2 Hjärta 3 4 Hjärta 5 6 Diuretika 1 2 Diuretika 3 4 5 6 Vet ej Antikoagulant 1 2 Antikoagulant 3 4 5 6 Vet ej
8. Har tvillingen någonsin tagit någon tyreoideamedicin? 5 9. Har tvillingen intagit någon form av kosttillägg? (Inkl. anti-oxidanter såsom tex vitamin C, E och Selen; B-vitaminer; järn; Johannesörtprep.) 10. Har tvillingen tagit någon typ av naturmedel för att förbättra minnet, tex Gingko, Selen, Lecithin, Magnesium, Fosfor? Antal Började månader Slutade 8 9 Vet ej 11. Har tvillingen tagit någon receptförskriven medicin för att för bättra minnet? (Neostigmin, Mestinon, Cognex, Mytelase, Aricept, Robinul-Neostigmin)?
6 12. Har tvillingen tagit någon medicin för Parkinson s sjukdom? 1 2 År? År? 5 6 År? År? Blev tvillingen förbättrad? J 1 N 2 Vet ej 3 Har tvillingen under de tre senaste månaderna fått någon medicin i syfte att ta bort extrapyramidala biverkningar? J 1 N 2 Vet ej 3 13. Har tvillingen någonsin tagit något antidepressivum? 1 2 År? År? 5 6 År? År? 14. Har tvillingen någonsin tagit något läkemedel pga emotionella problem eller pga beteendestörning? 1 2 År? År? 5 6 År? År? 15. Bara för kvinnor: Använder eller har hon använt något hormonpreparat, t ex tabl, plåster,vagitorier, eller kräm (t ex: Ovesterin, Kliogest, Trisekvens, Estracomb, Premarina, Cyclabil) 11 12 Vet ej 7 8 År? År? 9 10 År? År?