Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team Stockholm Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar och Ledare Skötare, Liza Olers: liza.olers@sll.se Skötare, Solveig Dalman: solveig.dalman@sll.se Chefssjuksköterska, Eva Stridh: eva.stridh@sll.se Avd. 131 DS: 08-12356031 Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Vi har arbetat med Theta projektet i ett team på 2 personer. Vi har även involverat våra medarbetare genom att hålla 3 lärandeseminarium med föreläsare med fokus på bemötande av patienter med självskadebeteende. Vidare har vi haft föreläsare med fokus på patientperspektiv och vidmakthållande av förbättringsarbete. Under lärandeseminarierna har våra medarbetare lämnat in förbättringsförslag som vi teammedlemmar har testat på avdelningen och sedan utvärderat. Många av testerna har utfallit positivt och förändringarna är införda på avdelningen. Både patienter och personal har varit positiva till arbetet med utvecklingsprogram Theta. Bakgrund Avdelningen har under de senaste 9 månaderna deltagit i genombrottsprojektet Bättre vård mindre tvång, del 2, utvecklingsprojekt Theta. Den tidigare chefen ansökte om deltagande i projektet. Personalen behövde bli bättre på självskadeproblematik och patienter med EIPS (Emotionell Instabil Personlighets Störning). Att minska på tvångsåtgärder, utveckla kvalitén i vården och samverka med andra aktörer behövde enheten också bli bättre på och få redskap för. På avdelning 131 finns 16 vårdplatser med 3 överbeläggningsplatser samt direktintag dygnet runt. Avdelningen är en sluten allmänpsykiatrisk akutvårdsavdelning med ett upptagningsområde på drygt 250 000 invånare. Personalgruppen består av ca 25 medarbetare: Överläkare, specialistläkare, ST-läkare, AT-läkare, sjuksköterskor och skötare. Kurator, psykolog och arbetsterapeut är samtliga kopplade till avdelningen på halvtid. Till avdelningen är ECT-mottagning (Electroconvulsive therapy) i samma hus kopplad. Psykiatri Nordväst är kopplad till MAK (Mobila Akutenheten Karolinska) och Länsakuten, som har öppet dygnet runt. Avdelningen får patienter från Stockholms mordvästra område och är även
kopplade till S:t Görans BAS (beroendeakuten). Vårdformer: HSL (Hälso och sjukvårdslagen) och LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård). Patienter med skilda diagnoser är inneliggande: depressioner, bipolära tillstånd, ångestproblematik, ADHD, Asperger, Borderline och andra ångest relaterade symtom. Utöver detta har en del patienter självskadebeteende. Dementa och psykospatienter, som inte tillhör målgruppen, kan ibland vara inneliggande, när utredningsbehov föreligger. Avdelningen har utvecklats en hel del under de senaste åren och har ständigt patienten i fokus med anhörigkontakt och medarbetarutbildning, där avdelningens kurator Ullrika Heinerö är kordinator och coach. Enheten har två barnombud och all personal har gått kursen Föra barn på tal, där fokus ligger på att inte glömma barnen och kontrollera att uppgifter som patienter lämnar stämmer. Avdelningens psykolog Kristian Elgström håller i utbildningar angående bemötande vid självskadebeteende. Till avdelningen är även kopplat utbildare i BERGEN modellen, som är ett gemensamt namn för en kurs i Hot och Våld, inom Stockholms läns sjukvårdsområde. Alla som har ett tillsvidareschema skall gå denna kurs. Att vi skulle ansöka till projektet Bättre vård mindre tvång del 2, Theta, var självklart. Projektet passade väl in i det förändringsarbete och den utveckling avdelningen redan påbörjat. Theta projektet har lyft frågan hur vi bemöter och minskar självskadebeteende. Projektet har ökat personalens medvetenhet och väckt många tankar hur vi ska förbättra vårt möte och vår vård med patienten. Mål Övergripande mål: 1. Minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Utveckla kunskapen och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder 4. Utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar under tvångsvård. Teamets mål: Minska självskada Mäts med inneliggande patienters själskadehistorik över tid från Theta projektets början med utvärdering 3/10. Självskador ska ha minskat med 50% eller mer. Minska inläggningstid: Inläggningstiden ska ha minskat med 50% eller mer. Mäts med jämförelsematerial ur statistikregistret/frigör tid för vård.
Minska överflyttningar till PIVA: Överflyttningar till PIVA ska ha minskat med 80% eller mer. Mäts med jämförelsematerial från berörda avdelningar. Patienten ska känna sig trygg: Mäts med patientenkäter. Minst 80% av patienterna ska uppleva trygghet på avdelningen med >7 på en 10 gradig VAS skala. Minska tvångsåtgärder: Tvångsåtgärderna ska ha minskat med 50%. Mäts över tid från Theta projektets början med utvärdering 3/10. Mäts med hjälp av registerhistorik. Förändringar som testats Under projekttiden har vi utfört 14 tester: 1:1 Glas, muggar och porslin på avdelningen för att öka trivseln för patienterna. Utfallet av testet var positivt och infördes på avdelningen. Innan testet var patienternas förväntningar höga och positiva. 2:1 Tvättsäck på avdelningen med syfte att underlätta för patienterna att slippa slänga tvätten på golvet. Utfallet av testet var positivt och infördes på avdelningen. 3:1 Kaffe, te och choklad som står framme hela dagen. Syftet är ökad trivsel på avdelningen. Utfallet har varit positivt och införts permanent. 4:1 Skåp i korridoren med underlakan, påslakan, örngott, badlakan, handduk och toalettrullar så att patienten själv kan ta. Syftet är ökad trivsel. Testet utföll positivt men vissa medarbetare var mycket negativa då de menade att det bland annat gick åt för mycket tvätt. Pga. detta skruvades testet ett varv till. 4:2 Skåp i korridoren med lakan, påslakan och örngott. Vi flyttade linnet till ett annat skåp och tog bort visst innehåll. Utfallet var negativt. Många patienter hittade inte skåpet och när de väl hittade det så innehöll skåpet inte det som patienterna förväntade sig. Testet skruvades ett varv till. 4:3 Skåp i korridoren med utökat innehåll: lakan, påslakan, örngott, badlakan, handduk, nattskjortor, underbyxor och toalettrullar. Åter till det lättillgängliga skåpet. Utfallet var positivt och infördes permanent. 5:1 Patientkopia av Vårdplan till patienten inom 3 dagar från inskrivningstillfället med syfte att ge patienten insikt och trygghet under vårdtillfället. Utfallet var negativt pga. att vi hade många vikarier på avdelningen under sommaren och vårdplanen blev sällan gjord. Testet skruvas ett varv. 5:2 Patientkopia av Vårdplan till patienten inom 1 vecka från inskrivningstillfället. Syfte att
ge patienten insikt och trygghet under vårdtillfället. Utfallet var positivt och infördes på avdelningen. 6:1 Alla patienter ska skriva aktivitetsschema tillsammans med sin Kp. Syfte att få struktur. Utfallet var negativt då aktivitetsschema inte passar alla patienter. Testet infördes inte utan aktivitetsschema skrivs som tidigare vid behov. 7:1 Alla patienter ska fylla i EQ5D med sin Kp vid in och utskrivning. Syfte är att se om patientens funktion och mående har förbättrats under vårdtillfället. Testet skruvas ett varv till då det inte utfördes i den utstäckning som förväntats. Testet var inte tillräckligt förankrat hos medarbetarna inför sommaren. 7:2 Alla patienter ska fylla i EQ5D med sin Kp. Syfte är att se om patientens funktion och mående har förbättrats under vårdtillfället. Utfallet var positivt och har införts på avdelningen. 8.1 LPT-test till personal med syfte att höja kompetensen för att öka tryggheten för patienterna. Samtlig personal var positiv till testet. 9:1 Mentorskap till nyanställd personal med syfte att öka kompetensen och tryggheten för både patienter och personal. Testet pågår fortfarande pga. att inga nyanställningar har skett. 10:1 Extra Vak och Tillsynsskylt som personal har på sig när de sitter Vak alternativt Tillsyn. Syftet är att det ökar tryggheten för patienten och personalen. Personalen har bättre kontroll på uppgiften. Resultatet var enhälligt positivt och har införts på avdelningen. Resultat Med vårt deltagande i Theta projektet har vi haft som mål att minska patienters självskadebeteende, inläggningstid, överflyttning till PIVA och att patienterna ska känna sig tryggare på avdelningen. Självskadebeteende har inte minskat på grund av vissa patienters långa inläggningstid och beroende på hur många självskadepatienter vi har inneliggande. Det som ändå är positivt är att personal har utbildats i bemötande och förståelse vad gäller självskadepatienter vilket ökat tryggheten och välbefinnandet för patienter och personal. Inläggningstiden för patienter med självskada har inte minskat pga. att flertalet patienter har lång vårdtid pga. suicidriskbedömning vid utskrivning. Följden blir tyvärr att vid längre vårdtillfällen eskalerar självskadebeteende i många fall. Överflyttning till PIVA enhet är oförändrad. De flesta patienterna som svarat på enkäterna känner sig tryggare på avdelningen när de ser att personal arbetar aktivt med förbättringsarbete för patienternas välbefinnande. Vi har kunnat märka ett intresse och en nyfikenhet från patienterna för vårt arbete med Theta projektet på avdelningen. Vi har mätt avdelningens tvångsåtgärder för år 2013 och 2014: Läkemedelstillförsel utförd under fastspänning eller fasthållande har ökat sen 2013 från 3 till
4 patienter. Fastspänning upp till och med 4 timmar har minskat sen 2013 från 4 patienter till 1 patient. Överföring från frivillig vård till slutenpsykiatrisk tvångsvård har minskat sen 2013 från 3 till 2 patienter. Kvarhållning enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård har minskat sen 2013 från 19 till 13 patienter dvs. en minskning med 33%. Diskussion På avdelningen används inte så mycket tvångsåtgärder (se ovan). Under perioden 2013-2014 har trots detta, tvångsåtgärderna minskat något. Våra mål att minska självskadebeteende, inläggningstid och överflyttning till PIVA enhet har inte uppnåtts från 2013 till 2014. Enligt personalens egna normer har vi varit underbemannade, men enligt regelverket har vi inte varit det. I avdelningens riktlinjer för bemanning står det att minimibemanning dag pass är 1 sjuksköterska och 4 skötare och kvällspass 1 sjuksköterska och 3 skötare på 16 ordinarie och 3 överbeläggningsplatser, där samtliga platser i princip alltid, är belagda. Utöver detta har vi haft överbeläggningar där inskrivna patienter ibland varit 24 st. Konsekvensen av detta leder till mindre tid för patientkontakt och frustration hos personal att inte hinna med t ex. måste vi flytta om sängplatser, bädda och pussla för att alla patienter skall ha någonstans att sova. Kort sagt, trolla med knäna. Största anledningen till att detta trots allt fungerar är att vi trivs på vår avdelning. Periodvis är arbetsbelastningen mycket hög men god stämning, högt i tak, fina chefer och en fin inredningsmiljö för oss alla på avdelningen, gör att vi står ut. Målet att våra patienter ska känna sig tryggare på avdelningen är uppnått då patienterna upplever att personalen, trots allt, är mycket engagerad och möter patienterna i stunden, trots att patienterna ser att personalen är stressad. Våra arbetskamrater har under hela projekttiden varit mycket positiva och engagerade i förändringsarbetet. Studiedagarna har varit uppskattade och samtlig personal har, trots att visst innehåll varit obehagligt att ta till sig, uttryckt entusiasm. Så här har chefer och ledare arbetat för att stödja projektet Chefssjuksköterkan Eva Stridh har gett teammedlemmarna den tid som behövs för att arbeta med projekt Theta. En heldag per vecka. Eva har varit engagerad i arbetsprocessen och deltagit i diskussioner. Inför Lärandeseminarierna har hon stöttat planeringsarbetet. Avdelningens överläkare Shelly Feng har deltagit på Lärandeseminarium LS2 och visat intresse. Trots att avdelningen under tidsperioden även varit involverad i projektet Frigör tid
för vård har arbetet med Theta flutit på. Under denna period har avdelningen helt bytt chefer, vilket inneburit en viss inskolning för dessa. Så här involverade vi patienter och deras närstående Inneliggande patienter har i snitt en vårdtid på ca tre veckor. Teamet har haft frågor med enkätsvar från 1 10, där 10 varit högsta poäng, alltså det mest positiva. Dessutom har alla frågeformulär haft plats för egna reflektioner och åsikter. Teamet gick runt på avdelningen och visade exempel på hur man kunde fylla i formulären, att svaren var anonyma och att man fick tycka och skriva precis vad man ville. Under projekttiden har teamet haft förslagslåda framme där patienter kunnat lämna förslag om förändringar. Patienterna har deltagit i projektet genom att svara på enkäter vid varje nytt testtillfälle. Utvärderingar har gjorts både före och efter genomförda tester. Utifrån positivt resultat har testerna därefter gått över till att bli permanenta, skruvas en gång till, eller förkastas där resultatet varit övervägande negativt. Teamet har informerat och pratat med närstående som kommit till avdelningen och inspirationsyta för Theta projektet finns, där patienter och anhöriga tagit del av information och testresultat. Spontana diskussioner med patienter har ibland uppkommit, till exempel att det smakar godare att dricka kaffe ur porslinsmugg än i pappmugg. Sammanfattning av projekttiden så här långt En lärorik och utvecklande period, som nu närmar sig slutet. Personal och patienter har svarat på enkäter och utvärderat. Eftersom alla tester ger ett resultat, positivt eller negativt, har nyfikenheten stundtals varit stor. Fokus har legat på viktiga mätningar och inte mängden, och detta har nog hjälp till för att teamet skulle få in svar. Personal och patienter hann inte bli trötta på alla frågor. Ett visst bortfall förekom vid alla test. Som första punkt på varje ny LS har teamet gått igenom resultat av mätningar och enkäter sedan sist. Detta har personalgruppen varit positiv till. Egna och andras svar har kommit upp och samtlig personal har varit intresserad. Tyvärr krockade den sista studiedagen med en utbildning inom Stockholms Läns Landsting, som fick till följd att viss personal inte kunde gå på LS3. En svår patientgrupp är självskadepatienterna och teamet har därför lagt fokus på självskadeproblematik på studiedagarna. Enheten har haft externa föreläsare: Överläkare Sofie Westling från Skåne tog fram egna exempel i bemötande av självskadepatienter och korta filmer med beskrivande situationer, där Sofie och filmerna tillsammans gav en lärorik och beskrivande bild av förhållningssätt. Den positiva tonen, med bra och dåliga exempel, gjorde att personalen, som grupp, var mycket nöjd efteråt. Föreläsningar med före detta patienter ur patientperspektiv, där Hanna Pernén och Sofia Rapp Johansson varit föreläsare, var båda mycket givande. Den ene mer allmänt, utan att gå in på sig själv i detalj, vilket var lysande bra, och den andre, som enbart berättade utifrån eget perspektiv. Svårt att ta till sig, men otroligt viktigt. Tillsammans blev föreläsningarna på studiedagarna, LS1, 2 och 3, ett komplement till det som utfördes på avdelningen. Den patientgrupp Hanna och Sofia representerar arbetar vi med varje dag. Avdelningens psykolog Kristian Elgström har föreläst och undervisat vid 2 tillfällen. Vi har även haft föreläsning från Nyköpings psykiatrienhet (som också ingår i Theta) i vidmakthållande. Avdelningens personal består av ett individualistiskt arbetslag, där så gott som alla gör på sitt
eget sätt, men där slutresultatet ändå blir bra. Personalgruppen försöker vara tydlig mot varandra och på avdelningen finns en tillåtande och öppen stämning. Under projekttiden har 14 tester utförts, varav 7 införts på avdelningen. Patienter och personal har varit positiva till förändringarna som hittills genomförts och avdelningen ser fram emot fortsatt utvecklingsarbete. Theta har lyft frågan hur vi bemöter och minskar självskadebeteende. Projektet har ökat personalens medvetenhet och väckt många tankar hur vi skall förbättra mötet och vården med patienten i fokus. Vidmakthållande och utvecklande av nya idéer är möjligt nu när enheten har verktygen. Förändring genom tester är ett utmärkt verktyg för att få med sig hela avdelningen, vare sig man är för eller emot. Övriga kommentarer När projektet började hade teamet inte någon övergripande förståelse, vad gäller omfattningen av utvecklingsprojekt Theta. Team Stockholm hade ingen tidigare erfarenhet av liknande projekt och det tog därför tid att sätta sig in i arbetet. I inledningsskedet upplevdes projektet nästan som övermäktigt, men teamet har lärt sig och utvecklats med projektet. Vid projekttidens slut är teamet både stolt och nöjd över det som hittills åstadkommits, även om resultaten alltid kan bli bättre. Theta är ett viktigt projekt och förändringar behövs och är nödvändiga inom psykiatrin. Teamet ser fram emot fortsatt förbättringsarbete tillsammans med kollegor och patienter. Visionen om att avdelning 131 på Danderyds sjukhus skall bli Sveriges Bästa Allmänpsykiatriska vårdavdelning lever än