SBU:s uppdrag inom arbetsmiljöområdet

SBU:s uppdrag inom arbetsmiljöområdet November 2011 Statens beredning för medicinsk utvärdering

Sammanfattning Samhället sätter ramar för vad som anses vara en arbetsskada och vilken ersättning som ges vid sådan skada. En rättssäker arbetsskadeförsäkring kräver bl a kunskap om samband mellan arbete och skador. SBU har fått regeringens uppdrag att sammanställa kunskap inom arbetsmiljöområdet. Det finns metodologiska utmaningar i att göra evidensgraderade kunskapssammanställningar som visar risken för sjukdom kopplat till en viss faktor i arbetslivet. Ett exempel är att arbetsrelaterade sjukdomar ofta utvecklas under lång tid. Det är svårt att isolera betydelsen av enskilda faktorer i arbetslivet eftersom besvär och sjukdomar med koppling till arbetslivet oftast har multifaktoriella orsaker. Sådant som inte är kopplat till arbetet kan också spela in. Detta gör att man måste ställa höga krav på hur forskningen utformas och hur resultaten tolkas. SBU menar att det är möjligt att tillämpa GRADE-systemet för utvärderingar inom arbetsmiljöområdet. I dessa sammanhang är det särskilt viktigt att ta tillvara GRADEsystemets möjlighet att göra upp- eller nedgraderingar av evidensstyrkan. Med utgångspunkt i aktuell statistik och förankringsarbete har SBU utarbetat systematik och tidsplanering för att genomföra regeringsuppdraget. Under 2011 påbörjas tre projekt inriktade på arbetets betydelse för besvär och sjukdom relaterade till depressionstillstånd, rygg och sömnstörningar. Ytterligare ett projekt kommer troligen att startas 2012. Därtill kommer en rad mindre omfattande aktiviteter att genomföras.

Innehållsförteckning Bakgrund 6 Juridisk reglering av arbetsskada 6 Underlag för bedömning av arbetsskada 7 Uppdrag från regeringen till SBU 8 Rollfördelning 9 Evidensgradering och orsakssamband till sjukdom 10 Metodproblem 11 Kan GRADE-systemet tillämpas? 12 Tvärsnittsundersökningar 13 Skillnad mellan evidensgradering och rekommendationer/riktlinjer 14 Hur ska SBU:s evidensgradering tolkas? 15 Planering och genomförande av uppdraget 16 Förankringsarbete 17 Strategi för genomförande av uppdraget 17 Övergripande tidsplan 19 Bilaga 1. Statistik 21 Bilaga 2. Tidigare studier 27 Bilaga 3. Intressenter 29

Bakgrund Juridisk reglering av arbetsskada Samhället sätter ramarna för vad somanses vara en arbetsskada och hur en individ ska ersättas till följd av en sådan skada. Regleringen sker via lag (beslutas av riksdagen), förordning (beslutas av regeringen) och av föreskrift (beslutas av en myndighet). Arbetsskadebegreppet Riksdagen har beslutat om vad som juridiskt sett är en arbetsskada. Detta regleras sedan våren 2010 i socialförsäkringsbalken (2010:110), som innehåller bestämmelser om ersättnings- och bidragssystem inom de sociala försäkringarna. Allmänna bestämmelser om arbetsskada återfinns i 39:e kapitlet, som innehåller bestämmelser om arbetsskadebegreppet och skadetidpunkt. Med arbetsskada avses enligt 3 en skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. En skada ska anses ha uppkommit av sådan orsak, om övervägande skäl talar för det. Det bör noteras att vissa psykiska och psykosomatiska skador är undantagna från arbetsskadebegreppet. Av 5 framgår att en skada av psykisk eller psykosomatisk natur som är en följd av nedläggning av företag, bristande uppskattning av den försäkrades arbetsinsatser, vantrivsel med arbetsuppgifter eller arbetskamrater eller därmed jämförliga förhållanden i juridisk mening inte anses vara en arbetsskada. Socialförsäkringsbalken ersätter den tidigare lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Skrivningar om arbetsskadebegreppet skiljer sig i sak inte från den reglering som gällde innan 2010. Ersättning vid arbetsskada och nedsatt arbetsförmåga Ersättningen till en person som fått nedsatt arbetsförmåga regleras i socialförsäkringsbalkens 41:a kapitel, som också slår fast hur bedömningen av förmågan ska göras. Handläggningen av en arbetsskada regleras i 42:a kapitlet, bl.a. avseende underrättelse till arbetsgivaren om skada, skadeanmälan till Försäkringskassan och prövning av frågan om arbetsskada. Närmare reglering av hanteringen finns i förordningar som beslutats av regeringen, bl a i arbetsmiljöförordningen (1977:1166) och förordningen (1977:284) om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd. Administration av försäkringar relaterade till arbetsskada Socialförsäkringen administreras av Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten samt av Skatteverket (2, 2 kap, socialförsäkringsbalken). Försäkringskassan är den myndighet som har hand om de försäkringar som rör ersättning vid arbetsskada. 6

Försäkringskassan har fått rätten att utfärda bindande föreskrifter. Dessa finns samlade i myndighetens författningssamling. Det finns föreskrifter relaterade till hanteringen av arbetsskada (t ex RFFS 1977:13 och RFFS 2003:24). Som komplement har Försäkringskassan tagit fram allmänna råd, vilket är generella rekommendationer om tillämpningen av en bestämmelse. Dessa anger hur man kan eller bör handla i ett visst avseende (t ex RAR 2001:2). Till skillnad från föreskrifterna är de allmänna råden inte juridiskt bindande. Försäkringskassan utarbetar även så kallade rättsliga ställningstaganden i principiella frågor. Syftet är att åstadkomma enhetlig och likformig rättstillämpning inom myndigheten när rättsläget är oklart. Ett exempel är ställningstagande kring bedömning av arbetsförmåga för olika grupper. Ställningstagandet styr Försäkringskassans interna arbete, men är inte bindande för t ex domstolar. Underlag för bedömning av arbetsskada I den juridiska regleringen av arbetsskada tillämpas idag ett generellt arbetsskadebegrepp som innebär att varje skada, till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan anses vara en arbetsskada, förutom vissa specificerade skador av psykisk eller psykosomatisk natur. Denna generella skrivning ställer krav på de tillämpande och prövande myndigheterna, som måste sätta upp en mer detaljerad gräns för vad som anses vara skadlig inverkan. Regeringen uttalade sig i början av 2000-talet om utgångspunkter och underlag för arbetsskadebedömningen [13]. Regeringen framhöll att det ska finnas en vetenskapligt förankrad grund för bedömningen om skadlighet i arbetet. Samtidigt framhölls att det är Försäkringskassans uppgift att göra en självständig prövning, där kunskaper kan behöva inhämtas från vetenskaper vid sidan om de medicinska. Regeringen framhöll värdet av sammanställningar av kunskapsläget beträffande samband mellan arbetsmiljö och sjukdom som ett hjälpmedel vid försäkringsmedicinska bedömningar. Samtidigt diskuterade regeringen möjligheten att samla information om kunskapsläget i en kunskapsbank. Denna fråga utreddes på regeringens uppdrag, vilket resulterade i ett förslag att inrätta en kunskapsbank med särskilda medel och kansliresurser inom ramen för SBU [10]. Någon sådan organisation har hittills inte kommit till stånd. SBU har dock sedan 2010 ett särskilt uppdrag från regeringen att göra kunskapsöversikter inom arbetsskadeområdet. I mitten av 2000-talet utredde Riksrevisionen den försäkringsrelaterade hanteringen av arbetsskador inom Försäkringskassan [14]. Utredningen visade att Försäkringskassan inte alltid använde information från ny forskning och pekade på att det vid tiden för utredningen var oklart vem som hade ansvaret för att sammanställa, uppdatera och sprida kunskap om ny forskning. Riksrevisionen menade att en rättssäker arbetsskadeförsäkring bl a kräver kunskap om samband mellan arbete och skador. Kunskapssammanställningar kan här fylla en viktig roll. 7

Försäkringskassan har i en skrivelse till regeringen uppmärksammat behovet av kunskapssammanställningar, men menar att det är olämpligt att försäkringsgivaren tar fram dessa [17]. Istället bör kunskapen presenteras av en oberoende part. Aktörer som gör kunskapssammanställningar inom arbetsmiljöområdet Arbetsmiljöpolitiska kunskapsrådet har under hösten 2011 presenterat ett förslag till ett nationellt kunskapscentrum för arbetsmiljön [11]. I korthet kan nämnas att Arbetslivsinstitutet fram till nedläggningen 2007 hade i uppgift att bedriva och främja forskning och utveckling inom bl a arbetsliv och arbetsmiljöområdet. Inom ramen för detta uppdrag utarbetade och spred myndigheten information samt svarade för dokumentation inom sitt ansvarsområde. Kunskapssammanställningar om forskningsläget publicerades i skriftserien Arbete och hälsa. Denna skriftserie övertogs efter nedläggningen av Göteborgs universitet som driver den vidare genom finansiering från bl a AFA Försäkring. Ett annat exempel är Arbetsmiljöverkets arbete med kunskapsöversikter. Syftet är att sprida sammanställningar av aktuella forskningsresultat inom Arbetsmiljöverkets område för att öka kunskapen om arbetsmiljön och därigenom stimulera till ett effektivt arbetsmiljöarbete. Översikter inriktade mot forskarsamhället ( reviews ) publiceras dessutom av enskilda forskare och forskargrupper och det finns aktörer som tar fram översikter inriktade mot dem utanför forskarvärlden såsom arbetsgivare, arbetstagare och intressenter inom försäkringsområdet. Se även Bilaga 3 som beskriver några större intressenter inom arbetsmiljöområdet. Uppdrag från regeringen till SBU Faktaruta 1 Utdrag ur SBU:s regleringsbrev 2011. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) ska systematiskt sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom. Därvid ska särskilt kvinnors arbetsmiljöer beaktas. SBU ska utgå från Försäkringskassans behov av ökad kunskap vid handläggning av arbetsskador. SBU ska samråda med Försäkringskassan. 8

Regeringen har givit SBU ett uppdrag inom arbetsmiljöområdet. För uppdraget disponerar SBU år 2011 tre miljoner kronor på anslaget 3:1 (särskilda jämställdhetsåtgärder) inom utgiftsområdet Integration och jämställdhet. Finansieringen ökas till fem miljoner kronor f ro m år 2012. I budgetpropositionen 2010/11 skriver regeringen att anslaget ska användas för att stödja projekt och insatser som främjar jämställdhet mellan kvinnor och män [12]. Anslaget kan även användas för vissa administrativa kostnader som är en förutsättning för genomförandet av uppdragen hos berörda myndigheter. Regeringen skriver vidare att myndigheterna behöver tillräcklig tid för att förbereda genomförandet i sina verksamheter, vilket medför att det kan komma att bli ekonomiska åtaganden under kommande budgetår. Regeringen föreslår därför att anslaget totalt sett bör ligga på samma nivå t o m. 2014. Omfattning och inriktning av specifika insatser omnämns inte i budgetpropositionen, utan regleras i annan ordning, t ex via regleringsbrev eller särskilda beslut. Rollfördelning Som framgår ovan finns behov av aktuell kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom. Brist på sådana sammanställningar riskerar äventyra rättssäkerheten i bedömningen av arbetsskadeärenden. SBU har från 2011 regeringens uppdrag att göra kunskapssammanställningar inom området. SBU anser att det är bra att myndigheternas roller renodlas och att sammanställning av kunskap görs av en oberoende part som är skild från den som beslutar i enskilda ärenden. Det är också viktigt att komma ihåg att det är samhället som sätter nivån för vad som är tillåtet och vilket stöd en individ kan förvänta sig vid skada eller sjukdom. Den som inte är nöjd med ett beslut i ett enskilt ärende kan få sin sak prövad i domstol. Trovärdighet är ett viktigt skäl för att organisatoriskt hålla isär uppgiften att ta fram kunskapsunderlag från uppgiften att fatta beslut. Ingen ska ha grund för att misstänka att ett kunskapsunderlag har modifierats eller snedvridits pga exempelvis bristande resurstillgång. Det får inte råda några tvivel om underlagens vetenskapliga integritet. Ett annat skäl är att det krävs en kritisk massa av samlad kompetens för att kunna göra underlag av hög kvalitet. SBU är en oberoende myndighet med lång erfarenhet av att systematiskt utvärdera effekter och risker inom hälso- och sjukvården. SBU har organisation, rutiner, kompetens, erfarenhet och beprövade metoder för att ta fram och uppdatera kunskapssammanställningar. 9

Figur 1 Figuren visar rollfördelningen mellan olika aktörer med betydelse för bedömning av en arbetsskada. Under arbetet med att genomföra regeringsuppdraget kommer SBU att ha ett kontinuerligt samråd med Försäkringskassan, men är samtidigt noga med att stå oberoende. Exempel på detta är att Försäkringskassan beskriver sina behov och kommer att använda de färdiga sammanställningarna. SBU formulerar och driver projekt, utser experter och formulerar slutsatser. Evidensgradering och orsakssamband till sjukdom Faktaruta 2 Utdrag från förordning (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk utvärdering. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder i hälso- och sjukvården ur medicinsk, ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv. SBU:s projekt har främst varit inriktade på att utvärdera metoder i hälso- och sjukvården. Det har varit mindre fokus på analys av samband mellan exponering och besvär, på förebyggande insatser och på folkhälsoprogram som rör hela befolkningens hälsa. Några tidigare projekt har dock gällt förebyggande insatser, t ex om rökning, fysisk aktivitet och att förebygga psykisk ohälsa hos barn. Som redovisas ovan har regeringen gett SBU ett uppdrag att utvärdera arbetsmiljöns betydelse för sjukdomar. Mot bakgrund av detta uppdrag och ett ökat intresse att evidensgradera folkhälsoinsatser har frågan om det går att utvärdera sådana frågeställningar på likartat sätt som metoder i hälso- och sjukvården kommit upp. Diskussioner pågår t ex om det internationellt utarbetade evidensgraderingssystemet GRADE går att tillämpa på analys av samband 10

samt inom folkhälsoområdet [8,29]. Det finns en del metodologiska skillnader som t ex att det är svårare eller ibland omöjligt att göra randomiserade studier för sådana frågeställningar, att effekterna av såväl förebyggande insatser som exponering för potentiellt skadliga faktorer tar lång tid innan de påverkar sjuklighet och dödlighet samt att man för vissa sambandsanalyser och livsstilsinterventioner underskattar effekterna i randomiserade studier pga social spridning. Metodproblem Folkhälsoinsatser och insatser inom arbetsmiljöområdet kan vara av olika karaktär. De kan vara inriktade på att förebygga problem hos individer, t ex genom att ge råd om livsstil eller lämpliga arbetsställningar, erbjuda insatser som fysisk aktivitet eller tillhandahålla hjälpmedel som kan förebygga olycksfall. Vid sådana individinriktade åtgärder är skillnaderna jämfört med behandlingsinsatser små och det är möjligt att göra randomiserade försök för att utvärdera effekterna. När det gäller samhällsinriktade förebyggande insatser, t ex att via information påverka en hel befolkning, att göra lagändringar såsom bilbälteslagen eller att vaccinera befolkningen, så är det inte möjligt att göra randomiserade försök. Man måste då förlita sig på andra studieupplägg såsom observationsstudier före och efter en insatt åtgärd. Det är då svårare att med säkerhet uttala sig om åtgärden har haft effekt, eftersom andra händelser i samhället kan ha påverkat resultaten. Detta får man leva med, men även om det finns större osäkerhet om effektstorleken så kan andra skäl motivera samhällsinriktade förebyggande åtgärder. De potentiella vinsterna och kostnadseffektiviteten kan vara mycket stora, samtidigt som riskerna är små. Sådana faktorer får vägas in i steget efter evidensgradering när man utformar rekommendationer/riktlinjer eller fattar beslut. Ett problem vid många förebyggande insatser är att effekterna ofta märks först efter lång tid. Till skillnad från behandling, där patienterna redan är sjuka, försöker man med förebyggande insatser ändra riskerna hos friska individer. Att förändra levnadsvanor (rökning, fysisk aktivitet, matvanor) hos barn för att minska riskerna för kroniska sjukdomar tar decennier innan effekter kan ses i form av minskad risk att insjukna eller dö i förtid. I dessa fall är det nödvändigt att mäta förändringarna i riskfaktorer snarare än i sjuklighet och dödlighet [9]. Förutsättningen är dock att riskfaktorerna är orsaksfaktorer till sjukdomarna. Liknande resonemang kan appliceras på studier av eventuella samband mellan faktorer i arbetslivet och sjukdomar, då man ofta vill undersöka om förekomsten av en viss faktor i arbetsmiljön har påverkat förekomsten av sjukdom eller besvär flera år senare. Effekterna av förebyggande insatser underskattas ofta även i randomiserade försök. Livsstilsinterventioner påverkar t ex ofta flera sjukdomar och problem samtidigt [9]. Rökning och fysisk aktivitet påverkar många sjukdomstillstånd samtidigt och det är inte alltid som alla utfall mäts på ett tillförlitligt sätt. När det gäller livsstil påverkar människor varandra och effekterna av social spridning är ganska stora. Flera studier har visat att förändringar i rök-, kost- och alkoholvanor och t o m lycka påverkar omgivningens levnadsvanor eller uppfattning [3,4,5,15,16]. Detta är en effekt som underskattas i såväl randomiserade försök som i andra studieupplägg. 11

Kan GRADE-systemet tillämpas? GRADE-systemet utvecklades för mer medicinska tillämpningar, men SBU anser att det finns goda förutsättningar att även tillämpa det på folkhälsoområdet och vid utvärdering av eventuella samband mellan faktorer i arbetslivet och besvär/sjukdom. GRADE är utformat så att randomiserade studier startar på en högre nivå än observationsstudier. Detta är rimligt med tanke på att randomiserade studier oftast har större förmåga att uppskatta effekterna på ett tillförlitligt sätt än observationsstudier, där det alltid finns en risk att icke beaktade förväxlingsfaktorer ( confounders ) kan ge fel i riskuppskattningen. Även om GRADE innebär att observations- och kohortstudier börjar på en lägre evidensstyrka ger systemet möjlighet att uppgradera evidensstyrkan i sådana studier. Uppgradering sker om effekterna är stora, om det finns dos responssamband och om icke beaktade förväxlingsfaktorer talar för att effekten är underskattad. Faktaruta 3 Sammanställningen visar preliminär evidensstyrka baserad på studiedesign och skäl för ned- eller uppgradering av evidensgraderingen enligt GRADE-systemet. Förväxlingsfaktorer ( confounders ) kan medföra vilseledning när data från en studie tolkas. Preliminär evidensstyrka: Evidensstyrka Studiedesign Stark Randomiserade studier Måttligt stark Begränsad Observations-, kohort- och fall kontrollstudier Otillräcklig Fallstudier m m Evidensstyrkan kan sänkas eller höjas enligt nedanstående: Graderingen sänks om Graderingen höjs om Brister i studiekvalitet (max 2) Stora effekter och inga (max +2) sannolika förväxlingsfaktorer Brister i överensstämmelse (max 2) Tydligt dos responssamband (max +1) mellan studierna Brister i överförbarhet (max 2) Förväxlingsfaktorer borde (max +1) eller relevans leda till bättre resultat i kontrollgruppen Brister i precision (max 1) Hög sannolikhet för publikationsbias (max 1) Slutligen görs en sammanvägning av alla faktorer i en rimlighetsbedömning. En jämförelse av GRADE:s kriterier med Bradford Hills väletablerade kriterier för när orsakssamband kan anses föreligga [2] visar också på god överensstämmelse. Hills kriterier omfattar bl a effektstorlek, konsistens/överensstämmelse mellan studierna, tidssamband, biologisk gradient och dos responssamband. Det är alla faktorer som också kan beaktas i GRADE. När det gäller konsistens så kan man enligt GRADE bara nedgradera, men inte uppgradera pga konsistenta resultat. Motivet som anges är att det kan finnas risk 12

för publikationsbias. SBU anser dock att det i vissa fall kan vara motiverat att uppgradera evidensstyrkan om man inte anser att det finns risk för systematiska fel. Faktaruta 4 Sammanställningen visar de villkor som ska vara uppfyllda för att etablera ett kausalt samband mellan en händelse och en konsekvens enligt Bradford Hill. Bradford Hills kriterier för orsakssamband: 1. Sambandets styrka 2. Samstämmighet med resultat från liknande studier 3. Specificitet 4. Tidsmässigt samband 5. Biologisk gradient (dos responssamband) 6. Biologisk rimlighet 7. Sammanhang (ligger i linje med vad som visats i tidigare studier) 8. Experiment (går att visa med experimentella metoder) 9. Analogi (alternativa förklaringar har beaktats) Biologisk rimlighet är ett av Bradford Hills kriterier som varken SBU eller GRADE beaktar. Det räcker enligt SBU:s uppfattning inte för evidensgradering, men skulle eventuellt kunna beaktas om tolkningen av den sammanfattande värderingen står och väger. Effekten av sociala nätverk på livsstil skulle kunna beaktas i GRADE genom att man höjer evidensgraderingen pga att effekterna sannolikt underskattats. SBU:s samlade bedömning är att GRADE-systemet har goda förutsättningar att även evidensgradera folkhälsoinsatser och utvärdering av eventuella samband mellan faktorer i arbetslivet och besvär/sjukdom. Även om det kan finnas behov av mindre justeringar i nuvarande system så är GRADE betydligt bättre än tidigare evidensgraderingssystem. Tvärsnittsundersökningar SBU beaktar vanligtvis inte tvärsnittsundersökningar. Vid systematiska översikter inom vissa områden har tvärsnittsundersökningar ibland dock tagits med i den samlade värderingen. Denna typ av studier är hypotesgenererande och säger sällan något om vad som är orsak och verkan eller i vilken tidsföljd som olika faktorer samverkar. I bedömningen av sannolikheten för orsakssamband kan tvärsnittsundersökningar ha ett något större värde eftersom det inte är så sannolikt att personer med t ex problem i rörelseorganen söker sig till arbeten med hög belastning. Å andra sidan kan dessa personer tidigare haft andra arbeten som egentligen orsakat problemen. Det kan även vara så att andra faktorer ( confounders ) är överrepresenterade bland dem som har denna typ av arbetsbelastning. Även om personer har problem eller om de inte har fysiska förutsättningar för ett visst arbete, har de kanske inte heller möjlighet att få arbeten som är mindre fysiskt krävande. Att tolka data från tvärsnittsundersökningar är alltså inte lätt. 13

Det finns klara fördelar med andra studieupplägg som t ex kohortstudier. Om sambanden vid tvärsnittsundersökningar är starka skulle man i vissa situationer även kunna beakta sådana resultat, förutsatt att confounders har hanterats på ett rimligt sätt. Skillnad mellan evidensgradering och rekommendationer/riktlinjer Utvärdering, dvs kritisk granskning och sammanställning av den vetenskapliga litteraturen, är nödvändig för att skapa en vetenskapligt hållbar kunskapsbas för samhällets beslut och åtgärder. Vetenskaplig kunskap och evidens är en bas som alla förhoppningsvis kan acceptera medan riktlinjer, prioriteringar och beslut även måste inkludera andra viktiga faktorer och värderingar. Kunskap och evidens Kritisk granskning och sammanställning av den vetenskapliga litteraturen samt evidensgradering Riktlinjer Bygger på evidens, men innehåller även prioriteringar t ex baserade på ekonomiska resurser Beslut och implementeringar Beslut om att initiera eller avsluta verksamhet, därefter implementering av åtgärder Tillsyn Kontroll av att verksamheten bedrivs i enlighet med beslut Figur 2 Illustrationen visar skillnaden mellan framtagning av kunskap, riktlinjer, beslut och tillsyn. Inom folkhälsoområdet finns en oro för att en utvärdering inte anses tillräckligt viktig om den inte uppnår den högsta evidensstyrkan. Det är dock viktigt att skilja på hur säkra vi är på kunskapsläget och de rekommendationer och beslut som senare fattas. Även om evidensstyrkan är begränsad, kan rekommendationer och riktlinjer bli starka eller vice versa (se Figur 3 nedan). Potentiella vinster, kostnadseffektivitet, lokala förhållanden och etiska skäl kan motivera en stark rekommendation. Det finns flera skäl för att ha en enhetlig evidensgradering. Det ger en större trovärdighet att man vågar säga att vi är lite osäkra. Osäkerheten kring rekommendationer om kostvanor är t ex betydande och för säkra utlåtanden om evidens kan man senare få äta upp. En annan fördel är att osäkerhet motiverar mer forskning och utvärdering på området. Figur 3 Figuren illustrerar att rekommendationer inte enbart baseras på evidens. 14

Hur ska SBU:s evidensgradering tolkas? När SBU granskat den vetenskapliga litteraturen inom ett område, värderat kvaliteten i alla inkluderade studier och värderat den samlade evidensstyrkan enligt GRADEsystemet återstår frågan om huruvida evidensstyrkan också kan översättas i någon form av sannolikheter. Annorlunda uttryckt, är det av intresse att veta hur säkert ett utlåtande är. Eftersom såväl kvalitetsvärderingen av enskilda studier som syntesen innehåller moment av subjektiva värderingar är det omöjligt att ge en exakt siffra på sannolikheten att slutsatsen kommer att gälla framöver. Faktaruta 5 Sammanställningen visar SBU:s gradering av studiekvalitet, evidensstyrka och slutsatser. Studiekvalitet avser den vetenskapliga kvaliteten hos en enskild studie och dess förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt. Evidensstyrkan är en bedömning av hur starkt det sammanlagda vetenskapliga underlaget är för att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt. SBU tillämpar det internationellt utarbetade evidensgraderingssystemet GRADE. För varje effektmått utgår man i den sammanlagda bedömningen från studiernas design och tar sedan hänsyn till försvagande eller förstärkande faktorer (se sammanställning ovan). Evidensstyrkan graderas i fyra nivåer: Starkt vetenskapligt underlag ( ). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Måttligt starkt vetenskapligt underlag ( ). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Begränsat vetenskapligt underlag ( ). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med flera försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Otillräckligt vetenskapligt underlag ( ). När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. Ju starkare evidens desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom överblickbar framtid. Slutsatserna ger en sammanfattande bedömning av nytta, risker och kostnadseffektivitet. Det kan dock finnas anledning att diskutera vad SBU:s graderingar står för. Frågan aktualiseras också av det aktuella regeringsuppdraget inom arbetsmiljöområdet. Andra myndigheters tolkning av SBU:s evidensgradering kan i framtiden få betydelse för bedömningen i arbetsskadeärenden. 15

SBU:s utgångspunkter är i detta sammanhang följande: Kunskap är bättre än icke-kunskap. SBU:s uppgift är att ta fram kunskapsunderlag. Besluten fattas av riksdag och regering samt i det enskilda fallet av Försäkringskassan. Riksdag och regering måste ta ställning till var man vill ha ribban, dvs hur stark evidensen måste vara för att det ska accepteras som arbetsskada. Försäkringskassans beslut i enskilda fall kan inte bara baseras på vetenskapligt underlag. Bedömningen måste också baseras på individens exponering för den specifika arbetsmiljön, individuella faktorer och andra relevanta omständigheter. Detta är minst lika viktigt som det vetenskapliga underlaget för att bedöma sannolikhet för att en sjukdom är arbetsrelaterad. Det vetenskapliga underlaget om effektstorlek är ett genomsnittligt värde och kan variera kraftigt mellan olika undergrupper och individer. Tolkningen av SBU:s evidensgradering ute i hälso- och sjukvården har säkert varierat. Graderingen starkt vetenskapligt underlag utgör sällan ett tolkningsproblem. Alla, inklusive rättsinstanser, bedömer en sådan slutsats från SBU som säker. Graderingen begränsat vetenskapligt underlag har dock ibland tolkats som att den utvärderade metoden inte ska användas i klinisk praxis. För att få graderingen begränsat vetenskapligt underlag krävs dock en hel del evidens. SBU:s tolkning har därför varit att ett begränsat vetenskapligt underlag kan vara tillräckligt för att använda metoden i klinisk praxis under förutsättning att metoden är rimligt säker, etiskt försvarbar och har en rimlig kostnadseffektivitet. Osäkerheten i begränsat vetenskapligt underlag ligger oftast mer på effektstorleken än på att den har en effekt. Att försöka uppskatta hur säkra SBU:s evidensgraderade resultat är i form av sannolikheter är inte helt lätt. Om det finns begränsat vetenskapligt underlag kan vi dock säga att sannolikheten är klart högre än 50 procent givet att underlaget består av studier där tidssambandet exponering och utfall är tydligt visat. Planering och genomförande av uppdraget Arbetsmiljöområdet är stort och varierat och den mänskliga kroppen kan drabbas av en lång rad olika sjukdomar och besvär. Ett första steg i uppdraget har därför varit att utarbeta en systematik för att genomföra arbetet. SBU kommer att göra kunskapssammanställningar med utgångspunkt i en sammanhållen grupp av sjukdomar och bedöma risken för sjukdom vid olika förhållanden. Sammanställningarna kommer att ge information om risker på gruppnivå och det är viktigt att hålla i minnet att risken kan variera kraftigt mellan olika undergrupper och individer. SBU kommer att arbeta med en rad arbetsrelaterade faktorer för att beskriva arbetsmiljön. 16

SBU kommer att börja med kunskapssammanställningar för de grupper av sjukdomar där det finns mest problem. Baserat på samråd med Försäkringskassan och genomgång av aktuell statistik har SBU valt att börja med rygg, depression och sömnbesvär. Under 2011 startas tre projekt inriktade på dessa områden. Det finns metodologiska utmaningar i att göra evidensgraderade kunskapssammanställningar som visar risken för sjukdom vid exponering för en viss faktor i arbetslivet. Ett exempel är att arbetsrelaterade sjukdomar ofta utvecklas under lång tid och det är svårt att isolera betydelsen av enskilda faktorer i arbetslivet eftersom besvär och sjukdomar med koppling till arbetslivet oftast har flera multifaktoriella orsaker. Sådant som inte är kopplat till arbetet kan också spela in, vilket ställer höga krav på hur forskningen utformas och hur resultaten tolkas. Kunskapssammanställningen inom arbetsmiljöområdet ska ske på samma systematiska sätt som i övriga projekt inom SBU. Förankringsarbete Under 2010 träffade SBU företrädare för såväl Försäkringskassan som andra aktörer inom arbetsmiljöområdet för att diskutera möjligheten för SBU att göra kunskapsöversikter inom arbetsmiljö. SBU och Försäkringskassan lämnade i juni 2010 in en gemensam skrivelse till Socialdepartementet. I skrivelsen påtalade myndigheterna behovet av systematiska kunskapsöversikter inom arbetsskadeområdet och föreslog att sådan verksamhet skulle inordnas inom SBU. I samband med regleringsbrev för 2011 gav regeringen SBU i uppdrag att genomföra ett uppdrag inom arbetsmiljöområdet (se Avsnitt Uppdrag från regeringen till SBU). Under våren 2011 har SBU haft en dialog med Försäkringskassan om övergripande planering och genomförande av uppdraget. Frågan har även föredragits för nämnd, råd och Alertråd under våren 2011. I augusti samma år hölls ett samrådsmöte med ett antal aktörer i syfte att informera om regeringsuppdraget, dela erfarenheter och sprida information om tidigare och pågående arbete. Strategi för genomförande av uppdraget Baserat på det förankringsarbetet som gjorts under 2010 2011 har SBU kommit fram till följande strategi för genomförande av uppdraget: Projekten ska inriktas mot de områden där det finns störst problem samt frågeställningar som är aktuella och ligger i tiden. Projekten ska hålla samma höga kvalitet som alla andra projekt inom SBU, samtidigt som det är önskvärt att resultat snabbt blir klara. 17

Det är mest angeläget att börja med projekt inriktade på samband mellan faktorer i arbetet och sjukdom/besvär. Det är även intressant att få kunskap om prognos, men detta kan göras i ett senare skede. Avvägning bör i ett senare skede göras mellan värdet av att initiera kunskapsöversikter inriktade på sambandsanalys för ytterligare sjukdomar, i förhållande till värdet av att starta projekt inriktade på prognos. Arbetet med projekt bör kompletteras med insatser som blir klara på kortare tid, såsom presentation av andra kunskapssammanställningar inom ramen för rapportserien SBU Kommenterar. Genomgående utgångspunkter för uppdraget ska vara arbetets betydelse för uppkomst av sjukdom och besvär samt kvinnors och mäns arbete i relation till deras besvär och sjukdom. Uppdraget ska avgränsas till arbetets betydelse för sjukdomar och besvär, dvs olyckor i arbetet och olyckor under färd till arbetet ska inte beaktas. Vid design av projekt ska systematiken vila på redan etablerad kategorisering. Utgångspunkt är den kategoriindelning som används i den officiella svenska statistiken. Detta innebär att diagnoskategorier från ICD-10 ska användas som indelningsgrund för sjukdomar och besvär samt att Arbetsmiljöverkets kategorier för misstänkt orsak till arbetsrelaterade besvär används som indelningsgrund för faktorer i arbetet. För varje besvär/sjukdom som studeras ska en analys göras av samtliga utvalda övergripande faktorer i arbetet. Fördjupad analys ska dessutom göras av de faktorer som är särskilt relevanta för den sjukdom som kunskapsöversikten gäller. 18

I II III IV V Diagnos (ICD-10) Belastning Organisatoriskt Socialt Infektioner och parasiter Tumörer Blod och blodbildande organ Endokrina sjukdomar m m Psykiatri och beteendestörningar VI Nervsystemet VII Ögat VIII Örat XI Cirkulationsorgan X Andningsorgan XI Matsmältningsorgan XII Huden XIII Muskuloskeletala systemet och bindväven XIV Urin- och könsorgan XV Graviditet, förlossning och barnsängstid XVI Vissa perinatala tillstånd XVII Medfödda missbildningar m m XVIII Symtom etc som ej klassificeras annorstädes XIX Skador, förgiftning m m XX Yttre orsaker till sjukdom och död XXI Faktorer av betydelse för hälsotillståndet m m XXII Koder för särskilda ändamål Kemi Biologi Exponering Buller Vibrationer Utfallsmått Risk för besvär/sjukdom Övrigt fysikaliskt Smitta Övrigt Figur 4 Illustrationen visar systematik för genomförande av projekt inom ramen för uppdraget. Risk för sjukdomar och besvär enligt ICD-10 studeras i relation till sju övergripande faktorer inom arbetsmiljön. Övergripande tidsplan SBU:s bedömning, baserad på skrivningar i budgetproposition 2010/11, är att medel för uppdraget kommer att finnas åtminstone fram till 2014 (förlängning av finansieringen är sannolik). Övergripande tidsplan omfattar därför perioden 2011 2014. Revidering bör göras efter hand. 19

Figur 5 Illustrationen visar schematiskt planering av större aktiviteter under 2011 2014. Statistik: Underlag för val av område för projekten. Hearing: Samrådsmöte med aktörer inom arbetsmiljöområdet. Utdrag: Sammanställning av utdrag från tidigare SBU-rapporter, där frågeställningen rör arbetets betydelse för uppkomsten av en sjukdom eller annat relevant för uppdraget. SBU Kommenterar: Sökning efter internationella systematiska kunskapsöversikter av hög kvalitet inom arbetsmiljöområdet som kan användas inom skriftserien SBU Kommenterar. Projektet arbetets betydelse för sjukdomar i övre rörelseapparaten ingår inte direkt i uppdraget, men dess resultat kan användas inom uppdraget. 20

Bilaga 1. Statistik Antal anmälda arbetsolyckor och -sjukdomar Arbetsmiljöverket har ansvaret för Sveriges officiella statistik inom arbetsskadeoch arbetsmiljöområdet. Av statistiken framgår att antalet anmälda arbetsolyckor är betydligt högre än de anmälda arbetssjukdomarna. Antalet anmälda arbetsolyckor (med och utan frånvaro samt färdolyckor) var tio gånger så många som antalet anmälda arbetssjukdomar år 2010. Figur B1 Grafen visar antalet anmälda arbetsskador (både kvinnor och män) år 2010 [1]. Den som råkat ut för en olycka vet oftast exakt när den inträffade och det är oftast möjligt att identifiera vad som orsakat olyckan. I statistiken betraktas besvär som beror på skadlig inverkan under längre tid som arbetssjukdom. Eftersom det i många fall inte är möjligt att exakt säga när en arbetssjukdom uppstått, redovisas arbetssjukdomarna efter det år då anmälan gjordes. Endast en mindre del av de arbetsskador som anmäls till Försäkringskassan leder till att en livränta utbetalas och det kan i så fall dröja flera år från anmälningstillfället. Oavsett anmälningsår beviljade Försäkringskassan under 2010 knappt 1 500 egenlivräntor till följd av arbetsolyckor eller olyckor på väg till eller från arbetet. Ytterligare drygt 600 beviljade egenlivräntor hade sin grund i en arbetssjukdom. I ovanstående antal ingår även förnyade prövningar av tidsbegränsade livräntor. Arbetssjukdomar misstänkt orsak I statistiken betraktas besvär av psykisk eller fysisk karaktär som beror på skadlig inverkan under längre tid som arbetssjukdom. Under 2010 gjordes drygt 9 000 anmälningar om arbetssjukdomar bland arbetstagare och egenföretagare till Försäkringskassan. Kvinnor gjorde fler anmälningar än män; 56 procent av fallen anmäldes av kvinnor. 21

Arbetsmiljöverket har valt att lägga upp statistiken på så sätt att arbetssjukdomarna grupperas efter vad som misstänkts vara orsak till besvären. Statistiken är baserad på de uppgifter som lämnas i anmälan. Den vanligaste misstänkta orsaken är fysiska belastningar, följt av organisatoriska eller sociala faktorer som misstänks vara orsak till besvären i knappt var fjärde anmälan. Kemiska/biologiska faktorer, respektive buller, misstänks vardera ligga bakom en tiondel av besvären. Övriga kategorier har endast ett litet antal anmälningar. Figur B2 Grafen visar antalet anmälda arbetssjukdomar efter misstänkt orsak (både kvinnor och män) år 2010 [1]. Statistiken visar att de misstänkta orsakerna till arbetssjukdom skiljer sig åt mellan kvinnor och män. Kvinnor rapporterar oftare än män att organisatoriska eller sociala faktorer är den misstänkta orsaken till deras besvär. Bland kvinnor ligger dessa faktorer bakom nästan var tredje anmälan. Även kemiska och biologiska faktorer, samt i viss utsträckning belastningsfaktorer, rapporteras oftare som misstänkt orsak bland kvinnor jämfört med män. Män rapporterar oftare än kvinnor att buller och vibrationer ligger bakom besvären. 22

Figur B3 Grafen visar antalet anmälda arbetssjukdomar efter misstänkt orsak år 2010 [1]. Kostnad för sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning Försäkringskassan är statistikansvarig myndighet inom socialförsäkringsområdet och publicerar löpande statistik som bl a rör sjukförsäkringar. Försäkringskassan har valt att redovisa sjukförsäkringskostnaderna enligt den internationella klassifikationen av sjukdomar, ICD-10 [30]. Sjukförsäkringen ger ersättning vid tillfällig eller stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan pga sjukdom. Sjukpenning kan beviljas vid sjukdom, vid medicinsk behandling eller rehabilitering för att förebygga sjukdom eller förkorta sjukdomstiden. Normalt betalas sjukpenning under maximalt ett år. Sjukersättning kan beviljas för personer i åldern 30 64 år som har en stadigvarande nedsatt arbetsförmåga pga sjukdom, skada eller funktionsnedsättning och som därför inte kan arbeta heltid under överskådlig framtid. Aktivitetsersättning kan beviljas personer i åldrarna 19 29 år och som av medicinska skäl inte kan arbeta heltid under minst ett år. Den är alltid tidsbegränsad. 23

Figur B4 Grafen visar kostnad (miljoner kronor) för sjukskrivning, sjuk- och aktivitetsersättning 2009 uppdelat på diagnoskapitel enligt ICD-10 (både kvinnor och män) [6]. Av grafen framgår att psykiska sjukdomar och sjukdomar i rörelseorganen står för de största kostnaderna. Stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan är vanligare för psykiska sjukdomar och rörelseorganens sjukdomar än för andra diagnoskapitel. I motsats till detta leder många sjukdomar till sjukskrivning men mer sällan till stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan, t ex andningsorganens sjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar och graviditetskomplikationer. Tabell B1 Enskilda diagnoser enligt ICD-10 som stod för högst kostnad för sjukskrivning, sjuk- och aktivitetsersättning 2009 uppdelat på kvinnor och män [6]. Kvinnor Män XIII Andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader XIII Ryggvärk V Depressiv period V Depressiv period XIII Ryggvärk V Anpassningsstörningar och stressreaktion V Anpassningsstörningar och stressreaktion V Andra ångestsymtom V Andra ångestsymtom XIII Andra ryggsjukdomar XIII Andra ryggsjukdomar V Specifika personlighetsstörningar Närmare om besvär relaterade till depression, rygg och sömn Depression Diagnoser inom psykiatri och beteendestörningar stod för de högsta kostnaderna för sjukskrivning och sjukersättning/aktivitetsersättning år 2009 [6]. Kostnaderna var detta år över 23 miljarder kronor, vilket var mer än en tredjedel av de totala kostnaderna. 24

För både män och kvinnor var depressiv episod den enskilda diagnos som stod för näst högst kostnader det aktuella året. Dessa uppgifter redovisar enbart diagnoser och säger inte något om huruvida det finns en eventuell koppling till patienternas arbete. Det står dock klart att psykiatriska diagnoser, och då framför allt depression, innebär stora kostnader för samhället och stort lidande för den enskilde. En genomgång av ett antal undersökningar som gjordes i samband med en tidigare studie av SBU år 2004 visade att prevalensen av depression var avsevärt högre och tillståndet vanligare bland kvinnor än bland män [18]. Livstidsprevalensen i västerlandet bedömdes ligga strax under 20 procent, vilket innebär att cirka var femte människa någon gång under sin livstid drabbas av allvarlig depression. För många personer är det en kronisk återkommande sjukdom. Rygg Diagnoser inom det muskuloskeletala systemet och bindväven stod för de näst högsta kostnaderna för sjukskrivning och sjukersättning/aktivitetsersättning år 2009 [6]. Kostnaderna var detta år närmare 20 miljarder kronor. Bland män var ryggvärk den enskilda diagnos som stod för högst kostnader det aktuella året, medan det var den tredje mest kostsamma diagnosen bland kvinnor. Diagnosen andra ryggsjukdomar låg år 2009 på fjärde plats för män, respektive femte plats för kvinnor. Dessa uppgifter redovisar enbart diagnoser och säger inte något om huruvida det finns en eventuell koppling till patienternas arbete. Det står dock klart att besvär och sjukdomar i ryggen innebär stora kostnader för samhället och stort lidande för den enskilde. En genomgång av ett antal undersökningar som gjordes i samband med en tidigare studie av SBU år 2000 [26], visade att punktprevalensen av ländryggssmärta är 15 30 procent, medan livstidsprevalensen bedömdes vara så hög som 60 70 procent. Smärta i ryggen är alltså vanligt förekommande och drabbar en hög andel av befolkningen. Sömn Sömnbesvär är ett vanligt hälsoproblem i Sverige. En studie av förekomsten av sömnbesvär, som genomfördes i samband med en tidigare studie av SBU år 2010 [19], visade att var fjärde vuxen svensk uppgav att de hade besvär att sova. Sömnproblem blir allt vanligare enligt de regelbundet återkommande undersökningarna av svenskars levnadsförhållanden som görs av Statistiska centralbyrån. Av den senaste folkhälsorapporten från 2009 framgår att besvären för dem i yrkesaktiv ålder har ökat mer bland de yngre, jämfört med de äldre [31]. Kvinnor har genomgående mer besvär än män. Sömnbesvären är fortfarande vanligast bland äldre kvinnor, trots att de ökat mest bland de yngre kvinnorna. Sömnstörning kan vara ett symtom vid andra psykiska eller fysiska sjukdomar, men kan också vara ett oberoende tillstånd. De kan innebära stort lidande för den enskilde och även påverka arbetsförmåga och livskvalitet. 25

26

Bilaga 2. Tidigare studier Det finns ett stort antal publikationer om olika aspekter av arbetets betydelse för besvär och sjukdom, framför allt inom ryggområdet och till viss del inom depression. Motsvarande inom sömnbesvär är mer begränsat. Inom ramen för de planerade projekten kommer SBU att gå igenom relevant litteratur. Depressionstillstånd Flera aktörer såväl i Sverige som utomlands har gjort litteraturöversikter som är inriktade på förstämningssyndrom; vanligen studeras depression. Vissa översikter har studerat olika faktorers betydelse för depressionstillstånd, bl a olika arbetsrelaterade faktorer och ibland även egenskaper hos de personer som drabbas. En svensk översikt över psykiska arbetsskador som gjordes 2008 tar bl a upp depressionstillstånd som arbetsskada, samt ger en bild av det dåvarande rättsläget [32]. En uppdatering av denna publikation väntas under 2011/2012. SBU har gjort flera tidigare rapporter med relevans för detta projekt, bl a flera översikter om behandling av depressionssjukdomar [18,20,21,23,28]. Dessutom pågår då detta dokument skrivs ett projekt inriktat på diagnostik av förstämningssyndrom. Besvär och sjukdom i ryggen Flera aktörer såväl i Sverige som utomlands har gjort litteraturöversikter som är inriktade på ryggbesvär; vanligen studeras smärta i ryggen. Vissa översikter har studerat olika faktorers betydelse för ryggbesvär, bl a olika arbetsrelaterade faktorer och aktiviteter under fritiden. En svensk översikt över arbete och besvär i rörelseorganen som gjordes vid Arbetslivsinstitutet för tio år sedan tar upp arbetets betydelse för ryggbesvär som ett av flera områden [7]. SBU har gjort flera tidigare rapporter med relevans för detta projekt, bl a flera översikter om orsaker, diagnostik och behandling av smärta i ryggen [22,25,26] och en rapport om rehabilitering vid långvarig smärta [27]. Dessutom kommer ett projekt inriktat på arbetets betydelse för besvär i nacke, axel, arm och hand att avslutas under 2012. Sömnstörningar Det finns kunskapsöversikter och enskilda studier som tar upp vissa aspekter av sömnstörningar i relation till arbete. Som exempel kan nämnas rapporter inriktade på sömnstörningar i samband med skiftarbete och rapporter som fokuserar på specifika 27

yrkesgrupper, såsom chaufförer. Ett annat exempel är rapporter som i första hand behandlar olyckor i yrkeslivet till följd av sömnstörningar eller i relation till skiftarbete. SBU har gjort några tidigare rapporter med relevans för detta projekt [19,24]. Rapporterna har framför allt varit inriktade på diagnostik och behandling. 28

Bilaga 3. Intressenter Ett stort antal intressenter är aktiva inom arbetsmiljöområdet. Storleken varierar mycket, från små företag som är inriktade på en specifik sakfråga till stora myndigheter som hanterar tusentals ärenden. Nedan är några av de viktigaste intressenterna listade i bokstavsordning. Listan gör inte anspråk på att vara heltäckande. AFA Försäkring AFA Försäkring är en organisation som ägs av arbetsmarknadens parter. Organisationen registrerar sedan 1988 alla skador och sjukdomar som anmälts till AFA i en databas. Varje år görs en rapport som bygger på årets statistik om arbetsskador och sjukfrånvaro, samt analys och trender. I 2010 års rapport lyftes resultat från så kallad text-mining fram, där AFA använt detta verktyg för att analysera stora mängder skadeanmälningar för att se detaljer om hur skador uppstår, hur allvarliga de är och vilka som skadas. AFA bedriver även förebyggande arbete och finansierar viss forskning inom arbetsmiljöområdet. Arbetsgivare och arbetstagare Såväl arbetsgivare som arbetstagare har intresse av att få kunskap om arbetsmiljön. De är indirekt engagerade via AFA som arbetar med arbetsmarknadens parter. Vid sidan om AFA är vissa även engagerade i Prevent, som är en ideell förening inom arbetsmiljöområdet med Svenskt Näringsliv, LO och PTK som huvudmän. Prevents uppgift är att förmedla kunskap kring arbetsmiljöfrågor och utveckla metoder som ska fungera som ett stöd för arbetsplatserna i det löpande arbetsmiljöarbetet. Arbetsmiljöverket Arbetsmiljöverket arbetar med kunskapsöversikter. Syftet är att sprida sammanställningar av aktuella forskningsresultat inom Arbetsmiljöverkets område för att öka kunskapen om arbetsmiljön och därigenom stimulera till ett effektivt arbetsmiljöarbete. Arbetsmiljöverkets kunskapssammanställningar sprids genom seminarier och distribution av rapporterna. Runt 25 kunskapsöversikter är på gång, bl a inriktade på hot och våld, ergonomi och organiskt damm. Departement Framför allt Socialdepartementet och Arbetsmarknadsdepartementet, men till viss del även Utbildnings- och Näringsdepartementen. Fram till hösten 2011 har en särskild utredning (Arbetsmiljöpolitiska kunskapsrådet) arbetat med arbetsmiljöfrågor på uppdrag av Arbetsmarknadsdepartementet. Forskningsfinansiärer och utförare Bland forskningsfinansiärerna har Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) och Verket för innovationssystem (Vinnova) ett särskilt ansvar för finansiering av forskning inom arbetsmiljöområdet. Forskningsutförare finns i huvudsak inom universitet och högskola. Företagshälsovården Företagshälsovården arbetar med både arbetsgivare och enskilda arbetstagare. En möjlighet att nå dem är via branschföreningen Föreningen Svensk Företagshälsovård. 29

Försäkringskassan Försäkringskassan har behov av aktuella kunskapssammanställningar som är neutrala, systematiska och har hög trovärdighet som underlag för bedömning av arbetsskador. Institutet för miljömedicin (IMM) I institutets uppdrag ingår att utföra undersökningar och utredningar dels inom arbetsmiljöområdet, dels inom hälsoskydd. IMM finns vid Karolinska Institutet. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) ISF har till uppgift att värna rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet. Arbetsskadeförsäkringen ligger inom socialförsäkringsbalken och faller därmed inom ISF:s intresseområde. ISF arbetar med systemtillsyn och effektivitetsgranskning inom sitt område. LO-TCO Rättsskydd AB LO-TCO Rättsskydd AB är en juridisk byrå för arbetsrätt och arbetsskador som ägs av TCO och LO. Dess uppdrag är att biträda förbunden och deras medlemmar i rättsliga angelägenheter samt att sprida kunskap och bedriva utbildning inom fackföreningsrörelsen i juridiska frågor. Byråns huvudsakliga arbetsuppgift är att driva rättsliga processer i domstolar inom socialförsäkringsrätt och arbetsrätt. 30