Vilken vård du får avgörs av var du bor Skolläkarföreningens nationella kartläggning av regionala skillnader i elevhälsans medicinska insatser och resurser. Bakgrund Den svenska skolhälsvården (elevhälsans medicinska insats) har även internationellt varit en förebild för god elevvård. Sedan över 100 år tillbaka har alla elever, från förskoleklass till gymnasiet haft en lagstadgad rätt till hälsoundersökningar, vaccinationer och andra hälsofrämjande insatser. De prioriterade uppgifterna idag är att främja psykiskt välbefinnande och identifiera svårigheter (exempelvis dyslexi och koncentrationsproblem) som hindrar eleverna att nå kunskapsmålen. Trots Sveriges väl utbyggda elevhälsa visar internationella jämförelser av elevers kunskaper PISA [1] och hur eleverna de mår Skolbarns hälsovanor [2] att svenska elever inte bara presterar sämre kunskapsmässigt utan även mår allt sämre psykiskt framförallt i de tidiga tonåren. Denna oroande utveckling kräver i första hand insatser från skolornas huvudmän och skolmyndigheterna men berör även elevhälsan. Det behövs en utvärdering för att se om man arbetar på ett sätt som kommer de mest behövande eleverna till del. Många skolläkare har påtalat att elevhälsans medicinska bedömningar urholkas i kvalitet genom en minskad läkarmedverkan. Elever med komplexa skolsvårigheter som neuropsykiatriska funktionsnedsättningar eller svårare dyslexi får i många skolor ingen läkarbedömning [3]. Konsekvensen av utblivna medicinska bedömningar kan bli att det är skolans och föräldrarnas attityder snarare än elevens faktiska svårigheter som avgör om en fördjupad utredning eller bedömning kommer till stånd. Det betyder också att det stöd eleven får i skolan, inte alltid är adekvat. Kartläggning av elevhälsans arbetssätt och bemanning För att få en mer objektiv bild av problemets omfattning har Skolläkarföreningen under mars till maj 2015 skickat ut en enkät till alla nåbara skolor över hela landet. Enkäten innehöll 16 frågor berörde bemanning, arbetssätt och vilka resurser som kommer eleverna till del. Enkäten distribuerades genom olika nätverk för samordnande skolsköterskor och elevhälsans verksamhetschefer och skickades alltså inte direkt till specifika skolor. Urvalet av skolor kan därför inte sägas fylla kriterierna på ett statistiskt och demografiskt representativt urval och den exakta svarsfrekvensen är också svår att beräkna. Enkäten besvarades av: - 488 skolsköterskor i grundskolan - 131 skolsköterskor i gymnasiet - 34 skolsköterskor i friskolor och - 24 verksamhetschefer De verksamhetschefer som besvarade enkäten var verksamma i kommunala skolor och hade uppskattningsvis omkring 200 000 elever i c:a 400 skolor i sin verksamhet. Alla skolsköterskor och 1
verksamhetschefer hade inte tillgång till alla efterfrågade uppgifter i enkäten, och svarsfrekvensen för olika frågor har därför varierat. Även om både svarsfrekvens och urval inte fyller vetenskapliga krav på en enkät så är denna undersökning bland de största kartläggningarna som gjorts av elevhälsans arbetsmetoder i Sverige. Resultat Tillgång till skolläkare. Enlig skolläkarföreningens rekommendation bör antal elever per heltidsarbetande skolläkare ligga på 4000 för att alla elever med skolrelaterade hälsoproblem skall kunna garanteras en läkarbedömning. Med detta nyckeltal kan en skolläkare besöka de flesta av skolorna i sitt område mellan 8 och 10 ggr per termin d.v.s. varannan vecka. Av FIG. 1 framgår att c:a 30% av de tillfrågade skolorna har nyckeltal på mellan 9200 14000 elever och 23 % av skolorna har tre eller färre skolläkarbesök per termin (FIG.2). Med så höga nyckeltal och så få skolbesök kan skolläkaren endast konsulteras om elevärenden, men inte själv träffa och undersöka enskilda elever. Antalet skolläkarbesök per termin var lägst i friskolornas gymnasier. I 29 % av friskolegymnasierna förekom inga skolläkarbesök över huvud taget. I 5,7 % av de kommunala gymnasierna kom skolläkaren högst två eller färre gånger per terminen. FIG 1 Antal elever per heltid skolläkare i 12 olika kommuner - verksamhetschefens uppgifter 20000 15000 10000 5000 0 i j l b c m g f a k h d 2
FIG 2 Antal skolläkarbesök per termin - skolsköterskans uppgifter Bedömningar av elever i behov av särskilt stöd Det höga elevantalet - och fåtalet skolläkarbesök på skolorna - får inte oväntat konsekvenser för elever med hälsoproblem. FIG 3 och FIG 4 visar andelen elever i behov av särskilt stöd som får träffa en skolläkare. I omkring 38 % av alla skolor kommer inga elever med neuropsykiatrisk problematik eller invandrade elever att träffa skolläkaren. I över 8 % av alla skolor kommer ingen elev i behov av särskilt stöd oberoende av orsak träffa skolläkare. Skolsköterskan får ensam får ta ställning till de ofta komplicerade medicinska frågeställningar som finns runt dessa elever. FIG 3 Elever i behov av särskilt stöd som får träffa skolläkaren verksamhetschefens uppgifter FIG 4 Elever i behov av särskilt stöd som får träffa skolläkaren - skolsköterskans uppgifter 3
Då skolläkaren har så begränsad tid på skolorna och så många elever så finns det knappast någon tid att delta i EHT, elevhälsoteamets hälsofrämjande arbete. I bara 7,5 % av alla skolor deltar skolläkaren regelbundet i EHT möten (FIG 5). FIG 5 Skolläkares medverkan i elevhälsoteamets möten - skolsköterskans uppgifter Förebyggande program mot övervikt droger och psykisk ohälsa Hur elevhälsoteamen är organiserade påverkar i stor utsträckning hur skolan kommer att arbeta förebyggande mot till exempel psykisk ohälsa, övervikt och droganvändning. Det som är enklast och oftast väljs är att bara informera eleverna om vikten av en sund livsstil och avhållsamhet från droger, vilket enligt all tillgänglig forskning saknar påvisbara effekter. Effektiva insatser mot psykisk ohälsa övervikt och droganvändning förutsätter att man använder sig av specifika program med bevisade effekter. Vilka dessa program är och hur de skall implementeras kräver goda kunskaper om folkhälsoarbete. Den expertisen finns inte alltid på varje skola eller i varje primärkommun och speciellt inte om man saknar läkarmedverkan i det förebyggande arbetet. Detta illustreras i FIG 6-9. Majoriteten av alla skolor både gymnasier och grundskolor saknar tillgång till specifika förebyggande program och arbetar i stället med egna lokala handlingsplaner. Specifika program mot övervikt hos unga används bara i 33 % av alla gymnasieskolor. FIG 6 Förebyggande program mot psykisk ohälsa verksamhetschefens uppgifter 4
FIG 7 Förebyggande program mot psykisk ohälsa på gymnasiet skolsköterskans uppgifter FIG 8 Förebyggande drogprogram på gymnasiet skolsköterskans uppgifter FIG 9 Förebyggande program mot psykisk ohälsa på gymnasiefriskolor- skolsköterskans uppgifter Sammanfattning och slutsatser Elevhälsans medicinska insats skolhälsovården har alla förutsättningar att hjälpa elever att nå kunskapsmålen och må bra psykiskt. Elevhälsan når alla elever, har en välutbildad personal och en lång tradition av hälsofrämjande arbete. Vår kartläggning visar att elevhälsans potential inte utnyttjas och en orsak är olika syn mellan olika skolor på vad som är god medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. Samtidigt som antalet elever med svårigheter som påverkar både inlärning och psykisk hälsa har blivit fler, så har möjligheterna till läkarbedömningar av komplicerade hälsoproblem och deras tidiga upptäckt i praktiken minskat. 5
I alltför många skolor behöver skolsköterskan själv ta beslut i frågor som läkare och sköterska enligt god praxis bör samråda om. När det gäller generellt förebyggande insatser mot psykisk ohälsa är det uppenbart att skolor saknar stöd och tydliga direktiv för sitt arbete. Det finns en omfattande kunskap hur man på ett effektivt sätt kan främja elevers hälsa både i form av textböcker [4] och råd från myndigheter [5]. Skolläkarföreningen menar dock att när det gäller arbetet med barns och ungas hälsa så bör det finnas tydliga riktlinjer grundade i vetenskap, beprövad erfarenhet och den samlade professionella kunskapen. Idag har myndigheternas råd mer karaktären av en vägledning som kan tolkas olika vilket skapar en osäkerhet kring kvalitetskraven [6]. Ett nära samarbete mellan profession och myndigheter för att få fram tydliga kvalitetskrav för elevhälsans arbete är av stor vikt. Litteratur och länkar 1. http://www.skolverket.se/statistik-och-utvardering/internationella-studier/pisa/pisa-2015-1.207529 2. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/skolbarns-halsovanori-sverige-201314/ 3. http://www.svd.se/skolor-hinder-for-tidig-utredning 4. Evidensbaserad elevhälsa, Studentlitteratur 2014 ISBN 978-91-4408-969-0 5. Vägledning för Elevhälsan 2014 ISBN: 978-91-7555-208-8 6. Milerad J et al. Skolhälsovården sviker elever som inte mår bra. Läkartidningen. 2015;112:DMZH Denna rapport är sammanställd i augusti 2015 av Josef Milerad och Mats Swensson, vetenskaplig sekreterare resp. ordförande i skolläkarföreningen. Kontaktuppgifter mats swensson mats@sweme.se josef.milerad@lidingo.se 6