Region Stockholm Innerstad Sida 1 (11) 2013-03-05 Sjuksköterskor Rev. 2014-05-20 Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: Sjuksköterskor och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering på
Sida 2 (11) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD:... 1... 1 1 INLEDNING... 3 2 DEFINITION... 3 2.1 PALLIATIV VÅRD ENLIGT WHO... 3 2.2 PALLIATIV... 4 3 REGEL... 4 3.1 ANSVAR... 4 3.2 PALLIATIV... 5 3.2.1 Att veta när döden är nära och förstå vad som är att vänta.... 6 3.2.2 Att behålla kontrollen över vad som händer.... 6 3.2.3 Att få behålla värdighet och integritet... 6 3.2.4 Att ha kontroll över lindring av smärta och andra symtom.... 7 3.2.5 Att ha valmöjligheter och kunna bestämma var man ska dö, det vill säga hemma eller på sjukhus.... 7 3.2.6 Att få andliga och religiösa behov tillgodosedda.... 7 3.2.7 Att få dö när det är dags och inte få livet förlängt när det inte längre finns någon mening.... 7 4. VÅRD OCH OMSORG VID... 7 4.1 HYGIEN OCH OMVÅRDNAD... 8 4.2 FÖREBYGGANDE AV TRYCKSÅR... 8 4.3 NUTRITION... 8 4.4 MUNVÅRD... 9 4.5 BLÅSA OCH TARM... 9 4.6 ANDNÖD... 9 4.7 SMÄRT- OCH ÅNGESTLINDRING... 10 5. PALLIATIVA REGISTRET... 11
Sida 3 (11) 1 Inledning 1 Döden är en del i människans liv. Döden är unik och den ensamhet som detta för med sig kan ingen lindra. Detta faktum kräver att all personal som arbetar med vård och omsorg ska ha god kunskap om döden och i vården visa värdighet, respekt och empati för den döende människan. Den palliativa vården syftar till att hjälpa patienten att uppnå bästa möjliga livskvalitet vid vård i livets slutskede. När det inte längre finns möjlighet att behandla sjukdomen/sjukdomarna fordras ett tydligt förhållningssätt i omhändertagandet i vården för att kunna hjälpa både patient och närstående. Syftet med palliativ vård är att alla människor ska ha möjlighet att få leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande till livet tar slut, oavsett ålder eller diagnos. Definition enligt Socialstyrelsens termbank: Hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående. 2 Definition 2.1 Palliativ vård enligt WHO 2 Palliativ vård definieras enligt Världshälsoorganisationen (WHO) som ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem. * Lindrar smärta och andra plågsamma symtom. * Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process. * Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden. 1 Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014. Kortversion Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014. 2 National cancer control programs: policies and managerial guidelines, 2 nd ed. Geneva, World Health Organization, 2002. Svensk översättning: Kenne-Sarenmalm E, Fürst CJ, Strang P, Ternestedt BM
Sida 4 (11) * Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård. * Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden. * Erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet. * Tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rådgivande samtal. * Befrämja livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse. * Är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier som syftar till att förlänga livets såsom cytostatika och strålbehandling. Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och komplikationer. 2.2 Palliativ vård i livets slutskede 3 Palliativ vård i livets slutskede avser den tidsperiod, som föreligger när aktiv behandling av sjukdomen upphört tills patientens död inträffat. För att en patient skall räknas såsom varande i livets slutskede, krävs att diagnosen säkerställs, att döden är väntad inom en relativt kort tidsperiod samt att vårdens inriktning nu helt fokuseras på symtomatisk behandling. Vid övergång till palliativ vård i livets slutskede genomförs brytpunktssamtal. Definition enligt Socialstyrelsens termbank: Palliativ vård som ges under patienternas sista tid i livet när målet med vården är att lindra lidande och främja livskvalitet. 3 Regel 3.1 Ansvar Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) MAS är ansvarig för att det inom kommunens särskilda boendeformer finns Regler gällande palliativ vård och vård i livets slutskede. 4 3 Överläkare Barbro Beck Friis, 1982. 4 Patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård SOSFS 1997:10.
Sida 5 (11) Verksamhetschef Verksamhetschef för hälso- och sjukvård 5 ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens för sitt yrkesutövande. Verksamhetschefen ska säkerställa att legitimerad personal har de förutsättningar som krävs för att kunna utföra arbetet på ett säkert sätt. Verksamhetschefen ska se till att det finns lokala rutiner utifrån MAS Regel. Hälso- och sjukvårdspersonal Enligt patientjournallagen och patientsäkerhetslagen 6 har legitimerad personal skyldighet att utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Sjuksköterskan har huvudansvaret för att en vårdplan upprättas vid vård i livets slutskede 3.2 Palliativ vård i livets slutskede British Geriatrics Society, Palliative and End of Life Care of Older People har tagit fram 11 grundregler för en bra död 7 1. Att veta när döden är nära och förstå vad som är att vänta. 2. Att behålla kontrollen över vad som händer. 3. Att få behålla värdighet och integritet 4. Att ha kontroll över lindring av smärta och andra symtom. 5. Att ha valmöjligheter och kunna bestämma var man ska dö, det vill säga hemma eller på sjukhus. 6. Att få andliga och religiösa behov tillgodosedda. 7. Att ha rätt till palliativ vård, inte bara på sjukhus. 8. Att ha kontroll över vem eller vilka som är närvarande på slutet. 9. Att ha möjlighet att sätta upp direktiv som garanterar att önskningar respekteras. 10. Att ha tid att ta farväl och få bestämma andra viktiga tidpunkter. 11. Att få dö när det är dags och inte få livet förlängt när det inte längre finns någon mening. 5 Allmänna råd om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård, SOSFS 1997:8. 6 Patientsäkerhetslagen (2010;659) 6 kap 1. 7 British Geriatrics Society, Palliative and End of Life Care of Older People (publicerad 2004, reviderad september 2006) BGS Compendium Document 4.8
Sida 6 (11) 3.2.1 Att veta när döden är nära och förstå vad som är att vänta. Läkaren ansvarar för att bedöma och informera den boende och närstående när vården övergår från att vara behandlande till vård i livets slutskede (brytpunktsamtal). Sjuksköterskan ansvarar för att dokumentera läkarens beslut i journalen. I dokumentationen ska det framgå vilken läkare som fattat beslutet (namngiven) och tidpunkten när beslutet togs. Sjuksköterskan ansvarar för att sammankalla till gemensam vårdplanering. Definition enligt Socialstyrelsens termbank: Samtal mellan ansvarig eller tjänstgörande läkare och patient om ställningstagandet att övergå till palliativ vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål. 3.2.2 Att behålla kontrollen över vad som händer. För att ha möjlighet att behålla kontrollen över vad som händer behöver den boende få information om hur sjukvården kommer att utformas och hur vardagen kommer att gestalta sig under den närmaste tiden. Ett sätt att få behålla kontrollen är att själv få vara med vid vårdplaneringen så att de egna önskemålen blir kända av personalen. Vården ska vara utformad så att den boendes självbestämmande och självständighet främjas. Vårdplanen ska ge en samlad bild av vården samt följas upp. 3.2.3 Att få behålla värdighet och integritet Den boende behöver få hjälp att känna att de fortfarande finns till och är en del i ett sammanhang samt bemötas med respekt och värdighet. Tala inte över den boendes huvud. Genom ett respektfullt bemötande ger man möjlighet för den döende att behålla sin integritet och människovärde. Personalen ska i handling visa att den döende personen är lika värdefull nu som tidigare. Den boende ska känna sig försäkrad om att dennes önskningar respekteras, säkerställs och följs till exempel vem eller vilka som ska vara närvarande på slutet samt att få tid till att ta farväl.
Sida 7 (11) 3.2.4 Att ha kontroll över lindring av smärta och andra symtom. Den boende ska så långt som möjligt ha möjlighet att själv ansvara för sin läkemedelsbehandling till exempel smärtstillande läkemedel. I det fall sjuksköterskan övertagit ansvaret för läkemedelsbehandlingen är det extra viktigt att bestämda tider hålls för att den boende inte ska bli otrygg samt att sjukvården föregriper förväntade symptom. 3.2.5 Att ha valmöjligheter och kunna bestämma var man ska dö, det vill säga hemma eller på sjukhus. Den palliativa vården utövas inom alla former av hemsjukvård och inte bara på sjukhus. Där det är möjligt ska den boende ha rätt att kunna välja mellan olika vårdnivåer beroende på den boendes kliniska behov och personliga preferenser. 3.2.6 Att få andliga och religiösa behov tillgodosedda. I den palliativa vården ingår att tillgodose om den boende har andliga och religiösa behov. Personalen måste ha kunskap och medvetenhet om olika kulturella och religiösa traditioner och vanor samt följa dessa. Denna fråga ska alltid behandlas vid vårdplaneringen. 3.2.7 Att få dö när det är dags och inte få livet förlängt när det inte längre finns någon mening. Den boende har rätt att själv bestämma. 4. Vård och omsorg vid vård i livets slutskede Vård vid livets slutskede kännetecknas av symtomatisk vård då man på olika sätt söker lindra kroppsliga besvär och ger större utrymme för psykologiska omvårdnadsåtgärder. Det finns även diagnosspecifika åtgärder vid symtomlindring i livets slutskede 8. I vården ingår alla sådana åtgärder som kan öka den boendes välbefinnande och befrias från smärta obehag, dålig lukt mm. Tänk på att hörseln är bland det sista som försvinner hos många, informera de närstående om detta. Om närstående 8 Kortversion Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014, Kapitel 13 sid 28.
Sida 8 (11) planerar att gå hem kan vi råda dem att stanna hos den döende. Ingen ska dö ensam 4.1 Hygien och omvårdnad För att öka den boendes välbefinnande är det extra viktig att vara noga med den personliga hygienen och därför behöver den boende byta kläder och tvättas av ofta samt ofta få rena lakan i sängen. Rummet bör ofta vädras pga. olika dofter och utsöndringar som den boende och närstående kan besväras av. Ordna maximal sängkomfort och bädda efter den boendes önskemål. Det är viktigt att munvården sköts på ett bra sätt eftersom en torr mun med sår och spruckna läppar är mycket smärtsamt. Se även text om munvård under mat och dryck. 4.2 Förebyggande av trycksår För att förebygga trycksår och kontrakturer kan en speciell madrass anskaffas genom sjuksköterskan. Om den boende har mycket ont vid vändning, ska man endast ändra läge i sängen. Den boende vändes efter individuell bedömning. 4.3 Nutrition Önskemål om speciell mat och dryck ska uppfyllas så långt det går, även önskemål om alkoholhaltiga drycker. Det är viktigt att den äldre får dricka det de önskar och att vätskeintaget inte styrs tidsmässigt av vätskeschema. Den egna personens önskningar ska vara avgörande. Kalla soppor och mixade fruktdrycker är exempel på mat som äldre brukar tycka om. Mugg med pip eller sugrör är bra hjälpmedel. Om den döende inte kan äta själv, ska personalen hjälpa till att mata den boende men aldrig med tvång. Mata ofta och i små portioner. Födo- och vätskebehovet minskar under döendet och det finns sällan skäl att sätta dropp. Sugreflexen är en av de reflexer som finns kvar längst och förväxlas ofta med törst. I slutet kanske endast vatten kan ges teskedsvis. Döende personer besväras sällan av törst när de inte längre orkar svälja en tesked vatten.
Sida 9 (11) 4.4 Munvård Munvård behöver utföras när den sjuke inte längre orkar sköta sin munhygien, borsta tänderna eller har sänkt medvetande. Sjuksköterskan gör ett aktuellt munstatus 9 och gör sedan kontinuerliga inspektioner av munhålan och ordinerar god munvård. I de fall den boende upplever törst så kan den lindras effektivt med en ordentlig och ofta utförd munvård. Denna uppgift kan gärna närstående hjälpa till med. Munvården innebär att munnen torkas ur ofta, ca 1 gång/timma eller efter behov. Det föreligger en ökad risk att den döende får sår och infektioner i munnens slemhinnor på grund av minskad salivproduktion. Använd tork och peang, vatten, munvatten eller vichyvatten (även bra mot svampinfektioner i munnen), Cerat och glycerol för att pensla läppar och tunga. Konstgjord saliv i spray eller tablettform från apoteket kan lindra muntorrhet. 4.5 Blåsa och tarm Kontrollera urinfunktionen och dokumentera resultatet. I vissa fall kan den boende eventuellt behöva tappas eller få en urinkateter. Kvarliggande urinkateter bör dock undvikas pga. den ökade risken för kristallbildning som ofta skadar slemhinnan i blåsa och urinvägar. I slutet produceras nästan ingen urin. Det är viktigt att ha kontroll på den boendes tarmfunktion eftersom det finns stor risk med förstoppning pga. av olika läkemedelsbehandlingar. I de fall förstoppning föreligger ska efter läkarordination vanliga tarmreglerande medel användas. 4.6 Andnöd Andningsbesvär kan ge ångest och dämpas genom att den boende ändrar läge. Andningen underlättas om huvudändan höjs något så att bröstkorgen lättare kan utvidgas. Ibland kan kraftig saliv och slemproduktion förekomma. Detta kan dämpas av antikolinergika som både hämmar salivsekretion och slembildning. Detta läkemedel minskar även eventuellt illamående. Behandling med antikolinergika bör initieras redan i tidigt skede då den boende visar tecken på 9 Bedömningsinstrument munstatus i Vodok.
Sida 10 (11) slemansamling i bröstkorgen eller vid upphostningar som är svåra att hosta upp. Vid dessa tillstånd räcker det inte med andningsgymnastik eftersom problemet är att den boendes krafter inte räcker till för att hosta. Att försöka suga rent i luftvägarna är inte heller något lämpligt alternativ då det orsaka mekanisk retning och ofta medför ökad slemproduktion och ibland kvävningskänsla. I de fall den boende är vid medvetande kan rosslingarna orsaka ångestframkallande andnöd. 95 % av alla döende människor får cheyne - stokes andning (mycket oregelbunden andning) sista dygnet. 4.7 Smärt- och ångestlindring Smärtlindring måste alltid ges till de människor som vårdas i livets slutskede. Förutom den smärtstillande effekten får den boende i regel också en effektiv ångestlindring. Även i de fall som personen inte är kontaktbar är det viktigt att man ger lindring i preventivt syfte. Smärtlindring ska ges för att förebygga smärta och på ett för individen anpassat sätt. Smärta skapar även ångest, oro och otrygghet och det gör vården av en döende människa onödigt svår både för närstående och personal. Viktig vid behandling av smärta. Att vårdtagaren inte har ont. Analysera och identifiera när den boende uppvisar smärta tex. vid lägesändringar. Använd något bedömningsinstrument exempelvis VAS skalan eller Abbey Pain Scale. Observera också hur snart värken kommer tillbaka efter smärtlindringen. Individualiserad behandling. Ofta ska mediciner tas med jämna tidsintervaller. Viktigt att dessa tider hålls. Information till patienten, närstående och vårdpersonal om behandlingens mål, förväntade biverkningar etc. Att smärtstillande läkemedel finns hemma till vårdtagaren. Lämpliga preparat som underlättar administrering av läkemedlet t.ex. stolpiller mot illamående. Viktigt att personal som sköter den döende observerar symtom för att rapportera till sjuksköterskan.
Sida 11 (11) 5. Palliativa registret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är ett register där personer som vårdats i livets slut registreras när de har avlidit. I registret beskrivs den sista veckan i patientens liv genom att personalen som vårdat den avlidne besvarar ett antal frågor. Dödsfallsenkäten fylls i av ansvarig läkare eller sjuksköterska gärna i samråd med arbetslaget. All inrapportering görs via www.palliativ.se. För att inte glömma bort ska registrering ske med en gång, men det finns möjlighet till att registrera upp till 180 dagar efter ett inträffat dödsfall.