Kapitel Bakgrund Den vanligaste behandlingsformen för äldre (65+) är läkemedel. I september 2014 var den totala kostnaden för läkemedel i öppenvård i Halland 2,95 miljoner kronor/1 000 invånare. För personer 65 år eller äldre var motsvarande siffra 5,94 miljoner kronor/1 000 invånare och personer äldre än 80 år för 6,91 miljoner kronor/1 000 invånare. Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt under 90- och 00-talet. Detta är särskilt påtagligt för äldre i särskilda boendeformer som idag är ordinerade i medeltal 8-10 olika läkemedel, men också för multisjuka äldre i ordinärt boende. Den omfattande läkemedelsanvändningen innebär en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Ett flertal studier har också rapporterat att det förekommer irrationell och potentiellt olämplig behandling med vissa läkemedel, bland annat antipsykotiska läkemedel, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, långverkande lugnande medel och sömnmedel. Statistik från bland annat Socialstyrelsen har nyligen visat att användningen av läkemedel som är olämpliga för äldre, liksom vissa riskläkemedel såsom antipsykotika och NSAID, har minskat påtagligt hos äldre sedan 2005. Läkemedelsanvändningen i sin helhet har dock inte minskat och många potenta läkemedel, främst mot somatiska sjukdomar, har ökat i användning. En tydlig och allvarlig konsekvens av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre är det faktum att en betydande andel, minst 10 %, av akuta inläggningar av äldre på sjukhus idag, beror på läkemedelsbiverkningar. Äldrefarmakologi Åldrandet medför förändringar som påverkar kroppens sätt att omsätta och reagera på läkemedel. Detta innebär inte sällan att äldre får såväl förlängd som förstärkt effekt av läkemedel vilket kan kräva justering av doser eller doseringsintervall, byte till annat alternativ eller utsättning av läkemedel. Farmakokinetiska förändringar Den åldersberoende nedgången av njurfunktionen är den viktigaste farmakokinetiska variabeln som ändras med stigande ålder. Njurarnas filtrationshastiget (GFR) avtar med cirka 1 ml/min/år från ungefär 40 års ålder. Detta innebär att äldre på 75-80 år har en nästan halverad njurfunktion enbart p.g.a. det normala åldrandet. Olika sjukdomar såsom diabetes och hypertoni kan leda till ännu sämre njurfunktion. Den minskade njurkapaciteten har betydelse framförallt för läkemedel som helt, eller till stor del, utsöndras i aktiv form (modersubstans och/eller aktiva metaboliter) via njuren (se tabell.1). Främst läkemedel med liten terapeutisk bredd kan då ge allvarliga biverkningar. Exempel på sådana läkemedel är digoxin och litium. Detta kan ofta motverkas genom att reducera mängden tillfört läkemedel, antingen genom att förlänga dosintervallet eller genom att minska den enskilda dosen. Levermetabolismen är för många läkemedel i genomsnitt något lägre hos äldre, men detta betyder inte alltid något för effekt eller biverkning. Diazepam är dock ett exempel på ett läkemedel vars metabolism kan minska mer påtagligt med åldern, vilket kan resultera i förlängda halveringstider och ackumulering. När vi åldras förlorar vi kroppsvätska vilket gör att andelen fettvävnad ökar. Detta medför framförallt att fettlösliga läkemedel, till exempel centralt verkande läkemedel såsom opioi- 371
der, antipsykotika, antidepressiva och bensodiazepiner, får en ökad distributionsvolym och därmed förlängd halveringstid. Hos riktigt gamla minskar dock andelen fettvävnad igen, vilket också kan påverka läkemedelseffekten. Låga albuminnivåer i blodet kan öka den fria fraktionen och därmed effekten av läkemedel med hög plasmaproteinbindningsgrad. Tabell.1 - Exempel på läkemedel/läkemedelsgrupper som eventuellt måste dosjusteras, bytas ut eller sättas ut vid nedsatt njurfunktion. (i ATC-ordning) Substans/grupp Handelsnamn (ex) Substans/grupp Handelsnamn (ex) H2-blockerare Ranitidin cefalosporiner Cefadroxil flertalet perorala Metformin, kinoloner Ciprofloxacin antidiabetika Glibenklamid allopurinol Allopurinol digoxin Digoxin flertalet opioider Morfin ACE-hämmare Enalapril ASA Treo spironolakton Spironolakton gabapentin Gabapentin amilorid Amilorid pregabalin Lyrica sotalol Sotalol citalopram Citalopram atenolol Atenolol litium Lithionit angiotensin IIhämmare Losartan risperidon Risperdal memantin Ebixa (Se FASS för mer information om respektive preparat/grupp) Skattning av njurfunktion När njurfunktionen skall uppskattas bör man beräkna ett så kallat estimerat GFR (egfr), som baseras på plasmakoncentrationen av kreatinin eller cystatin C, ålder, kön och i vissa fall kroppsvikt. Estimerat GFR från kreatinin tenderar att överskatta njurfunktionen framförallt vid låg njurfunktion. Vid estimerat GFR <50 ml/min kan cystatin C vara ett komplement till kreatinin. Farmakodynamiska förändringar Många organ och organsystem i kroppen är känsligare hos en äldre person. Hjärnan till exempel uppvisar en ökad känslighet för många centralt verkande läkemedel, bland annat sömnmedel, lugnande medel och opioider. Vidare kan nedsatt kapacitet i hjärnans kolinerga system särskilt påtagligt vid Alzheimers demens, men också i viss mån vid normalt åldrande leda till ökad känslighet för medel med antikolinerga effekter. Detta kan ge upphov till kognitiva störningar och konfusion. Perifert kan antikolinerga läkemedel bland annat ge muntorrhet, förstoppning och urinretention. Förteckning över de läkemedel som Socialstyrelsen bedömt ha betydande antikolinerga effekter finns i tabell.3. Baroreflexen, som reglerar blodtrycket till exempel vid kroppslägesförändringar, fungerar sämre hos äldre, vilket kan medföra blodtrycksfall vid uppresning (ortostatisk hypotension). En försämrad baroreflex ökar risken för läkemedelsorsakat blodtrycksfall. Det gäller i första hand hjärt-kärlläkemedel men också psykofarmaka såsom antipsykotika och många antidepressiva, samt medel mot Parkinsons sjukdom. Skyddsmekanismerna i magslemhinnan fungerar sämre hos äldre. Detta medför att äldre är mer känsliga för t.ex. NSAID och ASA, vilka då lättare ger magsår och magblödningar. 372
Läkemedelsbiverkningar hos äldre Läkemedelsbiverkningar är vanligare hos äldre än hos yngre. Antalet biverkningsrapporter ökar brant med stigande ålder. Den omfattande läkemedelsanvändningen är en av de viktigaste orsakerna till läkemedelsrelaterade problem såsom biverkningar, interaktioner och utebliven effekt. För alternativ till nedanstående behandlingar se avsnittet Lathund läkemedel och äldre längre fram i kapitlet. Läkemedel som oftast är orsak till biverkningar hos äldre 1. Hjärt-kärlläkemedel 2. Analgetika/antiinflammatoriska läkemedel 3. Psykofarmaka 1. Hjärt-kärlläkemedel Diuretika Diuretikaanvändning är en vanlig orsak till biverkningar. Vanligast är att elektrolyt- och vätskebalansen rubbas. Diuretika kan även orsaka lågt blodtryck och uttorkning. Äldre dricker ofta otillräckligt vilket kan vara en bidragande orsak till uttorkning. Digoxin Digoxin utsöndras via njuren i aktiv form och har dessutom en liten terapeutisk bredd vilket innebär en ökad risk för intoxikation om inte dosen anpassas till njurfunktionen. Vanliga biverkningar av digoxin är aptitlöshet, illamående och trötthet men allvarligare är risken för konfusion och hjärtrytmrubbningar. Diuretika kan inducera lågt P-kalium. Hypokalemi ökar effekten av digoxin, varför det kan vara motiverat att monitorera P-kalium hos patienter som behandlas med diuretika i kombination med digoxin. Digoxin interagerar också med många läkemedel. Betablockerare Betablockerare, främst icke-selektiva, har rapporterats ge upphov dels till konfusionella reaktioner, dels till depressioner. Det beror på centralnervös effekt av betablockare snarare än påverkan på puls och blodtryck. Observera att substansen i ögondroppar för glaukom-behandling kan absorberas tillräckligt mycket för att kunna ge pulmonella och kardiella biverkningar (utlösa eller försämra astma, arytmier, ge lägre maxpuls) samt ge depression, konfusion och sömnrubbningar. 2. Analgetika/antiinflammatoriska läkemedel NSAID och acetylsalicylsyra Generellt bör NSAID ges återhållsamt till äldre. Ett av skälen är att NSAID, genom att kontrahera blodkärlen i njurarna, kan påverka njurfunktionen. Detta kan leda till toxiska nivåer av läkemedel som till stor del utsöndras i aktiv form via njurarna (se tabell.1). Genom minskad förmåga att utsöndra vätska kan denna påverkan på njurarna också utlösa en hjärtsvikt eller förvärra en redan etablerad hjärtsvikt. I svåra fall kan NSAID även orsaka njursvikt. NSAID kan höja blodtrycket och motverka effekten av exempelvis furosemid, ACEhämmare och betablockerare, vid behandling av hypertoni eller hjärtsvikt. 373
Behandling med NSAID eller ASA kan ge upphov till sår och blödningar i magsäck och tarm. Äldre är känsligare för dessa biverkningar. NSAID kan även kontrahera blodkärlen till hjärnan och orsaka kognitiva störningar, konfusion, yrsel och fallolyckor. Opioider Observera risken för CNS-biverkningar såsom yrsel/fallrisk, sedering, kognitiva störningar och konfusion hos äldre. Beakta också risken för förstoppning. Tramadol Tramadolpreparat ska förskrivas mycket restriktivt till äldre, eftersom läkemedlet medför risk för CNS-biverkningar såsom yrsel, sedering, kognitiva störningar och konfusion, men även illamående och kräkningar. Tramadol kan inducera och öka risken för krampanfall vid samtidig behandling med vissa psykofarmaka, exempelvis SSRI-preparat, TCA samt de flesta antipsykotika. Vid utsättning, observera risken för utsättningssymtom. Se FAS-UT. 3. Psykofarmaka Bensodiazepiner Bensodiazepiner innebär en ökad risk för biverkningar i form av trötthet, kognitiva störningar, yrsel och fallolyckor. Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam och flunitrazepam) ökar risken ytterligare och bör undvikas. Propavan Har längre verkningstid hos äldre, som inte sällan leder till dagtrötthet. Propavan kan även ge restless legs och därmed orsaka t.ex. nattvandrande. Läkemedlet är som regel olämpligt till äldre. Antidepressiva medel Den äldre typen av antidepressiva läkemedel, så kallade tricykliska (TCA), är kraftigt antikolinerga och kan därför ge dels centrala biverkningar såsom försämrat minne och konfusion, dels perifera biverkningar såsom muntorrhet, förstoppning och urinretention. TCA har även sederande effekter och ökar risken för ortostatism. Såväl TCA som SSRI kan orsaka yrsel och fallolyckor. SSRI-preparat ökar också risken för gastrointestinal blödning framförallt vid samtidig behandling med NSAID-preparat och/eller lågdos ASA. Observera sänkt maxdos för citalopram och escitalopram till äldre, 20 mg respektive 10 mg, på grund av risk för förlängd QT-tid. Antipsykotiska läkemedel Ett flertal studier talar för att äldre på särskilt boende ofta behandlas med antipsykotiska läkemedel på andra indikationer än de som är rekommenderade, det vill säga psykoser och svår aggressivitet. Oro och beteendestörningar är indikationer som inte sällan har förekommit, där effekten av behandling med antipsykotika är ytterst tveksam och till och med kan förvärra tillståndet. Konventionella antipsykotiska läkemedel är alla förknippade med risker för biverkningar hos äldre, såväl kognitiva störningar som extrapyramidala symtom det vill säga moto- 374
riska störningar såsom parkinsonism, akatisi, och tardiv dyskinesi. Så kallade högdosneuroleptika, t.ex. Nozinan, anses vara särskilt olämpliga för äldre då de har mer uttalade sederande och antikolinerga (se tabell.3) effekter och därför är förenade med en ökad risk för kognitiva störningar och förvirring. Högdosneuroleptika liksom risperidon kan även framkalla ortostatism. Alla antipsykotika skall användas mycket restriktivt med tanke på ovan nämnda biverkningar men också på grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar såsom stroke och ökad dödlighet. Några vanliga läkemedelsbiverkningar hos äldre Yrsel Yrsel kan orsakas av många läkemedel, bl.a. hjärt-kärlläkemedel, antipsykotiska läkemedel, sömnmedel, bensodiazepiner, antikolinerga medel, antidepressiva läkemedel, medel vid Parkinsonism och ögondroppar med betablockerande effekt. Vid hypertonibehandling - sätt patientens nuvarande symtom och livskvalitet i relation till prognostiska vinster. Muntorrhet En av de vanligaste orsakerna till muntorrhet är läkemedelsbiverkning. Dessutom avtar salivsekretionen med åldern. Muntorrhet kan ge besvär i form av tal- och sväljsvårigheter, smakförlust, sår och sveda i munnen, skavande tandproteser, ökad kariesrisk och dålig andedräkt. Att inte känna smaken på maten och att det kanske gör ont eller är svårt att svälja kan leda till att patienten inte vill äta. Muntorrhet är en biverkning som inte är övergående. Patienten kan dock utveckla tolerans för den subjektivt upplevda känslan och känner kanske inte av muntorrheten efter en tids behandling. Det är dock viktigt att skydda tänderna. Fluortabletter, till exempel Xerodent, och andra preparat som ersätter eller stimulerar den egna salivproduktionen, hjälper. Tänk på beredningsformen eftersom exempelvis en person med demens kan ha svårt att hantera sugtabletter. I dessa fall kan en spray eller gel vara ett alternativ se även kapitel 13, Munhåla och Tandvård. Muntorra patienter bör undvika söta drycker och syrliga karameller för att kompensera sina problem. Muntorrhet är den i FASS tredje vanligaste biverkningen och cirka 200 läkemedel kan ge muntorrhet. I tabell.2 finns en förteckning över några av dessa läkemedel. Observera att även läkemedel med betydande antikolinerga effekter (tabell.3) orsakar muntorrhet. Tabell.2 - Exempel på läkemedel som kan orsaka muntorrhet. (i ATC-ordning) Substans Handelsnamn (ex) Substans Handelsnamn (ex) furosemid Lasix Retard haloperidol Haldol orfenadrin + Norgesic zuklopentixol Cisordinol paracetamol litium Lithionit fentanyl Fentanyl propiomazin Propavan morfin Dolcontin fluoxetin Fluoxetin oxikodon Oxikodon citalopram Citalopram kodeinkombinationer Citodon paroxetin Paroxetin perfenazin Trilafon sertralin Sertralin buprenorfin Norspan fluvoxamin Fevarin tramadol Nobligan escitalopram Cipralex selegilin Eldepryl venlafaxin Venlafaxin 375
Vid förskrivning av läkemedel som kan orsaka muntorrhet bör patienten informeras om risk och konsekvenser. Det finns också möjlighet att utfärda ett särskilt tandvårdsbidrag (STB) vid muntorrhet som misstänks bero på biverkning, se kapitel 13, Munhåla och Tandvård. Esofagusskador Med stigande ålder minskar inte bara salivsekretionen utan även sväljförmågan och man har sett en högre frekvens av skador i matstrupsslemhinnan hos just äldre. Sjukdomar som kan försämra sväljförmågan är bland annat Parkinsons sjukdom och stroke. Detta ökar risken för att tabletter och kapslar skall fastna i svalget och leda till smärtsam och obehaglig vävnadsskada. Några läkemedel som kan orsaka frätskador är: kalium (Kaleorid) järn (Duroferon) bisfosfonater (t.ex. Alendronat, Risedronat) pivmecillinam (Selexid) I de fall något av ovanstående läkemedel ordinerats, är det därför viktigt att välja rätt beredningsform och att dessa medel tas med rikligt med vätska och i upprätt ställning. Förstoppning Förstoppning hos äldre är ofta förekommande. Vanligaste orsaken är att äldre i regel rör sig för lite, dricker för lite och ofta är utsatta för biverkningar av läkemedel, exempelvis: opioider läkemedel med betydande antikolinerga effekter (tabell.3) järn (kan även ge upphov till diarré) vissa kalciumantagonister, t.ex. verapamil och diltiazem Sjukdomar som kan medföra nedsatt peristaltik är exempelvis Parkinsons sjukdom, MS, stroke, diabetes och hypotyreos. I första hand bör förstoppning behandlas förebyggande. Med motion, rätt kost och tillräckligt med dryck, kan laxantia till stor del undvikas. Pajalagröt eller molinogröt är alternativ till laxermedel, som, med goda resultat, prövats på sjukhem för att just minska användningen av dessa läkemedel. Man kan även pröva rapsolja, en matsked (15 ml) till maten. Pajalagröt ½ dl linfrö ½ dl russin ½ dl katrinplommon ½ dl torkade aprikoser ½ tsk salt 7 dl vatten 1 dl havrekli 2 dl fiberhavregryn Lägg allt utom havrekli och fiberhavregryn i blöt i vattnet över natten. Tillsätt kli och gryn och låt blandningen koka i 3-5 minuter under konstant omrörning. Färdig gröt kan förvaras i kylskåp i upp till en vecka och värmas i portioner i mikrovågsugn. 376 Molinogröt (1 portion) 2,5 dl vatten 5 g katrinplommon 10 g russin 14 g linfrö 30 g grahamsmjöl Blötlägg frukt och linfrö över natten. Koka upp den blötlagda blandningen och rör ner grahamsmjölet. Låt sedan koka i 10 minuter. Koka gärna större sats, gröten blir bara godare av att värmas upp. Håller i upp till en vecka i kylskåp.
Använd motorikstimulerande medel t.ex. Laxoberal, Cilaxoral eller Dulcolax med försiktighet! Indikationen är tillfällig förstoppning. Högst en veckas behandling eftersom regelbunden och långvarigt bruk kan leda till kraftig försämring av den normala tarmfunktionen och möjligen till beroende av laxermedel, samt rubbningar i elektrolytbalansen. Undantag: patienter med opioidbehandling kan behöva långvarig behandling med motorikstimulerande laxantia. Konfusion Många läkemedel kan ge upphov till konfusion. Äldre, och speciellt personer med demens eller annan sjukdom/skada i hjärnan, är känsligare. I princip alla läkemedel med antikolinerga effekter kan orsaka konfusion, men ett flertal andra läkemedel kan också, via andra mekanismer, ge upphov till konfusion (tabell.4). I tabell.3 listas läkemedel som enligt Socialstyrelsens indikatorer har betydande antikolinerga effekter och bör undvikas vid behandling av äldre om inte särskilda skäl finns. Tabell.3 - Läkemedel med betydande antikolinerga effekter. (i ATC-ordning) Substans Handelsnamn (ex) Substans Handelsnamn (ex) atropin Atropin trihexyfenidyl Pargitan glykopyrron Robinul biperiden Akineton hyoscyamin Egazil proklorperazin Proklorperazin APL butylskopolamin Buscopan klorprotixen Truxal skopolamin Scopoderm klozapin Leponex disopyramid Durbis hydroxizin Atarax oxybutynin Kentera klomipramin Anafranil tolterodin Tolterodin amitriptylin Saroten solifenacin Vesicare nortriptylin Sensaval darifenacin Emselex maprotilin Ludiomil fesoterodin Toviaz difenhydramin Desentol morfin + spasmolytika ketobemidon + spasmolytika oxikodon + hyoscin Morfin-skopolamin, dimenhydrinat Calma Spasmofen alimemazin Theralen Ketogan (supp) prometazin Lergigan levomepromazin Nozinan Oxikodon-hyoscin APL Tabell.4 - Exempel på icke-antikolinerga läkemedel/läkemedelsgrupper som kan leda till konfusion. (i ATC-ordning) Substans/grupp Handelsnamn (ex) Substans/grupp Handelsnamn (ex) H2-antagonister Ranitidin gabapentin Gabapentin digoxin Digoxin pregabalin Lyrica betablockerare Propranolol L-dopa Madopark glukokortikoider Prednisolon dopaminerga Pramipexol NSAID Diklofenak parkinsonmedel opioider Morfin bensodiazepiner Stesolid karbamazepin Tegretol 377
Lathund läkemedel och äldre Lista över läkemedel man bör undvika eller särskilt beakta vid förskrivning till äldre, vad som är orsaken samt alternativ att överväga. Lathunden kan även skrivas ut i fickformat från Intranätet under ämnesområde Läkemedel, välj Råd och rekommendationer. Preparat som bör undvikas/förskrivas restriktivt till äldre Preparat Kommentar Förslag på alternativ Långverkande bensodiazepiner 378 Lugnande Diazepam (Stesolid) Sömnpreparat Nitrazepam (Mogadon) Flunitrazepam (Fluscand) Läkemedel med antikolinerg effekt Medel mot inkontinens Detrusitol, Vesicare, Ditropan, Toviaz, Emselex Tricykliska antidepressiva Anafranil/Klomipramin, Saroten, Sensaval Övriga antikolinerga medel Atarax, Theralen, Lergigan Antipsykotika Risperdal, Haldol, Seroquel, Nozinan, Fluanxol Övriga olämpliga läkemedel Propavan Tramadol Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar och fall. Risk för kognitiv påverkan, akut konfusion, urinretention, obstipation, muntorrhet. Rek. endast vid psykotiska tillstånd samt vid svår aggressivitet vid demens. Risk för extrapyramidala symtom, sedation, kognitiva störningar, ortostatism. Ökad mortalitet/cerebrovaskulära händelser vid demens. Propavan kan även ge dagtrötthet samt extrapyramidala symtom t.ex. restless legs Risk för illamående, yrsel, kognitiv påverkan, obstipation. SSRI vid panikångest, tvångssyndrom eller samtidig depression. Om bensodiazepin aktuell välj Oxascand p.g.a. relativt kort halveringstid som ej påverkas av åldern (dygnsdos högst 30 mg). Zopiklon vid behov. Utvärdera effekt. Pröva utsättning om effekt ej kan konstateras. Överväg byte till SSRI. Vid klåda ev. Cetirizin, Loratadin, Tavegyl. Vid oro ev. Oxascand. Vid indikation, lägsta möjliga dos. Kort behandlingstid bör planeras. Regelbundet ställningstagande till dosminskning/utsättning. Utsättning. Zopiklon vid behov. Rek. paracetamol i fulldos. Vid otillräcklig smärtlindring rek. stark opioid som tillägg. Användbara länkar: Utsättning av läkemedel, www.fasut.nu Olämpliga läkemedel för äldre, www.sos.se/lists/artikelkatalog/attachments/18085/2010-6-29.pdf Interaktioner, www.janusinfo.se eller Pascal Beräkning av njurfunktion, kalkylator finns på http://www.egfr.se/egfrse.htm Icke-farmakologiska tips, www.regionhalland.se/modellhalland
Läkemedel att särskilt beakta Preparat Kommentar Förslag på alternativ NSAID Loopdiuretika Protonpumpshämmare Sömnläkemedel Bör användas restriktivt p.g.a. risk för magblödning, vätskeretention, hjärtsvikt samt nedsatt njurfunktion. Olämpligt vid hjärt- och njursvikt Risk för yrsel, fall, uttorkning och elektrolytrubbningar Kan bidra till minskat upptag av vitamin B12, järn, kalcium. Vid regelbunden användning avtar den sedativa effekten, men risken för biverkningar (t.ex. fall) kvarstår Rek. Paracetamol i första hand. Om behandling med NSAID anses nödvändig, välj Naproxen eller Ibuprofen i lägsta möjliga dos, vid behov och i kort kur (1-2 veckor) Om möjligt endast vid behov som tillägg till annan behandling. Följ vikt och ödemtendens hos patient med hjärtsvikt. Behovet bör regelbundet omvärderas. Trappas ut långsamt. Icke farmakologisk behandling första åtgärd. Trappas ut vid utsättning. Rek. Zopiklon vid behov. Antidepressiva Ökad fallrisk Utvärdera effekten. Ompröva behovet. Trappas ut långsamt. Peroralt kortison Risk för osteoporos och frakturer Ompröva. Trappas ut. Aktuellt med osteoporosprofylax? Digoxin Antiepileptika Riskfyllt läkemedel, smal terapeutisk bredd. Vid för hög koncentration: aptitlöshet, kräkning, trötthet, förvirring, dimsyn, arytmi. Risk för negativ inverkan på kognitiv förmåga. Interagerar med många läkemedel Opioider Risk för sedation, hallucinationer, konfusion och fall Nya rekommenderade maxdoser Trombyl - Max 75 mg till patient över 75 år, oavsett indikation Citalopram - Max 20 mg till äldre patient Cipralex - Max 10 mg till äldre patient Kontaktuppgifter apotekarstöd vid läkemedelsgenomgång Primärvård: e-post: rk.lakemedelsgenomgang@regionhalland.se Hallands sjukhus Halmstad: tfn 035-131949 Hallands sjukhus Varberg / Kungsbacka: tfn 0340-663787 Använd endast vid förmaksflimmer och vid svår hjärtsvikt. Risk för intoxikation vid nedsatt njurfunktion. Mät S-digoxin. Aktuell indikation? Bör omprövas varje år och efter en längre tids anfallsfrihet. Mät serumkoncentration vid behandling med karbamazepin, valproat och fenantoin. Behandlingseffekt utvärderas och indikation omprövas regelbundet. 379
Läkemedelsgenomgångar Bakgrund Läkemedelgenomgångar är en metod för att på ett strukturerat sätt analysera och utvärdera en patients läkemedelsbehandling. Syftet är att optimera den enskilda patientens läkemedelsbehandling för att minska risken för läkemedelsrelaterade problem och på så sätt ge bättre förutsättningar för en god hälsa och livskvalitet. Den 1:e september 2012 infördes en ny föreskrift (SOSFS 2012:9) som innebär att läkemedelsgenomgångar skall erbjudas alla som är 75 år eller äldre och som har minst 5 läkemedel; vid besök i öppen vård, inskrivning i sluten vård, påbörjad hemsjukvård samt inflyttning på särskilt boende för äldre, eller annan boendeform som omfattas av 18 HSL (1982:763). De två senare grupperna skall dessutom erbjudas läkemedelsgenomgång minst en gång per år. Halland har sedan 2005, i samverkan med de halländska kommunerna, arbetat med läkemedelsgenomgångar till äldre på särskilda boenden enligt en modell som kallas Modell Halland. Under 2012 introducerades en vidareutvecklad version av modellen. Metod Regiongemensam rutin för läkemedelsgenomgångar En regiongemensam rutin för läkemedelsgenomgångar fastställdes i februari 2013 och innefattar både läkemedelsgenomgångar för patienter som besöker närsjukvården och patienter som blir inlagda på Hallands sjukhus. För mer information om rutinen se Region Hallands intranät, ämnesområde Läkemedel, välj Läkemedelsgenomgångar. För äldre på särskilda boenden tillämpas Modell Halland. Särskilda boenden Alla äldre på särskilda boenden skall få minst en läkemedelsgenomgång per år. Vid läkemedelsgenomgången deltar förutom läkaren även sjuksköterska och undersköterska som kan bidra med information och observationer kring patienten och på så sätt ge läkaren ett bättre underlag för att fatta beslut om behandling. Såväl Region Halland som Hallands kommuner anser att man genom att samverka med den personal som jobbar närmast de äldre, borgar för en god läkemedelsanvändning på sikt. Utsättning av läkemedel Det finns flera skäl till att utsättning av läkemedel är svårare än insättning: bland annat bristande tid, bristande läkarkontinuitet och oklarheter om vem som är ansvarig för uppföljning och omprövning, särskilt om patienten byter vårdform. Det krävs även kunskap, erfarenhet, trygghet och mod. FAS-UT är en handbok för utvärdering och avslutande av läkemedelsbehandling. Här hittar man bland annat tydliga uttrappningsscheman som kan utgöra ett stöd vid seponering. Den redogör även för olika fenomen och effekter som kan uppstå i samband med avslutandet av en läkemedelsbehandling, vad som är skillnaden mellan reboundfenomen, utsättningssymtom och ett återinsjuknande i grundsjukdomen. Kunskaper om detta leder till ökade chanser för lyckade utsättningsförsök av till exempel sömnmedel, protonpumpshämmare och SSRI. 380
FAS-UT i digitalt format finns tillgänglig via Region Hallands intranät under ämnesområde Läkemedel, välj Råd och rekommendationer. Mer information och referenser finns att få från Läkemedelskommitténs kansli. Utarbetad av Terapigrupp GERIATRIK Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 381