1 Institutionen för odontologi Enheten för Cariologi Kompendium i Bettets Normala Utveckling (BNU) Termin 1, tandläkare Kursgivare: Lena Karlsson Lektor i Cariologi Reviderat 2013 av Stefan Morge och Vega Karlsson
2 Innehåll: Del 1: Tändernas mineralisation och eruption Del 2: Introduktion till tandanatomi De permanenta tändernas anatomi Del 3: De primära tändernas anatomi Del 4: Övningsuppgifter för grupparbete Del 5: Instruktion för grupparbete
3 Del 1: Tändernas mineralisation och eruption Sid 4 Principskiss avseende utveckling och eruption av primära och permanenta tänder Sid 5 Mineralisationstider primära och permanenta dentitionen Sid 6 Eruptionstider samt eruptionsordning primära och permanenta tänder
4 Figur 1 Utveckling och eruption av primär tand (incisiv) i underkäken och av permanent efterföljare
5 Mineralisationsschema primära tänder: Figur 2. Redan under fosterstadiet anläggs och mineraliseras barnets primära tänder. Det startar i ca. 14 fosterveckan ( 4 months in utero) och avslutas vid ca. 1 års ålder.
6 Mineralisationsschema permanenta tänder: Figur 3. De permanenta tänderna börjar sin mineralisering under sista trimestern av graviditeten och den pågår fram till ca. 7,5 års ålder från födseln
7 Tabell 1. Eruption primära tänder. Medelålder och standardavvikelse angivet i månader Tabell 2. Eruption permanenta tänder. Medelålder och standardavvikelser angivet i år.
8 Del 2 INTRODUKTION TILL TANDANATOMI Nomenklatur, beteckning, numrering och anatomi
9 Nomenklatur En normal tand (fig 1) består till största delen av dentin vilket täcks av emalj och rotcement. Inne i tanden finns pulpan vilken svarar för tandens blodförsörjning och innervation. Den del av dentinet, som täcks av emalj, utgör tandens anatomiska krona. Den del, som täcks av cement, kallas tandens anatomiska rot. Linjen längs vilken emalj och cement möts benämns emaljcementgränsen (cervix). Denna anatomiska gränslinje är hos unga personer oftast täckt av mjukvävnad (tandkött eller gingiva). Den del av tandkronan som är synlig ovanför tandköttet i dessa fall kallas den kliniska kronan. TANDANATOMI Figur 1 Tandbeteckningar, tandnumrering Människan har två uppsättningar tänder (diphyodont) av olika utformning (heterodont). Den första uppsättningen dvs. mjölktänderna, innehåller 20 tänder, 5 i varje kvadrant inkluderande 3 olika tandtyper, dvs. incisiver, caniner och molarer (fig 2). Figur 2, primära bettet
10 Dessa 20 mjölktänder ersätts senare av permanenta tänder. Den permanenta dentitionen innehåller ytterligare 3 tänder i varje kvadrant vilket ger ett totalantal på 32 tänder av 4 olika typer, dvs. incisiver, caniner, premolarer och molarer, i det permanenta bettet (fig 3). Figur 3, permanenta bettet Tänderna i båda dentitionerna är arrangerade i en överkäks- och underkäkstandbåge. Med ett tänkt plan genom tandbågarnas mittlinje kan man dela dem i fyra lika stora delar, kvadranter (fig 4). Tänderna i varje kvadrant, numreras med utgångspunkt från mitten och bakåt (nummer 1 till 8 i den permanenta dentitionen (fig 4). Mesialt Figur 4 Olika sätt att identifiera tänderna i primära (inre) och sekundära (yttre) dentitionerna: Första siffran i en sifferkombination, t.ex. 24, anger numret på kvadranten medan den andra siffran anger tandens egna nummer. Figur 4, Federation Dentaire International (FDI) systemet. Bildens vänstra sida motsvarar patientens egen högra käkhalva. Bildens högra sida motsvarar patientens egen vänstra käkhalva.
11 Många olika system för beteckning av tänderna har använts och används fortfarande (se fig 4). Omkring 1790 föreslogs ett nytt system av Federation Dentaire International (FDI), vilket snabbt blev det helt dominerande systemet i Sverige. Med åren har det blivit alltmera accepterat även internationellt. Permanenta bettet 1 = överkäkens högra kvadrant 2 = överkäkens vänstra kvadrant 3 = underkäkens vänstra kvadrant 4 = underkäkens högra kvadrant sett ur patientens eget perspektiv sett ur patientens eget perspektiv sett ur patientens eget perspektiv sett ur patientens eget perspektiv Mjölktandsbettet 5 = överkäkens högra kvadrant 6 = överkäkens vänstra kvadrant 7 = underkäkens vänstra kvadrant 8 = underkäkens högra kvadrant sett ur patientens eget perspektiv sett ur patientens eget perspektiv sett ur patientens eget perspektiv sett ur patientens eget perspektiv För att ange positionen av individuella tänder, deras ytor och rötter, använder man sig av en rad olika beteckningar: mesialt: riktning framåt längs tandbågen mot medianplanet distalt: riktning bakåt längs tandbågen buckalt, facialt, labialt: anger "framsidan" på tanden, den yta på tanden som vetter mot. läpparna/kinderna. Kan även vara en riktningsangivelse. lingualt, palatinalt: anger tandyta som vetter in mot munhålans centrum. Kan även vara en riktningsangivelse. approximalt: anger den yta på en tand som står i kontakt med en granntand, mesialoch distalytor incisalt: anger skärkanten på framtänderna. Kan även vara en riktningsangivelse. coronalt: i riktning mot tandens krona apikalt: i riktning mot rotspetsen cervikalt: i tandhalsområdet interdentalt: mellan två granntänder
12 Morfologi De individuella tändernas morfologi är mycket varierande. För att kunna bestämma om en tand tillhör höger eller vänster kvadrant i över- eller underkäken, måste den värderas med hänsyn till tre allmänna karaktäristika: (1) böjningstecken (2) vinkeltecken (3) rottecken (1) Böjningstecken Avser facialytans kurvatur i mesio (M) distal (D) riktning (fig 5). Om man betraktar en tandkrona från incisal (ocklusal) aspekt kommer man att finna att den mesiala halvan och dess kontur har en mer uttalad kurvatur än den distala. Figur 5 (2) Vinkeltecken Innebär att den vinkel som en tandkronas mesiala approximalyta bildar med incisalkantens (ocklusalytans) huvudriktning är spetsigare än motsvarande vinkel mellan distalytan och incisalkanten. Är mest uttalat på överkäkincisiverna (fig 6). Figur 6
13 (3) Rottecken Om man sammanbinder mittpunkten på incisalkanten (ocklusalytan) med rotspetsen kommer den resulterade axeln att divergera distalt i förhållande till vertikalplanet. Lutningen av rotens axel förstärks ofta genom att rotspetsen lutar distalt. Rottecknet kan också beskrivas som att tandkronans och rotens längsaxlar bildar en trubbig vinkel som är öppen distalt, dvs. att roten lutar av mot tanden bakom (fig 7). Distalt Figur 7 Ovanstående morfologiska karaktäristiska är gemensamma för de flesta tänderna i bettet. För identifiering och kategorisering av individuella tänder utnyttjas dessutom en rad andra kännetecken. Tandkronornas ytor är inte släta, utan uppvisar upphöjningar och fördjupningar (fig 8-9). tuberculum: (= en liten knöl eller utbuktning), en avrundad mindre upphöjning kusp: (= spets), en kraftig, spetsig upphöjning krista: (= list), en långsträckt upphöjning, crista triangularis, crista transversa randvulst: en krista som går längst tuggytans approximala kant limbus: (= rand, list), den mesiala och distala list som utgör lingualytans approximala begränsning hos fram- och hörntänder Figur 8
14 fossa: (= grop), en grund fördjupning sulcus: (= fåra), en långsträckt grund fördjupning fissur: en djupare, mera spaltformad fåra Figur 9 Nedan följer en kortfattad beskrivning av de permanenta tändernas anatomi. Centrala överkäksincisiven (11, 21) Krona: Bred, skovelformad med klart uttalat böjningstecken. Lingualytan, som mesialt och distalt begränsas av två lister, limbus, är konkav incisalt, men kraftigt konvex cervikalt p g a tuberculum. Approximalytorna har triangelform. Rot: Konisk, rund form. Approximalytorna uppvisar ofta två grunda längsgående fåror. 21 Distalt Labial Laterala överkäksincinciven (12, 22) Krona: Betydligt smalare än 11, 21, formen varierar mycket, klart uttalat vinkeltecken. Tuberkulum kraftigt utvecklad. Approximalytorna är triangulära. Rot: Lång och smal, men mindre än på 11, 21, oval i tvärsnitt. 22 Distal Labial
15 Centrala underkäksincisiven (31, 41) Krona: Tanden har mejselform. Incisalkanten, som är rak, övergår via skarpa vinklar i de kraftigt konvergerande approximala begränsningarna. Vinkeltecken saknas. Incisala 2/3 av facialytan är nästan plan, cervikala delen är kraftigt och jämt konvex i bägge riktningarna, böjningstecken saknas. Lingualytans konkavitet obetydlig, tuberkulum svagt utvecklad. Approximalytorna är triangulära. Rot: Starkt hoptryckt i mesio-distal riktning och relativt kort. Distalytan har en längsgående fåra. Om fåror finns både mesialt och distalt är den distala alltid djupare. Identifieringen av den distala fåran är det enda säkra sättet att skilja 31 från 41, efter som såväl vinkeltecken som böjningstecken och rottecken saknas. 31 Distal Labial Laterala underkäksincisiven (32, 42) Krona: Liknar mycket 31, 41 men är större och bredare. Det distala hörnet skjuter ut något i distal riktning och är mera avrundat än det mesiala. Rot: I tvärsnitt är den jämnt oval. 32 Distal Labial Överkäkshörntanden (13, 23) Krona: Facialytans incisala begränsning består av två delar, en kortare mesial och en längre distal, vilka är vinklade i förhållande till varandra och bildar en kuspspets. Den distala delen sluttar kraftigare cervikalt vilket gör att den distala kontaktpunkten kommer att ligga mer cervikalt än den mesiala. Approximalytorna har formen av likbenta trianglar, den distala lägre än den mesiala. Kontaktpunkterna ligger, p.g.a. incisalkantens form, längre cervikalt än hos incisiverna. Rot: Är ovanligt kraftig och längst i bettet. Är oval eller triangulär i genomskärning och har längsgående fåror mesialt och distalt. 23 Distal Labial
16 Underkäkshörntanden (33, 43) Krona: Facialytan är smalare och längre än på 13, 23. Kuspspetsen är också mera mesialförskjuten, varför incialkantens mesiala skänkel blir kort och den distala relativt lång. Uttalat böjningstecken. Incisiala partiet av facialytan lutar kraftigt lingualt (kronflykt). Approximalytorna är triangulära. Rot: Är tillplattad mesio-distalt och har distinkta längsgående mesiala och distala fåror som ibland är så djupa att de delar roten mer eller mindre högt. 33 Distal Labial Första överkäkspremolaren (14, 24) Ocklusalyta: Har trapetsform. En facial och en lingual kusp som skiljs åt av en fissur som går mitt på tuggytan i mesio-distal riktning. Fissuren delar sig innanför randvulsterna i två faciala och två linguala bifåror som går i riktning mot trapetsens hörn. Vid delningsställerna finns gropar, fossor. Den faciala kuspen är större och högre än den linguala. Från vardera kuspspetsen utgår mot fissuren en konvex crista triangularis (ås). Mesialt och distalt begränsas ocklusalytan av de ocklusalt konkava randvulsterna. Krona: Facialytan liknar hörntandens. Lingualytan är mycket smalare och kraftigare böjd än facialytan. Approximalytorna är trapetsformade och konvexa. Den mesiala ytans cervikala del är plan, ofta t o m svagt konkav i facio-lingual riktning. Rot: Starkt sammantryckt i mesio-distal riktning. I 50 % av fallen är roten delad varvid den faciala roten alltid är kraftigare än den palatinala. 24 Distal Buccal
17 Andra överkäkspremolaren (15, 25) Ocklusalyta: Jämnstora kuspar som ej är förskjutna mesialt eller distalt. Krona: Liknar mycket kronan på 14, 24, men som helhet är kronan mindre och mera regelbundet och symmetrisk byggd. Böjningstecken finns, men är svagt uttalat p.g.a. den symmetriska uppbyggnaden. Approximalytorna liknar också motsvarande ytor på 14, 24, men även den mesiala är konvex i alla riktningar. Rot: Är starkt sammantryckt i mesio-distal riktning. Är mycket sällan delad. 25 Distal Buccal Första underkäkspremolaren (34, 44) Ocklusalyta: Är något ovalformad. Kan ha 2 eller 3 kuspar; den 2- kuspiga är vanligast. Den faciala kuspen är betydligt större än den linguala, som är mycket liten och inte deltager i ocklusionen. De faciala och linguala kusparna förbinds som regel av en crista tranversa, vilket alltså kommer att korsa den mesio-distala fissuren. Hela ocklusalytan lutar mycket lingualt-inferiort. Krona: Är minst av de fyra premolarerna. Kronflykt. Lingualytan är låg och smal. Rot: Är rak, oval i genomskärning och har längsgående mesiala och distala fåror. 34 Distal Buccal
18 Andra underkäkspremolaren (35, 45) Ocklusalyta: Kan ha 2 eller 3 kuspar. Här beskrivs den 3-kuspiga: har 1 facial och 2 linguala kuspar, den mesio-linguala och den disto-linguala kuspen. Linguala kusparna deltar i ocklusionen. Tuggytan har ett fyrkantigt utseende. Krona: Facialytan liknar mycket facialytan på 34, 44, men är bredare. Kraftig kronflykt. Obetydlig böjningstecken. Lingualytan är bredare än på någon annan premolar. Den lutar med sin linguala del in mot tungan. Rot: Är kraftigare och längre än på 34, 44. Mindre uttalade längsgående fåror. 35 Distalt Buccal Första överkäksmolaren (16, 26) Ocklusalyta: Har rombisk form. Rombens spetsiga vinklar utgörs av de mesio-faciala och disto-linguala hörnen. Tuggytan har 4 kuspar, 2 faciala och 2 linguala. Mitt på tuggytan finns en grop, fossa centralis. Från denna utgår tre fissurer. Den första går i facial riktning mellan de faciala kusparna och upp på kronans facialyta. Den andra går mesialt mot randvulsten och där den delar sig i två mindre fissurer. Den tredje går disto-lingualt över crista transversa och slutar i en grop, fossa distalis. Krona: Facialytan har en tydlig mesial prominens. Carabellis kusp kan finnas på den mesiala linguala kuspen. Rot: Tre till antalet, 2 faciala och 1 lingual. De faciala böjer av något distalt och är tillplattade i mesio-distal riktning. Den linguala roten är rundare och divergerar ut mot gomen. 26 Distal Buccal
19 Andra överkäksmolaren (17, 27) Ocklusalyta: Tanden är mindre än 16, 26 sett ocklusalt ifrån. Formen växlar betydligt, 3 olika huvudtyper kan urskiljas. Typ 1: 4-kuspig, liknar första molaren, men med avsevärd reducerad disto-lingual kusp. Typ 2: Den disto-linguala kuspen saknas helt (ca 50 % av fallen). Den förefintliga linguala kuspen är mycket stor. Typ 3: Ocklusalyta och tand starkt komprimerade i mesio-distal riktning. 3 till 5 kuspar kan finnas denna ganska sällsynta variant. Krona: Liknar mycket kronan på 16, 26, men lingualytan är mera rundad mesio-distalt. Rot: Tre rötter, divigerar aldrig så starkt som första molarens rötter. Alla tre rötterna kan vara sammanvuxna till en. 27 Distal Buccal Första underkäksmolaren (36,46) Ockulsalyta: Har trapetsform med baslinjen facialt. 3 faciala (mesio-, cetro- och disto-faciala) och 2 linguala (mesio- och disto-linguala) kuspar. Av de faciala kusparna är den mesiala störst och högst, den distala minst och lägst. De linguala kusparna är jämnstora. Fissursystemets utseende varierar beroende på kusparnas relation. Krona: Kronflykt. Lingualytan är kortare i mesio-distal riktning än facialytan och lutar som helhet lingualt med sin ocklusala del. Rot: Två till antalet, en mesial och en distal. Den mesiala roten är störst och komprimerad i mesio-distal riktning, den distala är något kortare och mera rundad. 36 Distal Buccal Andra underkäksmolaren (37, 47) Ocklusalyta: Tanden är mindre än 36, 46 sett ocklusalt ifrån. Är rektangulär och har 4 kuspar, 2 faciala och 2 linguala. De faciala kusparna är något större än de linguala. De mesiala kusparna är något högre än de distala. Fissursystemet har formen av ett kors. Fossa centralis mitt på tuggytan. Krona: Facialytan liknar första molarens, men har endast två kuspar. Kronflykt. Lingualytan är nästan plan från ocklusalkant till emaljgräns. Approximalytorna är mindre och mera välvda än på första molaren. Rot: Är två till antalet, en mesial och en distal. Är mindre och smalare än hos första molaren. Kan ibland vara sammanvuxna. 37 Distal Buccal
20 Del 3 DE PRIMÄRA TÄNDERNAS ANATOMI En kort beskrivning av anatomiska karakteristika och dimensioner ur olika perspektiv
21
22
23
24
25 Del 4 ÖVNINGSUPPGIFTER FÖR GRUPPARBETEN I TANDANATOMI
26
27
28
29 Del 5 INSTRUKTION FÖR GRUPPARBETEN
30 IDENTIFIERING PERMANENTA TÄNDER (BNU 1 ) A) MÅL Denna övning har som mål att med hjälp av plasttänder arbeta med den permanenta tanduppsättningen för att - se vilka tänder och tandgrupper som finns - se skillnaden mellan tänder på höger resp. vänster sida, över resp. underkäke samt - i plastelina bygga ett eget permanent bett B) GÖR SÅ HÄR 1) Läs först hela instruktionen enskilt. 2) Bilda grupper med tre-fyra personer/grupp. 3) Kvittera ut en uppsättning permanenta tänder (28 st), två bitar Plastelinalera och ett underlag. OBSERVA; Räkna tänderna så att antalet stämmer. Om Ni tappar någon tand på golvet, sök reda på den omgående. Det är svårare än man tror (de syns dåligt och studsar! bra). Ni måste återlämna samma antal tänder efter avslutad övning. 4) Med hjälp av kompendiet skall Ni identifiera tänderna och placera dem på rätt plats i Plastelinan. 5) När Ni är klara med att ha satt tänderna på plats visar Ni uppsättningen för mig. 6) Återgå därefter till Er arbetsplats och demontera tänderna. Nu skall Ni sätta upp tänderna utan att använda Er av kompendiet. Diskutera och argumentera i gruppen tills Ni finner samsyn. 7) När Ni är klara med uppsättning nummer två, visa mig för feed-back. 8) Därefter, när Ni känner Er klara, återlämna tänder i rätt antal, Plastelina och underlag 9) Kvittera ut en DVD Tandmorfologi tillsammans med kamrat. DVD:n skall återlämnas vid BNU4-passet Ni skall genomföra hela denna övning på detta pass. Tänderna får inte lämna rummet. Ni bestämmer själva i gruppen när Ni tar paus, när Ni visar resultatet etc
31 IDENTIFIERING PRIMÄRA TÄNDER (BNU 2 ) A) MÅL Denna övning har som mål att med hjälp av plasttänder arbeta med den primära tanduppsättningen för att - se vilka tänder och tandgrupper som finns - se skillnaden mellan tänder på höger resp. vänster sida, över resp. underkäke samt - i plastelina bygga ett eget primärt bett B) GÖR SÅ HÄR 1) Läs först hela instruktionen enskilt. 2) Bilda grupper med tre-fyra personer/grupp 3) Kvittera ut en uppsättning mjölktänder (20 st), två bitar Plastelina-lera och ett underlag. OBSERVA; Räkna tänderna så att antalet stämmer. Om Ni tappar någon tand på golvet, sök reda på den omgående. Det är svårare än man tror (de syns dåligt och studsar! bra). Ni måste återlämna samma antal tänder efter avslutad övning. 4) Med hjälp av kompendiet skall Ni identifiera tänderna och placera dem på rätt plats i Plastelinan. 5) När Ni är klara med att ha satt tänderna på plats visar Ni uppsättningen för mig. 6) Återgå därefter till Er arbetsplats och demontera tänderna. Nu skall Ni sätta upp tänderna utan att använda Er av kompendiet. Diskutera och argumentera i gruppen tills Ni finner samsyn. 7) När Ni är klara med uppsättning nummer två-visa mig för feed-back. 8) Därefter, när Ni känner Er klara, återlämna tänder-i rätt antal, Plastelina och underlag 9) Quiz Ni skall genomföra hela denna övning på detta pass. Tänderna får inte lämna rummet. Ni bestämmer själva i gruppen när Ni tar paus, när Ni visar resultatet etc.
32 LITTERATURLÄSNING (BNU 3 och BNU redovisning) A) MÅL Denna övning har som mål att - identifiera namn och uttryck för olika tillstånd som är associerade till avvikelser vad avser framförallt tändernas antal, storlek, morfologi etc - förklara dessa avvikelser - hitta andra uttryck som är främmande för er, sök en förklaring samt sammanfatta en svenskspråkig vetenskaplig artikel. B) GÖR SÅ HÄR 1) Utdelning av vetenskapliga artiklar och gruppindelning 2) Ni får två artiklar, ena artikeln ska ni själva redovisa för era studentkamrater och den andra artikeln opponera på (ställa frågor) i samband med BNU-redovisningen den 16 oktober. Ni söker och skriver själva ut artiklarna 3) Planering inför redovisning den 16 oktober: Sammanlagd presentationstid 15 min 10 minuter, presentation av eget arbete, PowerPointpresentation eller dyl. Jag kommer tyvärr tvingas avbryta de presentationer som blir för långa och drar över. Inte kul för någon så träna gärna så att ni har en uppfattning om hur lång tid er presentation tar. Ni kan med fördel skicka er PPpresentation via mejl till mig så kan jag sammanställa alla presentationer 3-4 minuter, opponerande grupp ställer frågor, därefter tid för övriga frågor ställd av auditorium Oppositionen innebär att opponenterna ställer frågor och framför sina synpunkter som bör vara konstruktiva. Ställ gärna öppna frågor för att hålla igång diskussionen, t ex Förklara varför.! Berätta utförligare.! Hur tänkte ni.? Redovisande gruppen bör visa att de kan förklara och har förstått den tilldelade artikel. Ni skall genomföra hela denna övning på detta pass. Ni har möjlighet att söka svaren i föreläsningsanteckningar, läroböcker, Internet etc. Behöver Ni längre tid eller vill göra arbetet på annan plats får gruppen komma överens om detta. Ni får givetvis lämna lokalen under passet för att finna studiero och övrig information.
33 STUDENTINSTRUKTION TILL GRUPPÖVNINGAR BNU 4 A) MÅL Denna övning har som mål att tillsammans med kurskamrater och i grupp diskutera, resonera och svara på frågor beträffande det permanenta bettet och tandanatomi. Redovisning i plenum. B) GÖR SÅ HÄR 1) Läs först hela instruktionen enskilt 2) Bilda grupper med tre-fyra personer/grupp 3) Med hjälp av kompendiet besvara frågorna 16-39 i BNU-kompendium 4) Redovisning i plenum Ni skall genomföra hela denna övning på detta pass. Ni bestämmer själva i gruppen när Ni tar paus, vi avslutar passet med gemensam redovisning. Vid detta avslutande pass delas också hemtentamen ut. Sista inlämningsdag meddelas