Tobaksbruk bland ungdomar i Lidköpings kommun

Tobaksbruk bland ungdomar i Lidköpings kommun Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg Författare: Åsa Ekberg, ST-läkare Närhälsan Ågårdsskogen vårdcentral, Lidköping

Rapport 2014:6 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Anna-Lena Östberg, tandläkare, docent Närhälsan FoU-centrum Skaraborg, Skövde (Bild på framsidan är författarens egen)

SAMMANFATTNING Bakgrund Bruket av tobak, och då framför allt rökning, har i många studier visats vara en riskfaktor för många sjukdomar, till exempel kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärtinfarkt, stroke, benskörhet och diabetes mellitus. Dessa sjukdomar orsakar mycket lidande för de enskilda individer som drabbas, men även stora kostnader för samhället. Vinsterna av ett minskat tobaksbruk i befolkningen skulle därför vara stora. Då många provar tobak redan i ungdomsåren, skulle åtgärder som förhindrar detta eller åtminstone minskar risken att fastna i ett missbruk av tobak, vara värdefulla. För att kunna implementera sådana åtgärder är det dock nödvändigt att först veta hur användandet av tobak hos ungdomar ser ut just nu. Syfte Att kartlägga bruket av tobak (cigaretter, snus och vattenpipa) hos ungdomar i åldern 10 16 år (årskurs 4 9) i Lidköpings kommun. Metod Tvärsnittsstudie som genomfördes som en enkätundersökning i mellan- och högstadieskolor i Lidköpings kommun våren 2010. Frågorna belyste både förekomsten av tobaksbruk samt i vilka sammanhang ungdomarna använde tobak. Resultat Totala andelen rökare var i undersökningen 6%, på högstadiet uppgick dock andelen till 14%, vilket fortsatt är mindre än genomsnittet i Sverige. Detta gällde även andelen snusare som endast var 1% i vår undersökning. Tolv procent av ungdomarna hade provat vattenpipa, men av dem var det bara hälften som provat mer än en gång. När det gällde vilket sammanhang ungdomarna provade tobak dominerade svar som involverade kompisar och/eller fest vid cigarrettrökning. Även för vattenpipa var dessa alternativ frekvent förekommande, men här noterades även släktingar och utomlands som vanliga svar. Vanligaste ålder att prova cigarrettrökning var tolv och tretton år medan motsvarande ålder för vattenpipa var fjorton och femton år. Andelen snusare i undersökningen var så låg att inga slutsatser kunde dras. Konklusion Tobaksbruket (cigaretter, snus, vattenpipa) i Lidköpings kommun ligger lägre än genomsnittet i riket, men det finns anledning att fortsätta att följa detta och försöka vidta åtgärder för att minska det ytterligare. Områden intressanta för fortsatta studier är till exempel att kartlägga bruket av vattenpipa, kopplingen mellan bruket av cigaretter och vattenpipa samt undervisningen av vattenpipa i skolorna. Nyckelord Tobaksbruk, cigaretter, snus, vattenpipa, ungdomar.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 TOBAKENS HISTORIA... 1 VATTENPIPANS KONSTRUKTION OCH ANVÄNDNING... 1 TOBAKSBRUKET IDAG... 2 UTVECKLING AV TOBAKSBEROENDE... 3 HÄLSORISKERNA MED TOBAK... 4 FAKTORER SOM PÅVERKAR UNGDOMARS RÖKVANOR... 4 Ungdomars psykologiska utveckling... 4 SAMHÄLLETS MÖJLIGHETER ATT PÅVERKA... 5 SYFTE... 6 FRÅGESTÄLLNINGAR... 6 METOD... 6 DESIGN... 6 INSTRUMENT... 7 DATAINSAMLING... 7 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 7 ANALYS... 8 RESULTAT... 8 RÖKNING... 9 SNUSNING... 10 VATTENPIPA... 10 ALLMÄN KUNSKAP OM TOBAK... 11 DISKUSSION... 12 METODDISKUSSION... 12 RESULTATDISKUSSION... 13 KONKLUSION... 15 REFERENSER... 16 BILAGA 1 Enkätfrågor rörande tobaksanvändning åk 4 9 BILAGA 2 Information med samtyckeslapp

INLEDNING Tobakens historia Tobaken odlades troligen först i Centralamerika och spreds därifrån till resten av den amerikanska kontinenten och vidare till övriga delar av världen [1]. Över 1000 år gamla pipor har hittats i Mississippidalen i USA [2]. Till Sverige kom tobaken troligen på 1600-talet det först kända tillfället då tobaken nämns i Sverige är år 1616, i Stockholms stads tänkebok, där det nämns att tre store Tiuffar ställdes inför rätta för att ha stulit bl.a. Taback, en knippe [1]. Tobaksbruket bredde ut sig snabbt i Sverige under de kommande årtiondena. Under 1700-talet var tobaksodlingen en viktig industri i Sverige. Fortfarande i början av 1900-talet fanns mer än 2000 tobaksodlare i Sverige, men 1964 lades den sista svenska odlingen ner [1]. Vad gällde sättet att bruka tobaken var snus den form som först spred sig i Europa efter att en fransk ambassadör (Jean Nicot, varefter nikotinet fick sitt namn) lyckats bota drottningen Catharina de Medicis kroniska huvudvärk genom att ge henne ett pulver av krossade tobaksblad, det vill säga snus [1]. Europeiska sjöfarare tog med sig vanan att röka pipa hem till Europa och även cigaretter användes, om än inte i så stor utsträckning. Cigarrettmaskinen uppfanns i slutet av 1800-talet och cigaretter kunde därmed massproduceras. Detta blev då snabbt den dominerande användningsformen av tobak i större delen av världen [2]. I Sverige var snus länge det vanligaste sättet att bruka tobak, men på 1940-talet gick cigarrettrökningen förbi i popularitet även här [2]. Vattenpipans historia är mer höljd i dunkel. Man tror att den har sitt ursprung i Indien, men det finns också teorier att den först användes i Sydafrika, Persien eller Etiopien [3]. Vattenpipans konstruktion och användning En vattenpipa består av fyra delar: huvud, stam, vas och en slang med munstycke. Figur 1. Schematisk bild av vattenpipa (författarens egen). 1

Tobaken (i form av blad som är blandade med melass) placeras uppe i huvudet och täcks med en bit folie med små hål i. Ovanpå detta placeras sedan glödande kol som gör att tobaken hettas upp. När vattenpipsrökaren sedan inhalerar via munstycket och slangen, bildas ett vakuum ovanför vattnet i vasen, vilket drar ner luft, som passerat kolen och tobaken, genom stammen. Luften bubblar sedan upp i vattnet och fortsätter ut genom slangen och munstycket och in i munnen på den som röker vattenpipan [4]. Tobaken som används i vattenpipor varierar i sammansättning. De vanligaste typerna är maasel (består av 30% tobak och 70% melass), tumbak (ren, mörk tobaksmassa) och jurak (ett mellanting av de tidigare nämnda som ofta innehåller frukt eller olja). Maasel är oftast smaksatt t.ex. med olika frukter såsom äpple, banan eller jordgubb [3]. I Sverige används i princip bara maasel eller en form av rökmassa som inte innehåller tobak utan består av melass, tillsatser och sötningsmedel [12]. Tobaksbruket idag Globalt sett är tobaksindustrin av enormt stor omfattning. Totalt i världen röker över 1 miljard män och 250 miljoner kvinnor tobak. I västvärlden röker i genomsnitt 35% av männen och 22% av kvinnorna, medan andelen är cirka 50% respektive 9% i utvecklingsländerna [5]. I västvärlden finns en nedåtgående trend avseende cigarrettrökning, men i utvecklingsländerna ökar rökningen bland kvinnorna. Man räknar med att rökningen i absoluta tal kommer att fortsätta öka, oavsett om den procentuellt sett minskar något, detta på grund av befolkningsökningen. I Sverige har rökningen minskat kraftigt sedan 1980-talet. År 1980 rökte 37% av de svenska männen och 30% av Sveriges kvinnor dagligen. År 2009 var motsvarande andel 11% för männen och 13% för kvinnorna [6]. Cirka 16 000 nya rökare rekryteras dock varje år [7], varav de flesta är tonåringar. Riksdagen har uppmärksammat detta problem och i strategin Mål för folkhälsan år 2003 var ett av målen att andelen tobaksanvändare yngre än 18 år skulle halveras till år 2014 [8]. Tobaksbruket följs årligen genom undersökningar av svenska skolungdomars drogvanor i årskurs 9 och årskurs 2 på gymnasiet av Centralförbundet för alkoholoch narkotikaupplysning (CAN). Tidigare genomfördes också undersökningar vartannat år i årskurs 6. År 2010 rökte och/eller snusade 37% av pojkarna och 32% av flickorna i årskurs 9 [9]. Flickorna var i majoritet avseende rökningen (9% rökte dagligen) medan snus dominerade bland pojkarna (6% snusade dagligen). I årskurs 6 använde färre tobak dagligen i 2003 års CANundersökning ansåg 3% av flickorna och 2% av pojkarna själva att de var rökare. Tre procent av pojkarna snusade, medan detta inte förekom alls bland flickorna i årskurs 6. En svensk studie från 2009 visar att den största ökningen av antalet rökande ungdomar sker mellan årskurs 7 och 8 [10]. I Lidköpings kommun genomförs sedan 2005 årliga hälsoenkäter i årskurs 8. I 2009 års undersökning uppgav 4% av ungdomarna att de rökte dagligen och 1% att de dagligen använde snus [13]. Vad gäller bruket av vattenpipa är detta tradition framför allt i arabiska länder, där det ofta är mer accepterat än cigarrettrökning. Prevalensen för bruket av vattenpipa är mellan 19% och 30% i arabiska länder [11] och totalt uppskattas att 2

det i hela världen kan röra sig om cirka 100 miljoner människor som röker vattenpipa dagligen [3]. I Sverige har det inte funnits någon tradition att bruka tobak genom vattenpipa, men med ökad internationalisering, såväl genom invandring som genom ökat resande, har svenskarna i allt högre grad kommit i kontakt med vattenpipan. Statens folkhälsoinstitut gav 2010 ut en rapport kring bruket av vattenpipa i Sverige. Där konstaterades att det fanns mycket begränsad kunskap angående vilka ungdomar som röker vattenpipa i Sverige [12]. I en undersökning från 2009 i Örebro läns landsting svarade 17% av eleverna i årskurs 7, 42% i årskurs 9 och 59% i årskurs 2 på gymnasiet att de provat att röka vattenpipa [14]. CAN har sedan 2009 inkluderat frågor om vattenpipa i de årliga undersökningarna av skolelevers drogvanor. År 2009 hade 42% av pojkarna och 37% av flickorna i årskurs 9 någon gång rökt vattenpipa. I årskurs 2 på gymnasiet hade cirka 2/3 av såväl flickor som pojkar någon gång rökt vattenpipa. Den vanligaste tobaksformen vid vattenpipsrökning, hos såväl flickor som pojkar, var den som innehöll nikotin. Många av eleverna visste dock inte om tobaken de rökt innehöll nikotin. Utveckling av tobaksberoende Som nämnts ovan är det många som i tonåren provar tobak i någon form. Långt ifrån alla som provar utvecklar dock ett regelbundet bruk, och för de ungdomar som gör det är det en stegvis process. Denna process har delats in i fem faser. Första fasen sker tidigt i livet då barnets inställning till rökning formas utifrån hur det kommer i kontakt med tobak (föräldrar, släktingar, lärare etc.). I fas två, tre och fyra går man från att prova enstaka gånger till mer regelbunden rökning. Fas fem karaktäriseras av i stort sett daglig rökning och abstinenssymptom vid rökuppehåll, det vill säga att rökningen har blivit en vana och ett beroende. Det tar cirka 2 3 år att gå från fas ett till att utveckla ett tobaksberoende [15]. Nyare studier tyder på att det kan gå betydligt snabbare för tonåringar att utveckla ett beroende [18]. Inom vuxenpsykiatrin definieras ett beroende utifrån sju kriterier, varav en person måste uppfylla minst tre för att bedömas ha ett beroende av en substans, t.ex. tobak. Denna definition har dock inte validerats för ungdomar och erbjuder inte heller någon förklaring på hur tobaksberoendet utvecklas hos dem [16, 17]. DiFranza med medarbetare lanserade 2002 en teori (autonomy theory), där de föreslår att början på ett beroende kan definieras som den tidpunkt då en individ förlorar självbestämmandet (autonomy) över sitt tobaksbruk. Utifrån denna definition och tidigare teorier om beroende, utarbetade de en checklista med elva frågor som screenar för tecken på att en ungdom förlorat självbestämmandet över sitt tobaksbruk. Denna kallades the Hooked on Nicotine Checklist (HONC) [18]. Denna checklista har använts för att försöka bestämma på hur kort tid en ungdom kan utveckla beroendesymtom, och hur ofta och mycket de behöver röka för att få dessa beroendesymptom [19]. Utifrån detta konstaterades att det fanns stora individuella skillnader mellan hur snabbt beroendesymptomen utvecklades hos ungdomarna. Flickorna utvecklade generellt sett symptom betydligt snabbare än pojkarna. 3

Resultaten talar också för att många har beroendesymptom långt innan de röker dagligen till exempel hade 52% av de som utvecklade beroendesymtom enligt HONC sådana redan vid en konsumtion av i genomsnitt två cigaretter/vecka [19]. Hälsoriskerna med tobak De första rapporterna om tobakens negativa effekt på människors hälsa kom på 1950-talet [20] och sedan dess har mängder av vetenskapliga undersökningar publicerats kring rökningens hälsorisker. Förutom kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och lungcancer, finns det också studier som visar att tobaksrökning ökar risken för andra former av cancer, hjärtinfarkt, stroke, benskörhet och diabetes mellitus [21]. Detta medför naturligtvis stora kostnader för samhället och mycket lidande för de enskilda individerna. Världshälsoorganisationen WHO (World Health Organization) uppger att cigarrettrökning orsakar fler dödsfall än vad trafikolyckor, AIDS, droger, mord och självmord gör tillsammans i världen. Totalt dog år 2000 cirka 5,4 miljoner människor en för tidig död på grund av rökning [22]. I Sverige uppskattas varje år närmare 7000 personer dö till följd av cigarrettrökning [23]. Vad gäller riskerna med snus saknas, åtminstone ännu, klara bevis för ökad risk för stroke och diabetes, även om vissa undersökningar talar för detta. Däremot finns vetenskapliga belägg för att snusning ger skador på tandköttet och ökad risk för cancer i bukspottskörteln [24]. Många av riskerna med tobak är större ju tidigare en person börjar sitt missbruk. Det mest kända exemplet är lungcancer. Studier har också visat att tidiga tecken på hjärt- kärlsjukdom kan ses hos rökande ungdomar. Utöver risken att förkorta sin livslängd eller insjukna i olika sjukdomar i vuxen ålder, finns också mer direkta effekter på de rökande ungdomarnas hälsa. Som exempel kan nämnas sämre kondition än hos jämnåriga icke-rökare och ökad risk för luftvägssjukdomar [15]. Tonåringar som röker och snusar använder också alkohol och narkotika i betydligt större utsträckning än tobaksfria ungdomar [15]. Riskerna med vattenpipsrökning är mindre klarlagda än för cigaretter och snus. Det finns dock forskning som visar att vattenpipsrökning fördubblar risken för lungcancer, orsakar sjukdomar i andningsvägar samt ökar risken för svår tandlossning [12]. Röken från vattenpipan liknar cigarettrök och vissa studier tyder på att vattenpipsrökare får i sig mer än 100 gånger så mycket rök som vid rökning av en vanlig cigarett [25]. Detta talar naturligtvis för att rökningen av vattenpipa skulle kunna ge åtminstone samma negativa hälsoeffekter som cigarrettrökning visats göra. Faktorer som påverkar ungdomars rökvanor Ungdomars psykologiska utveckling Under ungdomsåren, också kallad adolescens (från engelskans adolescence), sker en stark utveckling såväl kroppsligt som kognitivt. Utvecklingen sker gradvis, men schematiskt delar man ofta in perioden i tidig adolescens (flickor 10 13 år, pojkar 11 14 år), mellanadolescens (flickor 13 16 år, pojkar 14 17 år) samt senadolescens (flickor 16 20 år, pojkar 17 20 år), där varje stadium har sina karakteristika. Startskottet för utvecklingen är den kroppsliga förändring som sker 4

då puberteten startar. I tidig adolescens börjar vi få en förståelse för att abstrakta företeelser har en förklaring, men man klarar ännu inte av att analysera olika hypotesers rimlighet. Detta ger ofta en känsla av att genomskåda världen och ha en lösning på allt. Man upplever sig osårbar (den så kallade osårbarhetsmyten ) och ifrågasätter auktoriteter såsom till exempel föräldrar och lärare. Samtidigt är de flesta väldigt känsliga för att avvika från mängden. I mellanadolescensen och senadolescensen utvecklas förmågan att analysera kring olika alternativ allt mer, och denna fortsätter i de flesta fall att utvecklas även under resten av vuxenlivet. Experimenterande och risktagande är en del av utvecklingen och också nödvändig för att denna ska ske [26]. Ungdomarna testar olika typer av vuxenbeteenden såsom alkoholbruk, cigarrettrökning och sexuella aktiviteter för att ta till sig eller förkasta dem. Problemet är att detta testande ofta sker i det utvecklingsskede då ungdomarna ännu har en ofullständig analytisk förmåga och tankesättet karakteriseras av osårbarhetsmyten jag är speciell, sån t händer andra men inte mig [27]. Hälsomässigt finns mycket att vinna på att försöka senarelägga debuten av användandet av olika skadliga substanser, dels på grund av att man med tiden får en ökad förståelse för konsekvenserna, men också för att kroppen mognar biokemiskt och då bättre klarar av de påfrestningar dessa substanser innebär rent fysiskt [26, 27]. Samhällets möjligheter att påverka År 2003 beslutade Riksdagen om ett antal mål för övergripande hälsoarbete. Ett av dessa mål var att mellan 2003 och 2014 halvera antalet ungdomar som börjar röka eller snusa [8]. För att kunna uppfylla detta mål är det bland annat viktigt att försöka ta reda på vilka faktorer som påverkar ungdomarnas attityder till tobaksbruk så att lämpliga åtgärder kan sättas in. I en sammanställning som Folkhälsoinstitutet gjorde 2005 framkom att många faktorer påverkar ungdomarnas inställning till tobak. Här nämns bland annat sociala faktorer (t.ex. föräldrars rökvanor), fritidssysselsättningar (rökande ungdomar går oftare på disko, fest, café eller liknande) och självskattningar. Tobaksfria ungdomar beskrivs med mer positivt laddade begrepp, t.ex. duktiga i idrott, självständig, klok, jämfört med de ungdomar som brukar tobak [28]. I Sverige har tobaksbruk, på grund av de hälsorisker och olägenheter som är förbundna med bruk av tobak och exponering för tobaksrök, reglerats i en lag [29]. Vissa delar av lagen inriktar sig särskilt mot att skydda barn och ungdomar från exponering av tobaksrök samt att förhindra att barn och ungdomar under 18 år får tillgång till tobak. Lagen säger bland annat att tobaksrökning är förbjuden i lokaler som är avsedda för barnomsorg, skolverksamhet eller annan verksamhet för barn eller ungdom samt på skolgårdar och på motsvarande områden utomhus vid förskolor och fritidshem. Den förbjuder också försäljning av tobak till personer under 18 år. Även om Folkhälsoinstitutets sammanställning visar att ungdomarna generellt sett är positiva till lagar och regler som försvårar tobaksbruk, så visar den tyvärr också att efterlevnaden av lagen är dålig [28]. Mer än 80% av eleverna uppger att det röks på skolgården och mer än 20% säger att de vuxna på skolan inte ingriper om elever röker på skolgården. Mer än hälften 5

uppger också att vuxna röker på skolgården och en fjärdedel av eleverna har inte kunskap om vilka tobaksregler som gäller på skolan [28]. Lagar och normer i samhället påverkar ungdomars tobaksbruk, men studier visar att föräldrarnas eget tobaksbruk påverkar ungdomarna mer [28]. Rökande föräldrar har oftare rökande barn. Föräldrarnas inställning till rökning hos ungdomen har dock ännu större betydelse. Risken att ungdomen röker minskar således om föräldrarna uttrycker en negativ inställning till rökning, trots att de själva röker. Ungdomarna uttrycker till mycket stor del (94% i 2003 års studie) att de tycker att föräldrarna ska försöka övertala sina barn att låta bli att röka [28]. Samma mönster verkar till stor del gälla snusning. Då få kvinnor snusar gäller dock sambandet i första hand snusande pappor och deras söner [30]. Då bruket av vattenpipa i Sverige, som tidigare nämnts, är relativt nytt finns inte mycket material avseende attityder till detta. År 2009 genomfördes dock en attitydundersökning genom intervjuer bland ungdomar i årskurs 2 på gymnasiet i Örebro läns landsting [14]. Denna visade att vattenpipsrökningen framför allt hade en socialt stark funktion, att ungdomarna inte tror att det är så farligt att röka vattenpipa och att även vuxnas inställning är mer tillåtande till vattenpipa än till cigaretter. Omfattningen av vattenpipsrökning är dock mindre känd och det finns därför behov att undersöka denna. SYFTE Att kartlägga bruket av tobak (cigaretter, snus och vattenpipa) hos ungdomar i åldern 10 16 år (årskurs 4 9) i Lidköpings kommun. FRÅGESTÄLLNINGAR Hur stor del av ungdomarna i årskurs 4 9 i Lidköping har provat/använder regelbundet någon form av tobak? I vilken ålder provar ungdomarna tobak för första gången? I vilket sammanhang provar ungdomarna cigaretter för första gången? Finns det skillnader i tobaksbruk mellan pojkar och flickor? Finns det ett samband mellan föräldrarnas och ungdomarnas tobaksbruk? METOD Design Designen är en tvärsnittsstudie som genomförts i form av en enkätundersökning. Urval Under läsåret 2009/2010 fanns, enligt uppgifter från Lidköpings kommun, totalt 2 689 elever i årskurs 4 9 i Lidköpings kommun (exklusive särskoleelever) fördelat på sexton skolor. Elva skolor inkluderades i urvalet (2351 elever) medan fem skolor utanför tätorten (338 elever i årskurs 4 6) exkluderades av praktiska skäl. 6

På de skolor som valde att delta i enkätundersökningen hjälpte rektor eller rektors sekreterare till att välja ut klasser som i varje årskurs motsvarade cirka en tredjedel av det totala antalet elever i respektive årskurs på respektive skola. Vilka klasser som valdes ut för deltagande styrdes av lektionsschemat på respektive skola. Instrument En enkät med i första hand flervalsfrågor, men även ett mindre antal öppna frågor användes (Bilaga 1). Fråga 1 2 rörde bakgrundsfaktorer. Därefter följde frågor kring cigarettrökning (fråga 3 9), snusning (fråga 10 15) samt vattenpipa (fråga 16). Fråga 17 20 berörde utbildning om tobak i skolan samt lagstiftning avseende tobak. Frågor om frekvensen av rökning och snusning är tagna från CAN:s frågeformulär. Därifrån hämtades också idéer till frågorna som berör vid vilken ålder rök- respektive snusdebuten sker, om föräldrarna röker samt frågor om hur ungdomarna får tag i tobak. På frågan om hur ungdomarna skaffar cigaretter/snus fanns möjlighet att välja ett eller flera av fyra föreslagna alternativ och/eller att själv ange annat alternativ. Ett av syftena med studien var att försöka få en bild av var/varför och i vilket sammanhang ungdomarna använder tobak. Dessa frågor baserades på Högstadieelevers hälsa och levnadsvanor 1996 som genomfördes i Skaraborg (31). Frågorna testades på fyra ungdomar (två flickor och två pojkar) i aktuella åldrar. Dessa deltog senare inte i huvudstudien. Datainsamling Datainsamlingen genomfördes under en 5-dagarsperiod (22 26 mars 2010) på samtliga skolor. Alla berörda klasser på samma skola svarade på enkäten samma dag för att undvika påverkan såväl utifrån i form av t.ex. kampanjer i massmedia, samt diskussioner angående enkäten elever emellan innan denna genomförts. Undersökningsledaren informerade elever och klasslärare om genomförandet och fanns också tillgänglig i klassrummet när eleverna svarade på enkäten. Etiska överväganden Deltagandet i undersökningen var frivilligt och anonymt. Trots detta skulle frågorna kunna uppfattas som integritetskränkande och kontakt togs därför med Etikprövningsnämnden i Göteborg (vetenskaplig sekreterare Lars Sandman) för att efterhöra om en etikprövning borde genomföras. Med tanke på att identifiering av deltagarna var omöjlig, enligt ovan, samt att projektet är ett utbildningsprojekt gjordes bedömningen att etikprövning inte var aktuell, trots att frågorna berör hälsa, vilket normalt anses som känsliga personuppgifter. Ledningen på samtliga mellan- och högstadieskolor inom Lidköpings tätort (rektorer eller rektorssekreterare) kontaktades per telefon eller mail för information kring studiens innehåll och upplägg. Undersökningen genomfördes endast på de skolor där samtycke från ledningen inhämtats. Då barn och ungdomar under 15 år endast får delta i undersökningar med föräldrarnas samtycke, distribuerades cirka tre veckor före undersökningstillfället 7

ett informationsblad med samtyckeslapp till samtliga barn och ungdomar i de klasser som ombetts delta (Bilaga 2). Dessa samtyckeslappar samlades in av respektive klasslärare och fanns på plats i klassrummet vid genomförandet av enkäten. Endast de barn och ungdomar under 15 år som hade föräldrarnas samtycke fick således genomföra enkäten. Ungdomarna kunde dock själva välja att avstå från deltagande i undersökningen, trots att de hade föräldrarnas samtycke, vilket de informerades om innan enkäterna delades ut. De ungdomar som var 15 år eller äldre fick själva besluta om de önskade delta i undersökningen eller ej. Detta gällde i första hand elever i årskurs 9. Direkt före besvarandet av enkäterna informerades deltagarna återigen om att deltagandet var frivilligt och anonymt, samt att de när som helst fick avbryta sitt deltagande. Enkäterna förvarades de första tre veckorna efter insamlandet i ett låst rum på Närhälsan Ågårdsskogens vårdcentral i Lidköping. Därefter överfördes de till förvaring på FoU-centrum Skaraborg i Skövde. ANALYS Datamaterialet beskrivs med deskriptiv statistik. Hypotetiska samband mellan variabler testades med chi-två-analys. RESULTAT Alla tillfrågade mellanstadieskolor deltog i studien. Däremot avstod en av tre högstadieskolor från att delta, vilket gav ett bortfall på 476 elever i årskurs 7 9. Totalt fanns således 1875 elever som potentiellt kunde svara på enkäten. Av de 538 elever som besvarade enkäten var 55,9% (300 st) flickor och 44,1% (237 st) pojkar. Könsfördelningen bland de som svarat på enkäten var samma på mellanoch högstadiet, 56% flickor och 44% pojkar. Knappt två tredjedelar (64,4%) av eleverna som besvarade enkäten gick på mellanstadiet, medan 35,6% gick på högstadiet. Fördelningen mellan årskurserna inom mellan- respektive högstadiet var dock relativt jämn (cirka en femtedel i vardera årskurs 4 till 6 respektive en dryg tiondel i vardera årskurs 7 till 9), se Tabell 1. Tabell 1. Deltagare i enkätundersökningen efter ålder och kön. Årskurs Totalt antal Flickor Pojkar 4 111 62 (56 %) 49 (44 %) 5 115 63 (55 %) 52 (45 %) 6 119 68 (57 %) 51 (43 %) 7 64 32 (50 %) 32 (50 %) 8 64 41 (64 %) 23 (36 %) 9 63 34 (54 %) 29 (46 %) Totalt 536* 300 236 *2 deltagare har inte angivit årskurs 8

Rökning Totalt uppgav 6% (32 elever) att de rökte vanliga cigaretter. Majoriteten av dessa (21 elever) uppgav dock att de endast rökte ibland, medan 11 elever uppgav att de rökte dagligen eller nästan dagligen. På mellanstadiet rökte några få. På högstadiet var frekvensen rökare knappt 14%. Tabell 2. Andel rökare på mellan- respektive högstadiet. Röker (%) Röker inte (%) Mellanstadium 6 (1,7) 337 (98,3) Högstadium 26 (13,8) 163 (86,2) Totalt 32 (6,0) 500 (94,0) Bland rökarna på högstadiet fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan andelen flickor respektive pojkar som rökte (15 av 106 resp 11 av 83 p=0,859). På mellanstadiet var antalet rökare för få för att kunna testa om skillnader mellan könen förelåg. Drygt 22% av ungdomarna hade föräldrar som rökte. Hos cirka 8% av ungdomarna rökte bara pappa, motsvarande siffra för bara mamma var cirka 9 %. Fem procent av ungdomarna hade två rökande föräldrar. Närmare 40% (37,5) av de rökande ungdomarna hade minst en förälder som rökte, medan motsvarande andel för de ungdomar som inte rökte var 21%. Det var stor variation i ålder avseende när ungdomarna för första gången hade provat att röka cigaretter. Enstaka elever angav att de endast var mellan fem och tio år när de först provade, medan majoriteten angav att de var elva till fjorton år. Vanligaste ålder för rökdebut var tolv och tretton år. I frågan om vilket sammanhang ungdomarna rökt för första gången dominerade svar som involverade kompisar och/eller fest. Av de 27 som svarade på frågan hade 20 stycken med en eller båda dessa faktorer. Övriga svar som kom upp var på skolan, med storebror och hemma. Avseende anledningen till varför ungdomarna rökte framkom att cirka hälften hade svårt att sluta eller kände sig lugna/mådde bra av rökningen. Cirka en fjärdedel av de rökande ungdomarna svarade smakar gott eller känner mig häftig. Kompisar hade påverkan och var en anledning till att röka. Mängden cigaretter ungdomarna rökte var vanligen upp till 5 stycken per vecka (64 % av rökarna angav detta antal). Fem rökare uppgav att de rökte 6 10 cigaretter per vecka medan 4 individer uppgav att de rökte minst 11 cigaretter per vecka. Rökningen skedde oftast på stan eller hos kompis. 9

Var röker du? 20% 12% 14% Hemma På skolan Hos kompis På stan Annat 28% 26% Figur 2. Fördelning av svaren på frågan Var röker du? Snusning Totalt 1,1 % av ungdomarna snusade (6 individer). Nästan lika många svarade att de hade snusat, men slutat. Drygt 25 % av de tillfrågade hade snusande föräldrar, oftast pappa. Hos 1,3 % av ungdomarna snusade enbart mamma och lika många uppgav att både mamma och pappa snusade. Fem av de sex ungdomarna uppgav att de var mellan 10 och 13 år då de först provade snus. Vattenpipa Tolv procent av ungdomarna hade vid minst ett tillfälle provat att röka vattenpipa (Tabell 3). Drygt hälften av de som provat hade gjort det endast en gång. Mindre än en procent uppgav att de rökte minst en gång i veckan. Ungefär lika många flickor som pojkar hade provat vattenpipa. Cirka en tredjedel av de som provat vattenpipa gick i mellanstadiet, men vanligaste tidpunkt att prova var i åttonde och nionde klass. Tabell 3. Andel elever, fördelat på årskurs och kön som provat att röka vattenpipa. Årskurs Flicka Pojke Totalt % av totalt antal elever 4:an 4 4 8 7,2 5:an 2 2 4 3,4 6:an 3 7 10 8,4 7:an 3 6 9 14,0 8:an 9 5 14 21,9 9:an 8 10 18 28,6 Totalt 29 34 63* 11,9 *en av de som angett att de provat vattenpipa har inte angivit sitt kön 10

Ungdomarna fick svara fritt på frågan i vilket sammanhang de rökt vattenpipa utan att några exempel gavs. Nästan alla svar innehöll kompisar, släktingar, fest eller utomlands eller en kombination av flera av dessa faktorer. Andra svar var till exempel: en gång när jag var ensam hemma testade jag och för skojs skull. Allmän kunskap om tobak Undervisning om tobak hade förekommit i skolan enligt eleverna (Tabell 4). Tabell 4. Andelen elever (i procent) i respektive årskurs som anger att man på någon lektion undervisat om cigarrettrökning, snusning respektive rökning av vattenpipa. Rökning av Årskurs Cigarrettrökning Snusning vattenpipa 4:an 7,8 5,9 2,9 5:an 51,3 38,7 4,8 6:an 71,9 67,2 16,2 7:an 94,9 78,9 14,2 8:an 81,6 72,9 40,3 9:an 90,4 80,6 14,2 Majoriteten av eleverna hade kunskap om att det inte var tillåtet att röka/snusa på skolgården. Endast fem individer svarade (felaktigt) att det var tillåtet att röka/snusa på skolgården. Dessa fördelade sig relativt jämnt över årskurserna. En fjärdedel av eleverna var dock osäkra på vad som gällde och inte heller här var det någon större skillnad mellan de olika årskurserna. Ett undantag var årskurs 9 där en procentuellt sett mindre andel var osäkra än i övriga årskurser. Tabell 5. Är det tillåtet att röka/snusa på skolgården? Årskurs Ja Nej Vet ej Totalt 4:a 2 76 29 107 5:an 0 86 26 112 6:an 1 84 29 114 7:an 0 37 21 58 8:an 1 44 19 64 9:an 1 53 8 62 Totalt 5 380 132 517 Majoriteten visste att affärer inte får sälja cigaretter/snus till ungdomar under 18 år (84,4 %). Drygt var tionde elev var här osäker. På frågan om hur ungdomarna skaffar cigaretter/snus angav en tredjedel av eleverna får av kompisar eller syskon och en tredjedel köper av kompisar eller syskon. Drygt var femte elev (22 %) uppgav att ungdomar kan köpa själv i kiosk eller affär, medan knappt 27 % valde alternativet köper av vuxen. 11

Exempel på kommentarer från dem som valde att ange annat är snattar/snor, får av vuxen, ber någon köpa ut, internet. DISKUSSION I denna enkätundersökning angav få ungdomar på mellanstadiet att de rökte cigaretter. På högstadiet var andelen rökare 14 %. Om man jämför andelen ungdomar som har minst en förälder som röker är denna nästan dubbelt så stor hos rökande ungdomar som hos icke rökande ungdomar. Mycket få snusade. Nästan ingen rökte vattenpipa regelbundet, men drygt 10 % hade provat. Undervisningen om vattenpipa var mindre vanligt förekommande än den om snus och cigaretter. Metoddiskussion Andelen elever som besvarat enkäten är så pass stort att det är sannolikt att resultaten är representativa för förekomsten av tobaksbruk hos ungdomar i Lidköpings kommun. Dock föll en av tre högstadieskolor helt bort i undersökningen, då skolledningen på denna skola inte svarade på förfrågan om att delta i denna. Naturligtvis kan detta ha påverkat resultatet, då man kan tänka sig att förekomsten av tobaksbruk är högre respektive lägre i olika områden av staden. Urvalet av vilka klasser som fick delta i undersökningen skedde med hjälp av rektorer/rektorssekreterare utifrån hur schemat passade och det är svårt att veta om detta på något vis påverkat resultatet. Skillnaden mellan elever i de olika klasserna borde inte vara så stor, då eleverna slumpvis har placerats i sina klasser. Möjligen skulle någon klass i en högstadieskola kunna ha en högre frekvens av elever som är uppvuxna utanför tätorten, vilket skulle kunna påverka resultaten. Även om skolledningarna var med och tog fram de klasser som deltog i undersökningen är det osannolikt att detta på något vis påverkat utfallet. Eftersom enkäterna inte gick att koppla till en särskild skola fanns ingen anledning för någon skolledare att försöka sålla ut särskilt skötsamma klasser. Svarsfrekvensen mellan de olika årskurserna (4:an 9:an) var jämn, vilket gör jämförelserna mellan årskurserna och stadierna säkrare. Tidpunkten för datainsamlingen valdes utifrån praktiska aspekter för undersökaren och deltagande skolor. Det går inte att utesluta att resultatet påverkats av någon kampanj i media eller dylikt som hållits just före insamlingen, men ingen sådan har kommit till författarens kännedom. Insamlandet av data skedde koncentrerat i tid (en vecka). Möjligen kunde enkätutdelningen överlämnats till respektive klasslärare i förväg så alla klasser hade kunnat genomföra undersökningen samtidigt och risken för inbördes påverkan hade då eliminerats. Detta hade dock haft nackdelen att undersökningsledaren (författaren) inte kunnat övervaka all datainsamling. Frågorna kring frekvens avseende rökning och snusning baserades på CAN:s frågeformulär och jämförelser kan göras med CAN:s resultat på riksnivå (se nedan). Vissa formuleringar hade anpassats för lokala förhållanden vilket gör att viss försiktighet får iakttas vid dessa jämförelser. På frågan om föräldrarnas rökning förekom det att några svarat med två alternativ, det vill säga att några av deltagarna kryssade i både alternativet Ja, både mamma och pappa samt ett av alternativen Ja, mamma eller Ja, pappa, varför man 12

kan misstänka att frågan uppfattades som lite otydligt formulerad. I den frågeformulering som CAN använde fick eleven fick kryssa i vilka i familjen som rökte vilket skulle gett mindre utrymme för missförstånd. Frågorna som undersöker var/varför och i vilket sammanhang ungdomarna använde tobak baserades på Högstadieelevers hälsa och levnadsvanor 1996 som genomfördes i Skaraborg (31). Dessutom försökte svarsalternativ som speglade tecken till beroende (svårt att sluta/känner mig lugn/får mig att må bra) enligt DiFranza [18] användas. Resultatdiskussion Frekvensen för rökning på högstadiet (14%) låg högre än de siffror som framkommit vid hälsoenkäterna till 8:e-klassarna som genomförs i Lidköpings kommunen årligen [13]. Där uppgav 9% (2009) att de röker ibland eller dagligen. I hela riket röker dock 28% av tjejerna (varav 9% dagligen) och 21% av killarna (6% dagligen) [9]. Här föreligger en skillnad mellan könen, vilket inte kunde ses i vår undersökning. Endast 1,1% av de tillfrågade uppgav att de snusar. Detta är så få att det inte går att dra några ytterligare slutsatser kring frågorna om snusning. Betydligt fler hade dock provat att snusa (cirka 7 %). I jämförelse med den undersökning som årligen genomförs bland 8:e-klassarna i Lidköping [13] är andelen låg. Där uppgav 13% av ungdomarna att de provat snus. Däremot svarade endast 1% att de snusade. I CAN:s undersökning 2010 svarade 16% av pojkarna i årskurs 9 att de snusar [9]. Motsvarande siffra bland flickorna är 4%. Hälften av dessa, bland såväl pojkar som flickor, uppger dock att de endast snusar på fest eller ibland. Andelen ungdomar som provat vattenpipa låg under den som uppmätts i Örebro [14]. De som hade provat vattenpipa en eller flera gånger var dock nästan lika många som de som bara röker ibland eller bara har provat vanliga cigaretter i vår undersökning. Siffrorna för hur många ungdomar som har rökande föräldrar ter sig rimliga om man jämför med andelen vuxna rökare i Sverige. Enligt nationella hälsoenkäten Hälsa på lika villkor (2009) [6] är andelen rökare 22% (män) respektive 25% (kvinnor), vilket motsvarar ungefär resultatet i vår undersökning. Även frekvensen snusande fäder stämmer väl överens med nationella undersökningar [6], medan andelen snusande mödrar är lägre i Lidköping än riksgenomsnittet [6]. Ålder för debut av rökning stämmer väl överens med vad som visats i tidigare studier [32, 33]. Det är ganska många elever i årskurs 6 som provat att röka någon gång, även om det är sällsynt med regelbunden användning. Under de första tonåren sker sedan en hel del och i årskurs 9 röker minst en tiondel av ungdomarna dagligen eller nästan dagligen [15]. På frågorna som berör i vilket sammanhang man för första gången provar att röka och var de oftast röker, är det tydligt att kompisar är den vanligaste inkörsporten 13

till att börja med tobaksbruk, och då ofta i samband med fest. Även detta är känt sedan tidigare [15], men givetvis en svår faktor att påverka för att försöka förhindra att ungdomar inleds i ett missbruk. Förvånansvärt många uppgav också att de röker på skolan, vilket är förbjudet enligt svensk lag [29]. Här finns det anledning att fundera över hur efterlevnaden av lagen skulle kunna förbättras. Är lärare eller annan personal ute på skolgården under rasterna och är de i sådana fall tillräckligt många för att kunna ha koll på om eleverna röker? Man kan också fråga sig om all personal är medveten om att förbudet finns. Man kan ju även tänka sig att personalen inte orkar/vågar ta diskussionen med eleverna kring rökförbudet utan väljer att se mellan fingrarna med detta. Har man på skolorna handlingsplaner för att Tobakslagen ska efterföljas och hur ser dessa i så fall ut? Skolorna behöver till exempel rutiner för att vikarier får information om hur de förväntas agera om de ser elever som röker. Viktigt att tänka på är vilka signaler som sänds till ungdomarna om man låter dem röka på skolgården trots att man inne i klassrummen informerar om tobakens skadeverkningar. Även när det gäller att prova vattenpipa har kompisar ett stort inflytande. Intressant att notera här är dock hur många ungdomar som provat att röka vattenpipa tillsammans med sina föräldrar eller annan vuxen släkting. Är de vuxna omedvetna om riskerna med att röka vattenpipa? Ett par ungdomar har också kommenterat särskilt att tobaken var nikotinfri. Kan det vara så man då utgår från att rökning med vattenpipa är ofarlig? Den har visserligen inte nikotinets beroendeframkallande effekter, men innehåller ändå många skadliga ämnen [4,5]. Att så många elever varit i kontakt med vattenpipa ter sig extra intressant i ljuset av den tobaksinformation som eleverna uppgett att de tagit del av i skolan. Här uppger över 60 % av eleverna att man pratat om cigarrettrökning, mer än hälften att man diskuterat snusning, men endast 13 % att man fått information om vattenpipa. Avseende tobaksinformation måste hänsyn tas till att fjärde- och femteklassare är inkluderade i studien och att undervisningen i skolan om tobak ännu inte hunnit ske. Flera klasslärare i lägre årskurser uppgav dessutom vid undersökningstillfället att informationsveckor var inplanerade inom en snar framtid. Information om vattenpipsrökning hade sällan getts enligt ungdomarna. Här finns utrymme för förbättring i form av att även vattenpipa tas upp i tobaksundervisningen tillsammans med bruket av cigaretter och snus. Detta förfarande skulle syfta till att undvika att ungdomar börjar röka vattenpipa utan att vara medvetna om hälsofaran. Den allmänna kunskapen om vilka lagar och regler som gäller kring rökning och annat tobaksbruk får nog sägas vara god. Även här får hänsyn tas till att framför allt fjärdeklassare är inkluderade i studien. De har enligt undersökningen väldigt liten kontakt med tobak överhuvudtaget och kan således inte på samma sätt förväntas känna till lagar och regler kring detta. Däremot uppger enstaka elever redan i denna ålder att de röker varför man samtidigt kan konstatera att det är nödvändigt att börja med tobaksinformation i skolorna på mellanstadiet. Då bör även information kring vattenpipa inkluderas, då även detta är ett vanligt sätt att prova på tobak. 14

KONKLUSION Förekomsten av cigarrettrökning och snusning är relativt välundersökt i Sverige och vår studie visar att tobaksbruket i Lidköping ligger lägre än riksgenomsnittet både när det gäller rökning och snusning. Avseende rökning av vattenpipa hade i princip inga studier publicerats före detta projekts start. Under projektets gång har det dock bland annat kommit en rapport från Folkhälsoinstitutet avseende vattenpipsrökning [12], och även vad gäller detta låg Lidköping klart lägre än andelen i den riksomfattande undersökning som genomfördes 2009. Här finns dock utrymme för uppföljande studier, dels för att följa hur bruket av vattenpipa utvecklas, men också för att till exempel undersöka om bruket av vattenpipa ger ökad risk att även börja röka cigaretter. Fortsatta studier avseende vilka risker som finns på längre sikt med att bruka vattenpipa är också viktigt. Lokalt i Lidköping vore det intressant att följa frekvensen cigarettrökare och vattenpipsbrukare över tid de närmaste åren. Att kartlägga undervisningen avseende vattenpipa och försöka undersöka hur eventuella ändringar i denna kan påverka ungdomarnas (och kanske även föräldrarnas) attityd till bruket av vattenpipa är ett annat område som skulle kunna vara föremål för ytterligare studier. Vid vilken ålder ungdomarna provar tobak för första gången varierar stort och, som tidigare nämnts, kommer många i kontakt med tobak redan på mellanstadiet framför allt i samband med fester. Hur man utifrån detta kan hitta interventioner för att skjuta upp eller förhindra tobaksdebut behöver fortsätta att undersökas. Inga större skillnader mellan flickor och pojkar kunde ses avseende bruket av cigaretter, däremot fanns tendenser på att pojkarna snusade i högre utsträckning. Liksom i tidigare studier visade det sig att föräldrars rökning är associerat till att ungdomarna också röker. 15

REFERENSER 1. Loewe, W. Petum Optimum. Första upplagan. Borås, Norma; 1990 2. Tobaksfakta. http://www.tobaksfakta.se/fakta/tobakens-historia [åtkomst 2014-02-20]. 3. Knishkowy B, Amitai Y. Waterpipe (Narghile) Smoking: An Emerging Health Risk Behavior. Pediatrics 2005;116:113-119. 4. World Health Organization Study Group on Tobacco Product Regulation. Advisory Note. Waterpipe Tobacco Smoking: Health Effects, Research Needs and Recommended Actions by Regulators. 2005. ISBN 92 4 159385 7. 5. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas Produced for The World Health Organization by Myriad Editions Limited 2002. ISBN 92 4156 209 9. 6. Clevenpalm J, Karlsson A-S. Hälsa på lika villkor Resultat från Nationella folkhälsoenkäten 2009 (fhi.se/documents/statistik- uppfoljning/folkhalsoenkaten/resultat-arkiv/rapporter/halsa-pa-lika-villkor- 2009). 7. Folkhälsoinstitutet. Det drogförebyggande arbetet i Sverige 2007. Rapportnummer: R 2008:36. Mölnlycke, 2008. ISBN 978-91-7257-588-2. 8. SOU 2002/03:35. Mål för folkhälsan. Stockholm, Socialdepartementet. 9. CAN. Skolelevers drogvanor. Stockholm 2010. Centralförbundet för alkoholoch narkotikaupplysning. Rapport 124. 10. Edvardsson I, Lendahls L, Håkansson A. When do adolescents become smokers? Scand J Prim Health Care. 2009; 27(1): 41-46. 11. Fromme H, Dietrich S, Heitmann D et al. Indoor air contamination during a waterpipe (narghile) smoking session. Food Chem Toxicol. 2009;47:1636-1641. 12. Statens Folkhälsoinstitut. Vattenpipa rök utan risk? Hälsoeffekter, vanor, attityder och tillsyn. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut 2010. Rapportnummer 2010:22. ISBN 978-91-7257-733-6. 13. Lidköpings kommun. Hälsoenkät årskurs 8. 2009. 14. Örebro Läns Landsting, Enheten för samhällsmedicin. Liv & hälsa ung. 2009 15. Statens Folkhälsoinstitut. Tobaksfria ungdomar hur når vi dit? Stockholm. 2004. Rapport R2004:50. ISBN 91-7257-320-1 16. Stanton W R. DSM-III-R tobacco dependence and quitting during late adolescens. Addict Behav. 1995;20:595-603. 17. Barker D. Reasons for tobacco use and symptoms of nicotine withdrawal among adolescent and young adult tobacco users. United States. 1993. Morb Mortal Wkly Rep. 1994;43:745-750. 16

18. DiFranza J R, Savageau J A, Fletcher K et al. Measuring the Loss of Autonomy Over Nicotine Use in Adolescents, the DANDY Study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:397-403. 19. DiFranza J R, Savageau J A, Rigotti N A. Development of symptoms of tobacco dependence in youth: 30 month follow up data from the DANDY Study. Tobacco Control. 2002;11:228-235. 20. Doll R, Hill A. Lung cancer and other causes of death in relation to smoking. BMJ. 1956;2:1071-1081. 21. Folkhälsoinstitutet. http://www.fhi.se/vart-uppdrag/alkohol-narkotika-tobakoch-spel/tobak/skaadeverkningar/halsoeffekter-rokning [åtkomst 2013-10- 03] 22. World Health Organization. Report on the global tobacco epidemic, The MPOWER package. 2008. ISBN 978 92 4 159628 2. 23. Vårdguiden/1177. http://www.vardguiden.se/sjukdomar-ochrad/omraden/sjukdomar-och-besvar/tobaksberoende. [åtkomst 2013-10-03] 24. Statens Folkhälsoinstitut. Hälsorisker med svenskt snus. Stockholm, Karolinska Institutet, 2005. Rapport A nr 2005:15. ISBN 91-7257-415-1. 25. Maziak W, Rastam S, Ibrahim I et al. CO exposure, puff topography, and subjective effects in waterpipe tobacco smokers. Nicotine Tob Res. 2009;11:806-811. 26. Berg Kelly K. Ungdomsmedicin. 1:a upplagan. Stockholm: Liber;1998. 27. Wang P. Utvecklingspsykologi. 2:a upplagan. Stockholm: Natur och Kultur; 2003. 28. Statens Folkhälsoinstitut. Nilsson M. Tonåringar om tobak vanor, kunskaper och attityder. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, 2005. Rapport R 2005:32. ISBN 91-7257-369-4. 29. Tobakslag (SFS 1993:581). Stockholm: Socialdepartementet. 30. Centrum för folkhälsa, Tobaksprevention. BROMS. http://www.folkhalsoguiden.se/tobak. 31. Östberg A. Tandvårdsfrågor i högstadie- och gymnasieenkäter, Skaraborg 1996. Skövde: Sektionen för folkhälsovetenskap, Skaraborgsinstitutet; 1997. 32. CAN. Skolelevers drogvanor. Stockholm 2004. Centralförbundet för alkoholoch narkotikaupplysning. Rapport 77. 33. CAN. Skolelevers drogvanor. Stockholm 2004. Centralförbundet för alkoholoch narkotikaupplysning. Rapport 84. 17

Bilaga 1 ENKÄTFRÅGOR RÖRANDE TOBAKSANVÄNDNING ÅK 4-9 1) Är du tjej eller kille? Tjej Kille 2) Vilken klass går du i? 4:an 5:an 6:an 7:an 8:an 9:an 3) Är det någon av dina föräldrar som röker? Ja, både mamma och pappa Ja, mamma Ja, pappa Nej, ingen av dem röker 4) Röker du? Ja, varje dag Ja, nästan varje dag Ja, men bara ibland (t ex på fest) Nej, jag har slutat Nej, har bara provat Nej, har aldrig rökt Om du svarade Nej, jag har slutat, Nej, har bara provat, Nej, har aldrig rökt gå till fråga 10. 5) Hur gammal var du när du provade att röka första gången? år 6) I vilket sammanhang provade du att röka första gången (ex på fest)? 7) Hur många cigaretter i veckan röker du? 0-5 6-10 11-20 >20 På fråga 8 och 9 kan du välja flera alternativ. 8) Var röker du? Hemma På skolan Hos kompis På stan Annat 9) Varför röker du? Svårt att sluta Smakar gott Kompisar röker Känner mig lugn / får mig att må bra Känner mig häftig Annat

Bilaga 1 10) Är det någon av dina föräldrar som snusar? Ja, både mamma och pappa Ja, mamma Ja, pappa Nej, ingen av dem snusar 11) Snusar du? Ja, varje dag Ja, nästan varje dag Ja, men bara ibland (t ex på fest) Nej, jag har slutat Nej, har bara provat Nej, har aldrig snusat Om du svarade Nej, jag har slutat, Nej, har bara provat, Nej, har aldrig snusat gå till fråga 16. 12) Hur gammal var du när du provade att snusa första gången? år På fråga 13, 14 och 15 kan du välja flera alternativ. 13) Vilken typ av snus använder du? Lössnus Portionssnus Smaksatt portionssnus 14) Var snusar du? Hemma På skolan Hos kompis På stan Annat 15) Varför snusar du? Svårt att sluta Smakar gott Kompisar röker Känner mig lugn / får mig att må bra Känner mig häftig Annat VÄND PÅ BLADET!

Bilaga 1 16a) Har du provat att röka vattenpipa? Ja, jag röker minst en gång i veckan Ja, några gånger Ja, en gång Nej, aldrig Om du svarade ja : 16b) I vilket sammanhang har du rökt vattenpipa? 17) Har ni på någon lektion i skolan pratat om a) cigarettrökning? Ja Nej b) snusning? Ja Nej c) rökning av vattenpipa? Ja Nej 18) Är det tillåtet att röka / snusa på skolgården? Ja Nej Vet ej På fråga 19 kan du välja flera alternativ. 19) Hur skaffar ungdomar cigaretter / snus? Köper själv i kiosk/affär Får av kompisar eller syskon Köper av kompisar eller syskon Köper av vuxen Annat Vet ej 20) Får affärer sälja cigaretter / snus till ungdomar under 18 år? Ja Nej Vet ej Tack för din medverkan!

Bilaga 2 INFORMATION ANGÅENDE STUDIE AV TOBAKSVANOR HOS ELEVER I ÅRSKURS 4-9 I LIDKÖPINGS KOMMUN Under vårterminen 2010 kommer en enkätundersökning avseende ungdomars tobaksvanor att genomföras i Lidköpings kommun. Slumpvis utvalda klasser i årskurserna 4-9 kommer att få svara på enkäten som kommer att bestå av ca 20 frågor som berör ungdomarnas vanor och uppfattning om snus, cigaretter och vattenpipa. Genom tidigare studier vet vi att en del barn/ungdomar kommer i kontakt med och provar tobak i tidig ålder, vilket är anledningen att vi valt att inkludera även mellanstadieelever i denna undersökning. Målet med studien är att kartlägga när och hur ungdomarna först kommer i kontakt med tobak i olika former, för att ev. kunna använda detta i förebyggande arbete, för att förhindra att ungdomar hamnar i ett tobaksberoende. Deltagandet i undersökningen är helt frivilligt och deltagarna kan när som helst välja att avbryta sitt deltagande. För ungdomar under 15 år krävs föräldrarnas tillstånd för att medverka. Barnet/ungdomen har dock rätt att neka medverkan även om föräldrarna gett sitt tillstånd. Ungdomar från 15 års ålder beslutar själva om de vill medverka. Allt deltagande kommer att vara helt anonymt, det vill säga att det inte kommer att finnas någon möjlighet att identifiera om, eller hur, enskilda individer svarat på enkäten. Studien genomförs i samarbete med Primärvårdens Forsknings- och Utvecklingscentrum och om ni har några frågor eller funderingar kring studien är ni välkomna att ta kontakt via Ågårdsskogens Vårdcentrals hemsida på nätet: www.vgregion.se/agardsskogen. Lämna ett meddelande med namn och telefonnummer så ringer jag upp. Åsa Ekberg Leg. läkare - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Jag samtycker till att (namn på elev) i klass deltager i undersökningen om tobak. Målsmans underskrift Namnförtydligande