SOCIALFÖRVALTNINGEN Medicinskt ansvarig sjuksköterska Annika Nilsson 2014-08-25 Riskbedömning, förebyggande åtgärder samt behandling av trycksår BAKGRUND Förekomsten av trycksår kan ses som en kvalitetsindikator på den omvårdnad som ges. Trycksår är ett stort problem inom vården. Trycksår fördyrar vården, ökar vårdbehoven och ökar risken för försämrat hälsotillstånd och död. Att ha trycksår medför upplevelse av smärta, ängslan, orenhet, bundenhet och beroende som leder till försämrad livskvalitet. De primära orsakerna till trycksår, liksom patientens risk att utveckla trycksår, kan iakttas, bedömas och åtgärdas. DEFINITION Ett trycksår är en vävnadsskada som uppkommit efter en period med otillräcklig eller upphävd blodcirkulation i ett område, vanligtvis förorsakat av ett högt tryck. Försämrad blodförsörjning leder till syre- och näringsbrist i vävnaden. STADIEINDELNING AV TRYCKSÅR Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Kvarstående missfärgning. Huden är hel med en djupröd eller blåröd missfärgning som inte försvinner vid avlastning. Epitelskada med blåsa, spricka eller avskavning av huden. Djup rodnad med avskavning av huden, ev sprickor eller blåsor. Fullhudsdefekt utan djup sårhåla ner till underhuden. Avsaknad av hudens samtliga lager med tydlig avgränsning från den normala huden, utan djup sårhåla. Fullhudsdefekt med djup sårhåla. Avsaknad av hudens samtliga lager med tydlig avgränsning från den normala huden, med djup sårhåla till underliggande vävnad (muskler, ben, senor). Sida 1 av 6
ORSAK TILL TRYCKSÅR Orsak hur trycksår uppkommer kan indelas i direkta orsaker: tryck, skjuvning och värme och faktorer som samverkar med dessa: tid, friktion, fukt och bristande hygien. Tryck är den viktigaste faktorn. Tryck mot vävnaden uppstår då man med kroppen vilar mot ett underlag. Det kan vara madrassen i en säng, stoldyna i stol, eller då en kroppsdel omges av ett trångt förband eller då en sond trycker mot vävnaden där sonden lämnar kroppsöppningen. När trycket mot vävnaden blir så högt att blodflödet försvåras helt, uppstår ischemi. Vävnaden lider brist på syre, näring och lagrar upp ämnesomsättningsprodukter. Tiden har en avgörande betydelse då det gäller uppkomsten av trycksår. Trycksår kan uppstå både vid ett högt tryck under en kort period och vid ett lägre tryck under en längre tidsperiod. Skjuv uppstår när angränsande vävnader glider mot varandra. Detta kan t ex uppstå då en patient dras upp i sängen eller i stolen. Huden glider då långsammare i förhållande till t ex musklerna. Detsamma kan inträffa när ryggstödet höjs på sängen och patienten glider neråt. När tryck och skjuveffekter uppstår tillsammans är risken stor för att trycksår utvecklas. Värme Temperaturen i liggytan ökar medan kroppen vilar mot underlaget. För att sänka temperaturen i vävnaden krävs syre och näringsämnen. Det ställer då ökade krav på cirkulationen lokalt. Om tryck utifrån omöjliggör en ökad cirkulation, ökar risken för att trycksår utvecklas. FRIKTION, FUKT OCH HYGIEN Friktion uppstår när huden glider mot en annan yta. Det uppstår t ex vid olika förflyttningar. Enbart friktion anses inte orsaka trycksårsutveckling men ökar risken vid kombination med tryck och skjuveffekt. När huden utsätt för fukt såsom urin, avföring, svett och sårsekret ökar risken för utveckling av trycksår, då vävnaden blir uppluckrad och mer känslig för tryck. RISKFAKTORER ALLMÄNTILLSTÅNDET En subjektiv bedömning utifrån ålder, aktivitet, kroppskonstitution bör göras samt en mer objektiv bedömning vad det gäller påverkan andning och cirkulation, smärta, blodtryck, albuminvärde mm. Detta tillsammans med bedömning utifrån övriga riskfaktorer (se nedan) och samverkande faktorer ska ligga till grund för att identifiera vilka som löper risk för att utveckla trycksår. Sida 2 av 6
IMMOBILISERING Rörelse kan betraktas som kroppens försvar mot trycksår. Tryck mot huden förorsakar mer eller mindre obehag och på grund av där av ändrar vi automatiskt ställning. Immobilitet föreligger när en person är beroende av en annan person för lägesändring. Immobila personer är alltså oförmögna att använda sig av de försvarsmekanismer som gör att man ändrar läge vid behov. Orsaker till immobilisering kan vara neurologiska sjukdomar och skador, frakturer, depression, smärta, starkt sederande läkemedel och anestesi. När en person är immobiliserad är det av yttersta vikt att få hjälp med lägesändringar. FÖDO- OCH VÄTSKEINTAG Patienter som inte för i sig tillräckligt med vatten, protein, kalorier, näringsämnen, vitaminer och mineraler har nedsatt motståndskraft mot alla sjukdomar och skador. Det råder ett klart samband mellan patientens näringsintag och uppkomsten av trycksår. Framförallt har ett för lågt intag av proteiner samt kvaliteten på proteinet betydelse för risken att utveckla trycksår. Näringsbrist är ofta förekommande hos äldre personer, och bör därför uppmärksammas inom äldreomsorgen för att undvika uppkomsten av trycksår. KROPPSKONSTITUTION Hos magra personer med litet underhudsfett ligger benutskott nära huden. Bristen på subkutant fett ger en sämre polstring och ett sämre skydd mot tryck. Vissa delar utsätts för mycket högt tryck och skador uppstår snabbt. Mycket överviktiga personer utsätts däremot för mer skjuvning och friktion än magra personer vid förflyttning. Genomflödningen i den subkutana fettvävnaden är lägre än annan vävnad vilket innebär att fettvävnad är speciellt känslig för minskning i blodflödet. FUKT OCH HYGIEN Fukt, i form av urin, avföring och svett, förändrar hudens motståndskraft mot yttre påfrestningar. Fukt leder till att huden luckras upp och den skavs då lätt av vid friktion. I samband med fukt är god hygien särskilt viktigt. Tvättning och byte av kläder och sängkläder måste göras ofta. Observera att frekventa tvättningar kan torka ut huden och det kan uppstå en irritation i huden. Huden behöver då återfuktas med en fuktighetsbevarande kräm. MEDICINSKA HJÄLPMEDEL Det är viktigt att vara medveten om att felaktigt använda medicintekniska produkter kan leda till trycksår. Exempel på detta är felaktigt placerade stödförband, gips, katetrar, dränagerör och bäcken. Sida 3 av 6
IDENTIFIERING AV RISKPATIENTER Identifiering av riskpatienter måste göras i ett mycket tidigt skede för att förebyggande åtgärder ska kunna ordineras av omvårdnadsansvariga distrikts/sjuksköterska innan trycksår uppstått. Det är dock av yttersta vikt att all personal känner sig delaktig i arbetet med att identifiera och förebygga trycksår. Riskpatienter är framförallt personer med försämrat allmäntillstånd, nedsatt aktivitet, begränsad rörelseförmåga, otillräckligt födointag och lågt albuminvärde. Modifierad Nortonskala används vid identifiering av personer med risk att utveckla trycksår. Skalan är additiv där den totala summan beskriver patientens risk att utveckla trycksår. Skalan omfattar sju delskalor: psykiskt status, fysiskt status, rörelseförmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens och allmäntillstånd. Varje delskala är graderad från 1 till 4 där 4 betyder full funktion och 1 avsaknad eller mycket försämrad funktion. Totalt kan en person få högst 28 poäng och lägst 7 poäng. Vid full poäng mär personer bra och har själv möjlighet att röra sig. En person med 7 poäng är sängbunden, urin- och avföringsinkontinent, och i allmänt dålig kondition. Vid resultat under 20 upprättas en vårdplan för att hindra uppkomsten av trycksår. Risken för att utveckla trycksår ska bedömas kontinuerligt. FÖRSLAG PÅ FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER SOM KAN BLI AKTUELLA: Tryckavlastning på utsatta ställen på kroppen. Ev. kan tryckavlastningsschema användas (se bilaga 2) Inspektera huden systematiskt och kontinuerligt. Speciell uppmärksamhet bör ägnas åt huden över benutskott. Dokumentera. Huden bör tvättas omgående vid nedsmutsning av t ex urin eller avföring. Använd mild tvål och ljummet vatten. Smörj av med fuktighetsbevarande kräm. Klapptorka torrt efter tvättning. Friktion och skjuveffekt måste till varje pris undvikas vid förflyttning. Var generös med näringstillskott och ev. önskekost om det föreligger risk för undernäring och därmed trycksår. Välj avlastningshjälpmedel (madrasser, sittkuddar) som inte lagrar värme. Om det är möjligt uppmana, patienten att själv röra sig i sängen och i stolen för att undvika tryck. Sida 4 av 6
HUR BEHANDLAS TRYCKSÅR Målet med behandlingen av trycksår är att förhindra försämring och behandla såret så att det läker på kortast möjliga tid med så lite obehag för patienten som möjligt. Målsättningen ska också vara att skapa en gynnsam miljö för sårläkning, förhindra att nybildad vävnad skadas och skydda såret mot infektioner. Den första åtgärden vid behandling av trycksår i alla stadier är total avlastning. I övrigt bör den behandlingsmetod som används vara anpassad efter den enskildes behov, trycksårets beskaffenhet och läkningens förlopp. Stadium 1 Stadium 2 Kvarstående missfärgning får inte betraktas som en banal skada utan bör ses som en allvarlig varning, då stor risk föreligger att skadan försämras och utvecklas till djupare skador i vävnaden. De åtgärder som ska vidtas är total avlastning, kontinuerlig observation och dokumentation av förloppet. Total avlastning, kontinuerlig observation och dokumentation av förloppet. Sprickor och blåsor tvättas med ljummet vatten, gärna handdusch, skyddande förband i form av tunn plastfilm eller liknande. Stadium 3 och 4 Total avlastning, kontinuerlig observation och dokumentation av förloppet. Nekroser är vanligt förekommande vid fullhudsdefekter. Dessa måste avlägsnas för att möjliggöra bedömning av sårets svårighetsgrad och optimal läkning. Detta kan ske antingen med olika förband eller om inte det räcker mekaniskt. Vid misstanke på infektion ska sårodling och resistensbestämning göras. När nekrotisk vävnad avlägsnats och eventuella infektioner behandlas, kan den egentliga lokalbehandlingen börja. Vilken lokalbehandling som väljs i det enskilda fallet beror bl a på hur såret ser ut och hur mycket såret vätskar. En effektiv smärtbehandling är nödvändig för att sårläkningen ska bil optimal. ANSVAR Omvårdnadsansvarig distrikts-/sjuksköterska ansvarar för Initial och kontinuerlig riskbedömning Planering för förebyggande insatser samt behandling av uppkomna sår Genomförande av planerade åtgärder Dokumentation (risk, planering, åtgärder, resultat) Undervisning till personalen inom ämnet Sida 5 av 6
DOKUMENTATION Resultatet av bedömningen med hjälp av den modifierade Nortonskalan och eventuella riskförebyggande ordinerade åtgärder dokumenteras under sökorden Hud/Sår. Visar resultatet under 20 poäng ska det finnas en vårdplan med riskbedömning. Dokumentation vid trycksårsbehandling ska innehålla en beskrivning av sårets Lokalisation Utseende Storlek (bedöms bäst genom att såret mäts regelbundet) eller fotograferas Aktuell behandling Förebyggande åtgärder Utvärdering regelbundet KVALITETSMÅL Inga tryckskador/trycksår ska utvecklas inom den kommunala hälso- och sjukvården i Kils kommun och förekommande trycksår ska förbättras och läka. UPPFÖLJNING Omvårdnadsansvarig sjuksköterska rapporterar förekomsten av trycksår via bevakning till MAS MAS gör halvårsvis en sammanställning och en analys av förekomsten av trycksår inom kommunen Sida 6 av 6