Varför får man stroke?

Varför får man stroke? Kjell Asplund, professor i medicin, MONICA-projektet, Socialstyrelsen Jag ska tala om orsakerna till stroke och då ur två aspekter: Vad är det som händer i kroppen när man får en stroke och varför drabbas man? Dessutom ska jag berätta om hur vi kan förebygga sjukdomen utifrån vad vi vet om orsakerna. Det finns två olika former av stroke: Infarkt (blodpropp) och blödning, se Figur 1. Infarkterna i sin tur kan grovt uppdelas i två typer: Om proppen bildas på plats, dvs. direkt i något av hjärnans blodkärl, kallas det trombos. Alternativet är en proppvandring: Proppen kommer vandrande i blodbanan någon annanstans ifrån, fastnar uppe i hjärnan, täpper till och orsakar infarkt; det brukar kallas emboli. En vanlig källa för embolier är proppbildning i hjärtat och den vanligaste orsaken till det är förmaksflimmer, se Figur 2 (nästa sida). På grund av flödesförhållandena hamnar merparten av de proppar som lämnar hjärtat uppe i hjärnan. Figur 1. De båda huvudtyperna av stroke. T.v. den normala hjärnan på skiktröntgen (datortomografi). Mittenbilden visar en blodpropp, det mörka området vid pilen. Där är syreförsörjningen otillräcklig och då utvecklas en infarkt i hjärnan på samma sätt som den kan uppstå i hjärtat. T.h. en blödning inne i hjärnan. Den framstår vid datortomografi som ett dramatiskt, vitt område. 11

Figur 2. T.v. hjärtat på en patient som avlidit efter att ha drabbats av stroke. Här syns en stor proppbildning i förmaket. Det är lätt att föreställa sig att en liten del av proppen kan brytas loss och vandra ut i kroppen. Med ekokardiografi (ultraljudsundersökning) av hjärtat (t.h.) ser man en propp i det s.k. hjärtörat. Det kan också bildas proppar på andra ställen längs vägen upp från hjärtat till hjärnan. Det gäller bl.a. i aortabågen, den stora kröken på kroppspulsådern, där det ofta blir åderförkalkningsförändringar och där det kan brytas loss proppar. Ett annat ställe ligger precis vid käkvinkeln på halsen, där de stora kärlen delar sig och antingen går in i hjärnan eller försörjer utsidan av huvudet, se Figur 3. Också detta kan man se med ultraljud, se Figur 4. Det här kan påvisas vid en ofarlig och snabb ultraljudsundersökning och man behöver då inte göra en mer avancerad kärlkontraströntgen som på Figur 3. Hjärnblödning ovanligare Det folkliga namnet är ju att man har drabbats av hjärnblödning, men blödningarna är bara ett eller två av tio strokefall. Merparten är de infarkter som jag har beskrivit hittills. Också bland hjärnblödningarna finns det två typer. Den ena uppstår inne i själva hjärnvävnaden och brukar kallas intracerebral blödning. Den andra kallas subaraknoidalblödning och uppstår på hjärnans yta, mellan hjärnhinnorna. Det kan t.ex. vara en medfödd bråckbildning på ett blodkärl som brister i en sprutande blödning. En sådan bristning kan drabba också mycket unga personer i samband med ansträngning, tunga lyft och liknande. Det slår till som en blixtsnabb huvudvärk och kan snabbt bli livshotande. 12

Figur 3. En kärlkontraströntgen av delningsstället för blodkärlden på halsen. T.v. framgår hur det ser ut i normala fall och t.h. syns en allvarlig förträngning (inringad). Här återstår bara en smal kanal som kan täppas till helt och orsaka stroke; alternativt bryts delar av det skrovliga materialet loss och vandrar upp till hjärnans kärl. Figur 4. På vänstra sidan av denna ultraljudsbild flödar blodet lätt (åt höger i bild), men i mitten finns en förträngning som orsakar virvelbildningar och långsammare blodflöde. Det visar sig på originalbilderna som färgskiftningar i blått och grönt. 13

Fyra förebyggande faktorer Bland orsakerna till att man drabbas av stroke ska jag ta upp fyra som kan påverkas och på så sätt förebygga många strokeinsjuknanden. I Sverige drabbas varje år 30 000 personer av stroke, i Västerbotten fler än 1 000. Med måttliga förebyggande insatser skulle vi kunna få ner totalantalet åtminstone till 20 000, och jag ska försöka visa hur: Den första insatsen handlar om rökning. Rökning fördubblar risken för stroke, och om vi får hälften av dem som idag röker att sluta skulle vi kunna undvika åtminstone 2 000 insjuknanden och därmed komma ner från 30 000 till 28 000. Nästa insats handlar om motion. Avsaknad av motion är en riskfaktor. De som inte motionerar regelbundet löper ungefär dubbelt så stor risk att drabbas av stroke. Räknar man med att hälften av dem som idag är inaktiva börjar motionera regelbundet, skulle vi kunna komma undan ytterligare mellan 2 000 och 3 000 insjuknanden och nå ner till drygt 25 000. Den tredje insatsen har jag redan talat om: Proppbildning inne i hjärtat och proppvandring upp till hjärnan kan i hög grad förhindras med blodförtunnande läkemedel. Det finns en risk med de här medlen och alla ska inte ha dem, men om hälften av dem som har förmaksflimmer behandlas med blodförtunnande läkemedel skulle vi kunna undvika ytterligare 2 000 insjuknanden i landet per år. Den blodförtunnande behandlingen är emellertid ganska omständlig. Man måste gå på regelbundna kontroller varje till var fjärde vecka, och det krävs en fininställning av doseringen. Nu kommer dock en ny generation av läkemedel som gör att man slipper detta och som tycks ha samma proppförebyggande effekt. Det blir dyrare förstås, men samtidigt mycket bekvämare för patienterna. Den fjärde och sista åtgärden riktar in sig mot att upptäcka och behandla högt blodtryck bättre. Det är kanske den viktigaste av de riskfaktorer som vi kan åtgärda. Om hälften av dem som idag går omkring med högt blodtryck skulle upptäckas och behandlas på ett riktigt sätt och vi är långt ifrån det målet idag skulle ytterligare fler än 3 000 strokeinsjuknanden kunna förhindras. 14

Fetma och diabetes Med de här fyra insatserna, som handlar om rökning, motion, embolikällorna i hjärtat och blodtrycket, skulle man alltså kunna förhindra en tredjedel av insjuknandena. Nu finns det ju en mängd andra riskfaktorer och förebyggande insatser. Ett sådant område är fetma. Övervikt höjer blodtrycket och öker risken för diabetes, men det finns också en egen negativ effekt i själva övervikten som ökar strokerisken. En annan förebyggande åtgärd är mindre saltintag som ger lägre blodtryck. Kylskåp/frys och andra moderna sätt att bevara föda har genom att minska beroendet av salt bidragit mycket till att dödligheten i stroke har gått ner ganska kraftigt i västvärlden. Det finns en rad andra riskfaktorer som jag bara tänkte gå igenom översiktligt: Diabetes ger dubbel eller tredubbel risk. Det går delvis att förebygga diabetes genom att framför allt undvika övervikt. En väl reglerad diabetes innebär mindre risk för stroke än en illa behandlad diabetes. Alkohol är kontroversiellt i det här sammanhanget. Det finns ett U-format samband så att den lägsta risken och det gäller inte bara stroke utan också hjärtinfarkt löper den som har en måttlig alkoholkonsumtion. Det är stor diskussion om vad som är måttligt, men det ligger troligen under två glas vin om dagen. Måttlighetsbrukarna löper en lite lägre risk än absolutister. Storkonsumenter har en kraftigt ökad risk. Akut alkoholförgiftning ( fylla ) ökar dessutom risken kraftigt. Det var finländarna som först påpekade det här: När de tittade på män som drabbades av stroke i relativt unga år, visade det sig att de kom in på sjukhus nästan bara på fredagar, lördagar och söndagar. Frukt och grönsaker är ju nyttigt ut många aspekter, och huvudskälet för ett högt intag är inte att förebygga stroke utan det har bredare effekter än så, men också för stroke finns numera en klart vetenskapligt belagd lägre risk vid ett högt intag, framför allt av grönsaker. Svår psykisk stress man säger: Herregud, jag är så stressad så jag får slag! Det finns en del som faktiskt talar för ett samband mellan stress och stroke, men det är halvdana vetenskapliga studier och man måste vara försiktig med slutsatserna. Det är relativt vanligt i försäkringsärenden att någon säger att jobbet har orsakat stroke för att det var så stressigt, och det finns exempel på att man har fått igenom det som arbetsskada. 15

Sedan finns det en hel del riskfaktorer som vi inte råder över. Ett exempel är åldern. För vart tjugonde år vi åldras tiodubblas risken, så att den som är 60 löper 10 gånger högre risk än den som är 40. Den som är 80 år löper i sin tur 10 gånger högre risk än den som är 60. Könet har inte lika stor betydelse som vid hjärtinfarkt. Där gäller tre gånger högre risk för en man att drabbas än för en kvinna i samma ålder. För stroke har männen en viss överrisk, ca 40 procent. Det ska man då väga mot det faktum att i de mest strokebenägna åldrarna medelåldern bland dem som drabbas är 75 år finns det långt fler kvinnor i samhället. Totalt sett balanserar de här faktorerna varandra så att nästan precis lika många män som kvinnor drabbas av stroke. Samspelet med arv och livsstil Sedan finns det ju också en ärftlighet, och den kan vara av tre slag. Man ärver delvis levnadsvanorna: Hur man äter, hur man dricker och hur man motionerar. Man kan också ärva benägenheten för riskfaktorer. Det finns ett arv bakom högt blodtryck, diabetes m.m. Sedan finns det också ett arv i själva benägenheten för att drabbas av stroke, i hur känslig man är för att påverkas negativt av riskfaktorerna. Mycket av dagens forskning handlar just om samspelet mellan arv, dvs. den genetiska uppsättningen, livsstilsfaktorer och miljöfaktorer. Vi har också i Umeå sysslat med detta. En hel del av kroppens egen proppupplösande förmåga styrs från en gen i kromosom 7. Det händer att man drabbas av dramatiska strokesymtom med halvsidig förlamning, men bara 15 20 minuter senare är anfallet helt överståndet. I sådana fall är det kroppen själv som klarat att lösa upp proppen. Det är i princip samma mekanism som när man ger behandling med proppupplösande läkemedel. Detta kroppens eget propplösande system styrs delvis genetiskt. I den norrländska befolkningen förekommer en genavvikelse som kan förklara en del av insjuknandena i stroke. Den andra kromosomen som är särskilt intressant är nr 5. Här har man på Island lokaliserat en stroke-gen. Mycket av ärftligheten när det gäller stroke skulle gå genom den, och vi håller i samarbete med islänningarna på att undersöka om deras fynd kan återupprepas i den norrländska befolkningen. Arvet kan man ju inte göra något åt, så vad ska vi med den här kunskapen till? Man tänker sig framför allt att kunna identifiera familjer som löper hög 16

risk och där göra särskilt stora insatser för att förebygga högt blodtryck, behandla diabetes särskilt väl etc. Kunskapen om samspelet mellan livsstilsfaktorer och genetik skulle på så sätt komma till nytta. Samhällsförhållanden och strokerisk Nu har vi talat om genetiken, men om man går till den andra extremen: Vad betyder förhållandena i samhället för strokerisken? Figur 5 bygger på uppgifter från Norrbottens och Västerbottens län. Man kan tycka att det svenska samhället är rätt jämlikt och att man inte skulle kunna se olika risker att drabbas. Här har vi försökt justera för olikheter i rökvanor och andra livsstilsfaktorer, men ändå kvarstår en rätt stor skiktning. Figur 6 på nästa sida visar motsvarande uppgifter för kvinnor. Här finns precis samma skiktning, dvs. att akademiker löper den lägsta risken. Det finns också en skiktning över Europa: I Ryssland, Lettland och stora delar av Östeuropa råder fem gånger högre risk att avlida i stroke än i Frankrike och Schweiz, se Figur 7 på nästa sida. I öst har man något högre blodtrycksnivåer och lite fler röker än t.ex. männen i Frankrike. Kvinnorna röker emellertid mycket mindre i Ryssland än i Frankrike. Inte heller i kolesterolnivåerna finns det några större skillnader, utan här finns alltså riskökande samhällsfak- Figur 5. Risken för män att drabbas av stroke i olika samhällsklasser och utifrån utbildningsnivå och yrke. Akademiker har lägst risk. De med manuella yrken har ungefär 50 procent högre risk. 17

Figur 6. Risken för kvinnor att drabbas av stroke i olika samhällsklasser och utifrån utbildningsnivå och yrke, jfr Figur 5. Figur 7. Europiska skillnader i strokedödlighet: Ju mörkare färg på kartan, desto högre risk för att dö i stroke. torer som är mycket kraftfulla. Figur 8 visar att de fattiga länderna, visserligen med stor spridning, har mycket högre dödlighet än de rika länderna. Sverige har ungefär den strokedödlighet som vi förtjänar, skulle man kunna säga. Sverker Olofsson: Jag ska passa på att ställa ett par frågor innan du får lämna oss. Jag tänkte på det här med ärftlighet. Jag vet inte riktigt hur ni som tillhör yrket definierar detta, men för mig är ärftligheten att pappa dog i hjärtinfarkt och mamma har haft problem. Om jag har en sådan bakgrund, är det rim- 18

Figur 8. Samband mellan genomsnittlig inkomstnivå och dödlighet i stroke per 100 000 inv. i ett urval europeiska länder, ligt att jag tar kontakt med en läkare och ber att få kontrollerat om jag behöver äta medicin? Kanske det här nya medlet som du talade om? Kjell Asplund: Nästan alla har ju någon kontakt med primärvården. Om man har ärftlighet för någon form av hjärt-kärlsjukdom, alltså inte bara stroke utan också t.ex. många i släkten som drabbats av hjärtinfarkt, finns det särskilt stor anledning att kontrollera att man inte går och bär på högt blodtryck eller höga blodfetter. Röker man ska man försöka få hjälp att sluta. Sverker Olofsson: Ett råd från dig är alltså: Vid oro, då kontaktar man sjukvården? Kjell Asplund: Ja. Sverker Olofsson: Nu ska jag ställa två väldigt privata frågor men ni får gärna lyssna. När jag är ute och springer nuförtiden har jag alltid med mig mobilen för att kunna ringa om det händer något. Då har jag fått en idé om att när jag springer åker blodet ganska snabbt runt i kroppen och då ökar ju risken för att det här skräpet som du visade ska lossna och åka upp i hjärnan. Stämmer det? 19

Kjell Asplund: Ja, det stämmer. Nyttan med motion gäller på lång sikt, men just när man motionerar stiger blodtrycket och om man t.ex. bär på en sådan åderbråcksbildning som jag talade om uppstår det en något ökad akut risk just i samband med motion. Det finns också en ökad risk att en proppbildning i hjärtat eller kärlen bryts loss under motionen. Den riskökningen är emellertid väldigt liten jämfört med den stora riskminskning som motionen ger på längre sikt genom att man får friskare kärl. Sverker Olofsson: Så fortsätt att springa alltså? Kjell Asplund: Ja. Sverker Olofsson: Sedan en sån där fånig sak till: Jag som är nykterist och alltid har varit det, bör jag äta barnmagnecyl? Kjell Asplund: Nej, det moderna sättet att tänka på det här är att väga en massa risker mot varandra. Du har ju redan sagt att du motionerar och jag kan inte tänka mig att du röker..? Sverker Olofsson: Nej. Kjell Asplund: Då har du låg risk och behöver inte börja med förebyggande medicinering. Fortsätt du att motionera. 20