Ansökan Depåförsäkring KapitalDepå i HQ i SIP Bank Nordic 1 (2) Fondkommission 1 (2) Försäkringen Depåinstitut SIP HQ Nordic Bank Fondkommission Belopp, kr Depånr (primärdepå) Teckningsdatum Försäkringsnr Investeringsavgift 2,5 % Ansökan avser två depåer* Administrationsavgift (0,9 %, lägst 300 500 kr/kvartal) Depånr (sekundärdepå)* * För de fall där ansökan avser två depåer kopplade till samma försäkring (två öppnandehandlingar bifogas). Försäkrad Personnr Skattehemvist (om annat än Sverige) Utdelningsadress Postnr Postort Telefon dagtid Mobiltelefon Ägare fylls i för bolag eller om någon annan än den försäkrade är ägare Personnr/Orgnr Skattehemvist (om annat än Sverige) Utdelningsadress Postnr Postort Telefon dagtid Mobiltelefon Premiebetalare om annan än försäkrad Personnr/Orgnr Utdelningsadress Postnr Postort Telefon dagtid Mobiltelefon Förmånstagarförordnande gäller endast privatägd försäkring F10 1, Make/sambo 2, Barn 3, Arvingar F11 1, Barn 2, Make/sambo 3, Arvingar F12 1, Barnbarn 2, Arvingar F13 1, Barn 2, Arvingar F04 (annat förordnande) Ej förfoganderätt (förmånstagaren ska inte få förfoganderätt över försäkringen) Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom* Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom men med rätt att förordna annorlunda* * Om inget val görs blir belopp, försäkring och avkastning inte förmånstagarens enskilda egendom. 2009 SIP 2009 05 10 SIP HQ Bank Nordic Fondkommission Org nr 556028-1239 AB Org nr 556708-6649 103 71 Stockholm Hitechbuilding 101 Norrlandsg SE-101 15 52 uppgång STOCKHOLM D Tel: Telefon + 46 08-696 8 566 126 1700 www.sipnordic.se www.hq.se
Ansökan Depåförsäkring KapitalDepå i HQ i SIP Bank Nordic 2 (2) Fondkommission 2 (2) Försäkringen Personnr Försäkringsnr Övriga upplysningar Ovan nämnda personuppgifter kommer att behandlas i i Danicas försäkringsregister. Ändamålet framgår av av försäkringsvillkoren. Jag Jag har har tagit tagit del av del Danica av Danica Pensions Pensions Förköpsinformation och Villkor. och Villkor. Jag har Jag även har även tagit tagit del av del bilagorna av bilagorna Allmänna Allmänna bestämmelser för för Depå-/kontoavtal, allmänna villkor för för handel med med finansiella instrument samt Information om om egenskaper och och risker avseende finansiella instrument. Jag är införstådd med att jag själv står den finansiella risken för värdeförändringen i i de värdepapper jag har på den depå som är knuten till min försäkring. Jag medger att den det bank värdepappersinstitut eller förmedlare och/eller varigenom den jag förmedlare tecknat denna varigenom försäkring i jag dess tecknat egenskap denna av försäkring ombud i Danica dess egenskap får ta del av ombud mitt försäkringsinnehav. Danica får ta del av mitt försäkringsinnehav. Underskrift, försäkrad Underskrift, försäkrad person/firmatecknare förtydligande, försäkrad person/firmatecknare Underskrift, ägare Underskrift, försäkrad person/firmatecknare förtydligande, försäkrad person/firmatecknare Underskrift, premiebetalare Underskrift, försäkrad person/firmatecknare förtydligande, försäkrad person/firmatecknare ID-kontroll (utförs av undertecknad förmedlare) enligt lagen om åtgärder mot penningtvätt Kunden känd Körkort nr Förmedlare Förmedlare Förmedlarkod Kapitalförvaltare Företag Telefon Mobil Underskrift, förmedlare förtydligande, förmedlare 2009 SIP 2009 05 10 SIP HQ Bank Nordic Fondkommission Org nr 556028-1239 AB Org nr 556708-6649 103 71 Stockholm Hitechbuilding 101 Norrlandsg SE-101 15 52 uppgång STOCKHOLM D Tel: Telefon + 46 08-696 8 566 126 17 00 www.sipnordic.se www.hq.se
ÖPPNANDE AV DANICA DEPÅ I SIP NORDIC FONDKOMMISSION 1 (3) Depånr. KUND (efternamn, tilltalsnamn) / Firma: Personnr/Org. Nr: Danica Pension Försäkringsaktiebolag 516401-6643 Gatuadress, box eller motsv.: Postnr & : Box 7523 103 92 Stockholm FÖRSÄKRINGSTAGARE (efternamn, tilltalsnamn): Försäkringsnummer: Personnr/Organisationsnr: Gatuadress, box el. motsv: Postnr: : Land: Telefonnummer: Mobilnummer: : FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE (efternamn, tilltalsnamn) / Firma: Personnr/Org. Nr: Gatuadress, box eller motsv.: Postnr & : : Telefonnummer: Denna handling avser nyöppning av depå. Execution only och investeringsrådgivning Försäkringstagaren ges fullmakt att handla på depån enligt vad som närmare föreskrivs i nedan undertecknad fullmakt. Övrigt Identitetshandling (vidimerad kopia bifogas alltid). Underlag för lämplighets- och/eller passandeprövning Försäkringstagaren har helt eller delvis avböjt att medverka till att lämna för försäkringen väsentliga uppgifter. SIP Nordic Fondkommission AB Kungsgatan 27, SE-111 56 Stockholm, Sweden Org nr 556708-6649 Telefon: +46 8 566 126 00, Fax: +46 8 566 126 29, E-mail: info@sipnordic.se, www.sipnordic.se Sid 1 (3) 2017:08
Fullmakt Härmed ger Danica ovan angiven försäkringstagare fullmakt att för Danicas räkning: A Erhålla uppgift om innehav och genomförda transaktioner på ovan angiven Danicadepå, inklusive uppgift om saldo på depå. ÖPPNANDE AV DANICA DEPÅ I SIP NORDIC FONDKOMMISSION 2 (3) B C Påtala eventuella fel eller brister (reklamation) som framgår av avräkningsnota eller kontoutdrag /transaktionssammandrag från depå-/konto, att sådan information uteblivit eller eventuella övriga fel eller brister i utförandet av det uppdrag som lämnats till banken. Reklamation skall framställas omgående. Begäran om hävning av ett köp- eller säljuppdrag skall framställas uttryckligen och omgående framföras till banken. Om reklamation eller begäran om hävning inte lämnas omgå ende förloras rätten att begära ersättning, häva uppdraget eller kräva andra åtgärder från bankens eller Danicas sida. Förvärva, avyttra och eljest förfoga över finansiella instrument och värdepapper samt förfoga över medel på Danicadepån. Försäkringstagaren får inte sätta annan i sitt ställe. Fullmakten gäller tills dess att den skriftligen återkallas hos banken. Underskrifter /datum Försäkringstagare förtydligande /datum Danica Pension Försäkringsaktiebolag AB förtydligande Försäkringsförmedlaren godkänner härmed villkoren på omstående sida, Försäkringsförmedlares åtagande vid förmedling av depåkapitalförsäkring. /datum Försäkringsförmedlare förtydligande SKICKA ANSÖKAN DEPÅFÖRSÄKRING SAMT ÖPPNANDE AV DEPÅ TILL: SIP Nordic Fondkommission AB Kungsgatan 27, SE-111 56 Stockholm, Sweden Org nr 556708-6649 Telefon: +46 8 566 126 00, Fax: +46 8 566 126 29, E-mail: info@sipnordic.se, www.sipnordic.se Sid 2 (3) 2017:08
Försäkringsförmedlares åtaganden vid förmedling av depåkapitalförsäkring ÖPPNANDE AV DANICA DEPÅ I SIP NORDIC FONDKOMMISSION 3 (3) 1. Bakgrund Danica Pension Försäkringsaktiebolag, 516401-6643 (Danica) bedriver försäkringsrörelse och tillhandahåller kunder (Försäkringstagare) en s k depåkapitalförsäkring (Försäkringen) som innebär att Försäkringstagaren har möjligheter att påverka i Försäkringen investerat kapital som placeras i finansiella instrument. SIP Nordic Fondkommission AB, 556708-6649, (Institutet) bedriver värdepappersrörelse och tillhandahåller de depåtjänster som skall vara kopplade till Försäkringen (Tjänsten). Försäkringsförmedlaren (Förmedlaren) är en försäkringsförmedlare med tillstånd enligt lag (2005:405) om försäkringsförmedling, innefattande tillstånd att förmedla försäkringar i samtliga livförsäkringsklasser, förmedla andelar i investeringsfonder och samt att tillhandahålla investeringsrådgivning om fondandelar. Förmedlaren har förmedlat Försäkringen samt marknadsfört Tjänsten till Försäkringstagaren. I syfte att tillse att Institutet respektive Danica erhåller erforderligt underlag för att tillhandahålla Tjänsten respektive Försäkringen gör Försäkringstagaren följande åtagande mot Institutet och Danica (Avtalet). 2. Förmedlarens åtagande mot Danica För Försäkring som kopplas till Institutets depåtjänster och som tecknas efter förmedling av Förmedlaren, åtar sig Förmedlaren mot Danica: att lämna Försäkringstagaren den rådgivning och göra den lämplighetsprövning som är förknippad med Försäkringstagarens val av Försäkringen, att kontrollera Försäkringstagarens identitet, att utföra sådana kontroller för uppnående av kundkännedom som är föreskrivna i var tid gällande författningar om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism, att på Danicas begäran tillhanda Danica kopia av den dokumentation som Förmedlaren bevarat rörande åtagandena ovan, att tillhandahålla Försäkringstagaren de handlingar som fordras för tecknande av Försäkringen, att tillställa Danica, med Försäkringstagaren överenskomna, handlingar innefattande Försäkringstagarens ansökan om Försäkringen för Danicas skriftliga godkännande samarbeta med Finansinspektionen angående inspektionens förfrågningar m.m. rörande frågor som rör åtagandena mot Danica, samt samarbeta med Dancia och Danicas revisorer och ge dem möjlighet att kontrollera att Försäkringsförmedlaren uppfyllt sina åtaganden enligt Avtalet och enligt gällande lag och föreskrifter. 3. Förmedlarens åtagande mot Institutet Vid marknadsföring av Tjänsten och förmedling av finansiella instrument inom ramen för Försäkringen (Produkterna) åtar sig Förmedlaren följande mot Institutet (Uppdraget). 3.1 Förmedlarens kompetens m.m. Förmedlaren ska ha den kompetens, kapacitet och de tillstånd som krävs enligt lag och föreskrifter för att kunna utföra uppdraget i enlighet med Avtalet. 3.2 Förmedlarens åtaganden Förmedlaren ska följa gällande lag och föreskrifter samt eventuella riktlinjer och rutiner som Institutet vid varje tid skriftligen har underrättat Förmedlaren om. Detta innebär bl.a. att Förmedlaren för Institutets räkning ska: bedriva den verksamhet som utförs för Institutets räkning dels enligt gällande regelverk och Institutets föreskrifter dels på ett hederligt, rättvist och professionellt sätt och i övrigt agera så att allmänhetens förtroende för värdepappersmarknaden upprätthålls, kontrollera Försäkringstagarens identitet, utföra sådana kontroller för uppnående av kundkännedom som är föreskrivna i var tid gällande författningar om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism, behandla Försäkringstagaren som icke-professionell kund enligt reglerna i lag (2007:528) om värdepappersmarknadens mening, vara väl förtrogen med Tjänsten och Produkterna t.ex. såvitt avser deras konstruktion, egenskaper och effekter under olika marknadsförhållanden, deras marknadsförutsättningar samt särskilt de risker som är förknippade med Tjänsten och Produkterna, tillse att Försäkringstagaren noga informeras om Tjänsten och Produkterna och dess egenskaper samt förvissa sig om att Försäkringstagaren förstått innebörden av och riskerna med en investering i Produkterna. Sådan information om risker ska tillhandahållas Försäkringstagaren genom en av Institutet tillhandahållen särskild skriftlig blankett, inhämta de nödvändiga uppgifter från Försäkringstagaren som fordras för fullgörandet av samtliga skyldigheter enligt Avtalet innefattande dels de uppgifter som fordras för en bedömning av om Tjänsten är lämplig (lämplighetsbedömning) för Försäkringstagaren och dels, vid förmedling av komplicerade Produkter inom ramen för Försäkringen, de uppgifter som fordras för en bedömning av om en Produkt är passande för Försäkringstagaren (passandebedömning), bedöma om Tjänsten är lämplig för Försäkringstagaren enligt de närmare riktlinjer som Institutet föreskrivit samt avråda Försäkringstagaren i det fall att Tjänsten inte bedöms lämplig, i förekommande fall bedöma om viss Produkt är passande för Försäkringstagaren enligt de närmare riktlinjer som Institutet föreskrivit samt upplysa Försäkringstagaren i det fall att Produkten inte bedöms passande, eller, om Försäkringstagaren underlåtit att lämna uppgifter för passandebedömning, upplysa Försäkringstagaren om att det inte går att avgöra om Produkten är passande för Försäkringstagaren, dokumentera uppgifter till/från Försäkringstagaren och för Försäkringstagaren utförda tjänster samt bevara dokumentationen under minst fem år på sådant sätt att uppgifterna är lätt tillgängliga för Institutet och/eller Finansinspektionen, innefattande att det ska vara enkelt att a) rekonstruera Förmedlarens handläggning, b) utan svårighet fastställa alla korrigeringar och övriga ändringar samt uppgifternas innehåll före eventuella korrigeringar och ändringar, c) det inte är möjligt att manipulera eller förändra uppgifterna, till Institutet överlämna det för Institutets räkning det ingångna avtalet om Tjänsten och/eller viss Produkt, underrätta Institutet om alla händelser som kan vara av väsentlig betydelse för Förmedlarens möjligheter att effektivt utföra Uppdraget i enlighet med gällande lag och föreskrifter samt eventuella riktlinjer och rutiner som Institutet vid varje tid skriftligen har underrättat Förmedlaren om, samarbeta med Finansinspektionen angående inspektionens förfrågningar m.m. rörande utförandet av Uppdraget, samt samarbeta med Institutet och Institutets revisorer och ge dem möjlighet att kontrollera att Försäkringsförmedlaren uppfyllt sina åtaganden enligt Avtalet och enligt gällande lag och föreskrifter, skydda konfidentiell information som avser Institutet och Försäkringstagaren. 3.3 Klagomålshantering Förmedlaren ska i förekommande fall medverka till att utreda samtliga klagomål avseende påstådda fel i utförandet av Uppdraget, oavsett om klagomålen har framställts till Förmedlaren eller till Institutet. Förmedlaren ska i förhållande till Institutet iaktta full öppenhet i sådana fall där ersättningsansvar kan komma att utkrävas av Institutet och i övrigt lämna Institutet allt nödvändigt biträde för att klara ut förekommande klagomål. 3.4 Ansvar För det fall Institutet blir ansvarigt för fel eller brist hänförlig till åtgärd som vidtagits eller underlåtits av Förmedlaren i samband med Uppdragets utförande, vilken leder till att Institutet tvingas utge ersättning till Försäkringstagaren, försäkringsgivare eller utgivare av Produkt, och/ eller avgift på grund av beslut av tillsynsmyndighet ska Institutet av Förmedlaren fullt ut kompenseras för sina utlägg. 3.5 Försäkran såvitt avser befintliga kunder Förmedlaren försäkrar att Förmedlaren vid marknadsföring av Tjänsten och förmedling av Produkter inom ramen för Försäkringen, vilken har utförts inom ramen för parternas affärsförbindelse innan ingåendet av Avtalet, har iakttagit vad Förmedlaren enligt Avtalet har att iaktta, dels vid marknadsföring av Tjänsten och dels vid förmedling av Produkter inom ramen för Försäkringen. 4. Tvist Tvist i anledning av Avtalet ska slutligt avgöras av domstol med Stockholms tingsrätt som första instans.
AVGIFTSBILAGA DEPÅFÖRSÄKRING Depåförsäkring är en svensk kapitalförsäkring som gör det möjligt att på ett enkelt sätt vara aktiv i sparande och investeringar, utan begränsningar i form av kapitalbeskattning. Du slipper dessutom deklarera för köp och försäljning av värdepapper i en Depåförsäkring. Försäkringen tecknas i Danica Pension Fondförsäkringsaktiebolag (publ) nedan kallat Danica. Premie Första premiens storlek ska vara minst 100 000 kr. Efter den första premien betalats kan du när som helst göra ytterligare inbetalningar. Avgifter Fast avgift: 0 kr. Investeringsavgift: 2,5 %. Administrationsavgift: 0,9 %, dock lägst 300 kr/kvartal. Återköpsavgift*: 0 % av återköpt belopp. Depåavgift: För köp och försäljning av värdepapper, depå samt förvaltning tar depåinstitutet/förvaltaren sedvanliga avgifter. Avgift för återbetalningsskydd bestäms med hjälp av antagande om framtida försäkringsrisker, driftskostnader och skatt. Dessa antaganden kan förändras under försäkringstiden. Danica har rätt att göra förändringar i avgiftsnivåerna, detta ska i så fall meddelas kunden senast tre månader före en förändring genomförs. Försäkringstagaren ansvarar för att det finns medel tillgängliga på försäkringsdepån vid varje avgiftsuttag. Om kontanta medel inte är tillräckliga, då avgifter för försäkringen tas ut, kan en skuld uppstå på likvidkontot. För skuld på konto utgår ränta enligt vad som tillämpas av depåinstitutet. Danica har rätt att sälja de värdepapper som tillhör försäkringen för att täcka avgifterna för försäkringen. Danicas löpande avgifter tas ut kvartalsvis i efterskott. Investeringsavgiften tas ut första kvartalet. Depåinstitutets avgiftsvillkor finns i separat villkorshandling. Skatt Då den försäkrade har Sverige som skattehemvist belastas kapitalet i försäkringen i januari varje år med avkastningsskatt. Underlaget för skatten fastställs genom att värdet den 1 januari innevarande år multipliceras med den genomsnittliga statslåneräntan föregående år. Det resultat som erhålls multipliceras med 27% för kapitalförsäkring. Vid annan skattehemvist än Sverige är den försäkrade ansvarig att betala avkastningsskatt, enligt de regler som gäller i det land där den försäkrade är skatteskyldig. * Försäkringen kan tidigast återköpas 2 januari året efter den tecknats. SIP Nordic Fondkommission AB Kungsgatan 27, SE-111 56 Stockholm, Sweden Org nr 556708-6649 Telefon: +46 8 566 126 00, Fax: +46 8 566 126 29, E-mail: info@sipnordic.se, www.sipnordic.se 2017:08