Hur vaccinera säkert inom företagshälsovård?

Hur vaccinera säkert inom företagshälsovård? Författare: Anna Holmberg-Jansson Ergotea Arbetsmiljöutveckling, Örebro Handledare: Håkan Löfstedt Projektarbete vid Företagssköterskeutbildning 2008-2009, 60 hp, Örebro universitet och Arbets- och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro

Förord Föreliggande arbete har utförts som projektarbete i utbildning till företagssköterska 60 poäng år 2008-2009 vid Hälsoakademin Örebro universitet och Arbets- och miljömedicinska kliniken Universitetssjukhuset Örebro. Arbetet har utförts vid Ergotea Arbetsmiljöutveckling i Örebro. Handledare vid Arbets- och miljömedicinska kliniken Örebro Överläkare Håkan Löfstedt Undertecknad står som ensam ansvarig för innehållet i rapporten. Detta innebär att Arbetsoch miljömedicinska kliniken inte ansvarar för innehållet i rapporten. Örebro i november 2009 Anna Holmberg Företagssköterska Ergotea Arbetsmiljöutveckling Beväringsgatan 4A 703 65 Örebro Tele 019-500 24 70 Fax 019-26 99 85 anna@ergotea.se Utbildningsansvarig: Sofia Loodh Arbets- och miljömedicinska kliniken Ansvarig examinator: Carl-Göran Ohlson Arbets- och miljömedicinska kliniken Projektets titel: Hur vaccinera säkert inom företagshälsovård?

Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Bakgrund 2 Syfte 3 Metod 3 Resultat 3 Regelverket 3 Resultat av enkäten 8 De svenska vaccinationsprogrammen 9 Smittskydd 10 Samhällsekonomi 10 Diskussion 11 Referenser 15 Bilaga 1

Sammanfattning Holmberg A. Hur vaccinera säkert på företagshälsovård? Projektarbete i företagssköterskeutbildningen, Örebro 2008-2009 60 p Syftet med studien har varit att belysa regleringen av vaccinationsverksamheten och den vaccinationsverksamhet som bedrivs inom företagshälsovården samt undersöka vad som krävs för att vaccinera på ett säkert sätt på en mindre företagshälsovård med begränsad tillgång till läkare. För all vaccinationsverksamhet ställs det krav på vårdgivaren d.v.s. den fysiska eller juridiska person som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. All hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den motsvarar kraven på god och säker vård och för det krävs resurser i form av personal, utrustning, lokaler, professionell ledning och kvalitetssäkring. Vaccinationsverksamhet styrs av författningsbestämmelser och står under tillsyn av Socialstyrelsen. De särskilda krav om behörighet för sjuksköterskor att ordinera vaccin finns i Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2000:1/2006:24. Huvudregeln är annars att det är läkaren som ordinerar. Där behandling med risk för överkänslighetsreaktioner finns skall det finnas utrustning för, och personal med kompetens, att behandla överkänslighetsreaktion tillgänglig. Det innebär att en läkare inte måste finnas i huset vid all vaccinering. I studien genomfördes också en enkätundersökning bland 28 studerande på företagssköterskeutbildningen i Örebro 2008-2009. Nästan alla, (92%),vaccinerade när det fanns läkare i huset, men det var också 74% som vaccinerade självständigt. Utifrån föreskrifternas krav på beredskap för överkänslighetsreaktioner som skall finnas var det vanligast med Epipen (96%). Många hade även akutask/akutväska och andningsmask/blåsa och i sex av tio fall fanns tillgång till syrgas. Vaccinationsarbetet är en fortsatt viktig arbetsuppgift tycker de flesta av studiedeltagarna. Samtliga av de studerande företagssköterskorna hade kundföretag där vaccinationer efterfrågades och alla erbjöd vaccinationer. Många hade kvalitetssystem för hur vaccinationer ska gå till men det fanns brister i beredskap för överkänslighetsreaktioner. Att det är kostnadseffektivt att vaccinera har visats genom att sjukdomar som vi vaccinerat emot minskat dramatiskt. Det är också viktigt att använda hälsoekonomi i beslutsprocesser för hur man ska utforma vaccinationsprogram. Hösten 2008 beslutade regeringen i ett kommittédirektiv att göra en översyn av vaccinationsverksamheten som ska vara klar 2010. Utvecklingen är intensiv och många nya vacciner finns tillgängliga. Hälsoekonomiska utvärderingar är nödvändiga för att ta ställning till vilka vacciner som är prisvärda i förhållande till effekten. Vacciner kommer sannolikt att ha en större betydelse för folkhälsan i takt med bl.a. ökande tillgång på vacciner och ökat resande samt förväntade svårigheter att behandla infektioner med antibiotika p.g.a. resistensutveckling. Utvecklingen går mot en ökad generell beredskap för alla former av hälsohot. Det är angeläget att företagshälsovården kan medverka till att uppmärksamma personer som av olika skäl ej är fullvaccinerade enligt vaccinationsprogrammet. Det praktiska patientsäkerhetsarbetet är, och måste vara, en löpande verksamhet inom varje vårdenhet, som en grundläggande del av kvalitetsarbetet. 1

Bakgrund Årligen utförs miljontals vaccinationer av sjukvårdspersonal inom ramen för ett strängt regelverk. Vaccinationsverksamheten utgör både en betydande och betydelsefull del av den samlade hälso- och sjukvården. Verksamheten styrs av författningsbestämmelser, företrädesvis av tvingande slag och bedrivs under tillsyn av Socialstyrelsen, som har att vaka över patientsäkerheten. Bestämmelserna finns i olika slag av författningar, dels lagar utfärdade av riksdagen, dels förordningar utfärdade av regeringen, dels föreskrifter och allmänna råd utfärdade av centrala förvaltningsmyndigheter såsom Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Författningsreglerna har till syfte att värna om patientsäkerheten. Författningsbestämmelserna, som stundtals kan vålla tolkningsproblem kompletteras i viss mån av lagförarbeten, rättspraxis och doktrinen dvs. den juridiska litteraturen. Den samlade juridiska regleringen dvs. rätten, som rör vaccinationsverksamhet, kallas i sammanhanget kort och gott för vaccinationsrätten (1). Om en arbetsgivare i sin riskbedömning kommer fram till att personalen i en viss arbetsmiljö behöver vaccineras mot vissa sjukdomar, ska han erbjuda och bekosta vaccinet. Det kan t.ex. gälla personal, som kan komma i kontakt med avloppsvatten och därför behöver skydd mot polio och stelkramp, vilket ju ändå ingår i det grundskydd som alla i samhället behöver ha. Det är även viktigt att personalen uppmärksammas på att grundläggande hygienrutiner är mycket viktiga, t.ex. att inte röka eller snusa utan att dessförinnan ha tvättat händerna och att använda personlig skyddsutrustning. Särskilt riskutsatt personal inom hälso- och sjukvården behöver vaccineras mot hepatit B och det är alltid arbetsgivaren som ska se till att det görs. Arbetsmiljölagstiftningen gäller även för studerande, och den som bedriver utbildning är jämställd med arbetsgivare (2). Som företagssköterska möter man många kundföretag där anställda reser till ett flertal av världens länder och resevacciner efterfrågas. För att ge korrekta individuella råd i samband med resa behövs kunskaper om resenärens hälsotillstånd, information om resmål och hygieniska förhållanden. Förändringar i olika sjukdomars utbredning och incidens inträffar ofta. Risken för infektioner måste vägas mot biverkningar med olika vacciner. En person på turistresa med bra hotell behöver annan profylax än den som skall arbeta på landsbygden eller i sjukvård. Rådgivningen till resenärer som skall vara borta längre eller skall vistas under skiftande hygieniska förhållanden är svår. Rigida vaccinationsprogram blir svåra att hålla. Vaccinatören skall ha aktuell kunskap om sjukdomsförhållanden utanför Sverige samt resenärens tidigare vaccinationer. Det är också viktigt med allmänna hälsoråd. Resenärer drabbas ofta av lindriga sjukdomssymtom t.ex. diarré. Allvarliga sjukdomstillstånd orsakas oftare av olyckshändelser t.ex. trafikolyckor eller som komplikationer till kroniska sjukdomar (3). Vaccinationer är en av de mest kostnadseffektiva medicinska åtgärderna. Polio är på väg att utrotas i världen liksom difteri och sjukdomar som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet. Vaccinationer i vaccinationsprogrammet är inte obligatoriska. Det är barnets vårdnadshavare som avgör om barnet skall vaccineras (4). Det blir till slut många vacciner att hålla sig uppdaterad med, liksom föreskrifter att följa. 2

Syfte Syftet med detta projekt har varit att belysa regleringen av vaccinationsverksamheten och den vaccinationsverksamhet som bedrivs inom företagshälsovården. Vilka lagar styr vaccinationsverksamhet? Hur skall vaccinationsverksamhet bedrivas på ett säkert sätt för patient och personal? Vilken utbildning, fortbildning och beredskap krävs hos personalen enligt författningarna? Hur efterfrågade är vaccinationer hos företagshälsovården? Har man den beredskap som krävs enligt författningarna vid en eventuell överkänslighetsreaktion? Metod En genomgång gjordes av Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets författningar och lagtext, samt annan litteratur i ämnet. En kurs i vaccinationsrätt vid Institutet för Medicinsk Rätt AB genomgicks den 19 maj 2009. För att kartlägga vaccinationsverksamheten inom företagshälsovården genomfördes en enkätundersökning bland 28 studerande (1 man och 27 kvinnor) på företagssköterskeutbildningen 2008-2009 i Örebro. Studiedeltagarna besvarade anonymt i mars 2009 en enkät med femton frågor om t.ex. bemanning, vaccinationsutbud, fortbildning (bilaga 1). Svarsfrekvensen var 100 %. Resultat Regelverket Allmänna krav på all medicinsk verksamhet och hälso- och sjukvårdspersonal God och säker vård i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En redovisning av vaccinationsrätten bör inledas med att lyfta fram de allmänna krav, som ställs på all hälso- och sjukvårdsverksamhet och på var och en, som bedriver och medverkar i sådan verksamhet. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ställer krav på varje vårdgivare dvs. den fysiska eller juridiska person som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamheten. Kraven är i grunden desamma för offentlig som privat verksamhet. Sammanfattningsvis föreskrivs att all hälsooch sjukvårdsverksamhet skall bedrivas så att den motsvarar kraven på god och säker vård (jfr 2a ) och att härför krävs resurser i form av personal, utrustning och lokaler (jfr 2e ), professionell ledning (jfr 28-30 ) och kvalitetssäkring(jfr 31 ). Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ställer bl.a. uttryckliga krav på varje yrkesutövare, som tillhör personkretsen hälso- och sjukvårdspersonal. Hit hör i första hand den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården bl.a. läkare och sjuksköterskor, vilka är aktuella för vaccinationsverksamheten (1). 3

Sammanfattningsvis gäller följande krav (jfr 2 kap 1 7 ), nämligen - att arbetet skall utföras enligt vetenskap och beprövad erfarenhet - att arbetet skall utföras sakkunnigt och omsorgsfullt - att utformning och genomförande så långt möjligt skall ske i samråd med patienten och om det inte är möjligt, i samråd med en närstående. - att patienten skall visas omtanke och respekt, liksom anhöriga. - att när flera behandlingsalternativ står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall patienten ges möjlighet att välja det alternativ han eller hon föredrar. - att hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter - att delegeringar inte äventyrar patientsäkerheten - att rapportera till vårdgivaren om en patient drabbas eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (5). Förutom de båda nyss nämnda lagarna finns ett antal ytterligare lagar och förordningar med bestämmelser som mer eller mindre rör vaccinationsverksamhet. Hit hör läkemedelslagen (1992:859) och läkemedelsförordningen (2006:272), smittskyddslagen (2004:168) och smittskyddsförordningen (2004:255), lagen (1993:584) om medicintekniska produkter och förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter samt patientdatalagen (2008:355). Hit hör också förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område som föreskriver att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall på ett betryggande sätt förvara, hantera och i förekommande fall dela ut läkemedel som han eller hon har hand om (jfr 2 kap 2 ) (1). Särskilda krav på vaccinationsverksamhet Läkemedelsverket och Socialstyrelsen Vaccinationsverksamheten regleras framförallt av bestämmelser i form av föreskrifter och allmänna råd, som utfärdats av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Av direkt betydelse för vaccinationsverksamhet är följande författningar. Läkemedelsverket har utfärdat föreskrifter (jfr Läkemedelsverkets författningssamling (LVFS) 1997:10) om förordnande (ordination) och utlämnande av läkemedel mm (receptföreskrifterna). Behörig att förordna läkemedel är läkare och i viss begränsad utsträckning sjuksköterska (jfr Avd II 5 och 13 ). Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om behörighet för sjuksköterskor att ordinera läkemedel för vaccination (Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2000:1/2006:24 3 kap 1 och 10 ) En sjuksköterska som antingen genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar är behörig att ordinera läkemedel för vaccination i enlighet med de vaccinationsprogram som finns upptagna i följande föreskrifter, allmänna råd och rekommendationer: 1. Socialstyrelsens rekommendationer om profylax till vuxna mot difteri och stelkramp 2. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1994:26) Vaccination mot pneumokocker 3. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:21) Vaccination mot influensa 4. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2006:22) om vaccination av barn 4

5. Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot Hepatit B, profylax med vaccin och immunglobin före och efter exposition 6. Socialstyrelsens rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos 7. Socialstyrelsens rekommendationer för vaccination mot humant papillomvirus (HPV) En sjuksköterska som genomgått en utbildning som är likvärdig med någon av specialistutbildningarna i första stycket är behörig att till barn och vuxna ordinera läkemedel för vaccination enligt 1-7. En sjuksköterska som genomgått någon annan utbildning som omfattar kunskapsområdet är behörig att till vuxna ordinera läkemedel för vaccinering enligt punkterna 1-3 och 5-6. Det är verksamhetschefen som skall ansvara för att det görs en bedömning av om utbildningarna motsvara specialistutbildningarna i första stycket (5). Till Socialstyrelsens bestämmelser för vaccinationsverksamheten hör också författningarna om förebyggande och beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner (jfr SOSFS 1999:26), om användning av medicinska produkter i hälso- och sjukvården (jfr SOSFS 2008:1) och om patientjournaler mm (jfr SOSFS 2008:14). I föreskrifter (SOSFS 2001:16; senast ändrad genom SOSFS 2009:5) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel finns bestämmelser om förskrivningsrätt och under vilka förutsättningar denna gäller. Varje vaccination skall föregås av ett medicinskt ställningstagande Medicinskt ställningstagande är liktydigt med ordination I grunden är det medicinska ställningstagandet dvs. ordinationen en läkarrelaterad uppgift. När en sjuksköterska uppfyller de krav som föreskrivs får han eller hon utföra en läkaruppgift. Sjuksköterskan utför inte vid föreskriven behörighet den medicinska bedömningen på grundval av någon personlig delegering utan i form av en självständig medicinsk uppgift. Vid ställningstagandet, som måste grundas på ett adekvat underlag t.ex. frågeformulär där patienten lämnar besked på relevanta frågeställningar skall hänsyn tas till indikationer, kontraindikationer, biverkningar, komplikationer (1). Vaccinationen kräver en individuellt anpassad ordination Det tycks finnas exempel på rutiner inom vaccinationsverksamheten som saknar stöd i gällande författningsreglering. Det förekommer att sjuksköterskor efter det att patienten endera själv fyllt i ett frågeformulär eller att detta ifyllts av en sjuksköterska på grundval av patientens svar vaccinerat patienten. Rutinen vilar på uppfattningen att det ifyllda formuläret skulle kunna ersätta ett av läkare personligen gjort ställningstagande. Även om frågeformuläret ger klart besked om att t.ex. risk för överkänslighet inte finns måste ett ställningstagande dvs. ordination göras. Frågeformuläret i sig kan rimligen aldrig anses som liktydigt med det medicinska ställningstagandet som görs vid det personliga mötet med patienten (1). Administreringen av vaccinet Läkar- och sjuksköterskeuppgift med delegeringsmöjlighet Läkare och sjuksköterska får administrera läkemedel. Detta framgår av Socialstyrelsens föreskrifter (jfr SOSFS 2000:1/2001:17 kap 4). Av föreskrifterna framgår att inom annan hälso- och sjukvård än ambulanssjukvård och sluten vård får delegering av iordningställande 5

eller administrering av läkemedel göras (jfr 4 kap 3 ). Inom öppenvården finns det en principiell möjlighet att exempelvis en undersköterska på grundval av en personlig delegering vaccinerar en patient. Vaccinationen måste dokumenteras Särskilda krav på ordinationen och överkänslighet Enligt patientjournallagen (Jfr 3kap3 ) tillhör såväl läkare som sjuksköterskor den grupp yrkesutövare som är skyldiga att föra patientjournal. Inom vaccinationsverksamhet är, enligt regelverket den enskilde i kontakten med hälso- och sjukvården att betrakta som patient och skall alltså ha en patientjournal. För vaccinationsverksamheten är det viktigt att lyfta fram de författningsreglerade kraven på dokumentationen av överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen (jfr SOSFS 2008:14;3 kap punkt 6) samt vad som gäller ifråga om ordinationen (Jfr SOSFS 2000:1;3 kap 2,5,6 ). Läkemedel ska ordineras skiftligt utom i situationer där patienten behöver omedelbar behandling. Läkemedel får också ordineras per telefon om den som ordinerar är förhindrad att komma till patienten. Den som ordinerat muntligt skall i efterhand bekräfta med sitt signum. Socialstyrelsen föreskriver särskilt att den som iordningställer och administrerar ett vaccin skall dokumentera vaccinets batchnummer eller något annat identifikationsnummer i patientjournalen (jfr SOSFS 2000:1/2006:24; 4 kap 9 ) (5). Säkerhetsbestämmelser med krav Nödvändiga uppgifter och utrustning samt tillgänglig kompetens I likhet med all annan medicinsk verksamhet skall vaccinationsverksamhet ske på sådant sätt att patientsäkerheten inte riskeras. Vid vaccinationer finns risk för överkänslighetsreaktioner hos patienter. Läkare och i förekommande fall sjuksköterska skall innan behandling med läkemedel ges ta reda på om patienten tidigare haft symtom på överkänslighet och i så fall vilka ämnen (jfr SOSFS 1999:26). Risk för överkänslighet Läkare och i förekommande fall sjuksköterska skall vid vaccination alltid ta reda på om patienten tidigare haft överkänslighetsreaktioner i form av anafylaktisk chock, urtikaria eller Quinckes ödem eller om patienten har en känd överkänslighet mot ägg, antibiotika eller andra ämnen som kan finnas i vaccinet. Läkare och i förekommande fall sjuksköterska skall kontrollera att det aktuella vaccinet inte heller innehåller ämnen som kan korsreagera med de ämnen som patienten uppgivit sig vara överkänslig mot (jfr 2 ) Vid misstänkt överkänslighet mot ett vaccin bör patienten vaccineras vid en enhet där det finns kompetens att utreda överkänsligheten och som har erforderliga resurser för att omedelbart behandla en överkänslighetsreaktion (5). Utrustning På mottagningar, avdelningar och på annan plats där behandling utförs med risk för överkänslighetsreaktion skall det finnas en akutbricka eller akutväska och syrgas samt utrustning för att ge konstgjord andning med andningsmask och andningsblåsa. Personal som 6

har kompetens att behandla överkänslighetsreaktioner skall finnas tillgänglig. Verksamhetschefen ansvarar för att dessa krav tillgodoses (jfr 3 ). Vid behandling med ökad risk för överkänslighetsreaktioner bör även sug och nebulisator finnas tillgängliga. Vidare att vid intrakutantestning med allergen och vid hyposensibiliering bör det finnas en spruta uppdragen med adrenalinlösning, 1 mg/ml, i beredskap. Dessutom bör en akutbricka eller akutväska finnas tillgänglig med beta-adrenerg substans för inhalation, hydrokortison för injektion och volymexpander för infusion. Ansvar Av föreskrifterna framgår att läkare som ansvarar för allergidiagnostik, hyposensibilisering med allergen, behandling med immunglobulin eller artfrämmande serum eller vacciner skall, vid en ökad komplikationsrisk ha försäkrat sig om att både föreskriven utrustning och kompetent personal finns tillgänglig, så att en anafylaktisk chock kan behandlas omedelbart (jfr 4 ) (1). Medicinskt ansvar i yrkesutövningen Läkare och sjuksköterskor tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Var och en har ett personligt disciplinärt ansvar medicinskt yrkesansvar. En konsekvens av nämnda är att läkare eller sjuksköterska kan bli föremål för disciplinär prövning i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Detta ansvar gäller oavsett om läkaren eller sjuksköterskan utför de medicinska arbetsuppgifterna inom eller utom tjänsten. Ansvaret är förknippat med yrkesutövningen. Om t.ex. vaccination utförs privat på granne, familjemedlem etc. kan vid fel eller försummelser ansvar komma att utkrävas. Ledningsansvar Verksamhetschef Hälso- och sjukvårdslagstiftningen innehåller också bestämmelser om ledningsansvar. Framförallt är det fråga om det samlade ledningsansvar, som åvilar verksamhetschef enligt bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (jfr 29 ). I ledningsansvaret ingår ytterst ansvar för varje patients diagnos, vård och behandling. Hit hör frågor om läkemedelshantering, journalföring och användandet av medicinskteknisk utrustning i det enskilda patientfallet dvs. frågor som har samband med vaccinationsverksamhet. Om en verksamhetschef saknar erforderlig medicinsk kompetens och erfarenhet måste det medicinska ledningsansvaret delegeras till någon inom verksamheten som motsvarar föreskrivna krav (jfr 30 ) i hälso- och sjukvårdslagen. 7

Disciplinärenden avgjorda av HSAN Vid en enkel genomgång av disciplinärenden kan konstateras att ärenden rörande vaccinationsverksamhet och därmed förenat ansvar är få. Ett typexempel är förväxling av vaccin (1). Resultat av enkäten På de företagshälsovårdsenheter som var representerade i enkätundersökningen arbetade i medeltal 3,9 företagssköterskor. Samtliga företagssköterskor hade kundföretag där vaccinationer efterfrågades. Alla enheter erbjöd vaccinationer, men i två fall vaccinerade studiedeltagarna inte själva. I det ena fallet vaccinerades kunderna på ett läkarhus i närheten där det arbetade sjuksköterskor med särskild utbildning i vaccinationer, och i det andra fallet fanns ingen ytterligare kommentar till svaret. 75 % uppgav att någon företagssköterska på deras enhet hade vidareutbildning i vaccination, t.ex. var distriktssköterska, barnsjuksköterska eller hade genomgått en vaccinationskurs. Många av de vaccinationer som förekom på studiedeltagarnas arbetsplatser krävde läkarordination. Exempel på vanliga vaccinationer som företagssköterskorna brukade utföra var: hepatit A, hepatit B, hepatit A+B, tyfoid, meningokock, TBE, influensa, stelkramp, difteri, polio, kolera (oralt vaccin), rabies och gula febern. Övervägande delen (92%) vaccinerade med läkare i huset även om samtidigt 74% svarade att de vaccinerade självständigt. En del valde att vaccinera två sjuksköterskor tillsammans eller sjuksköterska tillsammans med läkare (tab1). Tabell 1. Bemanning vid vaccination vid företagshälsovård Ja Nej n % n % Vaccinerar du självständigt? 17 74 6 26 Vaccinerar du tillsammans med kollega? 10 56 8 44 Vaccinerar du tillsammans med läkare? 6 35 11 65 Vaccinerar du med läkare i huset? 24 92 2 8 Nästan hälften av studiedeltagarna (46 %) upplevde att de ibland hamnade i jobbiga situationer i samband med vaccinationer t.ex. att man förväntades vaccinera trots suboptimala omständigheter, att annan personal bokade in vaccinationer eller att läkaren inte var på plats. För att hålla sig uppdaterade uppgav studiedeltagarna många informationskällor t.ex. Reserådet, Svar igår, Vaccinationsguiden, vaccinationsbyråer, FASS, kollegor, läkare, utbildningsdagar, besök av läkemedelsrepresentanter, årlig information om influensan, Smittskyddsinstitutet, infektionskliniken och internutbildning. Det var viktigt att ha tillgång till fortbildning och uppdatering inom området, vilket också krävde tid. Skrivna rutiner i kvalitetssystem eller liknande om hur vaccinationer skall gå till fanns på de flesta av företagssköterskornas enheter (79 %). De allra flesta använde någon typ av 8

vaccinationsformulär som stöd inför vaccinationen (93 %). Vid minsta tveksamhet hade man möjlighet att avvakta med vaccination. 73 % svarade att akutask fanns i beredskap respektive 75 % akutbricka/akutväska. De allra flesta (96 %) hade Epipen. Enligt enkäten var det 21 % som saknade andningsblåsa/mask respektive 39 % som saknade syrgas (tab 2). Tabell 2. Tillgänglig akututrustning vid vaccination på företagshälsovård Ja Nej n % n % Akutask 16 73 6 27 Akutbricka/akutväska 15 75 5 25 Epipen 24 96 1 4 Andningsmask/andningsblåsa 19 79 5 21 Syrgas 14 61 9 39 Flera studerande skrev i egna kommentarer att de tyckte det var viktigt med utbildning och uppföljning för att ge trygghet både för patient och sköterska. Majoriteten av studiedeltagarna hade inget system för uppföljning av biverkningar (71 %). De allra flesta tyckte att det är viktigt att företagshälsovården erbjuder vaccination (89 %). Oberoende av orsakssamband är det viktigt att alltid anmäla till Läkemedelsverket sådana reaktioner som har varit allvarliga, livshotande och/eller har lett till sjukhusvård eller nya och oväntade biverkningar eller biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad. Tänkbara biverkningar kan öka om flera vaccin ges samtidigt. Om det inte är bråttom brukar man ge högst två vacciner samtidigt, ett i vardera armen (3). De svenska vaccinationsprogrammen Målsättningen med de svenska vaccinationsprogrammen är att eliminera sjukdomarna från landet eller begränsa förekomsten. En del vaccinationer rekommenderas till alla barn (= det allmänna programmet). Andra sjukdomar kan kontrolleras med s k riktad vaccination, d.v.s. till utvalda grupper, eller ges till individer med ökad medicinsk risk. Det allmänna svenska vaccinationsprogrammet innefattar 2009 vaccination mot 9 sjukdomar: difteri, stelkramp, kikhosta, polio, allvarliga sjukdomar orsakade av Haemophilus influenzae typ b, mässling, påssjuka, röda hund och pneumokocker. Riktad vaccination ges idag till barn som utsätts för en ökad risk för smitta av tuberkulos eller hepatit B och till barn som löper risk att få svår influensa eller pneumokockinfektion. Det allmänna vaccinationsprogrammet regleras i SOSFS 2008:7 vilket innebär att landsting och kommuner är skyldiga att erbjuda dessa vaccinationer. Det innebär också att barn- och skolhälsovård ska erbjuda och betala för kompletterande vaccinationer för ofullständigt vaccinerade barn. De riktade vaccinationsprogrammen utgörs av allmänna råd eller rekommendationer vilka inte är bindande. Hur landsting och kommuner väljer att genomföra dessa program kan variera. 9

Vaccinationer är inte obligatoriska. Det är barnets vårdnadshavare som avgör om barnet ska vaccineras. Vaccinationer utanför de allmänna eller riktade programmen ska ordineras av behandlande läkare efter bedömning av den enskilda patienten (4). Vaccinationsstatistik från barnavårdscentralerna och skolhälsovården visar på god anslutning till det nationella vaccinationsprogrammet för barn, cirka 95 % av alla barn får full vaccinationsserie (9). Smittskydd När det gäller vaccination mot den årliga säsongsinfluensan finns en stor variation i landstingen/regionerna av andelen vaccinerade i den riskgrupp som utgörs av personer 65 år och äldre. Enligt WHO bör målet vara att 75 % ska vara vaccinerade för att en acceptabel kontroll av sjukdomen ska uppnås. Den högsta täckningen på nationell nivå i Sverige noterades under influensasäsongen 2005/2006 då riksgenomsnittet låg på drygt 60% vaccinerade i riskgrupperna. Denna höga nivå, uppnåddes troligtvis genom den uppmärksammade fågelinfluensan och sjönk sedan under de följande säsongerna. Vacciner kommer sannolikt att ha en större betydelse för folkhälsan i takt med bl.a. ökande tillgång på nya vacciner, ett ökat resande och förväntade svårigheter att behandla infektioner med antibiotika till följd av resistensutveckling. En fortsatt och mer aktiv utveckling och marknadsföring av nya vacciner med förväntade positiva preventiva effekter kommer också att få andra konsekvenser som måste hanteras inom smittskyddsorganisationen bl.a. omfattande utredningsarbete och ökade krav på informationsinsatser riktade mot hälso- och sjukvården och allmänheten. Den låga förekomsten av de klassiska barnsjukdomarna kan medföra risk för att vaccinationerna mot dessa ifrågasätts vilket skulle vara olyckligt. Likaså behöver kompletterande vaccinationsprogram för vuxna utvecklas i takt med att den naturliga förnyelsen av vaccinationsskyddet genom sjukdomsexposition minskar samtidigt som allt fler personer i samhället har försämrad immunitet till följd av ålder eller sjukdom. Under flera år har influensaberedskapen varit i fokus, initiativ har tagits för att stärka den övergripande beredskapen för utbrott i samhället. Det har också färdigställts en myndighetsgemensam beredskapsplanering inom zoonosområdet (parasitära djursjukdomar som även kan överföras till människor t.ex. mjältbrand och rabies) under 2008. Zoonoser är ett hot att räkna med i framtiden och många faktorer har betydelse för eventuell överföring av smittsamma sjukdomar, t.ex. människors beteende och kontaktmönster mellan människa och djur, resande med djur, smuggling, mode och handel. Utvecklingen går mot ökad generell beredskap för alla former av hälsohot, också sådana som ligger utanför det traditionella smittskyddet. Socialstyrelsen har en central roll i dessa delar, men hur det kommer att utvecklas i framtiden påverkas av flera faktorer bl.a. etableringen av den nya Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) (10). Samhällsekonomi Den totala vaccinationskostnaden i Sverige beräknades 2005 till 435 miljoner, eller 1,8 procent av den totala läkemedelskostnaden. Flera av de vacciner som ingår i svenska allmänna vaccinationsprogrammet introducerades på 1970-talet. Nu är utvecklingen återigen intensiv och många vacciner finns tillgängliga internationellt och på den svenska marknaden. Alla sjukdomar som vi vaccinerar mot i det svenska vaccinationsprogrammet har minskat dramatiskt i omfattning efter att vaccination mot sjukdomarna infördes (6). 10

Nyttan med Sveriges program för barnvaccinationer är mycket större än riskerna för eventuella biverkningar enligt en ny SBU-rapport (7). Vacciner har länge varit föremål för samhällsekonomiska analyser. Särskilt de ekonomiska konsekvenserna av poliovaccin har utvärderats, och svenska studier från början av 1970-talet har visat att införandet varit mycket lönsamt för samhället. I Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1979:80 framhålls att vissa vuxna kan dock fortfarande av olika skäl sakna ett fullständigt vaccinationsskydd mot polio, det kan vara yngre vuxna som avböjt eller blivit ofullständigt vaccinerade inom barnhälsovården. Invandrare kan helt sakna vaccinationsskydd. Personer födda 1948-1959 har bedömts vara i behov av en 5:e injektion. Det är angeläget att läkare och sjuksköterskor i den löpande hälso- och sjukvården t.ex. i anslutning till hälsoundersökningar uppmärksammar om behov av vaccination mot polio föreligger och verkar för att vaccination erbjuds, helst avgiftsfritt för att säkerställa god anslutning. Det är önskvärt att de offentliga sjukvårdshuvudmännen och huvudmännen för företagshälsovård ger möjlighet till sådan vaccination, som ett led i den löpande hälso- och sjukvården (8). Hälsoekonomisk information används allt mer i beslutsprocesser, bland annat för att ta fram behandlingsriktlinjer och inför beslut om subvention av och pris på nya läkemedel. Hur man utformar vaccinationsprogram kan få större betydelse än vaccinet i sig. Hälsoekonomisk modellering används ofta när man analyserar kostnader och effekter vid olika behandlingar eftersom det i praktiken är omöjligt att göra en ny klinisk effektstudie för varje ekonomisk analys. LFN (Läkemedelsförmånsnämnden) har introducerat riktlinjer för hur hälsoekonomiska utvärderingar ska utföras i Sverige. De viktigaste mätningarna är minskning av sjukdomsbörda, kostnader och nettokostnader av vaccination, kostnader per intjänat kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) och vunnet levnadsår (LY). QALY är ett sammanvägt mått av både livslängd och livskvalitet (6). Kommittédirektiv Vid ett regeringssammanträde den 30 oktober 2008 togs ett beslut att ge en särskild utredare i uppdrag att göra en översyn av regleringen av de nationella vaccinationsprogrammen, hanteringen av vacciner inom ramen för läkemedelsförmånssystemet och förhållandet mellan dessa system. I uppdraget ingår att kartlägga omvärldsförändringar, överväga om ytterligare vaccin skall ingå i de nationella vaccinationsprogrammen, göra översyn av huvudmannaskap, finansiering, översyn av läkemedelsförmånssystemet, information till föräldrar vid vaccinering av barn, om tillräckliga kunskapsunderlag finns för myndigheter att kunna göra oberoende bedömningar av vacciner som lanseras, behov och användbarhet av hälsoekonomiska analyser, pröva vilka behov som finns av uppföljning av de nationella vaccinationsprogrammen, lämna de författningsförslag som är nödvändiga med anledning av uppdraget. Uppdraget ska redovisas till regeringen senast 31 maj 2010 (9). Diskussion Vaccinationsverksamhet omfattas av ett betydande regelverk både vad gäller medicinska och administrativa aspekter. I enkäten framkom att det finns en stor efterfrågan på vaccinationer hos företagshälsovården, som även erbjuder dessa i betydande omfattning. Samtidigt beskrivs även problem som kan uppstå i samband med vaccinationsverksamhet. Det är svårt att säga hur representativa studiedeltagarna är för hela kåren eftersom de endast representerar ett litet urval av de uppskattningsvis 1300 företagssköterskor som finns i Sverige. Av dessa är 950 medlemmar i riksföreningen för företagssköterskor i Sverige (pers 11

meddel A Claesson, 2009). Att just dessa studiedeltagare valdes ut berodde på att det var enkelt att distribuera enkäten och att svarsfrekvensen förväntades bli hög. Det gav också en spridning över landet och representerade nästan lika många företagshälsovårdsmottagningar som antalet studiedeltagare, samt inkluderade även två studiedeltagare som arbetade inom försvarsmakten. Sammanfattning av regelverket För att vaccinationsverksamhet inom företagshälsovård skall kunna bedrivas ställs krav på vårdgivaren d.v.s. den fysiska eller juridiska person som bedriver sjukvårdsverksamhet. All hälso- och sjukvårdsverksamhet skall bedrivas så att den motsvarar kraven på god och säker vård och för det krävs resurser i form av personal, utrustning, lokaler, professionell ledning och kvalitetssäkring. Vaccinationsverksamhet styrs av författningsbestämmelser under tillsyn av Socialstyrelsen. De särskilda krav om behörighet för sjuksköterskor att ordinera läkemedel för vaccination finns i SOSFS 2000:1/2006:24. Huvudregeln är annars att det är läkaren som ordinerar. Vaccinationsverksamhet skall i likhet med all annan medicinsk verksamhet ske på ett sådant sätt att patientsäkerheten inte riskeras. Utrustning för att kunna behandla och personal med kompetens att behandla överkänslighetsreaktion skall finnas tillgänglig. Var och en har ett personligt disciplinärt ansvar medicinskt yrkesansvar. Verksamhetschefen ansvarar ytterst för frågor som har samband med vaccinationsverksamhet. Syftet med studien Syftet var att ta reda på vad som styr vaccinationsverksamheten så att den bedrivs på ett säkert sätt för patient (kund) och personalen inom företagshälsovården. Genomgången visar på många författningar och lagar att ta hänsyn till. På företagshälsovården kan sjuksköterskorna ha olika behörighet i sin tidigare utbildning. För att följa regelverket behöver en del sjuksköterskor alltid läkarordination medan andra sjuksköterskor kan ordinera vissa vacciner självständigt. För enheter där man har lite tillgång till läkartid kan detta möjligen göra vaccinationsarbetet lite osmidigt, särskilt om ingen av sjuksköterskorna på enheten kan vaccinera självständigt. Å andra sidan är det ett flertal vacciner som enligt enkäten förekommer inom företagshälsovården som alltid kräver läkarordination. De flesta vaccinerade enligt enkäten när det fanns läkare i huset, men det var även många (62 %) som vaccinerade självständigt. När enkätsvaren jämförs med föreskrifternas krav på akutbricka eller akutväska, syrgas samt utrustning för att ge konstgjord andning med andningsmask/blåsa med beredskapen för överkänslighetsreaktioner kan det konstateras att Epipen var vanligast och många hade även akutask/akutväska. Däremot hade inte alla andningsmask/blåsa och endast i sex av tio fall fanns det tillgång till syrgas. Personal med kompetens att behandla överkänslighetsreaktion skall finnas tillgänglig vilket enligt enkäten är väl uppfyllt eftersom 92% vaccinerar med läkare i huset. I de fall när företagssköterskan vaccinerar självständigt utför hon en vaccination där hon endera kan göra ett eget medicinskt ställningstagande (som distriktssköterska eller barnsjuksköterska) eller att hon utför en vaccination efter läkarordination. Samtliga studerande företagssköterskor i enkäten hade kundföretag där vaccinationer efterfrågades och alla enheter erbjuder vaccinationer. Många har kvalitetssystem för hur vaccinationer skall gå till men ändå brister det en del i beredskapen för överkänslighetsreaktioner. Det var en majoritet som inte hade något system för uppföljning av biverkningar. De allra flesta tyckte ändå att det var viktigt att företagshälsovården vaccinerade. Företagshälsovården uppmanas också av Socialstyrelsen att verka för att 12

vaccinationer mot polio erbjuds i det löpande arbetet t.ex. i anslutning till hälsoundersökningar. Att det är kostnadseffektivt att vaccinera har visats genom att sjukdomar som t.ex. polio är påväg att utrotas. Det är därför viktigt att vaccinationer kan erbjudas både till barn och ungdomar via barn- och skolhälsovård, men även till vuxna via primärvård och vaccinationsmottagningar där även företagshälsovården finns med. Det är viktigt att tänka på att vaccinationer inte är obligatoriska, och man kan därför stöta på personer som inte har fullständig grundvaccinering. Vid reseprofylax måste också information ges om vad de sjukdomar vi vaccinerar mot i vaccinationsprogrammet kan ställa till med. Eftersom de är så sällsynta är många unga idag okunniga om detta. Nödvändig utrustning enligt föreskrift ska finnas tillhands, liksom rutiner och kvalitetssystem som stärker patientsäkerhet och trygghet för personalen. Varför finns då inte syrgas på mer än sex av tio av de studerande företagssköterskornas arbetsplatser, och en av fem saknar andningsmask/blåsa? Det är trots allt ovanligt att det sker allvarliga överkänslighetsreaktioner, En bidragande orsak till det kan vara att de allra flesta använder ett vaccinationsformulär innan vaccination med möjlighet att uppskjuta vaccination vid minsta tvekan, och eventuellt hänvisa till annan enhet, t.ex. sjukhus. Det är få ärenden i förhållande till de miljontals vaccinationer som årligen utförs som blir disciplinärenden hos HSAN. Anmälningar enligt Lex Maria görs från alla delar av hälso- och sjukvården. Tyngdpunkten av vårdskador och risksituationer som blir kända ligger på riskmoment i samband med diagnostik och behandling av enskilda patienter. Men en hel del belyser också patientsäkerhetsarbetets kärna av de helt undvikbara riskerna för vårdskada som förväxlingar och bristande vårdrutiner samt patientsäkerhetsrisker som hänger samman med de mera strukturella förhållandena i vården. Inriktningen på det moderna patientsäkerhetsarbetet är inte, att ganska ensidigt fokusera på den vårdpersonal som synbarligen orsakat en vårdskada genom t.ex. en felaktig läkemedelsinjektion (name blame shame) utan att gå vidare i orsakskedjan bakom en felhändelse och identifiera de barriärer som inte fungerat (eller inte funnits) och som därför behöver förbättras för att kunna uppnå en mera bestående patientsäkerhetsnivå i verksamheten. Inriktningen är att identifiera och åtgärda systemfel snarare än individfel som grund för arbetet med att förbättra patientsäkerheten (11). Det var nästan hälften (46 %) av de studerande företagssköterskorna som upplevt att de ibland hamnat i jobbiga situationer i samband med vaccinationer t.ex. att förväntas vaccinera trots suboptimala omständigheter t.ex. att annan personal bokat in vaccinering eller att läkaren inte var på plats. Det är möjligt att striktare rutiner i kvalitetssystemet som de flesta hade på sin arbetsplats hade gjort situationen mera tillfredsställande för de studerande företagssköterskorna. Studien visar att vaccinationsverksamheten ställer krav på att företagssköterskorna är uppdaterade i det allmänna vaccinationsprogrammet, samt även riktade vaccinationsprogram. Anledningen är att man ställs inför frågan att eventuellt fylla på grundvaccinering hos de lite äldre kundanställda där skyddet är otillräckligt i förhållande till de nuvarande arbetsuppgifterna som den anställde har. Företagssköterskan behöver också lätt kunna uppdatera sig fortlöpande i reseprofylax då våra kundanställda reser till många av världens länder, både som säljare eller som fabriksarbetare. Det ställer krav på att företagshälsovården skall kunna svara på vilka vaccinationer som är lämpliga, samt lägga upp ett lämpligt vaccinationsprogram. Det tar tid att kontrollera vad som är lämpligt för var och en, inte minst vad den anställde har för hälsotillstånd och tidigare 13

vaccinationer och om de fortfarande ger skydd. Allmänna hälsoråd ska också kunna ges t.ex. angående kranvatten, maträtter med okokt mat, småsår, insektsbett, könssjukdomar, och lämpligt reseapotek. Om man tillhör en mindre företagshälsovård kan det vara lämpligt att närmaste vaccinationsbyrå sköter om vissa mindre vanliga vaccinationer. Det är då lämpligt att alla vaccinationer som den anställde skall ha ges på samma ställe. Till slut är det ändå så att varje företagshälsovård måste bestämma, med hjälp av sitt kvalitetssystem hur den ska leva upp till de föreskrifter och lagar som omgärdar vaccinationsrätten. Verksamhetschefen i företagshälsovården är inte alltid en person med medicinsk kompetens vilket kan vara en faktor som spelar in och som gör det mycket viktigt att rutinerna ses över med jämna mellanrum av den som har medicinskt ledningsansvar. Det förekommer olika uppfattningar huruvida läkare måste närvara vid vaccination. Av Socialstyrelsens föreskrifter framgår att personal som har kompetens att behandla överkänslighetsreaktioner skall finnas tillgänglig. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det självklart bäst om en läkare finns i huset. Men det författningsrelaterade kravet måste rimligen anses uppnått om t.ex. en läkare är nåbar via telefon för att t.ex. meddela vilka åtgärder som skall vidtagas. Därest en sjuksköterska har behörighet att förskriva aktuellt läkemedel kan det naturligtvis vara tillräckligt med att en sjuksköterska är tillgänglig. Patientsäkerheten får aldrig riskeras och inte heller personalens egen säkerhet. Vaccinationsarbete kan tyckas vara en liten del i det övriga företagssköterskearbete som görs, men de allra flesta av de studerande företagssköterskorna i enkäten tyckte det var viktigt att själva vaccinera. Det har också påvisats att det är samhällsekonomiskt eftersom alla sjukdomar i vaccinationsprogrammet minskat dramatiskt. Det är också viktigt att hälsoekonomisk information används i beslutsprocesser eftersom utformningen av vaccinationsprogram kan få större betydelse än vaccinet i sig. Att det är ständigt aktuellt med vacciner visas också genom det kommittédirektiv som beslutades av regeringen hösten 2008 där det bland annat ingår kartläggning av omvärldens förändringar och övervägande av ytterligare vaccin som skall ingå i nationella vaccinationsprogrammen. Hälsoekonomiska utvärderingar behövs för att ta ställning till vilka vacciner som är prisvärda i förhållande till effekten. Företagssköterskor kan fortsätta att göra en viktig insats i vaccinationsarbetet genom att följa Socialstyrelsens uppmaning att ge möjlighet att komplettera sitt vaccinationsskydd t.ex. mot polio. I arbetet möter företagssköterskan många olika typer av kundanställda som har mycket varierande arbetsuppgifter, både här hemma i Sverige och ute i världen, men även kundanställda med invandrarbakgrund, som kanske inte haft möjlighet att få viktiga vaccinationer. Ofta fångas barnen upp via barn- och skolhälsovård, men hur är det med de vuxna? Det är ett viktigt arbete även i fortsättningen att motverka farliga sjukdomar, men även viktigt att värna om säkerhetsaspekterna både för kundanställda och personal. Det praktiska patientsäkerhetsarbetet är, och måste vara, en löpande verksamhet inom varje vårdenhet, som en grundläggande del av kvalitetsarbetet. Det räcker inte med punktvisa och temporära insatser, utan det handlar om att ständigt förbättra patientsäkerheten genom ett vardagligt, tålmodigt arbete, ofta i små steg. Det är i det lokala arbetet i vården som de avgörande insatserna för patientsäkerheten görs. Men nationella organisationer av olika slag bidrar med stödjande, uppföljande och övervakande insatser för att förbättra patientsäkerheten. Det finns anledning att inte glömma bort det viktiga arbetet i företagshälsovårdens kvalitetssystem och vid genomgång av rutiner så att alla de föreskrifter och lagar som omgärdar vaccinationsverksamheten efterlevs. 14

Referenser 1. Fröberg U. Vaccinationsrätt. Kursdokument vid vaccinationskurs 20090519, Institutionen för Medicinsk rätt AB 2. Skoglund G. Smittskydd i arbetsmiljöarbete I: Smittskyddsboken 2003. Studentlitteratur; 2006 s149 3. Braconier JH, Lindén M. Reseprofylax I: Läkemedelsboken 2009-2010. Stockholm: Apoteket AB; 2009. s 616-633 4. Carlsson R-M, Blennow M, Gothefors L. Vaccination av barn och ungdom. I. Läkemedelsboken 2009-2010. Stockholm: Apoteket AB; 2009. s 634-644. 5. Fröberg U, Magnusson S Medicinsk författningshandbok 2009 6. Bergman A, Persson U. Samhällsekonomiska konsekvenser av vacciner. Läkartidningen 2008;22:1680-1684. 7. Örtqvist Å, Säwe J Vaccinationer till barn skyddseffekter och biverkningar (2009) SBUrapport nr 191 8. Raadu G, Vaccinationer I: Författningshandbok 2008. Liber 2008. s248. 9. Socialdepartementet. Kommittédirektiv. Översyn av de nationella vaccinationsprogrammen, mm Dir 2008:131. 10. Socialstyrelsen. Smittskydd 2008 en lägesrapport. Dnr 33 2171/2009. 11. Socialstyrelsen. Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete. En översikt. Artikelnr 2004-110-1. 15

Ringa in ditt svar. Enkät angående vaccinationer utförda av företagshälsovård 1. Hur många företagssköterskor är ni på din företagshälsovård?. 2. Har ni kundföretag där vaccinationer efterfrågas? Ja Nej 3. Erbjuder din företagshälsovård vaccinationer? Ja Nej Om Nej gå till fråga 14. 4. Är det någon företagssköterska på din enhet som har vidareutbildning i vaccinationer, t ex distriktssköterska, barnsjuksköterska eller vaccinationskurs? Ja Nej 5. Vaccinerar du? Ja Nej Om Nej gå till fråga 10. 6. Ge några exempel på vaccinationer du brukar utföra....... 7. Vaccinerar du självständigt? Ja Nej Vaccinerar du tillsammans med kollega? Ja Nej Vaccinerar du tillsammans med läkare? Ja Nej Vaccinerar du med läkare i huset? Ja Nej 8. Händer det att du hamnar i jobbiga situationer i samband med vaccinationer, t ex förväntan att vaccinera trots suboptimala omständigheter, att annan personal bokar in eller att läkaren ej är på plats? Ja Nej 9. Hur håller du dig uppdaterad och var får du den information du behöver för att kunna vaccinera?.. 10. Finns det skrivna rutiner (i kvalitetssystem eller liknande) hur vaccinationer ska gå till och vilken utrustning som ska finnas tillgänglig (från ordination till utförd vaccination)? Ja Nej 16

11. Använder ni någon typ av vaccinationsformulär som stöd inför vaccination (där man frågar efter t ex äggallergi och tidigare överkänslighetsreaktioner)? Ja Nej 12. Vilken akutberedskap har ni tillgång till på FHV/Kundföretag? - Akutask? Ja Nej - Akutbricka/akutväska? Ja Nej - Epipen? Ja Nej - Andningsmask/Andningsblåsa? Ja Nej - Syrgas? Ja Nej 13. Finns något system för uppföljning av eventuella biverkningar? Ja Nej 14. Tycker du att det är viktigt att företagshälsovården vaccinerar? Ja Nej 15. Egna synpunkter som du vill framföra?.. Hjärtligt TACK för Din medverkan! 17

Enkätundersökning riktad till studerande i företagssköterskeutbildningen i Örebro 2008/2009 angående vaccinationer i företagshälsovård Hej! Som en av era kollegor inom utbildningen till företagssköterska har jag valt att i mitt projektarbete studera vaccinationsverksamheten inom företagshälsovården (FHV). Bakgrunden är att jag själv jobbat inom en mindre FHV och funderat på säkerhetsaspekterna vid vaccination med hänsyn till både kunden och oss själva som företagssköterskor. Vi ingår ofta i små enheter och är därmed sårbara om en nyckelperson i sammanhanget är sjuk eller upptagen. Det jag tänkte på när jag valde det här ämnet är t ex att det ibland uppstår situationer när vi måste säga nej till att vaccinera av säkerhetsskäl, vilket ju ställer till merarbete och kanske viss irritation för de inblandade. Jag funderade också över hur vi vaccinerar på ett säkert sätt både när vi är i våra egna lokaler och ute på större kundföretag. För mig är inte allt detta helt kristallklart. Vi har också olika utbildningar med oss när vi börjar arbeta inom FHV. En del av oss är distriktssköterskor, eller har gått vaccinationskurser, andra inte. Det är ju också en faktor att beakta. I slutändan är det ändå den enskilda FHV som måste utarbeta sina former för hur man ska arbeta, men jag ville ändå fördjupa mig i ämnet. För att göra en kartläggning över hur det kan se ut på våra arbetsplatser när det gäller vaccinationer har jag gjort en enkät som jag skulle bli glad om du vill fylla i. Givetvis lämnar du enkäten anonymt och om någon fråga känns för närgången så får du givetvis utelämna det svaret. Som ni alla vet kommer jag att redovisa enkäten inom klassen i höst och i en skriftlig rapport. Med vänlig hälsning Anna Holmberg Företagssköterskeutbildningen Örebro 2008/2009. 18