Reproduktion Klinisk Kemisk Diagnostik 14-11-12 Aleksander Giwercman Molekylär Reproduktionsmedicin, och Reproduktionsmedicinskt Centrum Lunds Universitet Malmö
Patient case Hans och Greta är 39 and 38 år. Ett års misslyckat försök på att skaffa barn. Hans har med en annan kvinna - en 8 år gammal son. Greta aldrig varit gravid eller försökt att uppnå graviditet.
Reproduktion Ur evolutionär synvinkel vårt viktigasta uppdrag, men 15-25% par har problem med att uppnå graviditet 2014-11-14
BROLOPPET 2000 2014-11-14 Reprosund Interreg IVA
Basal infertilitetsutredning Allmänt Utredningsgång - Paret - Kvinnan - Mannen Vad leder utredningen till?
Barnlöshet Definition: Ett par där kvinnan ej blivit gravid under 12 månaders regelbundna, oskyddade samlag
Fekunditet vid olika åldrar hos kvinnan
Graviditetsfrekvens under de 3 första årens försök
Missfall risk i % för olika åldrar hos kvinnan
Det barnlösa paret ANAMNES Allmänt Yrke Rökning Alkohol Medicin Tidigare sjukdomar Aktuella sjukdomar Operationer Infektioner Sexualanamnes Infertilitetsduration Gravid/Barn i tidigare relationer Tidigare utredning Coitusvanor
Nästan alla konceptioner sker vid samlag under den 6-dagarsperiod som slutar med ovulationsdagen OPTIMALT? Samlag 1-2 dagar före ovulation Frekvens: 2 - (3) ggr per vecka
Utredning barnlöshet Kvinnan Hormonell orsak Mekaniska hinder Mannen Spermier Kvinnan + Mannen ( Subfertil + Subfertil ) Oförklarlig barnlöshet
Två måste man vara M K 0 + ++ +++ 0 0 0 0 0 + 0 0? + ++ 0? + + +++ 0 + + +
Utredning fertilitet Kvinnan
Ovulation
Hormonell orsak
Clearblue
Utredning fertilitet Kvinnan Menscykelanamnes Gynekologisk undersökning inkl vag ultraljud Bedömning av ovarialreserv BMI Ev. tubarundersökning
Ovarialreserv Menscykellängd Tonår 40 år: förkortning 2-3 dagar Graviditetschans korrelerad till cykellängd Ovariemorfologi: volym, antal antralfolliklar Gonadotropiner: LH/FSH (ju högre desto bättre) AMH antimüllerskt hormon (granulosacellerna runt antralfolliklarna)
Ovarialreserv Enskilt viktigaste orsaken bakom kvinnans sjunkande fruktsamhet med ökande ålder Hygglig skattning av graviditetschans vid IVF Dock ingen kliniskt användbar gränsnivå där graviditet är utesluten Beslutsunderlag vid vägval behandling
Hormonell orsak Mätning av totala ovarialvolymen Prolaktin eller ovariernas största yta Ovariemorfologi - produceras i hypofysen - mjölkkörtelstimulerande - hämmar ägglossningsmekanismen Räkning totala antalet antralfolliklar och växande folliklar
Ultraljud cykeldag 13
Risken för nedsatt fertilitet och infertilitet är större bland överviktiga, men framför allt bland feta kvinnor Sämre behandlingsresultat och graviditetsutfall efter IVF Vid ovulationsstimulerande behandling med gonadotropiner är graviditetsfrekvensen inte bevisat sämre. Däremot krävs ofta en högre total dos och längre behandlingstid och missfallsfrekvensen är hög
Tycks som relativt liten viktnedgång ger goda resultat fertilitet
BMI: 10?
Premature Ovarian Failure (POF) 0.1% kvinnor < 30 år 1% kvinnor < 40 år Prematur menopaus Bakgrund Okänd: 90% Känd: Sekundärt till kemoterapi och strålning vid cancerbehandling (vanligast) Autoimmuna sjukdomar; diabetes typ1, tyreoidea, Mb Addison Kromosomavvikelser, inkl fragil X 20-30% har släktingar med prematur menopaus
Polycystiska ovarier PCO-syndrom PCOS Definition Minst 2 av följande 3 symptom/fynd Kronisk anovulation: mensintervall 5 veckor eller längre eller sekundär amenorré Polycystiska ovarier (12 folliklar eller flera i ett ovarium och/eller volym av ett ovarium > 10 ml) Hyperandrogenism
Polycystiska ovarier Vaginalt ultraljud
Tubarfaktorn Rutinutredning för alla: Anamnes, vaginalt ulj Kvinnor utan misstanke om tidigare infektion eller endometrios: Kontroll tubarpassage: HyCoSy eller HSG Kvinnor med misstanke om tidigare infektion eller endometrios: Överväg laparoskopi med blåfärg
Tubarpassage HSG = HysteroSalpingoGrafi HyCoSy = Hystero-Contrast-Sonography Laparoskopi
HyCoSy Hystero-Contrast-Sonography Ultraljudsledd undersökning av livmoderhålan med koksalt Och av passagen genom äggledarna
Utredning barnlöshet Kvinnan Hormonell orsak Mekaniska hinder Mannen Spermier Kvinnan + Mannen ( Subfertil + Subfertil ) Oförklarlig barnlöshet
Testikelfunktionens basala reglering Hypofysen stimulerar Testosteron produktionen via LH och spermiebildningen via FSH; Testosteron hämmar LH sekretionen (negativ feed-back). Det samma gör Inhibin B (som bildas i spermieproducerande tubuli) med FSH sekretionen Därför: Hypofys/hypothalamus rubbning Testikelfunktion Primär defekt i tesikelfunktionen FSH/LH, Inhibin B
SPERMIEBILDNINGEN Spermierna bildas i testiklens tubuli seminiferi; spermie Mogningen från spermatogonie till spermie tar ca. 2 månader; spermatogonie Sertoli cell Sertoli cellerna spelar en nyckelroll för spermiebildningen - de påverkas av hormonerna FSH och Testosteron och producerar Inhibin B, som reglerar hypofysens FSH sekretion. Normal spermiebildning (spermatogenes)
Mannens reproduktionsorgan Spermierna bildas i testiklen, men flera andra organ spelar en roll för deras transport och funktion; Spermierna mognar i epididymis; Huvuddelen av sädesvätskan bildas i prostata och i seminal vesiklarna; Sekreten från dessa två körtlar spelar en viktig roll för spermiernas rörlighet.
Principiella mekanismer bakom manlig infertilitet 1) Inga eller för få spermier bildas; 2) Defekta spermier bildas; 3) Spermierna blir defekta under mognaden eller transporten; 3) Normal spermieproduktion men hinder i transporten; 4) Abnorm sammansättning av sädesvätskan; 5) Kombination av 1-5.
Orsaker till manlig infertilitet I Reducerad spermieproduktion: Hypothalamus/hypofys defekt (inkl. anabola steroider) Testis defekt Medfött, t.ex: kryptorkism mikrodeletion på kromosom Y anorki Klinefelter s syndrom Testikel cancer Förvärvat varicocele orkit bestråling cytotoxica och annan medicin
Orsaker till manlig infertilitet II Obstruktion Medfödd Congenit Bilateral Agenesi av Vas Deferens - CBAVD (mutation i cystisk fibros genen); Agenesi av Vesiculae Seminales Förvärvad Följer efter epididymit Prostata cyst Sterilisering
Orsaker till manlig infertilitet III Andra Autoimmun (anti-spermie antikroppar); Dysfunktion av vesiculae seminales; Prostata dysfunktion; Ejakulationsrubbningar (t. ex. retrograd ejakulation = sädesuttömning i blåsan); Erektil dysfunktion; Defekta spermier (genetiska?), t. ex: Kartagener s syndrom (orörlig svans) Globozoospermi (runda huvuden)
Diagnostisk utredning av manlig infertilitet Basala undersökningar: Anamnes; Fysisk undersökning; Spermaanalys (minimum 2); Hormonanalyser; Andra undersökningar Kromosomanalys och andra genetiska tester Ultraljud (TRUS, scrotum) Testisbiopsi MR av hypofysregionen
Fysisk undersökning Längd, vikt, kroppsproportioner; Virilisering (kroppsbehåring); +/- gynekomasti; Scrotum: pubesbehåring; penis (storlek, ev. abnormiteter); testes (läge, storlek m. orkidometer, konsistens, ev. tumör eller hydrocele); +/- varicocele; epididymis, vas deferens; Ev. rektal palpation (prostata, ves. seminales)
Basala sädesvätskeparametrar Volym (> 2 ml); Konsistens, utseende; Spermiekoncentration (> 20 milj/ml) Spermierörlighet (> 25% snabbt progressivt motila eller >50% progressivt motila); Spermiemorfologi (i Skåne: > 4%); NYTT SpermieDNA undersökning (Sperm Chromatin Structure Assay)
Sperm chromatin structure assay (SCSA ) Red fluorescence single stranded DNA (defect DNA) Green fluorescence double stranded DNA (native DNA)
Sperm chromatin structure assay (SCSA ) Standardized protocol (Evenson et al., 2002) Software flowcytometry data (SCSASoft ) 5000-10 000 cells analysed, ref for each 5. Limited inter-lab variation Extern Quality control >180 samples (rho=0.8) Absolute DFI levels varied only 1% (Giwercman et al., 1999)
DNA fragmentation index (DFI) and High DNA stainability (HDS) Healthy young men DFI 5-10% ~ mean Healthy older men (>age 50) DFI 30% ~ mean Fertility clinic ~ 20-25% of men with DFI >30%
Is DFI (SCSA ) predictive of spontaneous pregnancy i general population? Above 20% - reduced chance of spontaneous pregnancy Above 30% - chance of spontaneous pregnancy close to ZERO Spano et al, Fertill Steril 2000 confirmed in Evenson et al, Human Reprod 2000
Biochemical pregnancy (BP) and Delivery (D) Intrauterine insemination (IUI) (387 cycles) Bungum et al, Human Reproduction 2007 ORs for BP and D significantly lower in the group with DFI>30% than DFI 30% 0.19 (95% CI: 0.07-0.48) for biochemical pregnancy 0.15 (95% CI: 0.04-0.48) for delivery
High DFI ICSI superior to IVF? DFI < 30% NS DFI > 30% Biochemical pregnancy OR (95% CI) 3.0 (1.4-6.2) Delivery OR (95% CI) 2.0 (1.0-4.5) IVF and ICSI women differ in respect to egg quality? Needs to be confirmed in prospective randomized studies Bungum et al, Hum Reprod 2007
No relation between DFI and fertilization, embryo quality and development, miscarriage rate In line with other studies (Larson et al. 2000; Larson-Cook et al. 2003; Gandini et al. 2004; Boe Hansen et al. 2006; Lin et al. 2007) In contrast to others Fertilization (Lopes et al. 1998; Hammadeh et al. 1998) Embryo qualiity (Tomlinson et al. 2001) Embryo development (Seli et al. 2004; Virro et al. 2004)
Sperma analys Inte bara spermie koncentrationen, men även rörligheten varierar hos samma individ - därför skall alltid minst 2 spermaprov undersökas! Dag-till-dag variationen i spermiekoncentrationen hos samma individ (från WHO manualen)
Spermaanalys - kom ihåg! Sädeskvalitet Fertilitet (utan endast en av parametrarna i bedömningen av mannens reproduktionssystem)
SPERMAANALYS - BARA EN DEL AF SANNINGEN Patient 1 Patient 2 Koncentration (>20 mill/ml) 0,8 2,1 Motilitet (>50%) 34% 41% Morfologi (>30% normale) Resultat for få spermier 32% hustruen 5 års gravid infertilitet 1 uge senere
Hormonanalyser Testosteron SHBG Östradiol LH FSH (Inhibin B)
Exempel på hur man kombinerar olika parametrar vid Azoospermi (inga spermier i ejakulatet) ORSAK FSH Inhibin B LH Testo Testis volym Ejakulat volym Primär testis defekt /= =/ =/ Hypofys/ hypothalamus Obstruktion = = = = = = - låg; - hög; = - normal
Subfertila män har en högre risk för att utveckla testikelcancer
Testosteronbrist är vanlig bland subfertila män 40 35 % 30 25 20 15 10 5 0 Subfertile Testicular cancer Childhood cancer Controls Bobjer et al, unpublished
Testosteronbrist kortare överlevnad Shores, M. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:1660-1665. Copyright Lund restrictions University may apply. / Faculty / Department / Unit / Document / Date
Ofrivillig barnlöshet Drabbar många Kan vara tecken på en underliggande sjukdom Vi är duktiga på att behandla symptomet Vi vet för lite om orsakerna och är dåliga på att behandla dem och förebygga