Patientsäkerhetsberättelse

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse År Per-Ola Hedberg Socialchef Annika Jonsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1

2 Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Senior alert Palliativ vård Demens Hygien Avvikelser Läkemedelsbehandling Delegeringar Medicinteknisk utrustning Dokumentation Tandvård Rehabilitering Uppföljning genom egenkontroll Senior Alert Palliativa registret BPSD Punktprevalensmätning basala kläd- och hygienrutiner Avvikelsehantering Granskning läkemedelshantering Mätning läkemedel Journalgranskning Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys SAMMANSTÄLLNING AV FÖRBÄTTRINGS-OMRÅDEN OCH MÅL

3 Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen 2013 visar att vi har en bra kontroll över hur det ser ut i vår verksamhet. Kommunens övergripande mål är att varje patient ska känna sig trygg och säker i vården som utförs i kommunen. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Kvaliten i verksamheten ska också uppfylla de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar, författningar samt riktlinjer och rutiner som är framtagna nationellt, regionalt och lokalt. Under 2013 har verksamheten arbetat fram en tydligare struktur för att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det kvalitetsledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns i den kommunala hälso- och sjukvården. Det finns en tydlighet av ansvar inom de olika egenkontroller som sker, när de ska ske, sammanställas, analyseras, följas upp och utvärderas för att förbättra verksamhetens resultat och samtidigt öka patientsäkerheten. Under året genomförde verksamheten analysmöten för första gången där alla resultat i egenkontrollsplanen redovisades och analyserades. Verksamheten har också påbörjat processkartläggning inom läkemedelshantering och delegering. Övergripande mål och strategier från 2012 är genomförda eller påbörjade i stor utsträckning. Egenkontrollen 2013 visar på att antal läkemedelsavvikelser ligger ungefär på samma nivå som 2012 och att största delen beror på att man glömt ge ordinerat läkemedel var antalet bortglömda doser 129 av totalt 177 läkemedelsavvikelser och 2013 var antalet bortglömda doser 126 av totalt 171 läkemedelsavvikelser. Antalet fallavvikelser har minskat från 607 fall 2012 till 472 fall Brister fanns i registrering av frakturer och en manuell sammanställning visar att 24 patienter stod för 26 frakturer under 2013, (inte preciserat vilka frakturer). 17 av dessa 24 patienter var inte inskrivna i den kommunala hälso- och sjukvården i samband med att frakturen uppstod. De flesta fallhändelser har skett i samband med förflyttning i sovrum. Registreringen i de olika kvalitetregistren har förbättrats under året vilket visar på att verksamheten har funnit en struktur i att identifiera, analysera, åtgärda och utvärdera för att förbättra resultatet. 3

4 1. Övergripande mål och strategier 2014 Övergripande mål och strategier är att varje patient ska känna sig trygg och säker i vården som utförs i kommunen. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Kvaliten i verksamheten ska uppfylla de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar, författningar samt riktlinjer och rutiner som är framtagna nationellt, regionalt och lokalt. Ledningssystemet ska tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitet och dess resultat för personal, patienter och övriga medborgare. Tydlighet bildar en säker grund och är en förutsättning för att identifiera förbättringsmöjligheter. Under 2013 har verksamheten arbetat med ett nytt ledningssystem enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd och ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Vi har identifierat flera processer och tydliggjort ansvarsfördelningen gällande egenkontrollerna. Strategier för det fortsatta arbetet med kvalitetsledningssystemet under 2014 är: Fortsatt kartlägga de processer som gäller för hälso- och sjukvård Analysera resultaten av egenkontroller i verksamheten Sprida resultat av egenkontroller i hela verksamheten Ta fram processen för överlämnande av ordinerade läkemedel 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Det är Kommunstyrelsen som ansvarar för patientsäkerhetsarbetet och fastställer mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt kontinuerligt och strukturerat följer upp och utvärderar målen. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitét av vården, samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för kvalitetssystemet tar verksamhetschefen fram, fastställer och dokumenterar rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) har tillsammans med verksamhetschefen ansvar för att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det kvalitetsledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns i den kommunala hälsooch sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. MAS har också delegerats att utreda och anmäla enligt Lex Maria. Enhetscheferna ansvarar för att de riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska framtagit och att de rutiner som verksamheten tar fram är väl kända i verksamheten. De ansvarar också för att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter på ett patientsäkert sätt. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. 4

5 3. Struktur för uppföljning/utvärdering Varje enhetschef ansvarar för att ha en kontroll på de avvikelser som sker i sin verksamhet och att analysera, åtgärda, återföra samt utvärdera det som framkommit i utredningen av en avvikelse som skett. En risk eller händelse mäts enligt matris i handboken Risk- och händelseanalys handboken för patientsäkerhetsarbete från Socialstyrelsen. Avvikelser och vårdskador registreras och mäts via rapportering i dataprogrammet Procapita. Avvikelser av allvarlighetsgrad betydande eller katastrofal utreds även av medicinskt ansvarig sjuksköterska som också redovisar till vård- och omsorgsutskottet samt anmäler enligt Lex Maria till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Uppföljning och utvärdering av alla resultat enligt egenkontrollsplanen återkopplas till mål och statregier genom att sammanställt resultat analyseras i Ledningsgruppen två gånger varje år samt att varje enhetschef redovisar resultatet och analysen på respektive arbetsplatsträff. Medicinskt ansvarig sjuksköterska sammanställer en kommunövergripande årssammanställning i Patientsäkerhetsberättelsen där resultat återkopplas till mål och strategier samt redovisas på vård- och omsorgsutskottet. Patientsäkerhetsberättelsen finns också att läsa på kommunens hemsida. Koordinatorer för kommun och närsjukvård redovisar och följer upp framtagna mål och mått i samverkansmöten mellan kommunen och Närhälsan. 4. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Det förebyggande arbetet är viktigt för att undvika skador och sjukdomar, och för att de äldre och andra som får hälso- och sjukvård utfört i kommunen ska kunna behålla hälsan och kunna klara vardagen själva så länge som möjligt. Genom att använda oss av olika kvalitetsregister får vi en systematik, struktur i arbetet och ett synliggörande av resultat. All personal runt patienten har ett ansvar i att arbeta förebyggande, och som ett led i detta använda sig av kvalitetsregistren. Vi har också flera arbetsgrupper som har uppdrag att förbättra och utveckla verksamheten inom olika områden som läkemedelshantering, delegering, dokumentation, hygien, palliativ omvårdnad, Senior Alert. 4.1 Senior alert Det övergripande målet med Senior alert är att kunna förebygga skador och främja hälsan hos de äldre personer som har kommunal Hälso- och sjukvård. Senior alert är ett kvalitetsregister där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår. Med hjälp av Senior Alert har vi utvecklat förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg. Senior alert är en del av Sveriges Kommuner och Landstings satsning på "Bättre liv för sjuka äldre". Det förebyggande arbetssätt som Senior alert bygger på består av tre grundtankar som består av systematik, struktur och synliggörande av resultat. Verksamheten har arbetat fram en struktur så att riskbedömningar sker av de personer som är inskrivna i den kommunala Hälso- och sjukvården minst en gång/år eller oftare vid behov, åtgärder skapas där risker framkommer och uppföljning av åtgärder sker. Resultatet av riskbedömningar, åtgärder och utvärdering tas upp på teamträffar där enhetschef, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omvårdnadspersonal närvarar. 5

6 4.2 Palliativ vård Verksamheten har en arbetsgrupp som utvecklar den palliativa vården. De följer resultatet i palliativa registret och får en bild på områden inom den palliativa vården som verksamheten behöver arbeta mera med för att öka kvalitén i omvårdnaden runt den palliativa patienten samt dess närstående. Arbetsgruppen har tidigare tagit fram en pärm som vägledning vid det praktiska arbetet vid vård i livets slut. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Idag beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar ett trettiotal frågor i Palliativa registret. Det är sjuksköterskorna som registerar i Palliativa registret. Oavsett sjukdom så är det detta kvalitetsregistrets mål att alla som dör en av sjukvården väntad död skall kunna känna en trygghet inom följande punkter: att närstående är informerade om situationen är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån sina behov vårda där den vill dö inte behöver dö ensam vet att dess närstående får stöd 4.3 Demens All personal i äldreomsorgen ska genomgå svenskt demenscentrums webbutbildning Demens-ABC som bygger på Socialstyrelsens nationella demensriktlinjer ( ). Efter genomgången utbildning har reflektionsmöten hållits av varje enhetschef. Det har totalt skett 18 utbildningstillfällen under Totalt i äldreomsorgen är det ca 230 personer fördelat på sex arbetsgrupper som har gått igenom utbildningen där hela teamet deltar så har totalt 193 personer i Töreboda kommun registrerat fullgjord utbildning och vi finns på plats 14 av totalt 290 kommuner. Biståndshandläggarna har även genomgått utbildningen Demens-ABC Plus. Demenssjuksköterskan och sjuksköterskan på demensboendet är de som utför NPI (Neuro Psychiatric Inventory) skattningar tillsammans med omvårdnadspersonalen och registrerar i BPSD registret (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens). Registreringen i BPSD syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Person skattning av beteendemässiga och psykiska symtom vid demens görs med hjälp av en skattningsskala NPI som är en del av kartläggningen kring orsaker av beteenden och symtom. Resultatet gör det möjligt att bedöma hur ofta beteendemässiga och psykiska symtom förekommer och hur mycket det påverkar personen med demenssjukdom. Efter skattningen genomförs en analys av eventuella orsaker med hjälp av en checklista. En vårdplan utformas och när man provat åtgärderna under en bestämd tidsperiod görs en utvärdering med hjälp av en ny NPIskattning. På kommunens demensboende skattas alla boende två gånger per år samt vid behov sedan Under 2013 har verksamheterna registrerat och NPI-skattat på alla enheter i kommunen där behov har uppstått. Uppdraget har då kommit från enhetschef, sjuksköterska eller direkt från kontaktmannen. 6

7 Målet med utbildningen Demens-ABC och registreringen i BPSD är att genomföra personcentrerat arbetssätt utifrån de nationella riktlinjerna Vård och omsorg vid demenssjukdom. På varje enhet inom äldreomsorgen finns demensombud, totalt 20 personer. De träffar demenssjuksköterskan fyra gånger per år och varje demensombud får en spetskompetens och sprider kunskapen inom sin arbetsgrupp/verksamhet. Demenssjuksköterskan samverkar även med Närhälsan och genomför ett Första samtal tillsammans med arbetsterapeut från Närhälsan hos nydiagnostiserade demenssjuka personer som godkänt en överrapportering till kommunen, med målet att informationen för den enskilde ska bli bättre. 4.4 Hygien Den absolut viktigaste åtgärden för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner och förhindra smittspridning inom vården är att följa de basala kläd- och hygienrutinerna. Våra basala hygienrutiner gäller överallt där vård och omsorg ges. Det finns hygienombud på varje enhet samt fyra legitimerad personal som arbetar som hygiensamordnare i kommunens verksamheter. Hygiensamordnarna planerar och genomför observationer tillsammans med hygienombuden på uppdrag från MAS. Punktprevalens mätning (PPM) sker två gånger per år och där mäts följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler via ett antal observationer under en tvåveckors period. Mätning har skett två gånger under Hygiensamordnarna har under 2013 arbetat fram en mall för självskattning gällande basala hygienrutiner. Hygienrond sker vart tredje år i hela verksamheten och den senaste hygienronden genomfördes hösten/vintern Avvikelser Hälso- och sjukvårdspersonal är enligt Patientsäkerhetslagen, PSL (2010:659) skyldig att bidra till en hög patientsäkerhet och en del i det är att rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Alla rapporterade risker/händelser registreras i en avvikelsemodul i dataprogrammet Procapita. Under 2013 har vi uppdaterat avvikelsehanteringen då vi registrerar vårdskador from 1 mars. De vårdskador som registreras är urinvägsinfektioner, sårinfektioner och trycksår (bedömning enligt Norton). För att få en baslinje/nuläge att utgå ifrån har vi genomfört 2 punktprevalensmätningar (PPM) gällande vårdskador under våren och hösten. Vi registrerar även antal frakturer som uppstått efter fallhändelse. Det finns en brist då det gäller registreringen av vårdskador och en del avvikelser är också felregistrerade. Verksamheten behöver ta ett omtag i dessa delar under Antalet avvikelser gällande läkemedel är i stort sett oförändrade medan antal fallavvikelser har minskat rejält, ca 30 % mot föregående år. Arbetsgruppen för läkemedel har börjat kartlägga läkemedelsprocessen och se över riskområden inom läkemedelshanteringen. 4.6 Läkemedelsbehandling Den omfattande läkemedelsanvändningen bland äldre innebär en påtaglig risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner och det krävs fortsatt att arbeta för att förbättra läkemedelsanvändningen för äldre. 7

8 Alla patienter med kommunal Hälso- och sjukvård där vi övertagit läkemedelsansvaret har fått en årlig läkemedelsgenomgång. Varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska har också utfört egen mätning två gånger under året för att få en bild på hur många patienter som har olämpliga läkemedel för att sedan ta upp till diskussion med ansvarig läkare. Kommunen har gemensamt med vårdcentralen tagit fram en handlingsplan för hur vi ska arbeta med de mest sjuka äldre för att uppnå de mål som är överenskommet mellan staten och Sveriges kommuner och landsting. Under 2013 byttes leverantör av dostjänst, dvs. de som delar Apodos och levererar ut till kommunernas verksamhet. Det var stora problem initialt med leveranser av Apodoser och övriga läkemedelsförpackningar, informationsöverföringen fungerade inte optimalt vilket gav sjuksköterskorna en mycket stor arbetsbelastning under en period. Anmälan till IVO gjordes av medicinskt ansvariga sjuksköterskor i hela VG region via en gemensam skrivelse då bristerna i dostjänsten utgjorde en stor patientsäkerhetsrisk och under hösten 2013 granskade Inspektionen för vård och omsorg (IVO) tillsammans med läkemedelsverket Apotekstjänst. Idag fungera det mycket bättre men förbättringsområden finns fortfarande och det arbetas med dessa på regional nivå. Under 2013 vaccinerades 189 patienter med Influensavaccin samt 32 patienter med Pneumokockvaccin av kommunens sjuksköterskor och distriktssköterskor. 4.7 Delegeringar Sjuksköterskan, sjukgymnasten och arbetsterapeuten får delegera en arbetsuppgift till en annan person endast då detta är förenligt med god och säker vård (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659, 6 kap 3 ). Utbildning i datasystemet där delegeringar registreras har inte skett som var ett av målen 2013, utan en manual har utarbetats som stöd. Förbättringsområden och mål under 2014 Se över delegeringsprocessen 4.8 Medicinteknisk utrustning Medicinteknisk utrustning, arbetstekniska hjälpmedel och individuellt utprovade hjälpmedel kontrolleras och följs upp enligt de lokala riktlinjer som finns upprättade. Förbättringsområden och mål under 2014 Ta fram ett dokument för kvalitetssäkring av medicintekniska produkter 4.9 Dokumentation I kommunen dokumenterar all legitimerad personal i ett datasystem som heter Procapita. En kollegial granskning av patientjournaler har genomförts av legitimerad personal en gång Granskningen har genomförts i grupper om 4-5 personer med blandade yrkeskategorier och ansvarsområden. Vid granskningen har man använt en granskningsmall, basinstrument för journalgranskning. 27 slumpmässigt utvalda patientjournaler har granskats och i varje granskad journal tittar man på 25 bedömningsområden. Efter granskningen har en snittsumma räknats ut för varje patientjournal, detta kan generera max 2,0 poäng. Resultatet 2013 var 1,43 poäng mot 1,37 poäng Jämfört med förra årets granskning framgår att de legitimerade blivit mycket bättre på att uppdatera hälsotillstånd 8

9 samt att använda rätt sökkategori vid dokumentation. Även utvärdering av åtgärder och avslutande av texter har förbättrats mot föregående års granskning. Förbättringsområden och mål under 2014 Att utveckla dokumentationen av omvårdnads- och rehabiliteringsplaner samt dokumenterade mål 4.10 Tandvård Under 2013 har 245 patienter ett utfärdat intyg för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Av dessa har 167 personer tackat ja till att få en munhälsobedömning och 71 % har fått munhälsobedömning utfört. Orsaker till att munhälsobedömning inte har skett kan bero på att personen är avflyttad och är felregistrerad, inte vill medverka till munhälsobedömning den dagen, avliden och systemet inte hunnit uppdateras, svårt sjuk så det inte gått att genomföra munhälsobedömning samt att personen inte varit hemma. Det var registrerat totalt 39 av dessa uppräknade avvikelser och räknas de med så visar det på att 90 % har haft ett inbokat besök för munhälsobedömning. Omvårdnadspersonal i äldreomsorgen har utbildats av folktandvården i munhälsa, hur de ska inspektera munhålan. I samband med denna utbildning fick de även utbildning i munhälsobedömning enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) som är en evidensbaserad munhälsobedömning av munhålan Rehabilitering Kommunens sjukgymnaster och arbetsterapeuter har under hösten utbildat personalen i hemvården i förflyttningskunskap. Avvikelser gällande hälso- och sjukvårdsåtgärder har ökat under 2013 och majoriteten av avvikelserna beror på att det brister i signering från omvårdnadspersonalen av utförda träningar eller kontroller som är utlämnat från sjukgymnast eller arbetsterapeut Förbättringsområden och mål under 2014 Att personalen på särskilt boende, bemanningsenheten samt viss personal inom LSS genomgår förflyttningsutbildning under våren Att återkomma med förflyttningsutbildning för personalen inom hemvården under hösten Att få ordinationer från arbetsterapeuter och sjukgymnast att fungera och utföras i verksamheten Att för varje patient följa upp både föreskrivna hjälpmedel och hjälpmedel som används från grundutrustningen 5. Uppföljning genom egenkontroll Genom att tidigt identifiera riskområden i vård och omsorg förebyggs fel och brister. För att följa verksamheten över tid är det viktigt att regelbundet samla in data. Egenkontrollen avser en regelbunden, systematisk uppföljning av verksamhetens planering, genomförande, resultat och förbättringsområden. Kommunövergripande sammanställningar sker 2ggr/år samt en årssammanställning via Patientsäkerhetsberättelsen. 9

10 5.1 Senior Alert Vi har uppnått de mål vi hade för % riskbedömdes på SÄBO. Verksamheten har arbetat utifrån hela preventiva processen dvs., riskbedömning, åtgärd och uppföljning. Senior alert Antal registreringar Antal riskbedömningar med risk Åtgärdsplan risk för fall 77 % 41 % 13 % Åtgärdsplan risk för trycksår 83 % 37 % 17 % Åtgärdsplan risk för undernäring 85 % 41 % 14 % Antal riskbedömningar munhälsa enligt ROAG Åtgärdsplan risk för ohälsa i munnen 42 % - - Förbättringsområden och mål för 2014 Att minst 90 % av dem som bor i särskilda boenden eller vistas på korttidsplatser för äldre så ska det ha genomförts riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder samt uppföljning Att riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljningar sker hos de som bor i ordinärt boende med hemsjukvård Att delta med minst 25 registreringar på särskilt boende eller korttidsplats i de punktprevalensmätningar gällande trycksår och fall som sker i regi av Senior alert två gånger under året. Att fortsatt utföra munhälsobedömningar enligt ROAG och att antalet bedömningar ska öka i förhållande till Palliativa registret Vi har inte riktigt uppnått de mål vi hade för Vi har registrerat alla de som avlidit i sitt hem i kommunen som är inskrivna i kommunens hälso- och sjukvård. Kommunövergripande är mål att minst 70 % av de förväntade dödsfallen bland befolkningen i en kommun ska registreras i palliativa registret vilket innebär att även sjukhus och primärvården ska registrera. Kvalitetsindikatorer Resultat i riket 2013 Resultat kommun 2013 Kommun mål för 2013 Resultat kommun 2012 Resultat kommun 2011 Täckningsgrad per kommun 68,9 % 73 % 100 % 75 % 53 % Eftersamtal erbjudet 57,5 % 78,7 % 90 % 69,7 % 48,5 % Läkarinformation till patienten 57,7 % 78,7 % 75 % 53 % 48,5 % Uppfyllt önskemål om dödsplats 37,3 % 53,2 % - 60,6 % 57,6 % Munhälsa bedömd 66,3 % 74,5 % 90 % 75,8 % 60,6 % Avliden utan trycksår vid dödsfallet 86,9 % 93,6 % 90 % 89,4 % 90,9 % Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 83,3 % 95,7 % 100 % 92,4 % 87,9 % Utförd validerad smärtskattning 28,4 % 21,3 % 50 % 15,2 % 0 % Lindrad från smärta 77,9 % 95,7 % - 77,3 % 84,8 % Lindrad från illamående 81,7 % 66 % - 72,7 % 84,8 % Lindrad från ångest 72,9 % 80,9 % - 78,8 % 84,8 % 10

11 Lindrad från rosslig andning 70 % 76,6 % - 77,3 % 81,8 % Läkarinformation till närstående 73,4 5 91,5 % - 72,7 % 63,6 % Vi hade också som mål att 100 % av de palliativa patienterna ska ha relevanta läkemedel ordinerade av läkare så att symtom i form av smärta, ångest, illamående eller rosslighet kan lindras. Det som registrerats är om det finns ordinationer inom de olika områdena. % av patienter som har: Ordinationer mot smärta 98 % 98,5% Ordinationer mot ångest 95,9 % 92,5% Ordinationer mot illamående 71,4% 68,2% Ordinationer mot rosslighet 98 % 97% Förbättringsområden och mål för 2014 Att täckningsgraden för registrering är minst 70 % av dödsfallen bland befolkningen i kommunen Att med minst 5 % förbättra vård och omsorgen gällande brytpunktssamtal Att med minst 5 % förbättra vård och omsorgen gällande validerad smärtskattning Att med minst 5 % förbättra vård och omsorgen gällande munhälsa Att med minst 5 % öka ordinationer av injektionsmedel mot ångest vid behov 5.3 BPSD Vi har nått de mål som sattes 2013, att personal inom äldreomsorgen utbildas i Demens- ABC samt att patienter med beteendemässiga och psykiska symtom registrerats i BPSD registret. SveDem är ett register som stöd i utrednings- och uppföljningsprocessen gällande demensvård som Vårdcentraler använder. Kommunens demensboende Ekebacken kommer 2014 göra uppföljning av vård och behandling i samverkan med behandlande läkare på Närhälsan och registrera i SveDem. Antal bedömningar/registreringar i BPSD Förbättringsområden och mål för 2014 BPSD utbildning för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter BPSD utbildning för omvårdnadspersonal på korttiden Påbörja registrering i SveDem 5.4 Punktprevalensmätning basala kläd- och hygienrutiner Vi har inte helt uppnått de mål vi hade för 2013 då dokument för personal angående basala hygienrutiner inte är riktigt klart. Resultat som redovisas här gäller övergripande för kommunen. PPM mätning Resultat riket HT- 13 Resultat HT-13 Resultat VT-13 Resultat HT-12 Resultat VT-12 Följsamhet basala hygienrutiner 7 steg 52 % 42 % 42 % 29 % 10 % Följsamhet klädregler 3 steg 86 % 89 % 80 % 77 % 82 % Basala hygienrutiner 4 steg 58 % 42 % 47 % 31 % 10 % 11

12 Basala kläd- och hygienrutiner 7 steg Följsamhet i både klädregler 3 steg och hygienregler 4 steg. Klädregler i 3 steg: 1. Arbetskläderna ska ha korta ärmar och bytas dagligen samt då de blivit våta eller synligt förorenade. 2. Händer och underarmar ska vara fria från ringar, klockor och armband. 3. Hår ska vara kort eller uppsatt om det är längre än axellångt eller riskerar att hänga ner. Hygienregler 4 steg: 1. Desinfektion av händerna med handdesinfektionsmedel skall utföras direkt före och direkt efter patientnära arbete. 2. Handskar ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor. 3. Handskar byts mellan arbete med olika patienter samt mellan olika arbetsmoment hos samma patient. 4. Engångsförkläde av plast ska användas om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Förbättringsområden och mål för 2014 Heldagsutbildning från vårdhygien i Skövde till hygienombud och hygiensamordnare i kommunen Självskattning VT-2014 Punktprevalensmätning HT-2014 Dokument för personal gällande Basala hygienrutiner blir klart 5.5 Avvikelsehantering Vi har uppnått målen för 2013 då avvikelserutinen reviderades och att vi påbörjat registrera vårdskador. Avvikelser Läkemedelshantering Risk läkemedelsincidens Samordnad vårdplanering intern avvikelse 6 3 Samordnad vårdplanering extern avvikelse 2 3 Hälso- och sjukvårdsåtgärder Faktiska fall Faktiska fall (inte inskrivna i hemsjukvården) 45 - Det är totalt 141 personer som är inblandade i den totala fallstatistiken(472) Antal personer som fallit Antal fall >19 12

13 En manuell sammanställning visar att 24 patienter stod för 26 stycken frakturer under 2013, (inte preciserat vilka frakturer). 17 av dessa 24 patienter var inte inskrivna i den kommunala hälso- och sjukvården i samband med att frakturen uppstod. De flesta fallhändelser har skett i samband med förflyttning i sovrum. Egenkontrollen 2013 visar på att antal läkemedelsavvikelser ligger ungefär på samma nivå som 2012 och att största delen beror på att man glömt ge ordinerat läkemedel var antalet bortglömda doser 129 av totalt 177 läkemedelsavvikelser och 2013 var antalet bortglömda doser 126 av totalt 171 läkemedelsavvikelser. Övriga läkemedelsavvikelser gäller fel dos, fel tid, att rutin inte följts. Läkemedelsincidens innebär att det fanns risk att det kunde bli fel och den vanligaste orsaken är feldelad dosett eller felaktig signeringslista. Avvikelser gällande samordnad vårdplanering internt/externt beror på kommunikationsbrist. Avvikelse Hälso- och sjukvårdsåtgärder innebär att behandlande-, förebyggandeinformerande-, stödjande-eller tränande åtgärder har blivit fördröjt, felaktigt utförd eller uteblivit helt eller delvist. Majoriteten av dessa avvikelser beror på att det brister i signering från omvårdnads-personalen av utförda träningar eller kontroller som är utlämnat från sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Avvikelse medicinteknisk produkt orsakades av handhavandefel. Enbart fallhändelser har resulterat i att en vårdskada uppstått och patient har fått byta vårdnivå. Vårdskador HT 2013 VT PPM trycksår Kategori Kategori Kategori Kategori PPM Sårinfektion PPM Urinvägsinfektion Förbättringsområden och mål för 2014 Att förbättra registreringen av vårdskador 5.6 Granskning läkemedelshantering Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen genomfördes av MAS tillsammans med MAS-kollega från Mariestad, som underlag för besök användes framtaget dokument. MASar träffar enhetsansvariga sjuksköterskor i ett besök som varade ca två timmar. Besöket inleds med en dialog som utgår från kommunens riktlinjer och avlutas med en granskning i läkemedelsförråd och patientbundna läkemedelsskåp. Sammanställning av kvalitetsrapporter för varje enhet och kommun har skett samt en samlad rapport för samtliga tre kommuner. Granskningen visade på att förvaringsutrymmen för läkemedel och läkemedelshanteringen fungerade bra i Töreboda kommun. 5.7 Mätning läkemedel Andel av personer som har kommunal hälso- och sjukvård Olämpliga läkemedel (>75år) Läkemedel mot psykos i Apodos (>65år) Anti-inflammatoriska läkemedel (>75år) Mars % 11 % 1 % Sept % 10 % 1 % 13

14 Andel för åldersgrupperna i hela kommunen Olämpliga läkemedel (>75år) Läkemedel mot psykos i Apodos (>65år) Anti-inflammatoriska läkemedel (>75år) Mars -13 9,1 % 13,7 % 3,8 % Sept-13 6,6 % 13 % 3 % Förbättringsområden och mål under 2014 Att tillsammans med vårdcentralerna minska andelen olämpliga läkemedel för dem som är 75 år och äldre Att tillsammans med vårdcentralerna minska andelen läkemedel mot psykos för dem som är 75 år och äldre Att tillsammans med vårdcentralerna minska andvändningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år eller äldre 5.8 Journalgranskning Vi har nått de mål som sattes för 2013 då rutin för journalgranskning tagits fram och att all legitimerad personal utfört journalgranskning. Snittsumma per granskad journal (max 2,0) 2013 medianvärde 2012 medianvärde 1,43 1,37 6. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är samverkan med andra vårdgivare och inom den egna verksamheten. Formerna för samverkan regleras i diverse samverkansdokument och samverkansmöten. Inom verksamheten genomförs tematräffar regelbundet varannan vecka där enhetschef tillsammans med baspersonal och legitimerad personal bland annat går igenom relevanta avvikelser, genomgång av utförda riskbedömningar enligt Senior alert samt utvärdering och uppföljning av olika resultat och åtgärder. Ledningsgruppen (socialchef, enhetschefer och MAS) har möten en gång i månaden där olika gemensamma frågor diskuteras och där patientsäkerhet är med på dagordningen. Här redovisas och diskuteras resultatet av sammanställd statistik på bland annat avvikelser och egenkontroller. Aktuella avvikelser som kan röra flera verksamheter/områden kan också diskuteras här. En Närsjukvårdskoordinator har uppdraget att kartlägga och hitta förbättringsområden i verksamheten och utifrån det hjälpa verksamheterna i de tre kommunerna i MTG att starta förbättringsarbete. En viktig bit i koordinatorns arbete är också att främja samarbetet med slutenvården och primärvården. Uppdraget utförs i samarbete med koordinatorer för primärvården och slutenvården, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, verksamhetschefer, enhetschefer och personal i de olika verksamheterna. Verksamheten har ett lokalt samverkansavtal med vårdcentralen som reglerar omfattningen och formen för läkarsamverkan och ett tjänsteköpsavtal. En gemensam handlingsplan är 14

15 framtagen för hur vi ska arbeta med de mest sjuka äldre för att uppnå de mål som är överenskommet mellan staten och Sveriges kommuner och landsting. Samverkansmöten sker två gånger varje år tillsammans med närsjukvårdskoordinatorerna, samt vid behov. Här redovisas och diskuteras resultaten i de olika mätningar som genomförs genom överenskommelsen, mellan regeringen och SKL, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Två gånger per år genomförs Närsjukvårdsmöten i MTG där medicinskt ansvariga sjuksköterskor, koordinatorer och verksamhetschefer för både vårdcentraler, kommuner och slutenvården möts och analyserar resultaten i olika mätningar för att förbättra och utveckla vården för de mest sjuka äldre. Det finns gemensamma rutiner för in- och utskrivning av patienter samt överföring av information inom Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland. Vi har ett gemensamt IT-system med namnet KLARA SVPL som ger användarna (kommun, primärvård och slutenvården) ett stöd i det dagliga arbetet med registrering och överföring av uppgifter kring vården av den enskilde patienten. IT-tjänsten ger möjligheter att följa vårdplanerings-processen bättre. Vård och omsorgsdokumentation förmedlas mellan parterna på ett sådant sätt att det kommer patienten tillgodo genom förbättrad och säkrare vård. Samverkansmöten har skett med trepartsgruppen psykiatri 2 gånger under 2013, här ingår primärvården, länssjukvården, kommunpsykiatri samt socialtjänsten i kommunen. 7. Riskanalys Enligt föreskrift SOSFS 2011:9 5 kap. 1 ska vårdgivaren fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser ska kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. För att bedöma om det finns en risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet, genomförs riskbedömningar och riskanalyser. Riskanalyser genomförs i samband med organisationsförändringar, införandet av ny teknisk utrustning, samt inom riskområden som identifierats via lex Maria, inrapporterade avvikelser och klagomåls- och synpunktshanteringen. En särskild analysgrupp utför vid behov riskanalyser. Analysteamet består av personer från varje profession som arbetar inom vård och omsorg, ansvarig är en enhetschef. Analysteamets uppdrag är att utreda och analysera enskilda händelser på uppdrag av ledningsgruppen. Analysteamet ska ha några personer som har kompetens i analys och utredningsmetodik Insamling av riskkällor sker i varje delverksamhet i vård och omsorg och sammanställs i en riskkällerapport som presenteras i ledningsgruppen som tar beslut för vilka riskanalyser som ska prioriteras och genomföras. Ledningsgruppen ger uppdrag till analysgrupp eller berörd verksamhet att genomföra riskanalys. Berörd verksamhet ansvarar för att beslutade åtgärder genomförs 15

16 8. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt Patientsäkerhetslagen, PSL (2010:659) skyldig att bidra till en hög patientsäkerhet och en del i det är att rapportera risker för vårdskador och händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. För att arbeta systematiskt med rapporteringen har vi en rutin för avvikelsehanteringen och alla rapporterade händelser registreras i en avvikelsemodul i dataprogrammet Procapita. Enhetschefer ansvarar för att avvikelser följs upp i den verksamhet där den skett. De gör samtidigt en bedömning av sannolikheten om avvikelsen kan ske igen och vad konsekvensen skulle bli om det händer. Om allvarlighetsgraden är betydande eller katastrofal meddelas alltid MAS som också utreder avvikelsen och gör anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, (IVO) enligt Lex Maria. Kommunövergripande sammanställningar av avvikelser sker två gånger varje år samt en gång via Patientsäkerhetsberättelsen. Patienten och eventuellt anhöriga informeras om att en avvikelse skrivs eller att en avvikelse eller ett inkommande klagomål utreds, och de kan då medverka i utredningen. Extern avvikelse rapportering till andra vårdgivare sker då rutinerna för samordnad vårdplanering inte följs, eller att en vårdskada uppmärksammas i samband med att patienten varit i kontakt med annan vårdgivare. Andra externa avvikelser skickas till aktörer där händelser eller risker framkommer som kan påverka patientsäkerheten. Verksamheten ska så snart som möjligt skriva en avvikelse som skickas till MAS som efter mottagandet skickar iväg avvikelse till berörd part inom en månad från det händelsen skett. Återföring och åtgärder kring inkommande avvikelser som våra verksamheter är involverade i återges av Mas. Är det åtgärder som bör ske i våra verksamheter tas det upp i dialog med berörd yrkesgrupp och verksamhet där också avvikelsen utreds. Avvikelser Avvikelser skickade till annan vårdgivare Avvikelser skickade till Apotekstjänst AB Lex Maria anmälningar Inkommande från Patientnämnden Klagomål och synpunkter Hantering av klagomål och synpunkter 9. Klagomål och synpunkter Det är viktigt för oss att synpunkter lämnas in, både när det fungerar bra och då vi brister. På så sätt bidrar det till att hälso- och sjukvården i vår kommun blir ännu bättre. Inkomna synpunkter och klagomål inkommer till kommunen genom Klagomål- och synpunktsblankett eller personlig kontakt med personal i verksamheten. Synpunkter och klagomål utreds och analyseras, resultat återkopplas till alla inblandade samt uppföljning av resultat/åtgärd sker. 16

17 Alla inkomna klagomåls- och synpunktsblanketter, synpunkter från Patientnämnden och Socialstyrelsen eller IVO diarieförs i kommunen. Synpunkter och klagomåls blankett finns på kommunens hemsida samt i kommunens verksamhet att lämnas ut. Blanketten lämnas också ut då brukare flyttar in på SÄBO eller får hemtjänst. Under 2013 inkom två klagomål som handlade om bemötande och informationsbrist. 10. Sammanställning och analys Kommunövergripande sammanställning av avvikelser, klagomål och synpunkter samt egenkontroller som sker enligt egenkontrollsplan, sammanställs två gånger varje år samt en gång per år via Patientsäkerhetsberättelsen. Sammanställning analyseras i Äldregruppen två gånger varje år och varje enhetschef redovisar sammanställning och resultat av analys i sin verksamhet. Patientsäkerhetsberättelse redovisas av MAS i Vård och omsorgsutskottet. Läkemedelsgruppen har påbörjat en kartläggning över processen läkemedelshantering och delegeringsgruppen har påbörjat kartläggning av processen delegering. Analysmötet i november 2013 visade på att vi behöver öka delaktigheten för patienterna i riskbedömningarna som genomförs i Senior Alert. Verksamheten behöver också förbättra resultatet i palliativa registret inom smärtskattning, munhälsobedömningar samt brytpunktssamtal. Analysen visade även att antalet olämpliga läkemedel hade ökat något men läkemedel mot psykos hade minskat och analys av varje läkemedelsmätning inom varje område behöver genomföras. Mätning av akuta transporter visar på att verksamheten behöver analysera resultatet för att minska antalet av Undvikbar slutenvård. Fallavvikelser hade ökat lite och analys på enhetsnivå och teamarbetet var viktigt för att kunna se eventuella mönster. Antalet vårdskador i verksamheten är mycket liten. 17

18 Sammanställning av förbättrings-områden och mål 2014 Se över delegeringsprocessen Ta fram ett dokument för kvalitetssäkring av medicintekniska produkter Utveckla dokumentationen av omvårdnads- och rehabiliteringsplaner samt dokumentera mål Personal på boende, bemanningsenheten samt viss personal LSS genomgår förflyttningsutbildning Att få ordinationer från arbetsterapeuter och sjukgymnast att fungera och utföras i verksamheten Att för varje patient följa upp både föreskrivna hjälpmedel och hjälpmedel som används från grundutrustningen Att minst 90 % av dem som bor i särskilda boenden eller vistas på korttidsplatser för äldre så ska det ha genomförts riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder samt uppföljning Att riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljningar sker hos de som bor i ordinärt boende med hemsjukvård Att delta med minst 25 registreringar på särskilt boende eller korttidsplats i de punktprevalensmätningar gällande trycksår och fall som sker i regi av Senior alert två gånger under året Att fortsatt utföra munhälsobedömningar enligt ROAG och att antalet bedömningar ska öka i förhållande till Att täckningsgraden för registrering är minst 70 % av dödsfallen bland befolkningen i kommunen Att med minst 5 % förbättra vård och omsorgen gällande brytpunktssamtal Att med minst 5 % förbättra vård och omsorgen gällande validerad smärtskattning Att med minst 5 % förbättra vård och omsorgen gällande munhälsa Att med minst 5 % öka ordinationer av injektionsmedel mot ångest vid behov BPSD utbildning för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter BPSD utbildning för personal på korttiden Påbörja registrering i SveDem Heldagsutbildning från vårdhygien i Skövde till nya och gamla hygienombud i kommunen Självskattning VT-2014 Punktprevalensmätning HT-2014 Dokument för personal gällande Basala hygienrutiner blir klart Förbättra registreringen av vårdskador Att tillsammans med vårdcentralerna minska andelen olämpliga läkemedel för dem som är 75 år och äldre Att tillsammans med vårdcentralerna minska andelen läkemedel mot psykos för dem som är 75 år och äldre Att tillsammans med vårdcentralerna minska andvändningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år eller äldre 18