2005-04-28 1 Behovs- och problemanalys avseende graviditet och gynekologiska sjukdomstillstånd Området kvinnohälsa inom Obstetrik och Gynekologi omfattar en rad situationer hos friska gravida kvinnor samt ett antal kvinnor med symtom och sjuklighet i genitalorganen, såsom t ex bäckenbottenproblem, hormonellt betingade blödningsrubbningar och infektionssjukdomar i genitalia. Detta dokument omfattar endast en mindre, men ur behovssynpunkt viktig del av hela panoramat Aborter särskilt ungdomsaborter Sexuellt överförda infektioner STI Sociala riskgraviditeter Kvinnor med besvär av urin- eller avföringsinkontinens Graviditetsavbrytande Förekomst Antalet aborter har ökat i hela landet, även så i Östergötland, för samtliga åldersgrupper, även ungdomar (-19 år)( tab 1). Siffror från första halvåret 2004 antyder ingen ytterligare ökning av ungdomsaborter (21,9/1000) under innevarande år. Tabell 1. Aborter i Östergötland 2002 2003. Per 1000 kvinnor. Antalet medicinska aborter inom parentes. 2002 2003 Antal per 1000 Antal per 1000 Kvinnor -19 år 255 (121) 21,6 281 (113) 23,1 Samtliga kvinnor 1 316 (618) 17,1 1 386 (685) 17,9 Den generella trenden är en måttlig ökning av antalet aborter i samtliga åldersgrupper. Ändrade sexuella beteenden torde vara en förklaring, minskad användning av preventivmedel en annan. Det är oklart vilken roll sexualupplysning i skolorna spelar, om dessa satsningar över huvud taget haft någon påverkan på beteenden hos gruppen tonåringar. Innebörd Oönskad graviditet och graviditetsavbrytande innebär alltid ett psykologiskt trauma för kvinnan (och mannen). Ju tidigare avbrytandet sker, desto skonsammare blir de somatiska och psykologiska konsekvenserna. Viktigast är dock det förebyggande åtgärderna, för att minimera risken för oönskad graviditet. Ett exempel på detta är arbetet på länets ungdomsmottagningar samt information om och förmedling av dagen efter-piller. Dessa kan dock inte ersätta en grundläggande preventivrådgivning och ett kontinuerligt användande av ett säkert preventivmedel.
2005-04-28 2 Behovstäckning Sedan flera år tillbaka erhåller kvinnor upp till 20 års ålder subventionerade p-piller i Östergötland, en åtgärd som sannolikt har betydelse för att minska antalet tonårsaborter. Med tanke på att det störst antalet graviditetsavbrytanden sker i åldersgruppen 20-25 år, bör man överväga om p-pillersubventionerna kan utsträckas till 25 års ålder. Frågan utreds fn av Metodrådet inom Landstinget. Tillgänglighet till preventivrådgivning, som i dag sker inom Kvinnohälsan/Mödravården, är god med endast korta väntetider. Dock föreligger en variation i tillgängligheten över länet, där det i glesbygd är mindre tillgänglighet. För tonåringarna torde tillgängligheten inom ungdomsmottagningarna synnerligen viktig. Inom dessa är en mycket god tillgänglighet av värde. Medicinsk utveckling Det sker kontinuerligt en utveckling av preventivmetoder för kvinnor. I dag finns såväl p-piller och p-plåster som inplantat, p-ring samt spiraler av olika modeller. Runt hörnet kommer även hormonella preventivmedel för män. Säkra, riskfria preventivmedel är avgörande för att få ner antalet oönskade graviditeter. Detta tillsammans med tillgänglig rådgivning hos barnmorska och läkare är en avgörande framgångsfaktor. Kostnader En utökning av åldersgränsen för subventionering ökar kostnaderna för varje ålderskohort som inkluderas. Om andra preventivmetoder omfattas av subventionerna ökar naturligtvis de direkta kostnaderna. Dessa aspekter utvärderas för närvarande av Metodrådet. Kostnaderna för ett graviditetsavbrytande kan delas upp i direkta kostnader för avbrytande av graviditeten och de indirekta kostnaderna i sjukskrivning och senkomplikationer. Det finns i dag inga siffror för de indirekta kostnaderna, men de kan antas vara betydligt högre än de direkta. Sexuellt överförda infektioner (STI) Förekomst Andelen kvinnor som drabbas av STI ökar för närvarande kraftig i hela samhället. Ökningen ses framför allt i gruppen kvinnor som är 15-29 år och det är framför allt överföring av Klamydia.
2005-04-28 3 Figur 1 Köns- och åldersfördelning bland anmälda klamydiainfektioner enligt Smittskyddsinstitutet. I Östergötland ser det ut som anges i tabell 2. Enligt den lokala statistiken stiger antalet klamydiafall kraftigt. Tabell 2 Antalet STI enligt smittskyddsläkaren i Östergötland 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Gonorré 8 1 2 9 3 6 11 17 11 11 12 Klamydia 663 670 667 693 688 653 816 844 990 924 1344 Syfilis 4 0 1 1 0 0 2 3 1 2 0 HIV 16 6 4 3 2 4 1 4 6 7 12 Innebörd Den ökande frekvensen STI innebär en på sikt ökad risk för förekomst av smärttillstånd hos kvinnor samt, kanske framför allt, ökad förekomst av ofrivillig barnlöshet. Möjlighet finns att förebygga sexuellt överförda infektioner, vilket sågs i samband med den massiva informationskampanjen kring HIV-infektionsrisker under 1990-talet. En minskad oro kring HIV tros ha bidragit till att framför allt yngre människor skyddar sig sämre mot infektioner i dag, än för 10 år sedan. Användandet av kondom har gått ner, och till dels ersatts av dagen efter -piller. En mer aktiv information och ett mer generellt stöd till preventivmedel och kondom skulle kunna påverka den utveckling som nu sker.
2005-04-28 4 I dag är p-piller subventionerat till 20 års ålder, medan övriga preventivmedel bekostas av individen själv. Ett ökat ekonomiskt stöd, kopplat med intensifierad information för användandet av kondom skulle kunna vända den infektionstrend som ses i dag. Behovstäckning I grunden gäller här samma resonemang som för att förebygga aborter, särskilt ungdomsaborter. Till detta kan läggas betydelsen av lättillgänglig och begriplig information samt tillgång till barriärskydd, utöver andra preventivmedel. Informationsarbete sker i dag via Länshälsolaget (se LISA), som ordnar informationsdagar för informatörer, lärare och vårdpersonal samt har riktad information till ungdomar. En annan viktig faktor är en snabb och säker smittspårning. Den sker i dag via hudkliniken i länet, där resurserna för denna verksamhet kan behöva ses över. Medicinsk utveckling Förbättrad laboratorieteknik har förenklat och snabbat på provhantering, så att svar på tagna prover erhålls inom något dygn. Detta har underlättat hantering, smittspårning och behandling av framför allt de bakteriella STI-sjukdomarna. Ett allvarligt hot är resistensutveckling mot de vanligaste antibiotikasorterna. Resistenta klamydiastammar har identifierats, vilket inger oro. Sociala riskgraviditeter Förekomst Någon säker siffra på prevalens av sociala riskgraviditeter finns ej, dels på grund av att definitionen varierar, dels för att de inte alltid presenterar sig för vårdpersonalen, så att de identifieras. De studier som gjorts indikerar en förekomst kring 3-5 % av den gravida populationen. Till gruppen räknas traditionellt följande; lågbegåvade, missbruk hos moder och barnafader, kriminalitet, psykisk sjukdom hos blivande moder samt extremt unga (< 16 år) barnaföderskor. I vissa studier inkluderas långtidsarbetslösa, mångföderskor med olika barnafäder, varför prevalensen blir svår att fastställa. I Östergötland räknas följande grupper till psykosociala riskgraviditeter; Ålder < 18 år Ensamstående kvinna utan socialt stöd Permanent sjukpensionerad kvinna Arbetslöshet/socialbidragsberoende > 1år Tidigare omhändertagna barn Missbruk, pågående eller nyligen avslutat Psykisk ohälsa/sjukdom
2005-04-28 5 Mentalt handikapp/förståndshandikapp Nyanländ invandrare/flyktingskap Svåra relationsproblem Sorg/trauma som ej har bearbetats Missbruk eller psykisk sjukdom/handikapp hos barnafadern Innebörd Hanteringen av denna patientgrupp kräver kontinuitet och extra insatser från såväl mödravården som från socialförvaltning. För varje par, där någon av ovan nämnda riskfaktorer konstaterats, görs en plan för hanteringen under graviditet samt vilka externa kontakter som skall tas. Barnmorskan på mödravården är den person som har den direkta kontakten med paret och som organiserar de konferenser med de olika aktörerna, som kan bli nödvändiga. Fakta kring hanteringen finns i för kvinnosjukvården gemensamt PM. Behovstäckning Svårigheten att identifiera riskgraviditeterna gör att vi i dag är osäkra på om vi når alla. De vi identifierat kan erhålla omfattande stöd och hjälp via mödravården i samverkan med sociala myndigheter samt efter förlossningen i de enheter (Timjan, Hagadal) som byggts upp speciellt för att ge stöd till nyblivna föräldrar med olika sociala problem. Urininkontinens Urininkontinens är ett av våra stora folkhälsoproblem och berör mer än 50 miljoner människor i världen, varav cirka 500 000 i Sverige. Minst 300 000 har eller önskar idag behandling för sin inkontinens. Behandlingsbehovet kan sannolikt förväntas öka med ökad kunskap om den hjälp som finns att få, minskad rädsla att söka för besvären och ökad observans på symtomen hos äldre, som själva har svårt att efterfråga hjälp. Urininkontinens är ett symtom med många orsaker. Följderna av urininkontinens är sannolikt mest uttalade hos de kvinnor som drabbas av ofrivilligt urinläckage på grund av fistelbildning mellan slidan och de nedre urinvägarna efter långvariga svåra förlossningar. Detta medför i utvecklingsländerna att många av de drabbade stöts bort från sina familjer. Även i andra delar av världen kan ofrivilligt urinläckage utgöra ett allvarligt medicinskt och socialt handikapp för den drabbade. Vård och behandling förorsakar också samhället stora kostnader. Standardisering av definitioner och nomenklatur som beskriver funktionen i de nedre urinvägarna och vid urininkontinens har utarbetats av The International Continence Society (ICS), Committee on Standardisation. Urininkontinens har definierats som ofrivilligt urinläckage som är objektivt påvisbart och som utgör ett socialt eller hygieniskt
2005-04-28 6 problem för individen. I denna definition finns ingen uppgift om hur ofta läckaget skall uppstå. Detta förklarar delvis varför den rapporterade prevalensen av urininkontinens varierar i olika undersökningar. Läckagefrekvensen har varierat från dagligen till någon gång de senaste 12 månaderna i olika studier. Definition Objektivt mätbart läckage av urin i sådan omfattning att det utgör ett socialt och hygieniskt problem. Huvudtyper av inkontinens Ansträngningsinkontinens Läckage vid fysisk ansträngning, hosta, uppresning, från sittande eller liggande. Typiskt är att små skvättar avgår utan känsla av trängning. Trängningsinkontinens Läckage vid hastigt påkommande trängning, där man inte hinner eller kan bromsa urintömning. Läckaget kan variera från små skvättar till hela urinportionen. Täta trängningar, täta miktioner och eventuell inkontinens kännetecknar överaktiv blåsa. Blandinkontinens Inkontinens med läckage av båda typerna enligt ovan. Figur 2 Andel kvinnor som önskar behandling i relation till frekvens av ofrivilliga urinläckage
2005-04-28 7 Behovstäckning Vi vet via anonyma enkäter att urin- och avföringsinkontinens är ett i många stycken dolt problem bland såväl män som framför allt kvinnor. En av orsakerna till att efterfrågan på vård är mindre än det skattade behovet torde vara att vården, i alla nivåer, ej alltid efterhör om patienten har inkontinensbesvär. En större medvetenhet hos vårdpersonal kan öka möjligheterna för de med besvär att få hjälp. En ökad tillgång på utbildad personal i primärvården samt i den kommunala servicen kan vara ett sätt att hjälpa denna grupp patienter. Förtroendemannagruppen om urininkontinens Behoven under detta (vård)förlopp kan tillgodoses på tre olika nivåer Samtalen med kvinnorna har därför delats in i deras behov i förhållande till hälso- och sjukvårdspersonalen; själva mötet deras behov i förhållande till hälso- och sjukvårdsorganisationen deras behov i förhållande till samhället i stort Behov i förhållande till hälso- och sjukvårdspersonalen Behov av förebyggande åtgärder Kvinnorna efterlyser att de behövt information om urininkontinens och att de fått den informationen vid olika tillfällen under livets gång, såsom under BB-vistelsen och vid andra kontroller, exempelvis gynhälsan och mammografin. Behov av att bli identifierade av vården Kvinnorna hade velat bli uppfångade. De har upplevt problemet som skämsigt och har inte på ett naturligt sätt själva kunnat ta upp det vid besök inom sjukvården. Behov av vissa egenskaper hos vårdgivare; som har goda kunskaper om sjukdomen, som kan skapa trygghet i vårdsituationen och som kan bevara kvinnans integritet Behov i förhållande till hälso- och sjukvårdsorganisationen Behov av tillgänglighet till operation Behov av spontana mötesplatser Behov av uppföljning/kontroller Att bli kallad till återbesök även om det är långa tidsperioder emellan eller att det sker en automatisk kontakt från vårdgivaren via telefon. Behov i förhållande till samhället i stort Kvinnor med urininkontinens behöver fler toaletter på allmänna platser och i offentliga byggnader. Dessa ska vara öppna och rena. Bra vore det om problemet var mer känt för allmänheten i stort, exempelvis information om urininkontinens i media. Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) har gjort en omfattande genomgång av urininkontinens hos kvinnor och män (2000). Skriften, som är upplagd på sed-
2005-04-28 8 vanligt SBU-sätt, går igenom rådande evidens för olika behandlingar, samt gör även kostnadsberäkning för denna grupp patienter. Nedan sammanfattas de slutsatser genomgången givit. SBU:s slutsatser och förslag till åtgärder Urininkontinens är ett utbrett folkhälsoproblem. En halv miljon människor i Sverige har urininkontinens minst en gång per vecka, men endast drygt hälften önskar behandling. Det är väsentligt att kartlägga i vilken utsträckning allmänheten har kunskap om tillgängliga behandlingsmetoder och möjligheter att få hjälp. Det är också angeläget att utforma informationsmaterial om urininkontinens med allmänheten som målgrupp. Urininkontinens behandlas med en rad medicinska insatser, såsom olika träningsprogram, läkemedel och kirurgi samt dessutom med olika hjälpmedel, t ex blöjor. Många metoder uppvisar positiva resultat, men effekterna av olika behandlingar är dåligt studerade. Detsamma gäller förebyggande insatser i form av träning under och efter graviditet, samt gymnastik för äldre. Det finns få jämförande studier mellan olika behandlingsmetoder. En ökad satsning på forskning och utvärdering är önskvärd. Att kunna få hjälp eller behandling för urininkontinens har stor betydelse för livskvaliteten hos dem som drabbats. Patientens egen uppfattning om hur inkontinensen påverkar livskvaliteten bör uppmärksammas. Det är därför viktigt att utveckla frågeformulär för praktiskt, kliniskt bruk som kan mäta och värdera livskvaliteten. Urininkontinens är till en del ett dolt problem i svensk sjukvård och det är inte känt hur många som behandlas med olika medicinska åtgärder. Urininkontinens bör registreras som enskild diagnos i hälso- och sjukvårdsstatistiken så att problemets verkliga omfattning klargörs och så att utvecklingen kan följas. Primärvården har en central roll i inkontinensvården. Nya organisationsformer i form av speciella kontinensmottagningar har utvecklats och speciell vårdpersonal har avdelats. För att kunna erbjuda alla människor med inkontinens en god vård är det angeläget att identifiera vilka resurser som står till buds inom olika landstingsområden och vilka organisationsformer som tillämpas. Primärvården svarar för den basala behandlingen vid inkontinens. Det är väsentligt att evidensbaserade vårdprogram får en ökad spridning och tillämpning och att vårdresurserna anpassas till en ökad satsning på träningsmetoder och andra behandlingsformer som kan tillämpas i primärvården. Äldre med t ex demensproblem kan ofta inte själva bevaka att sjukvården tar hand om inkontinensproblemen på ett adekvat sätt. Det är viktigt att personalen uppmärksammar problemen och diskuterar möjligheter till behandling med patienter och anhöriga.
2005-04-28 9 Det är angeläget att sjukvårdshuvudmännen utvecklar information och vidareutbildning om urininkontinens som ett komplement till industrins insatser på området. Den totala kostnaden för urininkontinens i Sverige beräknas till mellan 3 och 4 miljarder kronor per år. Kostnaderna för äldrevård och hjälpmedel utgör de största posterna. Det är väsentligt ur såväl humanitär som ekonomisk synpunkt att göra utvärderingsstudier, som kan klargöra huruvida aktiv behandling är bättre för patienten och mer kostnadseffektiv för sjukvården än passiva insatser, som exempelvis rutinmässig användning av blöjor. Kostnader Tabell 3 Kostnader för inkontinensvård i Sverige år 1999, miljoner kronor. Behandling Utredning och icke operativ behandling 42 126 (teoretiskt beräknat) Läkemedel 100 Kirurgisk behandling 55 Summa behandling (197-281) Vård och hjälpmedel Fortsatt rådgivning, utprovning och förskrivning 40 (teoretiskt beräknat) Hjälpmedel 1 060 Extrakostnader inom äldrevården 1 511-3 021 (teoretiskt beräknat) Summa vård och hjälpmedel (2 610-4 121) Totalkostnad 2 807-4 402