Att tänka efter före -

Att tänka efter före - unga kvinnors sexuella riskbeteenden och attityder kring abort Johanna Johansson och Karin Mellberg Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Omvårdnad Vetenskapligt arbete, 15 hp (61-90) Ht 2011 Sektionen för hälsa och samhälle Box 823 301 18 Halmstad

To think before you act - young women's sexual risk taking behaviors and attitudes toward abortion Johanna Johansson and Karin Mellberg Nursing Programme, 180 credits Nursing Thesis, 15 credits (61-90) Autumn 2011 School of Social and Health Sciences P.O. 823 S- 301 18 Halmstad

Titel Att tänka efter före- unga kvinnors sexuella riskbeteenden och attityder kring abort Författare Sektion Handledare Examinator Johanna Johansson, Karin Mellberg Sektionen för hälsa och samhälle Marie Lydell, Universitetslektor, med. dr Kristina Ziegert, Docent, med. dr Tid Ht 2012 Sidantal 17 Nyckelord abort, health belief model, preventivmedel, riskbeteeeden, unga kvinnor Sammanfattning I Sverige genomförs årligen 35 000-40 000 aborter. Kvinnor i åldersgruppen 20-24 är de som utför allra flest och risktaganden i sexuella sammanhang är betydligt större än vad det tidigare har varit. Litteraturstudiens syfte var att beskriva unga kvinnor sexuella riskbeteenden och deras attityder till abort. Systematiska sökningar gjordes i Cinahl, PubMed och PsycINFO och artiklar som motsvarade syftet granskades kritiskt. Slutligen valdes 11 vetenskapliga artiklar som bearbetades och analyserades. Utifrån syftet delades resultatet upp i två delar. Under riskbeteenden framkom följande underteman: alkohol gör unga kvinnor mer riskbenägna, liberala attityder till sex, inkonsekvent användande av preventivmedel, upplevda nackdelar med preventivmedel samt brist på information om preventivmedel och sexualkunskap. Dessa teman beskriver på olika sätt de sexuella riskbeteenden som visat sig finnas hos unga kvinnor idag. Unga kvinnors attityder till abort delades upp i två underteman: abort som ett accepterat alternativ samt blandade känslor kring en oplanerad graviditet och beslut om abort. Abort sågs som en självklar rätt men även rädsla att ångra sitt beslut uttrycktes. Preventiva insatser vad gäller oönskade graviditeter är ett ansvar som åligger hälso- och sjukvården. Sjuksköterskan kan i sin profession använda sig av motiverande samtal. Det vilar också ett ansvar på hälsooch sjukvården att erbjuda en god abortvård samt möjlighet till återhämtning där sjuksköterskan spelar en viktig roll vid samtal och stöd.

Title Author To think before you act- young women s sexual risk taking behaviors and attitudes toward abortion Johanna Johansson, Karin Mellberg Department Supervisor Examiner School of Social and Health Sciences Marie Lydell, Senior Lecturer, PhD Kristina Ziegert, Associate Professor, PhD Period Autumn 2012 Pages 17 Key words abortion induced, contraception, health belief model, risk taking behavior, young women Abstract Every year implements 35,000 to 40,000 abortions in Sweden. The most are performed by women aged 20-24 and risktaking in sexual context is much more common than before. The aim of this study was to describe young women s sexual risk behaviors and their attitudes toward abortion. Systematic searches were made in Cinahl, PubMed and PsycINFO and articles that corresponded the aim was critically reviewed. Finally 11 research articles were selected and after that they were processed and analyzed. Based on the purpose the result was divided in two parts. To risk behaviors following subthemes revealed: alcohol makes young women more willing to take risks, liberal attitudes to sex, inconsistently use of contraception, perceived disadvantages of contraception and lack of information about contraception and sex education. These themes describe the sexual risk behaviors that exist in young women today. About young women's attitudes to abortion two subthemes were emerged: abortion as accepted alternative and mixed feelings about an unplanned pregnancy and the decision on abortion. Abortions were seen as a natural right, but also fear of regretting their decision was expressed. Preventions of unwanted pregnancies are a responsibility of health and medical care. Nurses can in their profession use motivational interviewing. The health sector also has a responsibility to offer a good abortion care and allow for recovery. The nurse plays a particularly important role in the support.

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Health Belief Model... 1 Samhällets inverkan på ungdomars sexualitet... 2 Oönskade graviditeter och preventivmedel... 2 Abort... 3 Konsekvenser av abort... 4 Syfte... 4 Metod... 4 Datainsamling... 5 Databearbetning... 5 Resultat... 6 Unga kvinnors sexuella riskbeteenden... 6 Alkohol gör unga kvinnor mer riskbenägna... 6 Liberala attityder till sex... 7 Inkonsekvent användande av preventivmedel... 7 Upplevda nackdelar med preventivmedel... 8 Brist på information om preventivmedel och sexualkunskap... 9 Unga kvinnors attityder till abort... 10 Abort som ett accepterat alternativ... 10 Blandade känslor kring en oplanerad graviditet och beslut om abort... 10 Diskussion... 11 Metoddiskussion... 11 Resultatdiskussion... 13 Konklusion... 16 Implikation... 16 Referenser Bilaga A Tabell 1. Sökordöversikt Bilaga B Tabell 2. Sökhistorik Bilaga C1-C10 Tabell 3. Artikelöversikt/forskning med kvalitativ metod Bilaga D1 Tabell 3.Artikelöversikt/forskning med kvantitativ metod

Inledning Varje år genomförs uppskattningsvis 45 miljoner inducerade aborter i världen och i Sverige genomförs årligen i genomsnitt 35 000 40 000 aborter (Socialstyrelsen, 2012a; Hogan et al., 2010). Kvinnor i åldersgruppen 20-24 år är den grupp som är mest representerad. Tonårsaborterna i hela landet har dock minskat sedan 2006, men det skiljer sig mycket från region till region, då vissa fortfarande har höga abortsiffror (Socialstyrelsen, 2012b). I begreppet reproduktiv hälsa har FN beslutat att även sexuell hälsa, som är en viktig del i den allmänna hälsan, ska ingå. Möjlighet till ett tillfredsställande sexualliv är beroende av en god sexuell hälsa och kan gynnas av hälsofrämjande åtgärder. Hälsan ska ses som en resurs och hälsofrämjande insatser ska hjälpa individen att göra goda val samt minska sitt risktagande. Hälsofrämjande arbete innebär också att vid oönskade graviditeter ge möjlighet till en effektiv och säker abort samt en god återhämtning (Statens folkhälsoinstitut, 2011). I det hälsofrämjande arbetet mot en god folkhälsa spelar hälso- och sjukvården en viktig roll. Det handlar inte bara om att bota sjukdom eller tillstånd utan också om att främja hälsa genom att arbeta preventivt (Statens folkhälsoinstitut, 2009). Sjusköterskeprofessionen är en del i detta då komptetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska beskriver att syftet med omvårdnad bland annat är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa samt lindra lidande (Socialstyrelsen, 2005). I sjuksköterskeprofessionen finns det många olika områden att välja att inrikta sig på. En möjlig arbetsplats kan vara en gynekologiavdelning där kvinnor vårdas före och efter en inducerad abort. Även på andra enheter såsom vårdcentraler kan sjuksköterskan möta dessa unga kvinnor vilket gör att det är ett viktigt ämne att fördjupa sig i inom professionen. Det är av betydelse att kunna sätta sig in i och förstå de ungas upplevelser. I sjusköterskans profession ingår det att i vårdarbetet respektera värderingar som finns hos individ, familj och samhälle. Detta innebär att egna åsikter läggs åt sidan och inte påverkar hur patienten behandlas (Svensk sjuksköterskeförening, 2005). Bakgrund Health Belief Model Health belief-modellen (HBM) är en utvecklingsteori som grundades på 1950-talet i syfte att förklara, förutsäga och påverka beteenden (Rosenstock, Strecher & Becker, 1988). Metoden förutsäger vilka motiv en individ har för att utöva egenvård och hur personen i fråga tar till sig preventiva uppmaningar (Rydén & Stenström, 2000). Sannolikheten att människor vidtar preventiva åtgärder beror på en rad olika faktorer. Dels beror det på personens upplevda sårbarhet, det vill säga hur han eller hon bedömer risken för att drabbas av ett visst tillstånd. Ju mer sårbar individen anser sig vara desto troligare är det att förebyggande åtgärder vidtas (Rydén & Stenström, 2000; Sarafino, 2006). Det beror också på hur personen upplever allvaret gällande hälsoproblemet, ju 1

allvarligare problemet upplevs desto troligare sker en förändring. En tredje faktor som påverkar individen är de för- och nackdelar som personen kopplar till sitt beteende. Upplevda fördelar handlar om huruvida ett ändrat beteende är bättre än hur personen agerar i nuläget. Det kan också finnas upplevda hinder som stoppar personen från att anta ett nytt beteende (Sarafino, 2006). För att förebyggande åtgärder ska vidtas ska vinsterna anses vara större än uppoffringarna (Rydén & Stenström, 2000). Modellen innefattar också begreppen cues of action och self-efficacy. Med cues of action menas något som påverkar individen att agera och påbörja en beteendeförändring. Det kan komma både från individen själv eller utifrån, till exempel från en tidningsartikel (Rydén & Stenström, 2000; Sarafino, 2006). Self-efficacy beskriver i vilken grad en person tror sig klara av att utföra en viss åtgärd. Även om tron på åtgärden är stark så är det inte säkert att personen anser sig vara kapabel att utföra den (Rydén & Stenström, 2000). Samhällets inverkan på ungdomars sexualitet Sexualitet är en väsentlig del i människors liv och skapas genom interaktioner mellan individen och samhället i stort. Samhället har stor påverkan på människors sexualitet och hur den utvecklas beror på hur grundläggande behov uttrycks och tillåts (Statens folkhälsoinstitut, 2012a). Den syn som samhället har på sexualitet speglas i människors attityder och beteenden. Med attityd menas att ha en inställning eller ett förhållningssätt till något (Egidius, 2005). I Sverige finns idag en väldigt öppen inställning till ungdomars sexualitet där förtroende finns att ungdomarna tar sitt ansvar (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Risktaganden i sexuella sammanhang är dock betydligt större än vad det tidigare har varit. Det syns tydligt i ungdomars inställning kring sex, då tillfälliga sexuella relationer blivit allt vanligare (Statens folkhälsoinstitut, 2011; Herlitz & Ramstedt, 2005). I en amerikansk studie (Brown, L'Engle, Pardun, Guo, Kenneavy & Jackson, 2006) har det visat sig att media driver ungdomar mot sexuell aktivitet. I de flesta kommersiella medierna finns sexuellt innehåll och det handlar inte bara om TV utan också om film, musik och tidningar. Idag konsumeras denna typ av information i ett tidigt stadie och i en stor mängd av ungdomar, vilket har visat sig ha ett samband med det sexuella beteendet och en tidig sexdebut (ibid.). Oönskade graviditeter och preventivmedel Det utbredda riskbeteendet som idag existerar hos ungdomar har ett starkt samband med det stora antalet oönskade graviditer (Socialstyrelsen, 2012a; Statens folkhälsoinstitut, 2011). Tonåringar i Sverige väljer i första hand abort vid oönskad graviditet istället för att fullfölja den. År 2011 avslutades sammanlagt 77 procent av alla kända tonårsgraviditeter och jämfört med övriga nordiska länder är abort betydligt vanligare i Sverige (ibid.). Preventivmedel är medel som används för att förebygga graviditet och eventuell abort. Det finns en mycket stor variation på val av medel eller metod som skydd, allt ifrån hormonella preparat till kondom och pessar. Vilket skydd som passar bäst är individuellt och påverkas av livssituationen (Bardell Carlbring, 2008). De flesta preventivmedel har en mycket hög effektivitet men en förutsättning är att de används korrekt (Odlind, Bygdeman & Milsom, 2008). I många länder är kondom det preventivmedel som an- 2

vänds mest bland ungdomar och är det enda som skyddar mot både graviditet och sexuellt överförbara sjukdomar (Bankole & Malarcher, 2010; Bardell Carlbring, 2008). Att kvinnor kan besväras av en rad biverkningar av hormonella preparat är känt, såsom oregelbundna blödningar, viktuppgång, huvudvärk, illamående och håravfall. Även psykisk påverkan som nedstämdhet, stress, humörsvängningar och depression tas upp (Ayoola, Nettleman & Brewer, 2007; Odlind et al., 2008). Ytterligare en risk med hormonella preventivmedel är risken för trombos då de påverkar cirkulationen, hjärtats funktion, blodtrycket, blodfetter samt har direkta effekter på kärlväggen (Wiegratz & Thaler, 2011). Det bör dock tilläggas att det även finns positiva hälsoeffekter med de kombinerade hormonella preparaten. Förutom att det skyddar mot oönskad graviditet så minskar också menstruationssmärtor, stora menstruationsblödingar och järnbristanemi i förekomst (Odlind et al., 2008; Wiegratz et al., 2011). Akutpreventivmedel är en kortverkande metod för att förhindra graviditet när andra preventivmetoder har misslyckats, exempelvis sprucken kondom eller glömda p-piller. (Wiegratz et al., 2011; Odlind et al., 2008). Det bör dock poängteras att det inte kan avbryta eller skada en redan påbörjad graviditet och är därför inget medel för abort (Wiegratz et al., 2011; Odlind et al., 2008). Omvårdnad vid abort Abort innebär ett avbrytande av en pågående graviditet (Odlind et al., 2008). För att genomföra en abort finns det olika metoder, medicinsk och kirurgisk. Vilken metod som används beror på hur långt gången graviditeten är och vilken som bidrar till så lite skada som möjligt (Persson, 2000). Vid medicinsk abort så används läkemedel för att avsluta graviditeten (Socialstyrelsen, 2012a). I de allra flesta fall behövs inget ytterligare ingrepp, dock ingår en kontroll två till tre veckor efter behandlingen. Då säkerställs att graviditeten verkligen avbrutits (Odlind et al., 2008; Persson, 2000). Medicinsk abort som metod används vanligast upp till vecka nio. Anledningen till att detta inte görs senare är att graviditetsvävnaden då har svårt att stötas ut i sin helhet (Persson, 2000). En annan metod som kan användas är den kirurgiska som vanligtvis utförs upp till vecka 12 (Odlind et al., 2008). Kirurgisk abort sker genom vakuumaspiration och utförs vanligen på en operationsavdelning eller dagvårdsavdelning. Ingreppet genomförs under narkos eller lokalbedövning (Socialstyrelsen, 2012a). Vid sena aborter, då livmoderhalsen inte kan vidgas tillräckligt utan risk för skada görs ofta en så kallad tvåstegsabort som innebär en kombination av medicinsk och kirurgisk metod (Socialstyrelsen, 2012a; Persson, 2000). Risken för allvarliga komplikationer är med dagens metoder små. Att livmodern inte blir helt tömd är den allra vanligaste komplikationen. Förutom blödningar så kan även en ofullständigt tömd livmoder öka risken för infektioner såsom endometrit. Allvarliga komplikationer, till exempel peritonit och sepsis är mycket ovanligt men inträffar vid enstaka fall (Persson, 2000). Av världens kvinnor är det 40 procent som lever i länder där abort är helt förbjudet eller endast tillåtet för att rädda en kvinnas liv eller för att skydda hennes fysiska och psykiska hälsa. I de länder där det inte är lagligt sker flest riskfyllda aborter och även mödradödligheten i dessa länder ökar. (Hogan, et.al., 2010). I Sverige däremot är abort en grundläggande rättighet där kvinnan har tillgång till en säker behandling. Den svenska 3

abortlagen trädde i kraft 1 januari 1975 och innebär att kvinnan har rätt att fatta eget beslut om abort fram till vecka 18 (SFS 1974:595). För att genomföra en abort efter havandeskapets artonde vecka krävs ett tillstånd från Socialstyrelsen. För att få ett sådant tillstånd fordras särskilda skäl och dessa prövas av Rättsliga rådet. Sådana särskilda skäl kan till exempel vara sociala problem, psykisk eller kroppslig sjukdom samt fosterskador/kromosomavvikelser och bedömningen grundar sig på läkar- och kuratorsutredning. Från och med 2008 är det även tillåtet för utländska kvinnor som inte är bosatta, folkbokförda eller asylsökande i Sverige att göra abort (Socialstyrelsen, 2012a). Konsekvenser av abort En oplanerad graviditet kan väcka både positiva och negativa känslor hos kvinnan. Dels lyckan kring möjligheten att faktiskt kunna få barn men också det svåra i att fatta beslutet om en eventuell abort (Godfrey, Rubin, Smith, Khare, & Gold, 2010). Även om en abort sällan upplevs som enkel så påvisar forskning att psykisk ohälsa inte har något samband med en genomgången abort. Kvinnor upplever i många fall snarare aborten som en lättnad (Odlind et al., 2008; Warren, Harvey & Henderson, 2010; Persson, 2000). Det finns dock studier som visar på samband mellan genomgången abort hos unga kvinnor och ökad risk för en senare depression (Fergusson, Horwood & Ridder, 2006; Pedersen, 2008). Kimport, Foster och Weitz (2011) beskriver att negativa följder kan uppstå då kvinnan känner att beslutet om abort inte är hennes eget. Har kvinnan en stabil relation med sin partner är det mer troligt att diskussion kring beslutet förs, vilket kan göra att kvinnan får stöd i beslutsfattandeprocessen. Men det kan även innebära påtryckningar och att kvinnan påverkas för mycket av partnerns attityder och därigenom inte får ta ett eget beslut (Godfrey et al., 2010). En känsla av skuld, förlust och lägre självkänsla är faktorer som påverkar det mentala välmåendet (Pedersen, 2008). Många kvinnor tänker också på framtiden och att kanske inte kunna bli gravida på nytt (Godfrey, et al., 2010). Omfattande studier visar dock på att fertiliteten inte påverkas av en abort, om inte ingreppet komplicerats av en infektion. Även då är risken mycket liten (Odlind et al., 2008). Otillräckligt emotionellt stöd efter aborten kan också vara en orsak som påverkar kvinnan negativt (Kimport et al., 2011). Problemformulering I en folkhälsopolitisk rapport från Statens folkhälsoinstitut (2011) beskrivs ett ökat sexuellt risktagande bland ungdomar. Denna information kombinerat med de höga siffrorna av abort i åldrarna 20-24 påvisar att det är ett problemfyllt område värt att fördjupa sig i. Med hjälp av HBM kan kunskap om unga kvinnors beteende och attityder relaterat till sexuellt risktagande diskuteras och hur det kan förändras. Kan oönskade graviditeter förebyggas kan även aborter förhindras med allt vad det innebär. Syfte Att beskriva unga kvinnors sexuella riskbeteenden och deras attityder kring abort. Metod 4

Studien genomfördes som en litteraturstudie enligt Friberg (2012). Resultatet bygger på studerad och analyserad forskning inom det valda området. Datainsamling Data samlades in med hjälp av artikelsökningar på de omvårdnadsinriktade databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO. PubMed är förutom omvårdnad även inriktad på medicin och PsycINFO behandlar det psykiatriska området. Processen inleddes med fritextssökningar för att få en övergripande bild av vad som fanns skrivit i ämnet. Därefter formulerades ett antal sökord som senare kombinerades i de olika sökningarna. I Cinahl användes sökorden Abortion Induced, Pregnancy Unplanned, Pregnancy in Adolescence/Adolescence, Attitude och Risk Taking Behavior. Samtliga som Cinahl Headings och söktes med den booleska termen AND. I en sökning använde vi oss av ordet attitude i fritext. Avgränsningar som gjordes i sökningarna var research article och att de skulle vara publicerade de senaste tio åren och engelskspråkiga. I PubMed användes MeSH-termerna Abortion Induced, Pregnancy Unplanned, Pregnancy in Adolescence, Attitudes, Contraception och Risk-Taking. Dessa kombinerades på olika sätt skilt av AND för att få fram så relevant data som möjligt. Även här avgränsades sökningarna. Förutom att de skulle vara engelskspråkiga så skulle abstrakt vara tillgängligt och de skulle vara publicerade de senaste tio åren. Tre sökningar gjordes även i PsycINFO där vi använde oss av sökorden Induced Abortion, Attitudes, Pregnancy, Pregnancy Unplanned och Risk Taking. Samtliga som Thesaurus-termer skilda av AND. Begränsningar i denna databas var att artiklarna skulle vara på engelska samt publicerade de senaste tio åren. I dessa sökningar tillkom inget nytt material till vårt resultat. I samtliga databaser testades även att kombinera fler sökord än två för att få så specifika sökningar som möjligt. Dessa sökningar gav dock få eller inga träffar och inget nytt underlag tillkom. Förutom de inklusionskriterier som redovisas för varje databas valde vi att exkludera män samt kvinnor över 25 år. En artikel uppfyllde dock inte dessa exklusionskrav. I denna artikel var kvinnorna 18-30 år men togs med i resultatet då medelåldern på deltagarna var 21,91 år. Resultatet i artikeln ansågs vara användbart och relevant till studiens syfte. För varje sökning lästes abstrakten till de titlar som lät relevanta för ämnet. Sammanlagt lästes 106 abstrakt och 33 artiklar valdes ut till urval 1. Därefter skrevs dessa artiklar ut och ett antal som inte fanns tillgängliga i fulltext fick beställas. Artiklarna lästes igenom, diskuterades och ställdes mot syftet för att finna de som var relevanta att ha med till urval 2. Slutligen valdes 11 artiklar till resultatet. Dubbletter redovisas i parentes (Bilaga F). Databearbetning 5

Samtliga artiklar till urval 2 lästes grundligt igenom och kvalitetsgranskades enligt bedömningsformulär för kvantitativ och kvalitativ metod (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). Frågorna i formulären besvarades och poängsattes. Frågor som besvarades med ja fick ett poäng och de som besvarades med nej eller vet ej blev utan poäng. Av 15 maxpoäng för kvalitativa artiklar värderades 12-15 som hög, 9-11 som medelhög och noll-åtta som låg vetenskaplig kvalitet. För kvantitativa artiklar var maxpoängen 16. För att uppnå hög kvalitet skulle artikeln uppnå 13-16 poäng. Gränserna för medelhög respektive låg kvalitet sattes vid 10-12 och noll-nio. Sju artiklar hade hög vetenskaplig kvalitet och fyra bedömdes vara medelhöga. När samtliga artiklar hade granskats, sammanfattades huvudfynden. Ur sammanfattningarna identifierades olika teman som färgkodades för att underlätta resultatskrivningen. Huvudkategorierna i resultatet utgick från syftets två olika delar. Utifrån dessa formulerades underrubriker utefter den information vi fann. Artiklarna sammanfattades även i syfte, metod, urval och slutsats och redovisas i artikelöversikten där också kvalitetsnivån för varje artikel anges (Bilaga C1-C10, D). All sökning och databearbetning har genomförts gemensamt under ständig dialog och diskussion. Även skrivprocessen har genomförts tillsammans. Resultat Resultatet visade på att det fanns ett inkonsekvent användande av preventivmedel och ett ökat sexuellt risktagande hos unga kvinnor. Det leder i många fall till oönskade graviditeter och därmed ett stort antal aborter. Resultatet har delats upp i två huvudrubriker utifrån syftet: unga kvinnors sexuella riskbeteenden samt unga kvinnors attityder till abort. Dessa utmynnar i följande teman: alkohol gör unga kvinnor mer riskbenägna, liberala attityder till sex, inkonsekvent användande av preventivmedel, upplevda nackdelar med preventivmedel, brist på information om preventivmedel och sexualkunskap, abort som ett accepterat alternativ samt blandade känslor kring en oplanerad graviditet och beslut om abort. Unga kvinnors sexuella riskbeteenden Alkohol gör unga kvinnor mer riskbenägna Alkoholpåverkan var en av de största anledningarna till oskyddat samlag hos unga kvinnor (Campo, Askelson, Spies & Losch, 2010; Rose, Cooper, Baker & Lawton, 2011; Thorsén, Aneblom & Gemzell-Danielsson, 2006). Med alkohol i kroppen minskade chanserna för kondomanvändning (Ekstrand, Larsson, von Essen & Tydén, 2005) och att under alkoholpåverkan inte använda preventivmedel var något som tycktes vara normalt för unga kvinnor (Campo et al., 2010). Brown och Guthrie (2010) menade att alkohol har ett stort inflytande på beteenden som ledde till oskyddat sex då de unga kvinnorna inte stannade upp och tänkte till eller ens tog upp preventivmedel till diskussion. De menade också att alkohol medför att människor blir mindre hämmade och mer 6

benägna att ta risker. De unga kvinnorna uttryckte att de under alkoholpåverkan blev mer självsäkra och inte reflekterade över sitt handlande (ibid.). En annan studie förklarade på liknande sätt att alkohol medförde att de unga kvinnorna inte tänkte adekvat och tappade kontrollen. De blev för berusade för att bry sig och preventivmedel var det sista som fanns i deras tankar (Skinner, Smith, Fenwick, Hendriks, Fyfe & Kendall, 2009). Liberala attityder till sex Ekstrand et al. (2005) och Thorsén et al. (2006) förklarade att attityderna kring sex i dagens samhälle är mycket liberala. Ekstrand et al. (2005) menade att ungas sexuella beteende har förändrats över tid och en förklaring till det kunde vara de budskap som media förmedlar. Unga kvinnor upplevde i många fall att allt handlade om sex och att alla skulle vara sexuellt aktiva (ibid.). Även Thorsén et al. (2006) framhöll att media har en stor inverkan på unga kvinnors sexualitet och tog upp att budskap om hur unga kvinnor ska vara och bete sig kunde spridas på många varierande sätt. Exempel som togs upp var tidningar, broschyrer, TV och film. Det sexualiserade samhälle som media skapat var något som de unga kvinnorna trodde hade en inverkan på att ungdomar idag tänker på sex och är sexuellt aktiva i allt yngre åldrar (ibid.). Inkonsekvent användande av preventivmedel Enligt Skinner et al. (2009) var unga kvinnor som hade en stark önskan att undvika graviditet mer villiga att använda preventivmedel. De använde ofta både kondom och hormonella preparat för extra säkerhet. I en studie där kvinnor hade blivit gravida hade de flesta använt preventivmedel under den månad då de blivit med barn (Moreau, Trussel & Bajos, 2012). En del menade att graviditeteten berodde på sprucken kondom eller andra bekymmer med den, medan andra talade om att det var ett resultat av ett inkonsekvent eller felaktigt användande av p-piller (ibid.). Inkonsekvent användande av preventivmedel togs i många fall upp som en av de största anledningarna till en oplanerad graviditet (Moreau et al., 2012; Skinner et al., 2009; Ekstrand, Tydén, Darj & Larsson, 2009; Falk, Ivarsson & Brynhildsen, 2010; Brown & Guthrie, 2010; Campo et al., 2010). Många unga kvinnor hade p-piller på recept men upplevde ofta svårigheter i att finna rutiner och att komma ihåg att ta dem regelbundet (Brown & Guthrie, 2010; Campo et al., 2010; Skinner et al., 2009). Falk et al. (2010) tog upp att ett konsekvent användande av preventivmedel i vissa fall kunde följas av en inkonsekvent period. Anledningar till det kunde vara att p-pillerna tog slut, att kondom inte fanns tillgängligt eller att så kallade säkra perioder användes som metod istället (ibid.). Trötthet och lathet hos kvinnorna kom också fram som ursäkt för att inte ta sig till apoteket och hämta sina utskrivna piller eller att använda kondom (Halldén, Christensson & Olsson, 2005). Inkonsekvent användande kunde även bero på missnöje eller dåliga erfarenheter av vissa preventivmedel eller att kvinnan kunde fastna i bytesprocessen från en metod till en annan (Brown & Guthrie, 2010). Akutpreventivmedel sågs också som en ursäkt för att inte använda preventivmedel regelbundet. Eftersom dagen-efter-piller alltid fanns att tillgå ansågs det inte av kvinnorna vara så allvarligt att inte skydda sig (Ekstrand et al., 2005). Det har också visat sig att det fanns en inställning hos de unga kvinnorna att risken att bli gravid är mycket liten (Moreau, et al., 2012). Det överensstämmer med det Skinner et al. (2009) tog upp om att kvinnorna upplevde sig vara osårbara och att en graviditet endast inträffade om det var planerat. I studien av Campo et al. (2010) var det många av kvinnorna i undersökningen som hade erfarenhet av att inte använda preven- 7

tivmedel och ändå inte bli gravid. Det fick dem att tro att deras chanser att bli gravida var väldigt små (ibid.). Det framkom också att det förelåg ett ökat risktagande hos kvinnor som hade tidigare erfarenheter av oskyddat sex och som inte resulterat i graviditet (Falk et al., 2010; Rose, Cooper, Baker & Lawton, 2011). Det visade sig att val av preventivmetod berodde på vilken relation kvinnan befann sig i (Ekstrand et al., 2005; Ekstrand et al., 2009; Skinner et al., 2009). Det var mindre troligt att det fanns en plan för hur kvinnan tänkte skydda sig vid första samlaget eller om hon inte var i ett förhållande (Campo et al., 2010). Kondom användes flitigast i början av en relation, men ju stadigare relationen blev desto mer litade kvinnan på sin partner att han inte bar på några smittsamma sjukdomar vilket ledde till ett mer inkonsekvent kondomanvändande (Skinner et al., 2009). P-piller och andra hormonella metoder användes inkonsekvent vid tillfälliga och i början på relationer. Kvinnorna menade att det var först när de hade regelbundet sex som dessa preparat skulle användas (Ekstrand et al., 2005; Ekstrand et al., 2009). Upplevda nackdelar med preventivmedel En stor anledning till att många kvinnor inte skyddade sig var att det fanns en uttryckt rädsla för biverkningar (Campo et al., 2010; Ekstrand et al., 2005; Garwick, Nerdahl, Banken, Muenzenberger-Bretl, & Sieving, 2004; Skinner et al., 2009). Det kunde bero på egna upplevelser eller berättelser från andra som upplevt det. Missuppfattningar om biverkningar och olika metoder var något som kunde avskräcka de unga kvinnorna att använda preventivmedel (Skinner et al., 2009). Ekstrand et al. (2005) kom fram till att det fanns en gemensam uppfattning om att hormonella preventivmedel orsakade negativa bieffekter och skador på kroppen, särskilt under puberteten. I studien av Skinner et al. (2009) kom det även fram att hormonella preparats inverkan på utseendet var en stor anledning till att de inte användes. Många kvinnor menade också att hormonella metoder var onaturliga och oroade sig över långsiktiga konsekvenser (Campo et al., 2010). Oron gällde många biverkningar men viktuppgång var den mest uttalade (ibid.). Detta styrks av Garwick et al. (2004) och Rose et al. (2011) som också tog upp viktuppgång som en biverkan, men även depression. Falk et al. (2010) nämnde också viktuppgång men även bieffekter med negativ påverkan på det dagliga livet såsom menstruationsstörningar och illamående togs upp. En rad andra biverkningar som de unga kvinnorna uttryckt som nackdelar var humörsvängningar, minskad sexlust, oregelbundna blödningar, blodproppar, kramper och huvudvärk (Campo et al., 2010). Många av de unga kvinnorna hade också en rädsla för framtida effekter såsom infertilitet, stroke och cancer (ibid.). Rose et al. (2011) beskrev olika negativa upplevelser vid långverkande preventivmetoder såsom p-spruta, p-stav och spiral. Att en injektion endast ges en gång var tredje månad när det gäller p-spruta var något som av de unga kvinnorna kunde upplevas som en nackdel då det kunde vara lätt att glömma (ibid.). Det som ansågs negativt med p-stav var att den eventuellt kunde vara synlig och angående spiral så uttryckte kvinnorna att det skulle kännas obehagligt att ha ett främmande föremål inuti sig. Vissa förstod heller inte att spiralen kunde tas ut tidigare än utsatt verkningstid och såg det därför som ett hinder ifall önskan om barn skulle uppstå (ibid.). Även en rädsla för smärta vid insättning av p-stav och spiral var något som uttrycktes (Falk et al., 2010). Campo et al. 8

(2010) menade också att preventivmetoder som inte tillåter en regelbunden menstruation inte alltid uppskattades av de unga kvinnorna då menstruationen sågs som ett tecken på att allt var som det skulle och att ingen graviditet hade uppstått. När det gäller användning av kondom fanns det många negativa attityder beskrivet (Brown & Guthrie, 2010; Ekstrand et al., 2005; Falk et al., 2010; Thorsén et al., 2006; Skinner et al., 2009). Åsikter om att sex var bättre utan kondom och upplevelser av att det kändes obekvämt, mindre känsligt och onaturligt var anledningar till att kondom inte användes (Ekstrand et al., 2005; Falk et al., 2010; Skinner et al., 2009). Att föreslå kondomanvändning uppfattades också av de unga kvinnorna som lite pinsamt och besvärligt (Thorsén et al., 2006). Detta stärks av studien av Brown & Guthrie (2010) där det togs upp att kondomanvändningen påverkades negativt av ett antal faktorer så som att det ansågs pinsamt att diskutera det och att det krävdes ett stort mod till att fråga partnern om han hade kondom eller hade tänkt använda någon. Kondom sågs också som ett avbrytande moment i samlaget (Brown & Guthrie, 2010; Skinner et al., 2009). Av de tillfrågade i Brown och Guthries studie (2010) sa nästan alla att unga män inte ville använda kondom och i många fall försökte övertala sin partner att ha sex utan eftersom det ansågs vara bättre. En annan anledning som påverkade val av metod och användningen av preventivmedel var kostnaden (Campo et al., 2010; Ekstrand et al., 2005; Moreau et al; 2012; Rose et al., 2011). Enligt Falk et al. (2010) fanns en gemensam åsikt om att kondomer var för dyra. Campo et al. (2010) tog i sin studie upp att preventivmedel inte var något som prioriterades särskilt högt när ekonomin var dålig. Brist på information om preventivmedel och sexualkunskap När det gäller kunskap om preventivmedel så menade Thorsén et al. (2006) att det fanns en generell men ingen detaljerad kunskap. Rose et al. (2011) menade dock att det fanns en brist på kunskap om de flesta preventivmedlen. Kvinnorna uttryckte en önskan om mer detaljerad information om hur de olika metoderna fungerade och dess effekt i kroppen (ibid.). Brist på information togs upp av Campo et al. (2010) som en av de främst förekommande anledningarna till att unga kvinnor inte använde preventivmedel. Det framkom att det fanns en liten vetskap om nya metoder och var preventivmedel fanns att få tag på. Oftast hade kvinnorna bara kunskap om p-piller och kondomer men de flesta ville veta mer om andra metoder (ibid.). Enligt Falk et al. (2010) uttryckte de unga kvinnorna att det på mottagningar togs för givet att de redan visste allt och upplevde sig sällan vara en del av beslutsfattandet kring vilket preventivmedel de skulle använda. Preparat skrevs ut utan förklaring och de fick själva ta reda på information i efterhand. (ibid.). Brist på information kunde också göra att nya metoder sågs som skrämmande. De metoder som kvinnorna hade liten eller ingen kunskap om var de mer tveksamma kring dess effektivitet. Vissa trodde också att de var skadliga för hälsan samt att de inte var tillräckligt testade (Campo et al., 2010). Vid upplevd osäkerhet eller problem med preventivmedel så tog de unga kvinnorna ofta hjälp av vänner och internet i stället för att vända sig till någon professionell (Falk et al., 2010). Föräldrar var heller inte några de vände sig till för att diskutera preventivmedel eftersom det var något som de helst inte ville att de skulle veta något om (Campo et al., 2010). 9

Sexualundervisningen i skolan var också något som av de unga kvinnorna upplevdes väldigt olika (Falk et al., 2010). Vissa ansåg att undervisningen i skolan fungerade väl medan andra tyckte att den inte var tillräcklig (ibid.). I studien av Ekstrand et al. (2005) sågs inte skolan som huvudkälla till information om sex och samlevnad och alla var överrens om att skolans undervisning var otillräcklig. Detta styrks av Thorsén et al. (2006) som menade att det fanns stora brister i sexualundervisningen och att den kommer försent i ungdomars utbildning. Unga kvinnors attityder till abort Abort som ett accepterat alternativ Det fanns en positiv inställning till kvinnans rätt att få göra abort, även om det sågs som något smärtsamt. I fall om övergrepp ansåg de unga kvinnorna att det var viktigt att ha abort som en rättighet (Thorsén et al., 2006). Även i studien av Ekstrand et al. (2005) sågs abort som en självklar rätt. Det framkom att attityderna kring sex och abort i dagens samhälle är mycket öppna vilket gör att kvinnor lättare kan välja abort utan att skämmas eller känna sig oaccepterade. Dock poängterades det att abort inte skulle användas som en preventivmetod (ibid.). Negativa attityder mot tonårsgraviditeter var något som var tydligt uttalat (Ekstrand et al., 2005; Garwick et al., 2004; Skinner et al., 2009) och att inte välja att göra abort sågs som ett dåligt beslut i deras situation (Ekstrand et al., 2005). Många kvinnor kände sig för unga och inte redo att bli förälder. Förutom att det är svårt att fullfölja skolan och skaffa sig högre utbildning togs ekonomiska skäl upp som en ytterligare orsak till att göra abort (Ekstrand et al., 2009). Liknande åsikter uttrycktes i studien av Skinner et al., (2009) där de unga kvinnorna menade att ett barn inte passade in i deras nuvarande livssituation. De såg det som ett hinder för framtida karriär och att det skulle begränsa möjligheten till en aktiv fritid. Det framkom också en rädsla att förlora sina vänner då många inte kände någon i sin egen ålder som hade barn (ibid.). Även Halldén et al. (2005) beskrev varför unga kvinnor väljer abort. Kvinnorna uttryckte ett behov av att ta hand om sig själva, avsluta sin utbildning, skaffa sig ett arbete och ha en stabil och kärleksfull relation innan de kunde ta hand om ett barn. De ansåg att ett barn har rätt till bra och kärleksfulla föräldrar och med deras begränsade möjligheter kände de sig inte kapabla att ta hand om ett nyfött barn (ibid.). Blandade känslor kring en oplanerad graviditet och beslut om abort En oplanerad graviditet beskrevs av de unga kvinnorna som en olyckshändelse eller som något de inte trodde skulle inträffa. Men även om graviditeten inte var planerad behövde det inte betyda att den var ovälkommen (Skinner et al., 2009). Att få reda på graviditeten var för många chockerande och följdes av blandade känslor. En del tyckte att abort var ett naturligt val medan andra hade mycket starka tvivel och de ville inte vara den som tog det definitiva beslutet (Ekstrand et al., 2009). Enligt Halldén et al. (2005) upplevde många unga kvinnor en rädsla och ångest inför en planerad abort. Dessa känslor grundade sig i andras skrämmande berättelser och hur det skildrats i media. Hur tillvägagångssättet vid en abort uppfattades var också något som försvårade 10

själva beslutsprocessen (ibid.). Vid den medicinska metoden beskrev sig de unga kvinnorna som den person som aktivt skulle inducera aborten och att samtidigt behöva vara vaken under förloppet. Det var något som ansågs vara känslomässigt påfrestande och kvinnorna uttryckte ett stort behov av att prata och bli lyssnade på av personer de kände tillit till innan ett beslut var fattat (ibid.). Det ansågs viktigt att få uttrycka sina innersta känslor och att bli förstådd och stöttad. Kvinnorna uppskattade särskilt förståelse och stöd av personer som hade egna upplevelser av abort (Halldén et al., 2005). Partnern var den som beslutet diskuterades mest med, men även föräldrar och kamrater var viktiga. Alla kände dock inte att de ville förklara sin situation för sina föräldrar (Ekstrand et al., 2009; Moreau et al., 2012). I studien av Ekstrand et al. (2009) framkom det att en del kvinnor upplevde en stark påverkan av andra och att beslutet om abort inte var deras eget beslut. I vissa fall kände de sig tvingade till att göra det. I studien av Moreau et al. (2012) ansåg sig de flesta kvinnorna däremot ha tagit beslutet själva och andra såg det som ett gemensamt beslut. Ekstrand et al. (2009) menade att utan en partners stöd och öppenhet för föräldraskap så sågs abort som det enda möjliga alternativet. Visioner och tankar om moderskap var något som kom upp i intervjuerna av Halldén et al. (2005). Där uttryckte kvinnorna en rädsla om att inte kunna bli gravida igen och att de kanske skulle ångra sitt beslut om abort. Kvinnorna pratade om känslor som att förlora graviditeten och barnet som de visste att de bar på (ibid.). Ekstrand et al. (2009) menade däremot att även om beslutet om abort för en del innebar ett svårt val så kände få kvinnor någon ånger. Att fullfölja graviditeten ansågs inte vara rättvist vare sig för kvinnan eller barnet (ibid.). Det var lättare att ta ett beslut om abort om fostret sågs som något annat än en mänsklig varelse (Halldén et al., 2005). Om kvinnorna objektifierade det de hade i sin mage var det enklare att skapa distans. Närhet skapades om fostret sågs som en människa och om kvinnan tänkte på det som sitt barn. Föreställningar om det var en flicka eller pojke och hur det skulle vara att bli mamma gjorde beslutet svårare att fatta och rädslan att ångra det blev större (ibid.). Diskussion Metoddiskussion Vårt intresse låg i att studera abort hos unga kvinnor och de inledande sökningarna gav oss en inblick i ämnet. Dessa sökningar gav oss också inspiration till att välja att fokusera på riskbeteenden hos unga kvinnor och deras attityder kring abort. Sökorden formulerades därefter för att hitta bra data gentemot syftet och användes främst som ämnesord. Fler sökningar kunde kanske gjorts i fritext för att utöka antalet träffar och minska risken för att missa användbara artiklar. Att detta inte gjordes kan ses som en svaghet. Dock kan det även ses som en styrka då sökningarna blir mer specifika. Likvärdiga sökord användes i samtliga databaser för att visa på en konsekvent datainsamling. Flera artiklar återkom i olika sökningar och att vi redovisar dubbletter ser vi som en styrka då det visar att sökorden vi använt ringar in samma ämne. En svaghet är dock att dubbletter endast redovisats i urval 2. Endast en resultatartikel var kvantitativ, resterande var kvalitativa. Eftersom syftet var att beskriva beteenden och attityder är det lämpligt att utgå mest från kvalitativ forskning. Kvalitativa studier innefattar dock oftast relativt få deltagare och det är svårt att 11

dra generella slutsatser. Att komplettera med en kvantitativ artikel ger då styrka till vårt resultat då jämförelser med ett större urval både kan stärka och motbevisa det som kommit fram i de kvalitativa ansatserna. Inklusionskriterier var att urvalet skulle bestå av kvinnor upp till 25 år. Som tidigare nämnts så frångår en av artiklarna ålderskriteriet vilket kan ses som en brist, men eftersom det gick att utläsa att majoriteten av deltagarna var under 25 år samt att resultatet var relevant så ansågs den passande till vårt resultat. Hade vi dock gjort om sökningen idag hade den troligtvis förkastats. En annan avgränsning som användes i sökningarna var att artiklarna skulle vara publicerade de senaste 10 åren. I sökningens början begränsades dock artiklarnas publiceringsår till 2007, alltså från de senaste fem åren, eftersom vi ville ha så ny forskning som möjligt. Då någon sökning utökades och bra material hittades, valde vi att utöka samtliga sökningar för att utöva så vetenskaplig forskning som möjligt. Det hade annars kunnat ses om en brist i datainsamlingen då sökningen hade varit inkonsekvent. När det gäller att få fram vetenskapliga artiklar ser avgränsningarna olika ut i databaserna. Research article kunde endast väljas i Cinahl och hade ingen motsvarighet i varken PubMed eller PsycINFO. I PubMed valdes därför abstract available för att på så sätt sortera bort de ovetenskapliga artiklarna. För att bedöma den vetenskapliga kvaliteten granskades valda artiklar till föreliggande studie med hjälp av granskningsmall för kvantitativa och kvalitativa studier (Willman, et al., 2006). Dessa formulär beskriver dock inte hur den vetenskapliga graden ska bestämmas. Egna poänggränser sattes därför för att värdera kvaliteten hos de olika artiklarna. Utöver den sammanlagda poängsumman så lades också en bedömning av metod och urval in i det slutgiltiga betyget. En artikel kom upp i poängsumman för hög vetenskaplig kvalitet men fick ett lägre betyg på grund av bristande metod och urvalsförfarande som påverkade helhetsintrycket. Granskningsmallen som användes kan ses som en svaghet då den är otydlig i hur den ska användas. Men eftersom vi utöver mallen utgick från ett helhetsintryck tror vi inte att kvaliteten på artiklarna hade sett annorlunda ut om ett annat bedömningsinstrument hade använts. Urvalet i de kvalitativa studierna varierade från 10 till 106 deltagare och bortfall redovisades endast i några. De bortfall som rapporterades var relativt små och hade liten eller ingen inverkan på resultatet. I den kvantitativa undersökningen var deltagarantalet 1,525. Denna undersökning utgick från en större studie och tydliga inklusionskriterier fanns för hur urval skulle väljas ut. Efter exkluderingen redovisades inget bortfall. Att vi genomfört all sökning, databearbetning och skrivning gemensamt ser vi som något positivt då båda blivit väl insatta i arbetsprocessen. En styrka i att arbeta på detta vis är att materialet blir kritiskt granskat och bearbetat på ett annat sätt än om det gjorts enskilt. Eftersom syftet hade två klara teman valde vi att ha dessa som huvudkategorier. Efter datainsamling och sammanfattning av artiklarna framkom tydliga underteman. Mer fakta hittades dock om riskbeteenden vilket kan förklara att denna kategori blev större med fler underteman. Majoriteten av våra resultatartiklar, fem stycken, är från Sverige. Två artiklar är från USA och från Storbritannien, Australien, Nya Zeeland och Frankrike har vi en vardera. Att så många artiklar är från Sverige ser vi som något positivt och vi anser att de andra 12

länderna är jämförbara med det svenska samhället. I andra delar av världen där abort inte är tillåtet förs troligtvis inte samma diskussion. Resultatdiskussion Litteraturstudien visar att det finns ett ökat sexuellt risktagande bland unga kvinnor. En anledning som förklarade detta var samhällets öppenhet samt de sexuella budskap som förmedlas via media (Ekstrand et al., 2005; Thorsén et al., 2006). Falk et al. (2010) beskrev att det fanns en brist på information och att de unga kvinnorna själva fick ta reda på det de behövde veta. Detta styrks av Brown et al. (2006) som också tar upp den bristande informationen. De menar att media har en stark påverkan på ungdomars kunskap om sex och att det är en stor källa för att fylla dessa kunskapsluckor. Detta problematiseras dock i artikeln då media inte alltid ger den bästa utbildningen eftersom skyldigheter, preventivmedel och konsekvenser är något som sällan förmedlas (ibid.). Det förtroende som finns i samhället, att ungdomarna tar sitt ansvar över sitt eget sexuella beteende (Statens folkhälsoinstitut, 2011) är därför motsägelsefullt. Finns inte tillräcklig kunskap är det svårt för de unga att kunna ta ansvar. I en del av artiklarna visade det sig att sexualundervisningen i skolan inte var tillräcklig och att de unga kvinnorna efterlyste bättre utbildning (Ekstrand et al., 2005; Falk et al., 2010; Thorsén et al., 2006). Sexualundervisning är en viktig grund för att utveckla en god sexuell hälsa och har i Sverige varit obligatoriskt sedan 1956. På senare tid har undervisningen dock minskat och de pedagogiska metoderna ifrågasatts. Att tidigt få in en bra sexualundervisning som inte endast innefattar teorikunskap är viktigt i ungdomars utbildning (Statens folkhälsoinstitut, 2005). Att lärarna som ska undervisa behärskar ämnet och känner sig trygga i situationen är också av stor vikt. Med en trygg lärare som gör undervisningen intressant ökar möjligheten att ungdomarna tar till sig de preventiva budskapen. Kopplat till HBM skulle undervisningen i skolan kunna ses som cues of action, då det kan vara något som påverkar de unga kvinnorna att påbörja en beteendeförändring med ett minskat risktagande som följd. I resultatet kom det fram att inkonsekvent användande av preventivmedel var en av de största anledningarna till en oplanerad graviditet (Moreau et al., 2012; Skinner et al., 2009; Ekstrand et al., 2009; Falk, Ivarsson & Brynhildsen, 2010; Brown & Guthrie, 2010; Campo et al., 2010). Det fanns en liten vetskap om preventivmedel i stort och bristen på kunskap är en anledning till att kvinnor inte använder preventivmedel (Campo et al., 2010). Det upplevdes också att denna kunskapsbrist inte bemöttes på ungdomsmottagningarna (Falk et al, 2010). Enligt Statens folkhälsoinstitut (2011) anses kvaliteten på ungdomsmottagningarna vara ett stort problem och något som behöver utvecklas. En strukturerad preventivmedelsrådgivning är av stor vikt och underlättar för kvinnorna att få personligt anpassad hjälp (Makenzius, 2012). Rådgivningen bör utgå från varje enskild individ och anpassas efter dennes behov. Att de metoder som finns presenteras och diskuteras är viktigt och gör på så sätt de unga kvinnorna mer delaktiga i sitt val av preventivmetod. Socialstyrelsen (2008) säger att det viktigaste är att kvinnan kan tänka sig använda det preventivmedel som hon får. Då det är vanligt förekommande med rädslor för biverkningar relaterat till preventivmedel (Campo et al., 2010; Ekstrand et al., 2005; Garwick et al., 2004; Skinner et al., 2009) är det också angeläget att bieffekterna tas upp till diskussion. Det är inte ovanligt att dessa rädslor grundar sig i rykten eller andras upplevda erfarenheter (Skinner et al., 2009). Genom att få en klar bild från 13

början av vilka biverkningar som är möjliga kan missuppfattningar förhindras och onödig oro förebyggas. En aspekt som kom fram i resultatet när det gäller inkonsekvent användande av preventivmedel var kostnaden (Campo et al., 2010; Ekstrand et al., 2005; Moreau et al; 2012; Rose et al., 2011). Detta visar också en annan studie där en anledning till att ungdomar inte använder preventivmedel är att de inte har råd (Huber & Ersek, 2009). Det framkommer att det finns en önskan om mer lättillgängliga och billiga preventivmedel (Campo et al., 2010). Ur ett HBM-perspektiv kan kostnaden upplevas som ett hinder och vara något som stoppar personen från att använda preventivmedel och därmed också hindrar personen att utöva ett visst beteende. Gemzell Danielsson och Brynhildsen (2009) beskriver att ett flertal preventivmedel subventioneras genom högkostnadsskyddet och vissa landsting har även en så kallad ungdomssubventionering. Dock finns det de landsting som inte har någon subvention alls (ibid.). Kvinnor med sämre ekonomiska förutsättningar är de som främst drabbas av ogynnsam subventionering, då de inte själva har möjlighet att betala för sina preventivmedel. Eftersom det inte finns något enhetligt system för subvention i landet och att effektiva preparat är dyra föreslås därför kostnadsfria preventivmedel för alla upp till 25 år (ibid.). Det skulle kunna vara något som främjar ungdomar till att använda det mer och till viss del kunna förändra deras beteende när det gäller sexuellt risktagande, eftersom kostnaden är en anledning till den bristfälliga användningen. Akutpreventivmedel beskrivs som ett medel som endast ska användas när andra metoder har misslyckats (Wiegratz & Thaler, 2011; Odlind et al., 2008). Dock framkom det i resultatet att akutpreventivmedel var ett skäl till oregelbundenhet i preventivmedelsanvändnigen (Ekstrand et al., 2005). Detta tyder på att ungdomarna ser det som en preventivmetod och därför inte alltid använder andra medel för att skydda sig. Akutpreventivmedel har varit receptfritt på apoteken i Sverige sedan 2001 och finns även att tillgå på ungdomsmottagningar och kvinnokliniker (Socialstyrelsen, 2006). Svenska folkhälsoinstitutet (2011) tar upp det faktum att akutpreventivmedel har använts flitigt de senaste åren och ser det som en orsak till de minskade tonårsgraviditeterna. Samtidigt kan akutpreventivmedel inge en falsk trygghet (Socialstyrelsen, 2008). Vetskapen om att det finns ett medel som kan tas till efter oskyddat samlag och att det är så lätt att få tag i kan vara något som bidrar till ett ökat sexuellt risktagande. Det sexuella beteendet påverkas också av den inställning som finns hos unga kvinnor om att risken att bli gravid är mycket liten (Moreau et al., 2012; Skinner et al., 2009). Hos kvinnor med tidigare erfarenheter av oskyddat sex som inte resulterat i graviditet föreligger ett särskilt stort risktagande (Falk et al., 2010; Rose, Cooper, Baker & Lawton, 2011). Detta fenomen kan tydligt kopplas till HBM då det handlar om en persons upplevda sårbarhet. Eftersom de unga kvinnorna inte tar risken att bli gravid på allvar, utan snararare ser sig som osårbara, så är risken mycket liten att en beteendeförändring sker. Detta styrks av Hall (2012) som påstår att om risken och allvaret i att bli gravid upplevs som liten, så minskar oddsen för konsekvent preventivmedelsanvändande. För att kunna ändra ett riskfyllt beteende handlar det om att tydliggöra konsekvenser av ett handlande så att individen inser sin egen sårbarhet. Rydén och Stenström (2000) och Sarafino (2006) påpekar att det är först när personen själv förstår allvaret som ett initiativ till förändring kan ske. Statens folkhälsoinstitut (2012b) förklarar att det bör finnas hög tillgänglighet till rådgivningstjänster och information om preventivmedel på primärvårdsnivå. Framförallt för ungdomar och unga vuxna då det kan vara till hjälp 14

för dem att göra goda val gällande sin sexuella och reproduktiva hälsa. Något som med fördel skulle kunna användas är motiverande samtal som enligt Statens folkhälsoinstitut (2012b) kan förebygga sexuellt risktagande. Motiverande samtal är en metod som stimulerar en individ att uttrycka tankar om sitt nuvarande beteende men framförallt kan samtalsmetoden utveckla en inre vilja till förändring (Forsberg, 2006). Forsberg (2006) framhåller att motiverande samtal ofta är mer effektivt än traditionell rådgivning. För att en inre vilja till förändring ska utvecklas är det viktigt att personen tror sig klara av det, vilket i HBM beskrivs som self-efficacy (Rydén & Stenström, 2000). Det ökade risktagandet som beskrivs i studien leder i många fall till oplanerade graviditeter som ofta mynnar ut i abort. I Sverige har abort sedan 1975 varit en grundläggande rättighet (SFS 1974:595). Genom åren har attityderna till att göra abort blivit alltmer öppna och accepterade och dagens unga kvinnor ser det som en självklar valmöjlighet (Ekstrand et al., 2005). Att det är en så självklar möjlighet gör också att många unga kvinnor genomför mer än en abort. Socialstyrelsen (2012) visar höga siffror på upprepade aborter bland kvinnor i åldersgruppen 20-24. År 2011 låg denna siffra på hela 39,2 procent. Enligt HBM tar individen till förebyggande åtgärder ju mer sårbar den anser sig vara (Rydén & Stenström, 2000; Sarafino, 2006). I detta fall borde de unga kvinnorna som redan genomgått en abort förstå deras sårbarhet och därför ta till preventiva åtgärder. Dock tyder det på att de unga kvinnorna inte tar en graviditet på så stort allvar, vilket gör det mindre troligt att en beteendeförändring hos individen sker. Socialstyrelsen (2008) förklarar att abort har blivit socialt accepterat och är inte en handling som kvinnorna behöver känna någon skam över. De negativa attityder som utvecklats mot tonårsgraviditeter kan speglas i det faktum att aborter blivit så accepterat. Även ålder, en vilja att göra karriär och känslan av en förstörd framtid är faktorer som bidrar till de negativa attityderna (Socialstyrelsen, 2008). Hade abort inte varit så tillåtet så hade troligtvis också synen på unga föräldrar sett annorlunda ut. I resultatet framkom det att de unga kvinnorna uppfattade den kirurgiska abortmetoden som lättare eftersom de då inte behöver vara lika delaktiga i ingreppet till skillnad från den medicinska som aktivt induceras av kvinnan själv (Halldén et al., 2005). Andra studier påstår däremot att kvinnan helst väljer den medicinska metoden om det finns möjlighet. Detta grundar sig bland annat i rädsla för operation och anestesi samt uppfattningar om att den medicinska metoden är mer säker och naturlig (Honkanen & von Hertzen, 2002; Ho, 2006). Vilken metod de unga kvinnorna föredrar skiljer sig troligtvis från individ till individ och påverkas av tidigare erfarenheter och upplevelser i livet samt berättelser från andra. Att ta beslut om en abort upplevdes av många unga kvinnor som känslomässigt svårt och en rädsla om att ångra sitt beslut uttrycktes (Halldén et al., 2005). Denna rädsla kunde grunda sig i tron om att inte kunna bli gravid på nytt. I en studie av Halldén, Christensson och Olsson (2009) beskrivs liknande resonemang där kvinnorna upplever sin enda chans att bli mamma kanske går förlorad om de väljer att göra abort. Bristande information om abort är utbredd och missuppfattningar om det skulle påverka fertiliteten är vanligt (Rowlands, 2011). Odlind et al. (2008) uppmärksammar dock att abort inte har någon inverkan på fertiliteten. Detta bekräftas av Rowlands (2011) som i sin studie kom fram till att det inte finns några negativa effekter på kvinnans fertilitet efter genomgången abort. Här har sjukvården en viktig uppgift att informera kvinnorna och med en ökad medvetenhet skulle mycket oro och ångest kring beslutet kunna besparas 15