Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 130301 Annika Jonsson 1

Innehåll SAMMANFATTNING... 4 1.ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2012... 5 2. ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET... 5-6 3. STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING.6 4. HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET... 6 4.1 Senior Alert... 6-7 4.2 Palliativa registret... 7-9 4.3 BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens)... 9-10 4.4 Nutrition... 10 4.5 Medicinteknisk utrustning... 10 4.6 Hygien... 10-11 4.7 Avvikelser... 11-12 4.8 Journalgranskning... 12-13 4.9 Demenssjuksköterska.13 4.10 Planeringsteam......13 4.11 God läkemedelsbehandling...13 4.12 Delegeringar.... 13-14 4.13 Förflyttningsutbildning...14 5. UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL...14-15 2

6. SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR..15 6.1 Närsjukvårdskoordinator..15 6.2 Läkarmedverkan...15-16 6.3 Avvikelserapportering....16 6.4 Samordnad vårdplanering- SVPL 16 6.5 Trepartsmöten psykiatri 16 6.6 Uppsökande munhälsobedömning/intyg om nödvändig tandvård......16 6.7 Samverkan i kommunen...17 6.8 Dokumentation....17 6.9 Samverkan med patient och anhöriga..17 6.10 Hygien...17 7. RISKANALYS... 17 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET... 17 KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER... 17-18 SAMMANSTÄLLNING OCH ANALYS... 18 3

Sammanfattning Målet med patientsäkerhet är att identifiera fel, brister och risker i hälso- och sjukvården för att kunna vidta åtgärder för att förebygga att patienten drabbas av vårdskada. För att lyckas med detta arbetar alla enheter med olika insatser för att ha en egenkontroll inom den egna enheten. Kommunövergripande sammanställningar görs av MAS tre gånger varje år. För oss är förebyggande arbetet viktigt för att undvika skador och sjukdomar, och för att de äldre och andra som får Hälso- och sjukvård från kommunen ska kunna behålla hälsan och kunna klara vardagen själva så länge som möjligt. Genom att vi använder oss av olika kvalitetsregister får vi en systematik och en struktur i arbetet samtidigt som vi kan synliggöra resultaten på ett bra sätt. Att rapportera händelser som kunnat orsaka vårdskada eller orsakat skada är också ett viktigt instrument för att arbeta proaktivt. Genom en fungerande avvikelsehantering med analys av risker, inträffade händelser och tillbud kan områden med bristande säkerhet identifieras, åtgärdas och följas upp. 4

1. Övergripande mål och strategier 2012 Arbeta med strukturerad journalgranskning Större andel registreringar i Palliativa registret. Använda Palliativa registret för verksamhetsutveckling. Ökad följsamhet till basala hygienrutiner Ökad följsamhet till ny läkemedelsrutin Ta fram rutin för medicintekniska produkter 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Kommunstyrelsen är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet och ska fastställa mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt kontinuerligt och strukturerat följa upp och utvärdera målen. Kommunstyrelsen beslutade 2012-09-05, 200, att fastställa ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för verksamheten vård och omsorg. Ledningssystemet behöver förbättras och utvecklingsarbete i samarbete med övriga kommuner i Skaraborg pågår. Verksamhetschefen svarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitét av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för kvalitetssystemet ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) har tillsammans med verksamhetschefen ansvar för att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det kvalitetsledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns i den kommunala hälso- och sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumenterar och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. MAS har också delegerats att utreda och anmäla enligt Lex Maria. Enhetscheferna ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska framtagit är väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälsooch sjukvårdsuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Övergripande mål och strategier är att varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakten med vården. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Ledningssystemet ska tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitet och dess resultat för personal, patienter och övriga 5

medborgare. Tydlighet bildar en säker grund och är en förutsättning för att identifiera förbättringsmöjligheter. 3. Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning och utvärdering sker enligt följande: Uppföljning av mål i ledningssystemet Uppföljning av föreslagna förbättringar från föregående års patientsäkerhetsberättelse Uppföljning via resultat från olika kvalitetsregister Uppföljning av interna och externa avvikelser Egenkontroller Extern granskning av läkemedelsförråden 4. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Det förebyggande arbetet är viktigt för att undvika skador och sjukdomar, och för att de äldre och andra som får Hälso- och sjukvård från kommunen ska kunna behålla hälsan och kunna klara vardagen själva så länge som möjligt. Genom att använda oss av olika kvalitetsregister får vi en systematik, struktur i arbetet och ett synliggörande av resultat. All personal runt patienten har ett ansvar i att arbeta förebyggande, och som ett led i detta använda sig av kvalitetsregistren. 4.1 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister för prevention med indikatorerna fall, trycksår och undernäring och är riktat framförallt mot personer 65 år och äldre. Arbetsgruppen för Senior Alert där registeransvarig, enhetschef, sjuksköterska, sjukgymnast och omvårdnadspersonal ingår har under 2012 arbetat med att göra den preventiva processen mer personcentrerad. Ett förbättringsarbete påbörjades under hösten som syftar till att göra patienten mer delaktig i processen och samtidigt också stärka kontaktmannens roll. Nästa steg är att ge kontaktmännen kunskap och möjlighet att även kunna registrera direkt i Senior Alerts webbformulär. Moholms hemvårdsgrupp är pilotgrupp och har fått en bärbar dator för ändamålet. Uppföljning sker i mars 2013. Senior Alertpärmarna har uppdaterats och Handlingsplan för Senior Alert har reviderats och ersatts av Aktivitetsplan för Senior Alert. Den ger bl.a. en tydligare bild av hur utdata från registret ska tas fram och redovisas, samt beskriver enhetschefernas roll i den preventiva processen. Arbetsgruppen har också bidragit till att försöka hitta en tydligare struktur för teamträffarna. Vi registrerar i Senior Alert både på SÄBO och inom ordinärt boende för personer som är 65 år eller äldre och som är inskrivna i den kommunala Hälso- och sjukvården. 6

Senior Alert 2012 2011 Antal registreringar 219 243 Antal riskbedömningar med risk 203 230 Åtgärdsplan risk för fall 41 % 13 % Åtgärdsplan risk för trycksår 37 % 17 % Åtgärdsplan risk för undernäring 41 % 14 % Förbättringsområden och mål för 2013 ( 2012 års resultat inom parentes) Att 90 % av de personer över 65 år som bor på särskilt boende ska riskbedömas och registreras var 12:e månad samt vid behov (78 %) Att 90 % av de personer som uppvisar någon risk ska ha minst 1 åtgärd planerad (48,7 %) Att 50 % av de som uppvisar risk och har minst 1 åtgärd planerad ska följas upp (27,3 %) att munhälsobedömning enligt ROAG (Revised oral assessment guide) sker (start januari 2013) att minska antalet fall med 5 % för de som är inskrivna i kommunens Hälso- och sjukvård (11 %) att minska förekomsten av trycksår med 2 % (start mars 2013) att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner med 2 % (start mars 2013) Mätningen av trycksår och vårdrelaterade infektioner sker under två dagar på särskilt boende och ordinärt boende i Töreboda kommun. Datum bestäms inför varje år. År 2013 sker mätningen den 11-12 april samt den 14-15 november. 4.2 Palliativa registret Inom äldreomsorgen finns en arbetsgrupp med palliativa ombud. I gruppen ingår representanter från alla verksamhetsområden och yrkesgrupper. Det stora arbetet under 2012 har varit att ta fram en pärm med rutiner för vård i livets slut. Tanken är att hela teamet runt brukaren/patienten ska kunna använda pärmen som en vägledning i det praktiska arbetet. Innehållet i pärmen är bland annat munhälsa, oro och smärta, trötthet, hjälpmedel, biståndsbedömning och anhörigstöd. Vid de tillfällen som de palliativa ombuden träffats har även en genomgång av registreringen i Palliativa registret gjorts. Olika förbättringsområden har identifierats och diskuterats. Utifrån detta har sedan arbetssätt och rutiner tagits fram för att skapa en så god vård och omsorg som möjligt under den sista tiden i livet. De palliativa ombuden har också haft möjlighet att delta i ett par olika föreläsningar och utbildningstillfällen. Bland annat har det nationella vårdprogrammet för palliativ vård varit aktuellt under året. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Idag beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som 7

vårdat en just avliden människa besvarar ett trettiotal frågor i Palliativa registret. Oavsett sjukdom så är det detta kvalitetsregisters mål att alla som dör en av sjukvården väntad död skall kunna känna en trygghet inom följande punkter för patienten: att närstående är informerade om situationen är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån sina behov vårdas där den vill dö inte behöver dö ensam vet att dess närstående får stöd Genom att registrera i Palliativa registret får vi en bild av inom vilka områden vi behöver arbeta mera med för att öka kvalitén i omvårdnaden runt den palliativa patienten samt dess anhöriga. Kvalitetsindikatorer Målvärde i % Resultat riket 2012 i % Resultat 2012 i % Resultat 2011 i % Eftersamtal erbjudet 100 53 69,7 48,5 Läkarinformation till patienten 100 53,9 53 48,5 Uppfyllt önskemål om dödsplats 100 36,3 60,6 57,6 Munhälsa bedömd 100 64,3 75,8 60,6 Avliden utan trycksår vid dödsfallet 90 87,1 89,4 90,9 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 90 83,4 92,4 87,9 Utförd validerad smärtskattning 100 20,8 15,2 0 Lindrad från smärta 100 77,5 77,3 84,8 Lindrad från illamående 100 80,9 72,7 84,8 Lindrad från ångest 100 71,3 78,8 84,8 Lindrad från rosslig andning 100 69,7 77,3 81,8 Läkarinformation till närstående 100 71,0 72,7 63,6 8

Förbättringsområden och mål för 2013 (2012 års värden inom parentes) att 100 % av de patienter som avlider i ordinärt boende med hemsjukvård eller på särskilt boende registreras i Palliativa registret (92 % registrerades av kommunen) Att 75 % av de palliativa patienterna ska erbjudas brytpunktssamtal med läkare där deras önskan inför livets sista tid har beaktats (53 %) Att 100 % av de palliativa patienterna ska ha relevanta läkemedel ordinerade av läkare så att symtom i form av smärta, ångest, illamående eller andningsbesvär kan lindras (smärta 98, 5 %, ångest 92,5 %, illamående 68,2 %, andningsbesvär 97 %) Att 90 % av de palliativa patienterna ska få sin munhälsa bedömd regelbundet utifrån evidensbaserad munhälsobedömning (78,5 %) Att 50 % av de palliativa patienterna ska få sina smärtor regelbundet bedömda utifrån evidensbaserade smärtskattningsinstrument (15,2 %) Att 90 % av de patienter som avlider ska ha vårdats så inga trycksår har uppkommit under de sista veckorna i livet (89,4 %) Att 100 % av de patienter som avlider inte ska sakna mänsklig närvaro i dödsögonblicket om de uttryckligen inte har uttryckt en annan önskan (92,4 %) Att 90 % av de anhöriga till en avliden ska få erbjudande om efterlevande samtal (69,7 %) 4.3 BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens) BPSD registret syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Observation av beteendemässiga och psykiska symtom vid demens görs med hjälp av en skattningsskala NPI (Neuro Psychiatric Inventory). Resultatet gör det möjligt att bedöma hur ofta beteendemässiga och psykiska symtom förekommer och hur mycket det påverkar personen med demenssjukdom. Efter skattningen genomförs en analys av eventuella orsaker med hjälp av en checklista. En vårdplan utformas och när man provat åtgärderna under en bestämd tidsperiod görs en utvärdering med hjälp av en ny NPIskattning. Beteendemässiga och psykiska symtom drabbar någon gång ca 90 % av alla som lever med en demenssjukdom. Dessa symtom kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdomen, men även för närstående och personal. Alla symptom kan inte behandlas på samma sätt och behandlingen inriktas på att för varje enskild person åtgärda orsakerna, den fysiska miljön eller utlösande faktorer. Med denna behandlingsmetodik finns goda möjligheter att förbättra vård och omsorg med minskat lidande. Under 2012 har hela teamet på demensboendet Ekebacken fått en grundlig utbildningssatsning inom de Nationella riktlinjerna för vård och omsorg inom demenssjukdom som Socialstyrelsen tagit fram. I teamet ingår omvårdnadspersonal, patientansvarig sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och enhetschef. Under våren 2012 startades NPI-skattningarna på de som är boende på Ekebacken och i slutet av 2012 hade vi fått fram ett arbetssätt som vi skapade en rutin av som vi nu arbetar efter. 9

Teamet har sett en otrolig vinst i att göra dessa skattningar och de uppmärksammar nu tidiga tecken på beteendemässiga och psykiska symtom och kan direkt sätta in åtgärder. Hela teamet är överens om att det är omvårdnadsåtgärder som alltid ska prövas i första ledet och har arbetat fram många bra bemötandeplaner som har haft mycket god effekt och det har bekräftats när de efter ett antal veckor gjort en ny NPI-skattning och ser att poängen minskar samt det visar sig i det dagliga livet för den enskilde och det finns ett lugn på enheten. Totalt har 41 kompletta bedömningar i BPSD gjorts under 2012. Förbättringsområden och mål för 2013 att övrig personal i hela äldreomsorgen via webben utbildas i demens ABC som bygger på Socialstyrelsens Nationella Demensriktlinjer att registrering i BPSD registret kan ske för alla patienter som har problem med beteendemässiga och psykiska symtom 4.4 Nutrition Vi har ett pågående projekt gällande Kost och Nutrition på Särskilt boende. Under första kvartalet 2012 gjordes en kartläggning av andelen personer med risk för undernäring samt personer med faktisk undernäring, dvs. BMI under 22. Vidare gjordes en nulägesanalys av nattfasta, måltidsmiljö, personalens behov av utbildning, kostpersonalens möjlighet att svara upp på behovet av näringsberäkning mm. De förbättringsområden som framkom blev grunden till planeringen av det fortsatta arbete för det framtida arbetssätt som ska bidra till att nå målet med projektet, nämligen att minska andelen personer med risk för undernäring samt andelen personer med faktisk undernäring, minska nattfasta och öka inflytandet över måltiderna samt trivselfaktorn för de boende i samarbete med referenspersoner från köket och dietist från vårdcentralen. Under hösten började ett koncept med en kostombudsorganisation ta form och ett förslag till ett antal verktyg som ombuden ska använda i sitt arbete togs fram liksom ett underlag för en måltidsbok Låt måltiden blomstra. Denna skrift är tänkt att användas som ett inspirationsmaterial för personal och boende på avdelningarna. Projekt Kost- och Nutrition ska vara klart och redovisat i maj 2013. 4.5 Medicinteknisk utrustning Medicinteknisk utrustning, arbetstekniska hjälpmedel och individuellt utprovade hjälpmedel kontrolleras och följs upp enligt de lokala riktlinjer som finns upprättade. Ny rutin för medicintekniska produkter har inte tagits fram under året eftersom andra utvecklingsområden fått prioriteras. Målet är att ny rutin tas fram under 2013 i stället. 4.6 Hygien Den absolut viktigaste åtgärden för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner och förhindra smittspridning inom vården är att följa de basala hygienrutinerna. Våra basala hygienrutiner gäller överallt där vård och omsorg ges. Respektive enhetschef i verksamheten ansvarar för att rutinen följs. Punktprevalensmätning (PPM) är en mätning som sker i vår kommun två gånger varje år. Där mäts följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler via ett antal observationer under en tvåveckors period. Uppdraget kommer från Sveriges kommuner 10

och landsting (SKL). Samtliga äldreboenden i kommunen deltog i mätningarna under 2012. PPM mätning Resultat riket särskilt boende HT- 2012 Resultat HT-12 Resultat VT-12 Resultat HT-11 Följsamhet basala hygienrutiner samtliga 7 steg 46 % 29 % 10 % Mättes ej Följsamhet klädregler 3 steg 85 % 77 % 82 % Mättes ej Basala hygienrutiner 4 steg 52 % 31 % 10 % Mättes ej Fri från ringar, klockor och armband 91 % 83 % 87 % Mättes ej Hår uppsatt 97 % 94 % 95 % Mättes ej Basala kläd- och hygienrutiner 7 steg Följsamhet i både klädregler 3 steg och hygienregler 4 steg. Klädregler i 3 steg: 1. Arbetskläderna ska ha korta ärmar och bytas dagligen samt då de blivit våta eller synligt förorenade. 2. Händer och underarmar ska vara fria från ringar, klockor och armband. 3. Hår ska vara kort eller uppsatt om det är längre än axellångt eller riskerar att hänga ner. Hygienregler 4 steg: 1. Desinfektion av händerna med handdesinfektionsmedel skall utföras direkt före och direkt efter patientnära arbete. 2. Handskar ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor. 3. Handskar byts mellan arbete med olika patienter samt mellan olika arbetsmoment hos samma patient. 4. Engångsförkläde av plast ska användas om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Förbättringsområden och mål för 2013 Att hela äldreomsorgen ingår i PPM mätningarna Att öka följsamheten till basala kläd- och hygienrutinerna Arbeta fram ett dokument för all personal angående de basala hygienrutinerna 4.7 Avvikelser Vi har arbetat mera strukturerat med avvikelser under året men har samtidigt sett att vi fortsatt måste arbeta för att uppföljning/utredning av en avvikelse sker ute direkt i hela 11

arbetsgruppen så att det blir ett lärande i verksamheten. Följsamheten att skriva avvikelser upplevs ha förbättrats och att vi idag kan prata mera öppet om händelser som skett. Detta kan påverka att antalet avvikelser i vissa fall ökat. Vi kan se en brist i att vi ej registrerat vårdskador. Antalet avvikelser läkemedel, fall, utebliven/felaktig behandling/bedömning Avvikelser 2011 2012 Risk för läkemedels fel Mättes ej 42 Läkemedels fel 168 177 Risk för utebliven HSL Mättes ej 9 Utebliven HSL åtgärd Mättes ej 17 Risk för fall Mättes ej 6 Faktiska fall 685 607 Den vanligaste avvikelsen gällande läkemedelshanteringen är att man glömmer ge ordinerad medicin, vilket står för 67 % av avvikelserna(57 % 2011). Den vanligaste orsaken till att det kunde blivit ett fel i läkemedelshanteringen är otydliga ordinationer från läkare, fel delad dosett, felaktiga signeringslistor, fel i Apodos. 43 % av avvikelserna hade på grund av detta kunnat orsaka en felaktig dosering. Utebliven Hälso- och sjukvårdsåtgärd handlar om ordinerade åtgärder från legitimerad personal som inte utförts alls, inte utförts fullt ut eller på rätt tid eller inte utförts på rätt sätt. Antal fall avvikelser har minskat med 11 % (5 % 2011)under 2012 i jämförelse mot 2011. 44 % (mättes ej 2011) av alla fall har skett i sovrum. 69 % (mättes ej 2011) av fallen har skett under en förflyttning. 5 av fallen har resulterat i höftfrakturer samt 7 av fallen har orsakat övriga frakturer (17 ben/höft frakturer, 8 arm/handfrakturer samt 1 bäckenfraktur 2011). Förbättringsområden och mål för 2013 Revidera avvikelserutinen Börja registrera vårdskador (start mars 2013) 4. 8 Journalgranskning Journalgranskning har skett på tio slumpmässigt utvalda journaler enligt granskningsmall från PUNK-handboken (Primärvårdens Utveckling Nationell Kvalitet) av dokumentations-gruppen som består av sjuksköterskor och rehabpersonal. De granskade 25 olika bedömningspunkter i varje journal och resultatet visar tydligt vad som fungerar bra i vår dokumentation, till exempel Patientens medverkan. Det visar även vad vi behöver arbeta med för att förbättra dokumentationen, framförallt omvårdnads/rehabdiagnoser och mål. 12

Förbättringsområden och mål för 2013 Arbeta fram en rutin för journalgranskning Att alla legitimerade utför journalgranskning 4.9 Demenssjuksköterska Demenssjuksköterskan är en länk mellan primärvården och kommunen. Efter sjukvårdens minnesutredning då personen har fått en demensdiagnos och gett sitt samtycke, sker överrapportering till kommunen. Demenssjuksköterskans arbete är att stödja den demenssjuke. Se till att den sjuke får rätt insatser genom att förmedla de kontakter som behövs, medverka till att personen får lämplig omvårdnadsnivå för att möjliggöra kvarboende i ordinärt boende. Demenssjuksköterskan handleder och utbildar personal i kommunen. 4.10 Planeringsteam Inom Äldreomsorgen arbetar vi med ett särskilt planeringsteam som består av sjuksköterska, biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjukgymnast. Detta team genomför de flesta vård- och omsorgsplaneringarna som sker på sjukhuset samt de som initieras via KLARA som ett Meddelande till vård och omsorg. Under en vård- och omsorgsplanering kan det vara svårt att komma fram till behovet av SoL och HSLinsatser. Därför erbjuds den enskilde en utredningsperiod i hemmet via arbetssättet På väg. För att skapa trygghet och kontinuitet är det planeringsteamet som ansvarar för utredningsperioden, som kan sträcka sig från några dagar till ca 3-4 veckor. Utöver att utreda behov är syftet med utredningsperioden att få den enskilde så oberoende som möjligt. För att uppnå detta tillsammans med den enskilde arbetar teamet utifrån det aktiverande förhållningssättet och personcentrerad omvårdnad. Efter utredningsperioden gör teamet, tillsammans med den enskilde, en uppföljning i hemmet, för att ta ställning till fortsatt träning/vård/omsorg. Arbetssättet På väg har under 2012 även införts när en person efter vård- och omsorgsplanering går från korttiden till hemmet. Då är det ordinarie team i hemvården som ansvarar för bedömning och träning. 4.11 God Läkemedelsbehandling Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt under se senaste 20 åren. En allvarlig och tydlig konsekvens av den ökningen är att närmare 30 procent av akuta inläggningar av äldre på sjukhus idag har koppling till läkemedelsrelaterade problem. Vi har under året arbetat strukturerat med läkemedelsgenomgångar/årskontroller i samverkan med vårdcentralen. Alla patienter där vi övertagit läkemedelansvaret har fått minst en läkemedelsgenomgång gjord under året. Varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska har också utfört egna mätningar två gånger under året för att få en bild på hur många patienter som har olämpliga läkemedel. Vi kan se att detta strukturerade arbete har visat på ett gott resultat med minskat antal patienter med olämpliga läkemedel. 4.12 Delegeringar Vi har under året påbörjat att använda delegeringsmodulen i Procapita vilket innebär att 13

delegeringar blivit sökbara på olika sätt tex. hur många delegeringar som finns, vad som delegerats, vem som delegerat, vem som har delegation osv. Det är sjuksköterskan, sjukgymnasten och arbetsterapeuten som delegerar en arbetsuppgift till en annan person då detta är förenligt med god och säker vård (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659, 6 kap 3 ). För information om uppgifter som kan delegeras hänvisas till dokumentet Hälso- och sjukvårdsuppgifter i Skaraborgs kommuner ; version 2010. Förbättringsområden och mål för 2013 Utbildning i modulen behövs för alla legitimerade 4.13 Förflyttningsutbildning För att skapa trygga och säkra förflyttningar inom kommunens verksamhet utbildas omvårdnadspersonal kontinuerligt i olika förflyttningar. Under våren 2012 utbildade kommunens arbetsterapeuter och sjukgymnaster personalen på särskilda boenden och inom dagverksamheten i olika tekniker för att ta upp en person som hamnat på golvet. Sammanlagt deltog cirka 120 personal. Inför sommarsemestern genomfördes utbildning i förflyttningsteknik för cirka 35 vikarier. Under hösten utbildades personalen inom hemvården i användning av olika hjälpmedel vid på/avtagning av stödstrumpor. I denna utbildning deltog cirka 65 personal. 5. Uppföljning genom egenkontroll Genom att tidigt identifiera riskområden i vård och omsorg förebyggs fel och brister. För att följa verksamheten över tid är det viktigt att regelbundet samla in data. Egenkontrollen avser en regelbunden, systematisk uppföljning av verksamhetens planering, genomförande, resultat och förbättringsområden. Avvikelserapportering All personal rapporterar alla händelser som har lett till vårdskada eller kunnat leda till vårdskada. Alla händelser registreras i avvikelsemodul i dataprogrammet Procapita. Alla inträffade avvikelser behandlas initialt direkt ute i verksamheten där avvikelsen skett samt diskuteras på arbetsplatsträffar, fallavvikelser diskuteras på teamträffar. MAS utreder allvarliga avvikelser samt sammanställer statistik 3 gånger per år och redovisar på ledningsgruppen. Sammanställd statistik redovisas av verkställande enhetschef för varje område Basala hygien- och klädrutiner Uppföljning sker genom att punktprevalensmätningar sker två gånger per år på särskilt boende. Hygienrond sker vart tredje år i hela verksamheten HSL-indikatorer 14

Mätning av genomförda riskbedömningar för trycksår, fall och undernäring sker 1 gång/månad på teamträffar av enhetschef, av MAS 3 gånger/år som presenteras i ledningsgruppen samt 1 gång/år i den politiska organisationen via patientsäkerhetsberättelsen. Mätning av resultatet i Palliativa registret sker 2 gånger per år av arbetsgruppen som presenteras i ledningsgruppen och på arbetsplats träffar samt av MAS 1 gång/år i den politiska organisationen via patientsäkerhetsberättelsen Mätning av antalet olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer samt läkemedel mot psykos hos personer på särskilt boende över 65 år sker 2 gånger per år av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen Årliga kvalitetsgranskningar sker av alla enheters läkemedelshantering av en extern farmaceut tillsammans med MAS och ansvarig sjuksköterska för aktuellt område. Läkemedelshanteringen inkluderar ordination, förvaring och kassation samt delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter. Journalgranskning Sker en gång varje år enligt mall från PUNK handboken (Primärvårdens Utveckling Nationell Kvalitet). 6. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är samverkan med andra vårdgivare och inom den egna verksamheten. Formerna för samverkan regleras i diverse samverkansdokument och samverkansmöten. 6.1 Närsjukvårdskoordinator Under 2012 fick kommunerna i MTG (Mariestad, Töreboda och Gullspång) en närsjukvårdskoordinator vars funktion är att arbeta för att uppnå målen utifrån överenskommelsen, mellan regeringen och SKL, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i kommuner. De målområden som beskrevs för 2012 var: Kvalitetsregistren - Senior Alert, BPSD och Svenska Palliativregistret God läkemedelsbehandling Sammanhållen vård och omsorg Uppdraget innebär att kartlägga och hitta förbättringsområden och utifrån det hjälpa verksamheterna i de tre kommunerna i MTG att starta förbättringsarbete. En viktig bit i arbetet har också varit att främja samarbetet med primärvården. Uppdraget har utförts i samarbete med koordinatorer för primärvården och SKAS, MAS:ar, verksamhetschefer, enhetschefer och personal i de olika verksamheterna. 6.2 Läkarmedverkan Vi har ett lokalt samverkansavtal med vårdcentralen som reglerar omfattningen och formen för läkarsamverkan. Ett tjänsteköpsavtal har också upprättats. Samverkansmöten 15

sker två gånger varje år där bland annat utvärdering av gemensamma rutiner sker samt resultat från gemensamma arbetsområden presenteras. 6.3 Avvikelserapportering Avvikelserapportering mellan kommunen och andra vårdgivare sker då rutinerna för samordnad vårdplanering ej följs genom att MAS skickar avvikelse från kommunens verksamheter till berörd part och för statistik över detta. Återföring och åtgärder kring avvikelser som våra verksamheter är involverade i återges av MAS. Är det åtgärder som bör ske i våra verksamheter tas det upp i dialog med berörd yrkesgrupp och verksamhet. Avvikelser 2011 2012 Avvikelser till oss från 1 3 andra vårdgivare Avvikelser skickade 28 21 till annan vårdgivare Avvikelser till 2 2 Apodosen Lex Maria 2 0 anmälningar Patientnämnden 1 1 Blankett Klagomål och synpunkter 0 2 6.4 Samordnad vårdplanering- SVPL KLARA är ett IT system som ger användarna (kommun, primärvård och slutenvården) ett stöd i det dagliga arbetet med registrering och överföring av uppgifter kring vården av den enskilde patienten. IT-tjänsten ger möjligheter att följa vårdplaneringsprocessen bättre. Vård och omsorgsdokumentation ska kunna utbytas mellan parterna på ett sådant sätt att det kommer patienten tillgodo genom förbättrad och säkrare vård. 6.5 Trepartsmöten psykiatri Har samverkansmöten 2 gånger per termin och här ingår slutenvården, öppenvården, primärvården samt kommunen. 6.6 Uppsökande munhälsobedömning/intyg om nödvändig tandvård Vi följer VG-regionens råd och anvisningar, gällande vilka patienter som har rätt till uppsökande munhälsobedömning och Intyg om nödvändig tandvård. Total finns 247 intyg om nödvändig tandvård och av dess har 171 tackat ja till munhälsobedömning varav 130 (76 %) fått denna utförd av tandvården. I de fall munhälsobedömning ej skett så kan det bero på att patient ej vill, är svårt sjuk undersökningsdagen och ej lämnat återbud, är avflyttad, felregistrerad m.m. enligt Tandvårdsenheten Göteborg. Det finns totalt 13 personer som har behörighet att skriva intyg om nödvändig tandvård i Töreboda kommun. 16

6.7 Samverkan i kommunen Teamträffar sker med olika personalkategorier som på olika sätt är inblandad i patientens vård. På teamträffen är patienten i centrum och med ett aktiverande förhållningssätt diskuteras olika problem/behov kring den enskilde. Teamet samverkar sedan för att hitta gemensamma lösningar som blir så bra som möjligt för den enskilde. 6.8 Dokumentation Journal förs på personer som erhåller kommunal hälso- och sjukvård enligt 18, HSL (1982:763). Syftet med att föra en patientjournal enligt patientdatalagen (SFS 2008:355) är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. I Töreboda kommun sker denna dokumentation digitalt i ett datasystem som heter Procapita. Här dokumenterar de tre legitimerade yrkesgrupperna i samma journal. Journalens uppbyggnad är baserat på ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Denna samlade journalföring främjar patientsäkerheten så till vida att dubbeldokumentation undviks. Teamarbetet konkretiseras även i journalen och gemensamma vårdplaner kan skrivas utöver omvårdnads- och rehabiliteringsplaner. 6.9 Samverkan med patienter och anhöriga Patienter och i förkommande fall närstående ska Medverka i upprättande av vårdplaner Bli informerade om att avvikelser skrivs Informeras vid utredning av vårdskador Bli informerade om vart man vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål 6.10 Hygien Hygienronder har skett inom hela verksamheten under 2012 med hygiensjuksköterska från smittskyddet Skaraborgs sjukhus Skövde. Under året har även nationella punktprevalensmätningar av basala hygienrutiner och klädregler genomförts på särskilda boenden i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). 7. Riskanalys Hälso- och sjukvårdpersonalen gör riskbedömningar i den direkta verksamheten nära patienten. MAS utför de övergripande riskanalyserna som inkommer från verksamheten gällande Hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All personal inom vård och omsorgen i kommunen är informerade om att de har rapporteringsskyldighet och rapporterar avvikelser skriftligt eller direkt i avvikelsemodulen i Procapita. Risker kan även rapporteras muntligt till enhetschef. Rapporterade risker och avvikelser utreds i arbetslaget. Klagomål och synpunkter Det är viktigt för oss att synpunkter lämnas in, både när det fungerar bra och då vi brister. På så sätt bidrar det till att äldreomsorgen i vår kommun blir ännu bättre. 17

Synpunkter och klagomål kan skickas med posten, lämnas in på Socialkontorets reception, på kommunkanslietet eller direkt till personal i verksamheten i ett förslutet kuvert som vidarebefordrar kuvert till kommunkansliet. Är man missnöjd med den hälso- och sjukvård som ges inom kommunal regi vänder man sig till omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller medicinsk ansvarig sjuksköterska i kommunen. Blankett för synpunkter och klagomål finns på kommunens hemsida samt i verksamheten att lämnas ut. Vid Klagomål och synpunkter som inkommer från patient eller anhörig tas snarast en telefonkontakt av berörd enhetschef eller MAS. Telefonkontakt tas för att få information om det inkomna klagomålet och utredning påbörjas. Då utredning är klar ska resultatet av denna meddelas patient och/eller anhörig om de så önskar. Inkomna klagomål och synpunkter från Patientnämnden och Socialstyrelsen diarieförs i kommunen. Utredning och analys sker och eventuella åtgärder vidtas i samverkan med patient, anhörig och personalgrupp. Sammanställning och analys Målet med patientsäkerhet är att identifiera fel, brister och risker i hälso- och sjukvården för att kunna vidta åtgärder för att förebygga att patienten drabbas av vårdskada. För att lyckas med detta arbetar alla enheter lokalt med olika insatser för att ha en egenkontroll inom den egna enheten. Kommunövergripande sammanställningar görs av MAS tre gånger per år som presenteras på ledningsnivå och enhetscheferna presenterar dessa sammanställningar inom den egna enheten. Förbättringsområden och mål för 2013 Patientsäkerhet som en stående punkt på ledningsgruppsmöten en gång i månaden 18