KONTROLL AV EXTERNA VÅRDGIVARE OCH VÅRDENHETER INOM REGION SKÅNE MED AVSEENDE PÅ FAKTURERING OCH JOURNALFÖRING M.M.

Utfört på uppdrag av Region Skånes Revisorer KONTROLL AV EXTERNA VÅRDGIVARE OCH VÅRDENHETER INOM REGION SKÅNE MED AVSEENDE PÅ FAKTURERING OCH JOURNALFÖRING M.M. En uppföljning BDO Consulting Group AB 2012-11-08

FÖRORD BDO Consulting Group AB överlämnar härmed rapport angående kontroll av externa vårdgivare och vårdenheter i Region Skåne. Vi tackar samtliga personer som ställt sin tid till förfogande och medverkat på ett mycket positivt och engagerat sätt. BDO Consulting Group AB Bo Anderson Uppdragsansvarig Certifierad kommunal yrkesrevisor Dag Ström Uppdragsledare, MD Rolf Holmquist Senior konsult, Juridisk expert Annika Nyman Senior konsult - 2

SAMMANFATTNING På uppdrag av revisorerna i Region Skåne har BDO Consulting Group AB genomfört en granskning av ett antal externa vårdgivare inom regionen med avseende på deras debitering av ersättning hos regionen samt kvaliteten på patientjournalerna från ett antal utvalda vårdtillfällen. Parallellt har kvaliteten i journalföringen hos ett antal offentliga vårdenheter inom regionen granskats. I samråd med revisorerna har sammanlagt 40 vårdgivare/vårdenheter inom regionen valts ut för närmare granskning. Av dessa är hälften externa vårdgivare och hälften offentliga vårdenheter. Av de externa vårdgivarna är 15 läkare och fem sjukgymnaster. Fördelningen vid de offentliga vårdenheterna är densamma, d.v.s. 15 läkare och fem sjukgymnaster har granskats. Granskningen har också tagit sikte på hur kontrollen hos Region Skåne är utformad både vad gäller riktigheten i vårdgivarnas debitering av ersättning och den medicinska kvaliteten i den vård de meddelar. Granskningen har genomförts som en uppföljning av en motsvarande granskning av externa vårdgivare inom regionen under 2010. De externa vårdgivarna har tillställts en enkät med frågor om sin uppfattning om kontakterna med regionen m.m. Svar på enkäten har lämnats från 18 av vårdgivarna. Redovisning av iakttagelser och bedömningar Vid granskningen 2010 konstaterades betydande brister hos vissa vårdgivare både när det gällde debiteringen av ersättning och kvaliteten avseende journaldokumentationen rörande den medicinska vården. Det framkom också att kontrollen av såväl ekonomiska frågor som frågor om patientsäkerheten var bristfällig hos de organ som för regionens del svarade för denna kontroll. Den nu genomförda granskningen visar beträffande majoriteten av de granskade läkarna och sjukgymnasterna att den medicinska vården varit adekvat samt - hos de externa vårdgivarna - även tillfredsställande vad avser rutiner för kassaregistrering av besök. Granskningen visar emellertid också att det fortfarande finns anledning till kritik mot ett antal externa vårdgivare både för deras sätt att fakturera regionen samt för hur de redovisat genomförda vårdåtgärder i patientjournalerna. I några fall bedöms bristerna som allvarliga. Totalt uppvisar 28 procent av de granskade offentliga vårdenheterna och externa vårdgivarna brister. En jämförelse mellan journalföringen hos de offentliga vårdenheterna och den hos de externa vårdgivarna har visat på brister i journalföringen av i huvudsak samma slag och omfattning. - 3

Kontrollorganen inom Region Skåne, främst Hälso- och sjukvårdsavdelningen, har efter granskningen 2010 genomfört ett antal åtgärder i syfte att förbättra sin kontrollverksamhet. Åtgärderna har dock till stor del varit tillfälliga och därmed inte tillräckligt inriktade på mera varaktigar förbättringar av kontrollsystemen. Någon dokumentation som redovisar antal upptäckta fel eller vidtagna åtgärder med anledning av dessa har inte visats upp under granskningen. En majoritet (65 respektive 59 procent) av de vårdgivare som besvarat enkäten har lämnat positiva svar på frågorna om avtal och regelverk är tydligt utformade med avseende på vårdkontakter och ersättningsfrågor. Rutinerna för regionens hantering av fakturor och vårdgivarnas kontakter med handläggarna upplevs på det hela taget fungera väl. De som varit mera negativa har efterfrågat tydligare direktiv från regionen t.ex. hur vårdkontakter ska klassificeras och faktureras. Flera upplever även regionens uppföljning av vårdgivarnas produktion och ersättning som begränsad och en utveckling efterfrågas. Även om de flesta sagt sig vara nöjda med sin samverkan med regionen har man ändå gett uttryck för att kontakterna mellan vårdgivare och regionens företrädare skulle kunna bli ännu bättre. Man har velat ha bättre information i samband med nyetableringar, t.ex. om vilka krav som gäller i fråga om vårdgivarens rapportering till regionen. Det finns också önskemål om en genomgång av avtal och regelverk samt information avseende vårdkontakter och ersättningar för specifika specialiteter. Ett särskilt önskemål gäller de tekniska rutinerna för överföringen av fakturorna till regionen. Rekommendationer Mot bakgrund av nödvändigheten av en god hushållning med allmänna medel och en hög kvalitet i vårdinsatserna har vissa förbättringsområden identifierats. På grundval av de iakttagelser som gjorts under utförandet av uppdraget och de slutsatser som redovisats i det föregående lämnas följande rekommendationer: Utveckla det påbörjade arbetet med att finna indikatorer på felaktig fakturering. Utveckla en risk- och väsentlighetsanalys som underlag för uppföljning och kontroll. Genomför stickprovsvis, när anledning till det finns, återkommande revisioner av externa vårdgivare med avseende på både ekonomi och medicinsk kvalitet. Lägg fast mätbara mål för revisionsverksamheten som led i en verksamhetsplanering. Avdela särskilda personer - andra än vederbörande avtalsförvaltare - för revisionsverksamheten. Utveckla rutiner för de åtgärder återkrav, polisanmälan, anmälan till Socialstyrelsen som kan aktualiseras vid konstaterade brister i fråga om medicinsk kvalitet och vid misstankar om ekonomiska oegentligheter. Utveckla rutinerna för fakturahanteringen hos GSF så att vårdgivarna kan överföra sina fakturor elektroniskt till regionen. Förbättra kontakterna med vårdgivarna med bättre information, särskilt i samband med att nya vårdgivare knyts till verksamheten. - 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 Uppdraget... 6 1.1 Syfte och omfattning... 6 1.2 Särskilda frågor... 6 1.3 Revisorernas granskning år 2010... 7 1.4 Revisionskriterier... 7 1.5 Avrapportering... 8 2 Metod och genomförande... 8 2.1 Granskningen... 8 2.2 Projektorganisationen... 9 3 Iakttagelser och bedömningar... 9 3.1 Regionens kontroll av vårdgivare... 9 3.2 HSAs åtgärder med anledning av revisorernas granskning år 2010... 11 3.3 Den nu genomförda granskningen av vårdgivare och vårdenheter... 13 4 Enkäten till vårdgivarna... 15 5 Slutsatser och rekommendationer... 16 5.1 Slutsatser... 16 5.2 Rekommendationer... 17-5

1 UPPDRAGET Region Skånes revisorer granskade under år 2010, rapport 20/2010, hur kontrollen av fakturor från externa vårdgivare hade utförts. Granskningen som utfördes av BDO Consulting Group AB (BDO), visade på påtagliga brister med avseende på både ekonomi och patientsäkerhet. Revisorerna har nu uppdragit åt BDO att, från ett patientperspektiv, genomföra en uppföljning av den tidigare granskningen med fokus på vidtagna och planerade åtgärder inom området. Den nya granskningen ska innefatta en stickprovmässig avstämning av fakturor mot besökslistor och journalanteckningar hos ett urval externa vårdgivare. En jämförelse ska göras med ett antal offentliga vårdgivare. 1.1 Syfte och omfattning Granskningen ska ge revisorerna ett underlag som ger dem möjlighet att bedöma om den kontroll som genomförs av fakturor från externa vårdgivare är sådan att den säkerställer att utbetalad ersättning är riktig och att journalerna håller en kvalitet som tillförsäkrar en hög patientsäkerhet. Granskningen ska utgå från, förutom gällande avtal, de centrala rutiner och riktlinjer som finns för fakturakontroll och journalskrivning. För ett urval av externa leverantörer, cirka 20 läkare och sjukgymnaster, ska ett förutbestämt antal fakturor stämmas av mot underlag såsom journalanteckningar, besökslistor, etc. Därutöver ska cirka 20 offentliga vårdenheter granskas för kontroll av kvaliteten på journalanteckningarna. Denna del av granskningen ska utföras hos berörda vårdenheter, läkare och sjukgymnaster och urvalet ska ske i samråd med revisionskontoret. 1.2 Särskilda frågor Förutom vad som nu angetts vill revisorerna ha bland annat följande frågor belysta: Vilka kontrollåtgärder genomförs och vilken kvalitet har dessa? Hur har kontrollerna förändrats sedan förra granskningen? Hur många och vilka fel har konstaterats vid dessa kontroller? Är felen dokumenterade? Vilka åtgärder vidtas med anledning av upptäckta fel? Hur ser specifikationer och underlag för valda fakturor ut? Överensstämmer fakturerade åtgärder med journalanteckning? Vilken kvalitet håller journalanteckningarna? Rapporten från uppdraget ska innehålla impulser till förbättringar, i det fall gjorda iakttagelser under granskningen visar på behov av detta. - 6

1.3 Revisorernas granskning år 2010 Vid den granskning som BDO genomförde på revisorernas uppdrag under år 2010 konstaterades att regionen hade viss kontroll när det gällde vårdgivarnas fakturering men att det fanns flera viktiga förbättringsområden. Granskningen, som omfattade stickprovskontroller av fakturor från ett antal offentligt finansierade läkare och sjukgymnaster, visade att flertalet vårdgivare både dokumenterat och kassaregistrerat vårdkontakterna på ett tillfredsställande sätt. Samtidigt framkom brister i journalföringen hos ett antal vårdgivare. I några fall bedömdes bristerna vara så allvarliga att patientsäkerheten i det enskilda fallet äventyrades. Jämförelser av kassaregistrerade vårdkontakter mot motsvarande anteckningar i patientjournalerna visade på motstridiga uppgifter i flera fall. Rapport 20/2010 mynnade ut i ett antal rekommendationer med sikte på förbättringar med avseende på kontrollen och uppföljningen av fakturorna från de externa vårdgivarna: Förtydliga rutiner, anvisningar och regelverk vad gäller utbetalning av ersättning till externa vårdgivare. Utveckla en risk-och väsentlighets analys som underlag för uppföljning och kontroll. Utveckla kriterier för vad som är väsentligt ur patientsäkerhetssynpunkt och även för vad som är att betrakta som betydande belopp i ersättningssammanhang. Förbättra dialogen mellan Avdelningen för hälso- och sjukvård och externa vårdgivare. Tillgodose behovet av introduktion och information för vårdgivare när avtal tecknas. Vidta åtgärder för att säkerställa patientsäkerheten hos vårdgivare där brister uppmärksammas. Vidta adekvata åtgärder för insatser och uppföljning i de fall där faktureringsunderlaget inte överensstämmer med journalförda vårdåtgärder. Tydliggör definitioner och följ upp vårdgivarnas tillämpning av de olika ersättningsberättigade besöksåtgärderna avseende enkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Utveckla rutiner för olika slag av insatser som kan bli aktuella i de fall brister och felaktigheter uppmärksammas. I rapporten pekades särskilt på att de vårdgivare som uppvisat brister vid granskningen borde bli föremål för kompletterande åtgärder från regionens sida. 1.4 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens (granskningens) analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterier som är specifika för uppdraget hämtas från: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). - 7

Patientdatalagen (2008:355). Patientsäkerhetslag (2010:659). Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL). Förordning (1994:1121) om läkarvårdsersättning. Lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Förordning (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik. Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvård. Lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU). Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Skatteförfarandelagen (2011:1244). Socialavgiftslagen (2000:980). Mervärdesskattelagen (1994:200). Skattebrottslagen (1971:69). Bokföringslagen (1999:1078). Brottsbalken i de delar som avser bl.a. stöld (8 Kap. 1 ), bedrägeri (9 kap. 1 ), förskingring (10 kap. 1 ) och bokföringsbrott (11 kap. 5 ). 1.5 Avrapportering Granskningen ska enligt uppdraget avrapporteras till revisorerna 2012-11-08 och vara revisionskontoret tillhanda senast 2012-10-08. 2 METOD OCH GENOMFÖRANDE 2.1 Granskningen Granskningen har genomförts i överensstämmelse med uppdragsgivarens direktiv. Från hälso- och sjukvårdsavdelningen (HSA) i Region Skåne har inledningsvis inhämtats ett skriftligt bakgrundsmaterial bestående av organisations-beskrivningar, flödesschema avseende rutiner för fakturahantering, PM med anvisningar för fakturakontroll, avtalshantering etc. Materialet har kompletterats genom intervjuer med personer i nyckelbefattningar vid enheterna för uppdragsstyrning resp. Gemensam Service Funktion (GSF). Det bör framhållas att kontakterna med HSA och GSF har präglats av öppenhet och en ambition från berörda personers sida att medverka i granskningen på bästa sätt. - 8

I samråd med revisorerna har slumpvis sammanlagt 40 vårdgivare/vårdenheter inom regionen valts ut för närmare granskning. Av dessa är hälften externa vårdgivare och hälften offentliga vårdenheter. Av de externa vårdgivarna är 15 läkare och fem sjukgymnaster. Fördelningen vid de offentliga vårdenheterna är densamma, d.v.s. 15 läkare och fem sjukgymnaster har granskats. I formell mening är varje enskild extern vårdgivare utsedd och ansvarig. Motsvarigheten för de offentliga vårdenheterna är verksamheten med verksamhetschefen som ytterst ansvarig. De externa vårdgivarna har tillställts en enkät med frågor om sin uppfattning om kontakterna med regionen m.m. Svar på enkäten har lämnats från 18 av vårdgivarna. En sammanställning av svaren redovisas i det följande under avsnitt 4. 2.2 Projektorganisationen Granskningen har för BDOs del utförts av; Bo Anderson, senior konsult, certifierad kommunal yrkesrevisor, uppdragsansvarig Dag Ström, senior konsult, leg.läkare, uppdragsledare Rolf Holmquist, f.d. generaldirektör, f.d. hovrättslagman, expert Annika Nyman, senior konsult, projektsamordning Den närmare granskningen av enskilda vårdgivare och vårdenheter har utförts av Göran Mellbring (leg.läkare, docent, fd chef för Socialstyrelsens Regionala Tillsynsenhet), Anders Jacobsson (leg.läkare), Rune Sjödahl (leg.läkare, professor emeritus), Magnus Tenfält (leg.läkare, chefläkare inom primärvård) samt Karolina Stridh (leg. sjukgymnast). 3 IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR 3.1 Regionens kontroll av vårdgivare 3.1.1 Organisation m.m. Inom Region Skåne ansvarar Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) för bedömningen av det samlade behovet av hälso- och sjukvård (och tandvård) i regionen. Nämnden bereder övergripande vårdpolitiska frågor åt Regionstyrelsen och regionfullmäktige. HSA som lyder under HSN är en del av Koncernkontoret, svarar för tjänstemannastödet åt HSN. I uppgiften ingår att bereda och verkställa HSNs beslut om upphandling av vårdtjänster. Den hälso- och sjukvård som sker i privat regi och är finansierad genom offentliga medel regleras genom avtal av olika slag med regionen som ena parten och vårdgivaren som den andra parten. Till en del är avtalslutandet reglerat genom särskild lagstiftning. Lagen om - 9

läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik innehåller sålunda bestämmelser om s.k. samverkansavtal mellan beställaren (det allmänna i form av t.ex. regionen) och vårdgivaren. I övrigt sluts avtalen efter upphandling enligt lagen om offentlig upphandling eller, i förekommande fall, med stöd av lagen om valfrihetssystem. För Region Skånes del finns f.n. cirka 1100 aktuella avtal med externa vårdgivare. Av dessa är cirka 200 samverkansavtal enligt lagen om läkarvårdsersättning och cirka 250 samverkansavtal enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik. Inom HSA är det Enheten för uppdragsstyrning som har det närmare ansvaret för avtalsslutandet och uppföljningen av aktuella avtal. Inom enheten ligger det i första hand på s.k. avtalsförvaltare att se till så att avtal träffas med vårdgivarna och att fortsättningsvis följa upp att avtalen följs. Varje avtalsförvaltare ansvarar således för ett visst antal av avtalen. Antalet kan variera mellan några tiotal upp till över 250. En särskild fråga i föreliggande granskning gäller huruvida s.k. seriositetskontroll ingår i Region Skånes granskning av de externa vårdgivarna i samband med avtalsslutande och avtalsuppföljning. Med seriositetskontroll avses i vid mening en undersökning om avtalsparten följer gällande bestämmelser om inbetalning m.m. av skatter och allmänna avgifter och i övrigt har ordnade ekonomiska förhållanden. Granskningen har visat att sådan kontroll utförs vid upphandling enligt lagen om offentlig upphandling och lagen om vårdval. Beträffande samverkansavtal enligt LOL och LOS har man från HSAs sida hänvisat till att lagarna i fråga lägger fast att den som bjuder det högsta priset vid övertagande av en verksamhet och uppfyller kravet på att vara legitimerad yrkesutövare har rätt till ett avtal oavsett personens förmåga att sköta sina ekonomiska och andra åligganden. En utförligare redovisning för organisationen m.m. finns i bilaga 1 till rapport 20/2010. Även om vissa organisationsförändringar skett sedan rapporten skrevs är redovisningen i väsentliga delar alltjämt giltig. 3.1.2 Fakturakontrollen De externa vårdgivarna fakturerar HSA i princip kalendermånadsvis. I absolut övervägande del sker faktureringen genom att en CD-skiva, diskett eller motsvarande med en datafil innehållande ett detaljerat fakturaunderlag översänds till Region Skåne (Enheten för gemensamma servicefunktioner, GSF). Filen läggs hos GSF in i datasystemet PRIVA som i sammanhanget kan ses som ett försystem till regionens ekonomisystem Raindance. I de få fall då fakturaunderlaget inte översänds till GSF i ett datamässigt format utan presenteras i form av periodens samlade läkarvårdskvitton, förs uppgifterna in i PRIVA manuellt. Vid GSF sker en första granskning av fakturan. Där kontrolleras i första hand att vårdgivaren är berättigad till ersättning från det allmänna med stöd av ett gällande avtal. Här kontrolleras också att den begärda ersättningen inte når över de beloppsgränser som gäller för resp. vårdgivare. I förekommande fall reduceras fakturabeloppet med den avvikelse som konstaterats. - 10

Fakturauppgifterna förs därefter in i Raindance och vidarebefordras i detta system till HSA för fortsatt granskning. Dessförinnan har uppgifterna attesterats av en behörig person vid GSF. Vid HSA tas fakturan om hand av den avtalsförvaltare som svarar för det avtal som fakturakravet grundar sig på. Förvaltare granskar uppgifterna i fakturan för att säkerställa att faktureringen är korrekt också i andra avseenden än dem som kunnat kontrolleras vid GSF. Avtalsförvaltarens kontroll är således inriktad på om vårdgivarens ersättningskrav stämmer överens med gjorda vårdinsatser under faktureringsperioden. Erfarenhetsmässigt är det vissa omständigheter som ger anledning till frågor om vårdgivaren fakturerat ett för högt belopp i förhållande till vad han eller hon är berättigad till. En sådan omständighet är t.ex. att samma patient behandlats vid ett anmärkningsvärt stort antal tillfällen. Kontrollen av läkare och sjukgymnaster vilkas relation till regionen är reglerad genom samverkansavtal enligt LOL eller LOS avser också om vårdgivaren - som lagarna föreskriver har varit verksam på heltidsbasis. Om kontrollen ger anledning till det, tar avtalsförvaltaren kontakt med handläggaren vid GSF och vårdgivaren för eventuell reduktion av det fakturerade beloppet. Avvikelser som konstateras efter att fakturabeloppet betalats ut regleras genom att motsvarande belopp dras från en senare inlämnad faktura. Om det inte finns anledning till vidare anmärkning, attesterar avtalsförvaltaren fakturan för utbetalning. Därmed har ekonomisystemets krav på två av varandra oberoende attester av fakturan tillgodosetts. I normalfallet betalas beroende på avtalet - en faktura inom 15-30 dagar efter det att fakturan kommit in till GSF. 3.2 HSAs åtgärder med anledning av revisorernas granskning år 2010 3.2.1 Avdelningens åtgärder En första åtgärd från HSAs sida när revisorernas rapport från granskningen 2010 hade presenterats var att kontakta var och en av de vårdgivare som blivit föremål för anmärkningar vid granskningen för en genomgång av anmärkningarna. I de fall då avvikelser kunnat konstateras i fråga om faktureringen riktades återkrav mot vårdgivaren. Avvikelserna bedömdes inte i något fall vara så stora att man från avdelningens sida fann anledning att ta initiativ till en polisanmälan. Det samlade resultatet av granskningen överlämnades dock till Socialstyrelsen mot bakgrund av de brister ur ett patientsäkerhetsperspektiv som granskningen blottlagt. Vid HSA utarbetades en PM med klarläggande av avtalsförvaltarens roll och ansvar för avtal/uppdrag/överenskommelser. I en annan PM reglerades rutinerna för verksamhetsrapport för verksamheter med avtal enligt LOU, LOS och LOL. Rutiner för uppföljning av de externa vårdgivarnas verksamhet beskrevs i ett annat särskilt dokument. Ett arbete sattes också igång med att ta fram dokument med rutiner för granskningen av vårdgivare (läkare) verksamma inom vissa specialiteter. Dessa specialiteter avsåg urologi, ortopedi och allmänmedicin. I dessa dokument, som har uppdaterats under sommaren 2012, identifieras vissa indikatorer (varningsflaggor) som kan tyda på att vårdgivaren inte uppfyller - 11

lagens krav på verksamhet på heltid eller att vårdgivarens debitering är för hög i förhållande till vårdinsatsen. Arbetet på att identifiera ytterligare varningsflaggor på misstänkta överdebiteringar pågår fortlöpande. En särskild åtgärd som beslutades med anledning av revisorernas rapport var att ge ett uppdrag till revisionsfirman PwC att göra en fördjupad granskning av bl.a. de vårdgivare som vid BDOs granskning visat de största bristerna med avseende på ekonomi och journalföring. En närmare redogörelse för PwCs granskning finns i nästa avsnitt. I övrigt har HSA inte genomfört några särskilda revisioner innefattande t.ex. jämförelser mellan fakturering och journalförda vårdåtgärder. Någon dokumentation som redovisar antal upptäckta fel eller vidtagna åtgärder med anledning av dessa har inte visats upp under granskningen. 3.2.2 PwCs revisioner Uppdraget till PwC var att genomföra en medicinsk granskning av tre privata vårdgivare, en sjukgymnast och två läkare som en uppföljning av BDOs granskning 2010. Kontrollen tog sikte på följande: Att vårdgivarna vid journalföringen följde patientdatalagen. Att insatta åtgärder var relevanta till de undersökningsfynd och behandlingsmål som var angivna i patientjournalen. Att patienten informerats och getts möjlighet till delaktighet vid val av behandling. Utöver detta undersöktes om vårdgivaren utfört de åtgärder som debiterats regionen. PwCs granskning visade på brister beträffande journalföringen i följande hänseenden: Anteckning om tidpunkten för journalanteckningen. Hantering och förvaring av patientjournaler. Signering av patientjournalen. Anteckningar om anamnes, status, diagnos m.m. Vidtagna eller planerade åtgärder. Inte i något fall fanns dokumentation som visade att patienten fått tillräcklig information eller beretts möjlighet att vara delaktig i valet av behandling. På HSAs uppdrag och med samma inriktning genomförde PwC också en särskild revision hos fyra andra externa vårdgivare (tre sjukgymnaster och en läkare). Denna granskning visade på liknande brister när det gällde journalföring, information till patienten och överensstämmelsen mellan debiterade vårdåtgärder och journalanteckningarna. Av de totalt sju reviderade vårdgivarna konstaterades hos tre varierande grader av avvikelser mellan debiterad ersättning å ena sidan och motsvarande journalanteckning å den andra sidan. Två vårdgivare har inte visat upp efterfrågad dokumentation med hänvisning till egen - 12

sjukdom. I dessa fall avser regionen att följa upp ärendena med syfte att få in dokumentationen alternativt gå vidare med ersättningskrav. 3.3 Den nu genomförda granskningen av vårdgivare och vårdenheter 3.3.1 Journalgranskningen Journalgranskning har genomförts hos 20 offentliga vårdenheter och 20 externa vårdgivare. Urvalet vårdenheter och vårdgivare har gjorts slumpvis men med hänsyn till att det ska föreligga en geografisk spridning över Region Skåne. I samtliga fall med journalgranskning har särskilt erfarna läkare samt en sjukgymnast ansvarat för genomförandet och bedömningen. Av nedanstående tabell framgår hur granskningen fördelats mellan offentliga vårdenheter och externa vårdgivare samt mellan läkare och sjukgymnaster. Totalt har 2000 patientbesök bedömts fördelade lika mellan offentliga vårdenheter och externa vårdgivare. Vid varje vårdenhet respektive vårdgivare har 50 besök granskats per läkare respektive sjukgymnast. Resultatet som redovisas i tabellen utgörs av det samlade utfallet för samtliga vårdenheter och vårdgivare i enlighet med vad som framkommit vid granskningen. Som framgår av tabellen nedan har variationen varit stor avseende kvalitet mellan olika vårdenheter och vårdgivare alltifrån utomordentligt god kvalitet till förekomsten av allvarliga brister. Beträffande majoriteten av de granskade läkarna och sjukgymnasterna är bedömningen att det medicinska innehållet i vården varit adekvat samt hos de externa vårdgivarna, även tillfredsställande vad avser rutiner för kassaregistrering av besök. De undantag som framkommit i granskningen redovisas i speciell tabell nedan. Det förtjänar att påpekas att i några fall där det föreligger allvarliga brister påverkar detta det genomsnittliga utfallet negativt. Det sammanvägda resultatet av vad som framkommit vid journalgranskningen redovisas i tabellen nedan. Totalt uppvisar 28 procent av de granskade offentliga vårdenheterna och externa vårdgivarna brister eller allvarliga brister. - 13

De enskilda granskningsrapporterna kommer att överlämnas till uppdragsgivaren i särskild ordning. 3.3.2 De externa vårdgivarna Vid granskning av de externa vårdgivarna (** se tabell ) har vårdgivaren eller i förekommande fall dennes vikarie granskats. Samtliga externa vårdgivare dokumenterar vårdinsatserna i ett datorjournalsystem förutom i två fall. En sjukgymnast använder enbart pappersjournal samt en läkare (***) använder både pappersjournal och datoriserat journalsystem. Signering av journaler hos läkare och sjukgymnaster uppvisar brister. I gruppen sjukgymnaster redovisas dessutom samtliga övriga områden i tabellen brister i de genomsnittliga resultaten. Det måste betonas att spridningen inom de båda grupperna är stor mellan olika läkare respektive sjukgymnaster med alltifrån mycket noggrann och god dokumentation av genomförda åtgärder till motsvarande bristfällig dokumentation, vilket i sin tur påverkar de genomsnittliga resultaten negativt. - 14

3.3.3 De offentliga vårdenheterna Vid granskning av de offentliga vårdenheterna (*) har en specialistläkare inom allmänmedicin respektive sjukgymnast valts som representant för vårdenheten. Samtliga vårdenheter journaldokumenterar i datoriserade journalsystem. Signeringen av journaler hos läkare samt helhetsbild av journalföring och dokumenterat utfört status hos sjukgymnaster uppvisar brister i de genomsnittliga resultaten. Det måste betonas att spridningen inom de båda grupperna är stor mellan olika läkare respektive sjukgymnaster med alltifrån mycket noggrann och god dokumentation av genomförda åtgärder till motsvarande bristfällig dokumentation. 3.3.4 Kontrollen av faktureringen Vid granskningen avseende om kassaregistreringen överensstämmer med innehållet i journalanteckningarna är det framför allt i fråga om två sjukgymnaster och en läkare som avikelser noterats. 4 ENKÄTEN TILL VÅRDGIVARNA Enkäten riktades till de externa vårdgivare som omfattas av granskningen. Av dessa 20 vårdgivare har 18 besvarat enkäten. De frågor som ställdes var följande: 1. Anser du att avtal och regelverk är tydligt utformade avseende vårdkontakter och ersättningar i samband med dessa? 2. Anser du att du erhåller tillräcklig uppföljning från region Skåne som redovisar din produktion och därtill hörande ersättning? 3. Vilka förbättringspotentialer ser du i hur rutinerna är utformade i hanteringen av fakturering och dess uppföljning? 4. Övriga kommentarer? En majoritet (65 respektive 59 procent) av dem som besvarat enkäten har lämnat positiva svar på frågorna 1. och 2. ovan. Rutinerna för regionens hantering av fakturor och vårdgivarnas kontakter med handläggare upplevs av de svarande på det hela taget fungera väl. De som varit mera negativa har efterfrågat tydligare direktiv från regionen t.ex. hur vårdkontakter ska klassificeras och faktureras. Flera upplever även regionens uppföljning av vårdgivarnas produktion och ersättning som begränsad och en utveckling efterfrågas. Även om de flesta sagt sig vara nöjda med sin samverkan med regionen har man ändå gett uttryck för att kontakterna mellan vårdgivare och regionens företrädare skulle kunna bli ännu bättre. Generellt har flera och mera personliga genomgångar med regionen efterfrågats. - 15

Beträffande relationen regionen vårdgivarna har föreslagits bättre information i samband med nyetableringar, t.ex. om vilka krav som gäller i fråga om vårdgivarens rapportering till regionen. Det finns också önskemål om en genomgång av avtal och regelverk samt information avseende vårdkontakter och ersättningar för specifika specialiteter. Ett förslag är att regionen ordnar årliga diskussions- och informationsmöten med de externa vårdgivarna. Svarande önskar också att korrigeringar av felaktigheter i samband med faktureringen sker utan onödig fördröjning. I flera av enkätsvaren framförs önskemål om en smidigare hantering av vårdgivarnas fakturering. Det nuvarande systemet med fakturafiler på CD-skivor, disketter etc. borde kunna ersättas med en möjlighet att översända fakturan digitalt, anser flera svarande. De samlade enkätsvaren kommer att överlämnas till Region Skånes revisorer i särskild ordning. 5 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER 5.1 Slutsatser Med utgångspunkt i det material som vi tagit del av bedömer vi att utbetalad ersättning i huvudsak är riktig. Vi anser att journaldokumentationen uppfyller kraven på en god patientsäkerhet men samtidigt har vi konstaterat att en del områden kan förbättras. Revisorernas granskning under år 2010 av de externa vårdgivarna och hälso- och sjukvårdsförvaltningens handläggning av frågor relaterade till dessa vårdgivare, har lett till förbättringar i flera avseenden. En sannolik effekt av granskningen och den uppmärksamhet den fått är att vårdgivarna blivit mera omsorgsfulla vid faktureringen av sina vårdinsatser liksom också vid journalföringen i anslutning till dessa. För HSAs del har den tidigare granskningen medfört en i viss mån bättre uppföljning av vårdavtalen främst vad gäller den ekonomiska kontrollen. Bättre rutiner har införts och dokumenterats som framgår av redovisningen under avsnitt 3.2. HSA har enligt uppgift också börjat ett arbete med att finna generella indikationer (varningsflaggor) på att en debitering kan vara felaktig. Granskningen 2010 ledde också till att HSA uppdrog åt PwC att genomföra ytterligare revisioner hos några enskilda vårdgivare. I övrigt har några revisioner i egentlig mening inte genomförts från avdelningens sida eller på dess initiativ. Såvitt framkommit planeras inte heller några mera verksamma åtgärder för att göra kontrollen mera effektiv. Som förklaring har nämnts de höga kostnaderna för att anlita utomstående granskningskonsulter och den allmänna resursbristen vid avdelningen.. Någon dokumentation som redovisar antal upptäckta fel eller vidtagna åtgärder med anledning av dessa har inte visats upp under granskningen. - 16

När det gäller avtalsförvaltarnas roll som granskare av debiteringarna har framhållits det psykologiska motståndet mot att å ena sidan skapa och upprätthålla en nödvändig god och förtroendefull relation till den enskilda vårdgivaren och, å den andra sidan, ha rollen som kontrollant med uppgift att när så krävs ta initiativ till repressiva åtgärder ytterst kanske i form av en polisanmälan eller en anmälan till Socialstyrelsen. Den kritik som fortfarande alltså kan riktas mot HSA för brister i den ekonomiska kontrollen av vårdgivarna kan i viss mån även anses gälla frågor som rör den medicinska kvaliteten av vårdinsatserna. Svaren på den enkät som riktats till de berörda vårdgivarna i anslutning till den nu genomförda granskningen är i huvudsak positiva vad gäller kontakterna med regionen. Det som efterfrågas är emellertid bättre information från regionens sida i samband med att nya avtal träffas. Därutöver har framförts önskemål om återkommande diskussions- och informationsmöten. Den tekniska fakturahanteringen förefaller hålla god standard. Om det är möjligt bör dock undersökas om inte önskemålen om elektronisk överföring av fakturafilerna kan tillgodoses. 5.2 Rekommendationer Mot bakgrund av nödvändigheten av en god hushållning med allmänna medel och en hög kvalitet i vårdinsatserna har vissa förbättringsområden identifierats. På grundval av de iakttagelser som gjorts under utförandet av uppdraget och de slutsatser som redovisats i det föregående lämnas följande rekommendationer: Utveckla det påbörjade arbetet med att finna indikatorer på felaktig fakturering. Utveckla en risk- och väsentlighetsanalys som underlag för uppföljning och kontroll. Genomför stickprovsvis, när anledning till det finns, återkommande revisioner av externa vårdgivare med avseende på både ekonomi och medicinsk kvalitet. Lägg fast mätbara mål för revisionsverksamheten som led i en verksamhetsplanering. Avdela särskilda personer - andra än vederbörande avtalsförvaltare - för revisionsverksamheten. Utveckla rutiner för de åtgärder återkrav, polisanmälan, anmälan till Socialstyrelsen som kan aktualiseras vid konstaterade brister i fråga om medicinsk kvalitet och vid misstankar om ekonomiska oegentligheter. Utveckla rutinerna för fakturahanteringen hos GSF så att vårdgivarna kan överföra sina fakturor elektroniskt till regionen. Förbättra kontakterna med vårdgivarna med bättre information, särskilt i samband med att nya vårdgivare knyts till verksamheten. - 17