Socialtjänstens insatser för barn och ungdomar i risksituationer: kartläggning av selektiv prevention i 25 kommuner

Socialtjänstens insatser för barn och ungdomar i risksituationer: kartläggning av selektiv prevention i 25 kommuner www.fhi.se 2012-09-26

Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Uppdraget... 4 Föräldrars problem och sviktande omsorg... 4 Kvalitetsutveckling av insatser för barn i risksituationer... 5 Etiska och praktiska svårigheter i selektivt förebyggande arbete... 7 Syften och mål... 9 Metod... 10 Avgränsning... 10 Urval av kommuner och stadsdelar samt bortfall... 11 Insamling och bearbetning av data från kommunerna... 12 Forskning på området... 13 Resultat... 14 Resultat från kartläggningen i kommunerna... 15 Föräldrastöd... 15 Familjebehandling och familjepedagogiska insatser... 20 Gruppverksamhet för barn och ungdomar... 24 Enskilt samtalsstöd för barn och ungdomar... 25 Nätverksarbete... 26 Resursskola och skolsociala insatser... 27 Fältverksamhet... 28 Forskningen och praktiken... 30 Resultat från SBU:s systematiska litteraturöversikt... 31 Internationell forskning på området... 32 Diskussion... 34 Kartläggningens svagheter... 34 Avslutande kommentar... 36 Referenser... 37 Bilaga 1: Förfrågan socialchefer... 39 Bilaga 2: Kommuner och stadsdelar som har ingått i kartläggningen... 40 Bilaga 3: Datainsamlingsmallens frågor... 41 Bilaga 4: Instruktioner till datainsamlingsmall... 42 Bilaga 5: Metoder och arbetssätt som förekommer i flera kommuner respektive i enstaka om de därtill också förekommer i sammanställningarna av forskning... 44 2

Sammanfattning Syftet med kartläggningen är att komplettera de två första kartläggningarna som genomförts inom regeringsuppdraget med mer fördjupad kunskap om kvaliteten i socialtjänstens selektivt förebyggande insatser för barn och unga i risksituationer. Målen med rapporten är att: (1) sammanställa rapporterade syften och tänkta mekanismer samt praktisk utformning inklusive uppföljning och utvärdering av socialtjänstens selektivt förebyggande insatser för barn i risksituationer, samt att (2) översiktligt beskriva omfattningen av forskningen på området samt de evidensgraderingar enligt GRADE som har gjorts av metoder som framkommit i kartläggningen. Kartläggningen av insatser genomfördes i form av telefonintervjuer med chefer inom socialförvaltningen i 22 kommuner och tre stadsdelar (en stadsdel i Göteborg och två i Malmö). I beskrivningen av omfattningen av forskningen på området samt de evidensbedömningar enligt GRADE som har gjorts av metoder som förekommit i kartläggningen är utgångspunkten en sammanställning av sammanställningar som gjorts av universitetet i Colorado Boulder, USA, respektive en sammanställning och evidensgradering som genomförts av SBU. Resultatet från kartläggningen ger bilden av en verksamhet med en stor bredd. De former av insatser som presenteras är gruppverksamheter respektive enskilt samtalsstöd för barn och ungdomar, föräldrastöd för småbarnsföräldrar, barn upp till 12 år, respektive föräldrar till tonåringar, familjebehandling och familjepedagogiska insatser, nätverksarbete, resursskola och skolsociala insatser samt fältverksamhet. Insatserna beskrivs utifrån det syfte eller mål som informanterna framhållit eller som identifieras i det insamlade materialet samt de faktorer som förväntas vara de verksamma komponenterna. Vidare beskrivs den praktiska utformningen. Litteraturen tyder på att det finns en betydande internationell forskning inom området. För merparten av de metoder som används förefaller det dock internationellt sett saknas vetenskapliga studier med hög kvalitet av insatsernas effekt, vilket också avspeglas i den systematiska litteraturöversikt som SBU genomförde år 2010. Det råder även brist på svenska studier på området. Det pågår emellertid en snabb utveckling inom området med allt fler svenska studier av hög kvalitet. Statliga aktörer kan ge stöd till fortsatt utveckling mot en mer vetenskapligt baserad praktik inom det sociala området. En viktig del i detta stöd utgör de nationella satsningarna på lokala projekt som samdrivs av en praktisk och en vetenskaplig part. Det är även viktigt med fler välgjorda systematiska litteraturöversikter och evidensgraderingar enligt GRADE på området. 3

Bakgrund Uppdraget Statens folkhälsoinstitut har ett treårigt regeringsuppdrag att kartlägga det selektivt förebyggande arbete i kommunerna som är särskilt riktat till barn och ungdomar i olika risksituationer (Regeringen, 2009). Syftet är att skapa förutsättningar för jämförelser, verksamhetsutveckling och lärande kommuner emellan. Uppdraget är avgränsat till selektivt förebyggande insatser och omfattar inte universella förebyggande insatser, det vill säga insatser som riktas till barn eller familjer brett, eller indikerat förebyggande arbete, det vill säga arbete som syftar till att mildra och förhindra konsekvenserna av problem som redan uppstått (Regeringen, 2009). Två kartläggningar har redovisats i tidigare rapporter, år 2010 (Statens folkhälsoinstitut, 2010a) och 2011 (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Rapporterna ger en översikt av vilka huvudsakliga insatser som erbjuds och vilka aktörer som utför dem. Regeringsuppdraget reviderades inför 2012 års kartläggning, dels för att komplettera de tidigare kartläggningarna genom att ge en fördjupad bild av insatserna som rapporteras men även för att det skulle samordnas med ett nytt regeringsuppdrag som tillkommit under år 2011 (Reg. beslut II:1, 2011-06-30, S2011/6353/FST). Det nya uppdraget ingår i regeringens strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- samt tobakspolitiken och innebär att Socialstyrelsen i samråd med Statens folkhälsoinstitut och Sveriges Kommuner och Landsting ska leda, samordna och stimulera till ett nationellt utvecklingsarbete avseende stöd till barn i familjer där det finns missbruk eller föräldrarna av andra skäl sviktar i sin omsorg. Statens folkhälsoinstitut ska särskilt stödja kunskaps- och kvalitetsutveckling av metoder inom området. Med hänsyn till detta nådde Socialdepartementet och Statens folkhälsoinstitut en överenskommelse om att 2012 års kartläggning särskilt skulle syfta till att ge fördjupade kunskaper om kvalitén i de selektivt förebyggande insatserna för barn och unga i risksituationer. Kartläggningen avgränsas till socialtjänsten, eftersom de tidigare kartläggningarna visat att de är en huvudaktör på området. Föräldrars problem och sviktande omsorg En övergripande utgångspunkt för det nationella utvecklingsarbetet på området är att barn ska skyddas från negativa effekter av föräldrars problem med exempelvis missbruk eller psykisk ohälsa. För att föräldrarnas problem ska gå ut över barnen krävs det att föräldrarnas omsorg ska svikta, på ett eller annat sätt. Alla föräldrar med problem utsätter inte sina barn för sviktande omsorg. Däremot tycks det troligt att många föräldrar som sviktar i sin omsorg gör det på grund av egna problem i en eller annan form. Tyvärr är kunskapen fortfarande dålig om exakt hur vanlig omsorgssvikt är såväl internationellt (Gilbert, Widom, Browne, Fergusson, Webb, & Janson, 2009) som i Sverige idag (Sundell, Egelund, Löfholm, & Kaunitz, 2007). Ett forskningsprojekt i Göteborg kan ge en uppfattning om utbredningen bland barn i förskoleåldern (Lundén, 2010). Tolv BVCsjuksköterskor och 274 anställda i förskolan i tre områden intervjuades om de tecken på 4

omsorgssvikt som de observerat hos 3995 barn. Hos tio procent av barnen observerades sådana tecken. Vanligast var det forskarna kallade känslomässig otillgänglighet, till exempel att föräldrarna bara i begränsad omfattning var i stånd att reagera på barnets känslor och signaler, eller att föräldrarna beskrev barnet på ett direkt kränkande sätt inför personalen (Lundén, 2010). Nästan lika vanligt var fysisk vanvård, exempelvis att barnets hygien missköttes så till den grad att barnet varit smutsigt och luktat illa eller att föräldrarna inte skötte barnets grundläggande behov av mat, sömn och omhändertagande vid sjukdom. Försummelse, exempelvis att barnen ofta passas av andra barn eller ett stort antal skiftande eller tillfälliga vuxna var något ovanligare och tecken på fysiska övergrepp observerades bara i enstaka fall. Forskningsprojektet i Göteborg gällde bara barn i förskoleåldern. Eftersom en familjs situation varierar över tid kommer andelen barn som utsätts för sviktande omsorg konstant under en ännu längre tid vara lägre, medan andelen som någon gång under sin uppväxt exponeras för sviktande omsorg kommer vara högre. Fysiska övergrepp tycktes vara relativt ovanliga i undersökningen i Göteborg. En nationell kartläggning om förekomst av våld i hemmet genomfördes år 2011 av stiftelsen Allmänna barnhuset och Karlstads universitet (Janson, Jernbro, & Långberg, 2011). Bland de niondeklassare (15 16 år gamla) som besvarat en enkät om kroppslig bestraffning var det totalt 14 procent som angav att de hade blivit slagna någon gång av föräldrar eller andra vuxna i hemmet. Andelen som hade blivit slagna många gånger var tre procent. Barnet eller ungdomen kan uppvisa flera olika symptom på omsorgssvikt. I många fall handlar det om likvärdiga symptom oavsett bakomliggande orsak, exempelvis beteendemässiga och kroppsliga symptom såsom psykosomatiska besvär, koncentrationsstörningar, ängslighet och relationsproblem, ibland även nedstämdhet och depression. Andra blir utagerande och aggressiva. I vissa fall uppvisar barnet dock inte några tydliga symptom (Grände, Lundberg, & Eriksson, 2009; Socialstyrelsen, 2007; Socialstyrelsen, 2009). På längre sikt löper barn som utsätts för omsorgssvikt högre risk för ett antal problem; från egen psykisk ohälsa, inklusive depression, självmordsförsök och missbruk till tonårsgraviditet och kriminalitet (Gilbert et al., 2009). Kvalitetsutveckling av insatser för barn i risksituationer Evidensbaserad praktik i socialt arbete innebär att insatser ska utformas utifrån en förståelse och en sammanvägning av den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter, den professionelles expertis, brukarens erfarenheter och förväntningar, samt den lokala situationen och aktuella omständigheter (Färm, Ljunggren, Marklund & Bergström, 2009). Det är sammankopplingen av dessa faktorer som avgör om man kan tala om en evidensbaserad praktik. Därtill är praktiken beroende av en stödstruktur, såsom en organisation som medverkar till att kunskap i olika former ger stöd för handlandet. Evidens, det vill säga den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter, utgör således en del av den evidensbaserade praktiken (Socialstyrelsen, 2012a). I det följande är framför allt denna del om evidens som beskrivs i mer detalj. På bland annat Socialstyrelsens 5

hemsida finns ett flertal publikationer om evidensbaserad praktik och de aspekter som begreppet innefattar (http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik). Evidens kommer från vetenskapliga studier om en insats effekt (Färm et al, 2009). All forskning är dock inte lika tillförlitlig. Mest tillförlitliga är så kallade randomiserade kontrollerade studier (RCT). Att en studie är kontrollerad innebär att man jämför minst två alternativ. Randomiseringen innebär att man slumpmässigt fördelar deltagarna i studien mellan alternativen. Sedan gör man mätningar före och efter insatsen för att se om insatsen lett till någon förändring. Man kan även använda andra typer av forskning, men det är viktigt att prioritera forskning med hög tillförlitlighet och att vara medveten om vilken evidensnivå som beslut grundas på. Färm et al (2009) betonar att en evidensbaserad praktik inte ska ses som ett förhållningssätt som tillåter att man använder den information som man själv tycker är bäst. Med RCT-studier är det lättare att avgöra om det är själva insatsen som orsakar en uppmätt förändring eller om det är något annat som kan förklara effekten, exempelvis socioekonomisk status (Shadish, Cook, & Campbell, 2001; Braveman, Egerter, Woolf, & Marks, 2011). Om evidensen är stark blir grunden säkrare än om evidensen är svag. För högsta bevisvärde brukar man använda sig av meta-analyser och systematiska litteraturöversikter där ett flertal RCTs ingår. En evidensgradering kan sedan genomföras. Ett system för evidensgradering som används i Sverige av Socialstyrelsen och SBU är det så kallade GRADE-systemet (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Parallellt med regeringsuppdraget om denna kartläggning har Statens folkhälsoinstitut haft ett uppdrag som syftar till att utreda hur Folkhälsoinstitutet i sin verksamhet kan införa tillämpningen av GRADE-systemet för värdering av vetenskapligt stöd för effektiva metoder och strategier på folkhälsoområdet (Regeringen, 2012a). I arbetet med GRADE utgår man från en preliminär evidensstyrka. Den är baserad på studietyp, där en RCT alltid börjar på fyra poäng och en observationsstudie på två poäng. Den preliminära evidensstyrkan justeras sedan uppåt eller nedåt beroende på ett antal kvalitetsfaktorer och tar även hänsyn till överförbarhet till svenska förhållanden. En viktig aspekt som skiljer GRADE från de flesta andra evidensgraderingssystem är att GRADE inte fokuserar på den enskilda studiens kvalitet. Istället är det skattningen av en given effekts riktning och storlek som lyfts fram. Den fråga man vill besvara är tillförlitligheten i en skattad effekt av en viss insats, i jämförelse med ett specifikt alternativ för en bestämd population i en konkret kontext (t.ex. Sverige). Denna tillförlitlighet bedöms mot bakgrund av allt relevant material, a body of evidence, vilken sammanställs i en så kallad evidensprofil. GRADE-systemet utgår primärt från att bästa tillgängliga kunskap bygger på systematiska översikter. Det finns ett behov av fördjupade kunskaper om insatser som erbjuds till riskutsatta barn idag. Statens folkhälsoinstitut, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har exempelvis samsyn om att det krävs mer kunskap om program för att förebygga psykisk ohälsa bland barn (Statens folkhälsoinstitut, 2010b). För att uppnå detta krävs mer forskning. Myndigheterna är eniga om att de program som används för att förebygga psykisk ohälsa bör vara utvärderade i svenska studier av hög metodologisk kvalitet och med uppföljningstider om minst sex månader. Program som redan är etablerade lokalt kan användas i avvaktan på bättre kunskap, om effekten av dem följs upp samtidigt. 6

Vetenskapliga data räcker dock inte för att fatta bra beslut (Färm et al, 2009). Forskningen kan visa på om en viss insats i genomsnitt är mer effektiv än en annan. Ingen insats fungerar för precis alla brukare. Det är också vanligt att en utvärdering gäller en målgrupp som inte helt motsvarar den aktuella brukaren. Som nämnts ovan så måste vetenskaplig evidens integreras med professionell expertis, klienternas erfarenheter och önskemål och kontextuella faktorer. För en evidensbaserad praktik krävs därtill forskning inte bara om enskilda metoders effekter, utan också om sådant som implementeringsprocesser, organisatoriska förhållanden, professionellt agerande och kompetens, etc. Sammanfattningsvis kan man säga att för att arbeta evidensbaserat behöver man kritiskt granska den egna verksamheten. Färm et al (2009) tar upp följande viktiga punkter: Det behövs kunskap om var man hittar aktuell forskning och forskningsbaserade metoder, samt hur man kritiskt granskar dem. Det behövs tid för reflektion och kritisk granskning av egna erfarenheter. Det är viktigt att följa upp den egna verksamheten systematiskt. Vad tycker brukare och klienter tycker om de insatser som ges? Har insatserna haft en positiv inverkan på deras livssituation? Det är nödvändigt att kontinuerligt dokumentera vilken inverkan som forskning, praktikers erfarenhet och expertis samt brukarnas förväntningar har haft på utredningar och beslut av insatser. Evidensbaserad praktik är en strategi för transparent beslutsfattande och inlärning i en tillvaro där vi aldrig kommer att ha tillräcklig kunskap om vad som fungerar för en enskild brukare. Etiska och praktiska svårigheter i selektivt förebyggande arbete Till de etiska principer som är vägledande för allt såväl förebyggande och behandlande arbete hör principerna om att göra gott och inte skada, respekten för allas lika värde, rättvisa, och människors autonomi/självbestämmande samt principen att eftersträva största möjliga nytta för givna insatser. För selektivt förebyggande arbete är den etiska analysen särskilt kritisk av flera olika anledningar. Till principen om att göra gott hör såväl främjande av hälsa och välbefinnande som förebyggande och avlägsnande av lidande. Jämfört med indikerade insatser och behandling, särskilt akut sådan, kan selektivt arbete inte lika självklart göra anspråk på att det avlägsnar lidande, såtillvida att det inte alltid är så att de som är föremål för insatsen själva upplever lidande. Men eftersom insatserna ändå är tydligt riktade till vissa individer, i det här fallet ofta identifierade av socialtjänsten, riskerar de att innebära inskränkningar i principen om autonomi som är större än om exempelvis alla medborgare, utan personliga påstötningar från professionella, universellt erbjuds deltagande i en viss insats. Själva stigmat av att identifieras av professionella som en individ med problem kan potentiellt skada. 7

I arbetet med selektivt förebyggande insatser för barn i risksituationer är kunskapen om själva utsattheten dålig och sambanden med lidande eller andra problem, som en följd, svåra att säkerställa. Det finns inga givna svar på exakt vilken nivå av omsorgssvikt som leder till påtagliga problem, eller hur stor andel - eller vilka - barn som utsätts för en viss nivå av omsorgssvikt och därför ska erbjudas insatser. Ett läge där det därtill är tveksamt om insatsen främjar hälsa, förebygger, avlägsnar lidande eller om den rent av skadar är i ljuset av de övriga etiska svårigheterna med selektiva insatser problematiskt. Behovet av både ny forskning och systematiska sammanställningar av befintlig forskning när det gäller insatser till barn i risksituationer kan därför vara stort. 8

Syften och mål Syftet med kartläggningen är att komplettera de två första kartläggningarna som genomförts inom regeringsuppdraget med mer fördjupad kunskap om kvaliteten i socialtjänstens selektivt förebyggande insatser för barn och unga i risksituationer. Målen med rapporten är att: (1) sammanställa rapporterade syften och tänkta mekanismer samt praktisk utformning inklusive uppföljning och utvärdering av socialtjänstens selektivt förebyggande insatser för barn i risksituationer, samt att (2) översiktligt beskriva omfattningen av forskningen på området samt de evidensgraderingar enligt GRADE som har gjorts av metoder som framkommit i kartläggningen. Förhoppningen är att rapporten kan ge förutsättningar för jämförelser, verksamhetsutveckling och lärande kommuner emellan, samt underlag för kvalitetsutveckling gällande selektivt förebyggande insatser för barn och unga i risksituationer. 9

Metod Kartläggningen genomfördes i form av telefonintervjuer med chefer inom socialförvaltningen i 22 kommuner och tre stadsdelar (en stadsdel i Göteborg och två i Malmö). Inför telefonintervjuerna fick de tillfrågade personerna fylla i en särskild datainsamlingsmall med uppgifter om vilka förebyggande insatser som förekommit inom socialtjänsten i deras kommun under det senaste kvartalet som kan gynna barn och unga i risksituationer. Uppgifterna som redovisats i mallen låg därefter till grund för intervjun. Ett öppet förhållningssätt tillämpades vid insamlingen av data och informanterna uppmanades att redovisa så många förebyggande insatser som möjligt. Begreppet selektiv prevention användes inte vid intervjutillfället eftersom begreppet inneburit problem i de tidigare kartläggningarna. I beskrivningen av omfattningen av forskningen på området samt de evidensbedömningar enligt GRADE som har gjorts av metoder som förekommit i kartläggningen är utgångspunkten en sammanställning av sammanställningar som gjorts av universitetet i Colorado Boulder, USA, respektive en sammanställning och evidensgradering enligt GRADE som genomförts av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). GRADE är ett system som utvecklas kontinuerligt via the Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group (http://www.gradeworkinggroup.org/). Många internationella organisationer, med en majoritet inom det medicinska området, har deltagit i utvecklingen av systemet. Över 60 organisationer stödjer eller använder sig av GRADE i dagsläget. Som nämnts i avsnittet om Kvalitetsutveckling av insatser för barn i risksituationer, används GRADE i Sverige av SBU och Socialstyrelsen. Statens folkhälsoinstitut har sedan januari år 2012 regeringens uppdrag att utreda hur myndigheten i sin verksamhet kan införa tillämpningen av det så kallade GRADE-systemet för utvärdering av vetenskapligt stöd för effektiva metoder och strategier på folkhälsoområdet (Regeringen, 2012a). GRADEs evidensgradering bygger på en fyrgradig skala från starkt, måttligt och lågt till mycket lågt vetenskapligt underlag. SBU har valt att ersätta ordet lågt med begränsat och mycket lågt med otillräckligt, men de innebär i princip samma sak. På ett område som ligger nära föreliggande kartläggnings fält, prevention av psykisk ohälsa bland barn, har SBU genomfört en systematisk litteraturöversikt och granskning enligt GRADE (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010). I avsnittet Forskningen och praktiken beskrivs det vetenskapliga stödet för de metoder som framkom i kartläggningen utifrån SBU:s översikt. Avgränsning Kartläggningen och sammanställningen av genomförda studier avgränsas till selektivt förebyggande arbete inom socialtjänsten som är särskilt riktat till barn och ungdomar i olika risksituationer. Därtill avgränsas rapporten till insatser som inte måste erbjudas av kommunerna enligt lag, eftersom det främst är på detta område som rapporten kan bidra till jämförelser, verksamhetsutveckling och lärande kommuner emellan. 10

Informanterna uppmanades som nämnt att redovisa så många förebyggande insatser som möjligt. Avsikten var att inte missa relevanta åtgärder. Några insatser undantogs dock uttryckligen från kartläggningen i ett inledande skede: dygnsvård av barn, ekonomiskt bistånd samt alla insatser inom missbruksvård (se bilaga 4). De insatser som riktas till barn som anhöriga inom missbruksvården verksamhet kartläggs för närvarande av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Efter genomförd datainsamling uteslöts rapporterade insatser som regleras i socialtjänstlagen (2001:453). Detta gällde främst insatser av typen familjerådgivning, kontaktfamilj/person och samarbetsavtal. Därtill uteslöts universella insatser, som exempelvis föräldramöten i skolan, samt insatser av rent vårdande eller omsorgskaraktär, exempelvis behandling av haschmissbruk och boende för ensamkommande flyktingbarn. Tre typer av insatser som var helt inriktade på de vuxnas problem och därför endast verkar förebyggande för barn i den mån de är effektiva i att lösa föräldrarnas problem uteslöts också. Inte i något fall rapporterade informanterna heller att barns hälsa eller välfärd var bland de förväntade resultaten av dessa insatser. Detta gäller budget- och skuldrådgivning, gruppverksamhet för vuxna samt kvinnofrid och mansjourer. Urval av kommuner och stadsdelar samt bortfall Samma 45 kommuner och sex stadsdelar i storstäderna (två stadsdelar vardera i Stockholm, Göteborg och Malmö) från ett stratifierat systematiskt slumpmässigt urval som deltagit i kartläggningen år 2011 (Statens folkhälsoinstitut, 2011) erbjöds möjlighet att delta. Socialcheferna i de berörda kommunerna/stadsdelarna tillfrågades i mars 2012 om de ville delta i kartläggningen (Bilaga 1). Av dessa anmälde 25 kommuner och en stadsdel inledningsvis sitt intresse, men tre kommuner valde senare att inte fullfölja undersökningen. Därtill tackade 13 kommuner och tre stadsdelar nej direkt, medan tio kommuner och två stadsdelar inte lämnade besked trots flera förfrågningar. För att få en bättre representation av storstäderna skickades två kompletterande förfrågningar till ytterligare 12 stadsdelar som inte ingått i 2011 års undersökning. Detta medförde att tre nya stadsdelar anmälde sitt intresse, varav en senare valde att inte fullfölja undersökningen. Fyra stadsdelar avböjde direkt och resterande sex stadsdelar besvarade aldrig förfrågan. Av de som angav en orsak till ickedeltagande uppgav de flesta tidsbrist. I det slutliga urvalet deltog 22 kommuner och tre stadsdelar (Bilaga 2). I det insamlade materialet finns vidare ett internt bortfall, på grund av att de tillfrågade socialcheferna i de flesta fall delegerat datainsamlingen och telefonintervjuerna till specifika avdelnings- eller enhetschefer. Dessa chefer har huvudsakligen kunnat redogöra för den egna verksamhetens insatser, inte övriga avdelningars. I storstädernas stadsdelar har på motsvarande sätt intervjupersonerna endast redovisat de insatser som åligger den egna stadsdelsförvaltningen, även om en stor del av det förebyggande arbetet sköts av centrala förvaltningar i kommunen. I några fall har det heller inte varit intervjupersonen som fyllt i datainsamlingsmallen, varför denne haft svårt att besvara följdfrågor kring insatserna. Det kan också finnas ett visst bortfall med anledning av att intervjupersonerna uppfattat datainsamlingen på ett felaktigt sätt eller att man glömt att redovisa specifika insatser, exempelvis att viss verksamhet som köps av andra kommuner uteslutits. 11

Insamling och bearbetning av data från kommunerna Datainsamlingen genomfördes av tre personer i form av telefonintervjuer med kommunernas/stadsdelarnas socialchefer eller personer som dessa valt att delegera uppgiften till. I något större kommuner var det vanligtvis chefen för individ- och familjeomsorgen eller avdelningschefer och enhetschefer inom barn och familj som utsågs att besvara frågorna. I enstaka kommuner deltog flera personer vid intervjun. För att underlätta förberedelsearbetet inför intervjuerna utformades, som nämnts ovan, en särskild datainsamlingsmall där intervjupersonerna ombads fylla i de förebyggande insatser för barn och unga i risksituationer som genomförts i deras förvaltning under det första kvartalet år 2012. Insatserna kunde varit riktade både direkt till barnet/den unge själv, till dennes föräldrar eller till andra vuxna närstående till barnet. För varje insats ombads socialförvaltningen redovisa bland annat insatsens målgrupp, syfte och innehåll (Bilaga 3). Ett pilotutskick av mallen genomfördes i fyra kommuner, där intervjupersonerna fick lämna synpunkter på dess instruktioner, utformning och frågeställningar. Även uppdragets referensgrupp gavs möjlighet att kommentera utkastet. Mallen reviderades utifrån de inkomna synpunkterna innan ett slutligt utskick genomfördes (Bilaga 4) till alla de socialförvaltningar som anmält sitt intresse att delta. Intervjupersonerna ombads vid utskicket att fylla i uppgifterna i den aktuella mallen samt att lämna förslag på lämpligt datum för en uppföljande telefonintervju. Två påminnelseutskick riktades till de intervjupersoner som inte återkom med uppgifterna inom angiven tid. Ett fåtal kommuner kontaktades också per telefon för bokning av intervju. Vid sidan av datainsamlingsmallen utformades en kompletterande intervjuguide som stöd under telefonintervjuerna. Intervjuerna genomfördes slutligen med samtliga berörda socialförvaltningar under perioden april juni 2012. Utgångspunkt vid intervjuerna var den nämnda intervjuguiden samt de uppgifter som lämnats i datainsamlingsmallen. Varje telefonintervju omfattade ca 1 2 timmar. I två av kommunerna baserades datainsamlingen huvudsakligen på just telefonintervjun, eftersom de av tidsmässiga skäl inte hade möjlighet att fylla i mallen. Inledningsvis sammanställdes underlagen från alla telefonintervjuer i en gemensam mall där samtliga redovisade insatser kategoriserades utifrån vilken form av insats de avsåg, till exempel gruppverksamhet, föräldrastöd och familjebehandling. Kategoriseringen var empiridriven i den meningen att inga färdiga kategorier fanns innan bearbetningen av materialet, utan en kategorisering som låg så nära det rapporterade materialet som möjligt eftersträvades. Till den förförståelse som troligen spelat roll hör dock att två av medförfattarna har varit inblandade i de två tidigare kartläggningarna (Statens folkhälsoinstitut, 2010a; Statens folkhälsoinstitut, 2011) och de andra två har erfarenheter på föräldrastödsområdet. 12

Inom ramen för respektive kategori grupperades därefter insatser som liknar varandra och hos respektive grupp av insats eftersöktes nyckelord avseende framför allt: 1. insatsernas syfte/mål 2. insatsernas angivna verksamma mekanismer/komponenter samt 3. insatsernas innehåll och utformning Forskning på området Ett vanligt sätt att sammanfatta forskningen inom ett område är genom en så kallad systematisk litteraturöversikt. Detta innebär att sökningen av relevant litteratur, urval och kvalitetsgranskning görs på ett systematiskt sätt som går att upprepa. På så sätt minskar man risken för att slumpen eller godtycklighet ska påverka slutsatserna. Beroende på översiktens omfattning och tillgången på studier inom området är det inte ovanligt att processen tar mellan ett och tre år. På grund av detta har det inte varit möjligt att inom ramen för detta regeringsuppdrag genomföra sådana översikter. Istället ges en bild av omfattningen av forskningen inom området. Rapporten tar även upp en systematisk litteraturöversikt som SBU har genomfört och där flera av kartläggningens metoder förekommer. 13

Resultat I detta avsnitt presenteras först de olika former av insatser som identifierats i kartläggningen. Insatserna avser en blandning av direkta insatser till barn och ungdomar i risksituationer och indirekta insatser som riktas till deras föräldrar eller hela familjen och familjens nätverk. De former av insatser som presenteras är gruppverksamheter respektive enskilt samtalsstöd för barn och ungdomar, föräldrastöd för småbarnsföräldrar, barn upp till 12 år, respektive föräldrar till tonåringar, familjebehandling och familjepedagogiska insatser, nätverksarbete, resursskola och skolsociala insatser samt fältverksamhet. Tabell 1 ger en översikt av hur många av de kommuner och stadsdelar som ingick i kartläggningen som rapporterat en eller flera insatser inom de olika formerna av insatser. Observera att urvalet inte är representativt för beräkningar till nationell nivå och att det finns ett internt bortfall (se Urval av kommuner och stadsdelar samt bortfall, sid. 8-9). Tabell 1. Former av insatser samt antal kommuner eller stadsdelar som rapporterar respektive form av insats. Form av insats Föräldrastöd-individuellt och grupp* Familjebehandling och familjepedagogiska insatser** Gruppverksamhet för barn och ungdomar Enskilt samtalsstöd för barn och ungdomar Nätverksarbete Resursskola och Skolsociala insatser Fältverksamhet Antal kommuner respektive stadsdelar som rapporterat insats eller insatser 22 kommuner och 3 stadsdelar 22 kommuner och 2 stadsdelar 18 kommuner och 3 stadsdelar 18 kommuner och 3 stadsdelar 10 kommuner och 1 stadsdel 8 kommuner och 2 stadsdelar 7 kommuner *11 kommuner hade rapporterat specifika insatser riktade till småbarnsföräldrar, 14 kommuner och två stadsdelar för föräldrar till barn upp till 12 år och åtta kommuner för tonårsföräldrar. Vidare identifierades insatser och flertalet kommuner som har insatser för föräldrar baserat på exempelvis, skilda föräldrar, unga och osäkra föräldrar, telefonrådgivning. **Familjebehandling rapporterade 19 kommuner och två stadsdelar och familjepedagogiska insatser rapporterades av 13 kommuner och två stadsdelar. Insatserna beskrivs utifrån det syfte eller mål som informanterna framhållit eller som identifieras i det insamlade materialet samt de faktorer som förväntas vara de verksamma komponenterna. Vidare beskrivs den praktiska utformningen. Materialet varierar beträffande karaktären på de olika insatsformerna och hur detaljerat insatserna beskrivits av informanterna. I framställningen har därför generella beskrivningar kombinerats med fallbeskrivningar för att ge bästa möjliga förståelse av materialet. I valet av fallbeskrivningar har det avgörande varit vilka insatser som beskrivits på ett tillräckligt utförligt sätt för att medge en sådan text. Under rubriken Forskningen och praktiken beskrivs resultaten i SBU:s översikt gällande de metoder som identifierats i kartläggningen i kommunerna, samt omfattningen av forskningen på området. 14

Resultat från kartläggningen i kommunerna Föräldrastöd Föräldrastöd för småbarnsföräldrar Inom ramen för föräldrastödsinsatser riktade till småbarnsföräldrar återfinns både universella utbildningar för nyblivna föräldrar och särskilt riktade insatser till gruppen unga, osäkra föräldrar, vanligtvis mammor. Närmare hälften av de svarande har redovisat föräldrautbildningar riktade till småbarnsföräldrar. Ett fåtal beskriver grupper särskilt riktade till unga, osäkra föräldrar. Gemensamt för båda grupperna är att det handlar om familjer som av olika skäl har ansetts ha stort behov av stöd under barnets första år. Det kan både handla om anknytningsproblem och finnas psykisk ohälsa eller missbruksproblematik hos föräldern. Ibland kan det vara föräldern som själv sökt sig till en öppen verksamhet men ofta är det personal hos mödrahälsovården, barnhälsovården eller förskolepersonal som noterat att någon form av problem föreligger och rekommenderar dessa föräldrar till föräldrastödjande verksamhet. I en kommun är målgruppen mammor som sedan tidigare har stöd av socialtjänsten. De flesta av dessa insatser avser familjer med barn i åldern 0 till 3 år, men i något fall kan det finnas barn upp till 5 års ålder. De unga föräldrarna återfinns i åldersgruppen 15 till 23 år. Syfte och utförande De flesta informanterna anger att syftet med insatsen är att förbättra samspelet mellan föräldern och barnet. Därigenom förväntas även tilltron till den egna förmågan att vara förälder öka. Särskilt för unga osäkra mammor så nämndes även syften som att inspirera till goda vanor och rutiner, till exempel att kunna planera sin vardag, gå promenader och ha bra matvanor. En svarande har angett att dessa målsättningar uppnås genom att individuella planer och tydliga målsättningar fastställs. I andra fall anses den verksamma delen av programmet vara att föräldrar i grupp delar med sig av sina egna erfarenheter och att utbildad, erfaren personal finns som stöd för föräldrarna. En av de svarande uttryckte att man kan uppnå målen genom att personalen stärker det som fungerar hos varje enskild mamma och genom att man pratar om vad de kan utveckla och förändra. En annan svarande menade att man genom samtal i grupp, där man lär sig sätta ord på problemen och praktiska aktiviteter, kan stärka de unga mammorna som individer och föräldrar. Tre av informanterna beskrev att man vid gruppträffarna utgår från olika teman som formas av gruppen tillsammans. Varje tillfälle omfattar därefter en kombination av samtal kring de olika temaområdena (t.ex. föräldraskap, barns utveckling och struktur i vardagen) och gemensamma aktiviteter och matlagning. Även det sociala utbytet och nätverket i sig anses vara av betydelse för deltagarna. I en kommun uppgavs verksamheten ha relativt öppna former där huvudsyftet är att deltagarna träffas och pratar om sådant som de själva vill diskutera. Intervjupersonen beskrev att denna gruppverksamhet startade innan det fanns olika föräldrautbildningar och att tanken 15

då varit att föräldrar som har problem med att klara av sina barn kan stärkas av att träffa andra i samma situation och diskutera olika teman. Detta har utvecklats till en form av gruppträffar där man samtalar om angelägna problem och frågor från föräldrarna kombinerat med någon trevlig aktivitet och lättare lunch. Ingen metod eller fastställt antal sessioner tillämpas och man kan vara med i ett halvår eller längre utifrån behov. Detta är enligt informanten dock en verksamhet som delvis håller på att försvinna eftersom den inte bygger på någon beprövad metodik. Utförare av dessa insatser har varit personal inom socialtjänsten, till exempel socionomer, familjepedagoger och familjebehandlare. I några fall har arbetet skett i samverkan med personal inom förskola/skola och landsting och då involverat till exempel förskollärare och behandlingssekreterare. De metoder som nämnts är Vägledande samspel (ICDP), Småbarnsliv, Marte Meo (se bilaga 5) samt inslag eller kombinationer av olika program. I de flesta fall har programmen inneburit någon form av gruppverksamhet med ett visst antal sessioner och i några fall sker verksamheten i samverkan mellan olika aktörer, till exempel med mödra- och barnhälsovården, förskolan eller församlingspedagoger. Fallbeskrivning En av kommunerna som riktar sig till spädbarnsfamiljer rapporterade att de utvecklat en egen verksamhet, inspirerad av andra spädbarnsverksamheter. Inom ramen för verksamheten ges familjen stöd tre gånger/vecka under en längre tid, ibland under ett års tid. Insatsen omfattar både gruppverksamhet, samspelsbehandling och enskilda föräldrasamtal. Två tillfällen per vecka sker i form av gruppträffar med max fem föräldrar och barn. Fokus ligger på samspel och ögonkontakt mellan barn och förälder, rutiner och omsorg i vardagen och erfarenhetsutbyte mellan föräldrar i liknande situation. Vid sidan av detta utövar man även Marte Meo-arbete genom att man filmar olika samspelssituationer som diskuteras. Slutligen hålls föräldrasamtal en gång per vecka där det ges möjlighet till stöd, samtal och fördjupad reflektion. Uppföljning och utvärdering En kommun rapporterar om en vetenskaplig utvärdering som gjorts över verksamheten som helhet. Man har bland annat intervjuat föräldrar och följt upp hur det gått för barnen. I de fall där det finns biståndsbeslut sker i många fall regelbunden uppföljning utifrån den genomförandeplan som fastställts. Andra typer av uppföljning som rapporteras är deltagarutvärdering efter gruppverksamheten avslutats, avseende om samtalen varit till nytta och om deltagarna tycker att de uppfyllt sina egna mål. I två av kommunerna fyller deltagarna i en utvärderingsenkät när de slutar med gruppen, i en annan görs regelbundna utvärderingar av insatsen två gånger per år tillsammans med deltagarna. Personalen använder där utvärderingarna som underlag för att utveckla stödet till nästa grupp. En av de svarande menade att de idag aldrig skulle utforma en motsvarande verksamhet eftersom den är för otydlig i sin inriktning och man inte vet om den ger någon effekt. 16

Informanten menade i detta fall att förvaltningen har för avsikt att under år 2012 slussa över de befintliga deltagarna till verksamhet med tydligare målfokusering. Föräldrastöd för föräldrar med barn upp till 12 år Närmare två tredjedelar av informanterna har redovisat olika former av föräldrautbildningar eller stöd riktat till föräldrar med barn i åldern 2 12 år. I merparten av fallen beskrevs att föräldrarna behöver stöd på grund av trotsigt beteende hos barnen eller för att barnen av andra skäl är svårhanterliga, uppvisar ett utagerande beteende eller har skolproblematik. I några fall uppgavs att stödet är särskilt riktat till föräldrar som har sociala problem i familjen och behöver stöd med att få vardagen att fungera. I ett par kommuner har insatsen varit utformad som ett individuellt föräldrastöd då föräldern av någon anledning inte vill eller kan delta i grupp. En informant menade att man ofta försöker motivera de familjer man möter vid utredningar att delta i föräldrastödsinsatser, men att de sällan vill delta. Enligt denne har de som utreds oftare en svårare problematik och behöver annat stöd innan de kan delta i denna form av insatser. Drygt hälften av kommunerna har rapporterat om allmänt vägledande enskilda samtal för föräldrar, somliga inom verksamhet med jourtelefon eller på samtalsmottagningar. Benämningarna på insatserna är framför allt samtalsstöd, stödsamtal, föräldrasamtal, socialrådgivning och krisstöd. Målgrupper är i de flesta fall föräldrar, men i ett fall riktas insatsen till enskilda personer i kris, till exempel på grund av skilsmässa eller sjukdom. Informanten uppskattade att ungefär hälften av dessa är föräldrar. Syfte, utformning och fallbeskrivningar som beskrivs nedan avser föräldrastödjande insatser och inte allmänt vägledande samtal. Syfte och utförande Många uppgav att målsättningen med insatsen är att hjälpa föräldrarna att utveckla eller förbättra sin föräldraförmåga genom att ge dem verktyg eller konkreta strategier att hantera sin situation och sitt föräldraskap. I flera fall handlar det om att förbättra samspelet/relationen, kommunikationen och minska konflikter mellan föräldrar och barn, så att de får en mer positiv samvaro och föräldrarna kan lägga mindre tid på ständiga gränssättningar. Hur man förväntas uppnå målen skiljer sig åt beroende på vilken föräldrautbildning eller program som används. Några informanter uppgav att de verksamma delarna finns i gruppverksamheterna där man får träffa andra föräldrar och lära av andras erfarenheter, andra att det är tillämpningen av en fungerande metod och stöd av erfarna ledare som ska bidra till effekterna. Ytterligare andra angav att det är diskussionen kring olika teman och hemuppgifterna/övningarna som leder till förändring. Enstaka svaranden talade om att föräldraprogrammen bidrar till ökad insikt och självtillit/självförtroende i föräldraskapet genom att föräldrarna får fler strategier att använda. En rad olika föräldrautbildningar eller föräldrastödsprogram används i kommunerna som stöd till föräldrar med yngre barn. De program som nämnts är BIFF (Barn i föräldrarnas fokus), COPE, Komet eller Förstärkt Komet, De otroliga åren, Active Parenting och Bättre 17

föräldraskap (se Bilaga 5). En kommun har angett att de använder det manualstyrda arbetssättet Family Check-Up. I större kommuner förekommer ibland flera olika program. Några har angett att när de började med föräldrastödsprogram så fanns det inte så många alternativ att välja mellan. När de hittade en manualbaserad och beprövad metod så valde de att använda den och om den bedömts fungera har man valt att fortsätta använda den. I andra fall kan det vara att kommunen som helhet tidigare erbjudits utbildning i ett program, att någon i personalen fått information om en metod vid en föreläsning eller att närliggande kommuner använder sig av en specifik metod. Enstaka kommuner har angett att de övervägt att byta metod men avvaktar ytterligare evidenssammanställningar om föräldrastöd. Insatsernas utformning är beroende av vilket program man följer. I de flesta fall handlar det om olika former av gruppverksamheter som utgår från olika teman och tillämpar gruppdiskussioner och praktiska övningar kombinerat med hemuppgifter. I några fall erbjuds istället individuella/enskilda föräldrautbildningar men där man i övrigt följer programmet. Utförare har i samtliga fall varit personal vid socialförvaltningen, till exempel socialsekreterare, socionomer, familjebehandlare eller familjepedagoger. Någon av gruppledarna har i samtliga fall genomgått utbildning i den specifika metoden. Fallbeskrivning av Förstärkt komet En kommun rapporterar att de använder Förstärkt komet, riktat till föräldrar som av olika anledningar känner sig otrygga att delta i grupp. Bland dem som erbjuds denna insats finns både de som har barn med en diagnos och föräldrar med egen problematik. Intervjupersonen beskrev det som att många av dessa föräldrar saknar social färdighet och behöver känna sig trygga för att överhuvudtaget vilja delta och att om föräldern har tillräckligt stora problem så får ofta även barnet det. Det är enligt informanten föräldrar med mycket lågt självförtroende som deltar. Den psykiska orken kan enligt informanten vara så låg hos dessa föräldrar att det för dem blir övermäktigt att delta i ett gruppsammanhang. Man brukar dock försöka lotsa dem till en ordinarie gruppverksamhet så småningom, om det är möjligt. Insatsen innebär att man följer den ordinarie metodens upplägg, men med skillnaden att mötena sker enskilt och det därmed blir mer individualiserat. Hur snabbt förbättringen sker varierar från individ till individ, från några månader till flera års arbete. Kontakten minskar naturligt när man märker att det fungerar bättre och till slut kanske det endast behövs telefonkontakt. Uppföljning och utvärdering Olika former av uppföljningar förekommer, delvis utifrån vilket program som används och beroende på om insatsen baseras på biståndsbeslut eller inte. I vissa fall görs löpande utvärderingar efter varje mötestillfälle om hur föräldrarna uppfattar stödet och om det bidragit till förändring. I andra fall görs uppföljningar i form av enkäter eller självskattningsformulär vid avslutad gruppverksamhet. I enstaka fall förekommer uppföljningsträffar vid ett senare tillfälle. Om ett biståndsbeslut ligger till grund för insatsen görs regelbundna uppföljningar utifrån den genomförandeplan som fastställts. Mindre kommuner har uttryckt att de endast har möjlighet att göra uppföljningar direkt efter avslutad utbildning om vad föräldrarna tyckt om 18

utbildningen. De kan av resursskäl inte göra uppföljningar på längre sikt, och vad gäller utvärderingar av den specifika metoden förlitar de sig på nationell forskning. Föräldrastöd för tonårsföräldrar Ungefär en tredjedel av de intervjuade har redovisat förebyggande föräldrastödsprogram eller insatser riktade till föräldrar med tonåringar. I samtliga fall har de riktats till föräldrar som av olika skäl behöver stöd i sin föräldraroll. I några fall riktades insatsen till familjer som var aktuella hos socialtjänsten sedan tidigare och där tonåringarna varit på väg mot ett normbrytande beteende. En av insatserna utformades för ensamstående mammor. Syfte och utförande Generellt har syftet med dessa föräldrastödsprogram varit att utveckla föräldraskapet, förbättra kommunikationen mellan föräldrar och barn och att minska konflikterna i familjen. En av metoderna som använts bedöms uppnå målet genom att föräldrarna får relatera till sin egen barndom och sin inställning kring vad som är rätt och fel. I två andra insatser framhölls vikten av erfarenhetsutbytet, att få prata med andra i samma situation och att gruppmedlemmarna delar med sig av sina erfarenheter. Genom ökad kompetens anses modet att vara förälder kunna stärkas. De program som förekommer är Active Parenting, Bättre föräldraskap för tonåringar, Cope och Komet. Utöver dessa har även egna modeller redovisats. I samtliga fall har föräldrautbildningarna varit utformade som strukturerade gruppverksamheter. I övrigt skiljer sig utformningen beroende på program. Utförarna har varit socialförvaltningens personal, i form av socionomer, socialpedagoger eller ungdomsrehabiliterare. Dessa har även utbildats inom den aktuella metod som tillämpats. Fallbeskrivning av Bättre föräldraskap för tonåringar samt föräldragrupp för ensamstående mammor med tonåringar En kommun har följt programmet Bättre föräldraskap för tonåringar. Varje program omfattar 12 gruppträffar à tre timmar per tillfälle. Grupperna har 5 12 deltagare, i syfte att skapa god gruppdynamik. Vid varje träff behandlas ett nytt tema. En viktig del av programmet är att föräldrarna själva ska tänka igenom hur de hade det som barn, både för att öka förståelsen för sina egna barn och för att reflektera över hur deras egen barndom har påverkat det egna föräldraskapet. En annan del är att öva gränssättning, och diskussion om vilka strider ska man ta och inte. Programmet består av en kombination av ren undervisning, gruppdiskussioner och hemuppgifter. En annan kommun har utvecklat en egen modell för ensamstående mammor till tonåringar. Modellen består av gruppverksamheter där man träffas vid åtta tillfällen, en gång per vecka à 1,5 2 timmar per tillfälle. Man har utformat träffarna utifrån olika teman om att vara tonårsförälder och utifrån mammornas egna önskemål. Man arbetar utifrån vad som beskrivs som ett familjesystemiskt tankesätt. I de aktuella fallen har det förekommit mycket skolk och mammorna har enligt informanten förlorat sin roll som förälder, vilken man vill ge dem tillbaka. Träffarna omfattar både praktiska övningar, värderingsövningar och samtal. 19

Utförarna har i detta fall omfattat socialtjänstens egen personal, en socionom och en med blandad utbildningsbakgrund. Alla har utbildning i familjesystemiskt arbetssätt. Uppföljning och utvärdering Endast enstaka informanter har redovisat om det förekommit någon uppföljning eller utvärdering av dessa insatser. I två av kommunerna uppgavs att det ingår i det aktuella programmet eller manualen att följa upp hur föräldrarna uppfattat insatsen. I en tredje kommun var insatsen nystartad och det hade vid tidpunkten för intervjun ännu inte hunnit genomföras någon uppföljning av verksamheten. Familjebehandling och familjepedagogiska insatser En majoritet av informanterna tog upp familjebehandling som en insats och närmare två tredjedelar rapporterade om familjepedagogiska insatser i eller utanför hemmet. En del menade att familjepedagogiska insatser utgör en del av familjebehandlingen som i sin tur kan innebära både hembaserade insatser med stöd för fungerande vardag, träffar utanför hemmet med behandlare för enskilda eller gemensamma samtal, social träning och arbete med familjemedlemmarnas relationer. Målgrupperna för insatserna har dels beskrivits som placeringsnära ärenden, familjer där det förekommer omsorgssvikt, föräldrar med problem i föräldraskapet och barn (0 20 år) med beteendeproblem, dels som familjer med konkret problematik i form av våld, missbruk, kognitiva svårigheter, psykisk ohälsa, ekonomiska bekymmer och arbetslöshet. En vanlig målgrupp när det gäller insatser för att få en fungerande vardag i hemmet är föräldrar med kognitiva svårigheter eller svag begåvning. En informant menade att denna grupp blivit större i dessa sammanhang på senare år som en konsekvens av att färre av barnen omhändertas. Syfte och utförande Drygt en fjärdedel av informanterna angav att målet med familjebehandling är att undvika placering. I beskrivningarna av familjebehandling och familjepedagogiska insatser framträder annars tre övergripande syften: en praktiskt fungerande vardag, bättre samspel mellan föräldrar och barn respektive att minska beteende problem hos barn och ungdomar. En rad metoder och arbetssätt används i familjebehandlingssammanhang. Sju av informanterna rapporterade dock att ingen särskild metod används, alternativt olika metoder. En av dem menade att man gjort ett medvetet val att inte använda manualer, och att man vänder sig mot tanken att placera människor i fack. I stället arbetade man med olika infallsvinklar, teorier och modeller och anpassade arbetet efter individens behov. I det följande beskrivs utförande av familjeterapi och familjepedagogiska insatser utifrån de tre grupper av syften som identifierats ovan. Därefter ges ett exempel på en insats med en bred ansats i form av en fallbeskrivning, samt ytterligare en fallbeskrivning som utgör exempel på en icke manualbaserad familjebehandling. 20