Lokal modell för sammanhållen vård och omsorg samt anhörigstöd vid demenssjukdom Sollentuna kommun En struktur för informationsöverföring och samverkan mellan olika verksamheter kring personer med demenssjukdom och deras anhöriga.
Innehållsförteckning Inledning... 3 Syfte och mål... 4 Allmänna anvisningar... 5 Samtycke... 5 Anhörig... 5 Kontakthjälp... 5 Uteblivna besök... 5 Bemötande... 5 De fyra avsnitten... 6 1 - Identifiering och tidigt upptäckt av demenssymtom... 6 2 - Medicinsk-och social utredning... 6 3 - Vård och omsorg... 6 4 - Uppföljning... 6 1 - Identifiering och tidigt upptäckt av demenssymtom... 7 Anhörigstöd under fasen identifiering och tidig upptäckt... 8 2 - Medicinsk- och social utredning... 9 Basal utredning... 9 Rutiner för vårdcentraler... 9 Rutiner för primärvårds rehab... 10 Rutiner för hemtjänst... 10 Anhörigstöd under basal utredning för berörda verksamheter... 10 Utvidgad utredning... 11 Rutiner för minnesmottagningen... 11 Anhörigstöd för minnesmottagningen... 12 Social utredning... 13 Rutiner för avdelningen för äldreomsorg på vård- och omsorgskontoret i Sollentuna kommun.. 13 Anhörigstöd för avdelningen för äldreomsorg... 13 3-Vård och omsorg... 14 Beteendemässiga och psykiska problem vid demenssjukdom (BPSD)... 14 Brukarpärm... 14 Levnadsberättelse... 14 Kontaktuppgifter... 15 Rutiner för hemtjänst... 15 Rutiner för vårdcentral... 16 Rutiner för distriktsarbetsterapeut på primärvårds rehab... 16 1
Rutiner för korttidsboende och dagverksamhet med demensinriktning... 16 Anhörigstöd för hemtjänst och dagverksamhet med demensinriktning under vård- och omsorgsfasen... 17 Anhörigstöd för korttidsboende med demensinriktning under vård- och omsorgsfasen... 17 4 - Medicinsk och social uppföljning... 18 Medicinsk uppföljning... 18 Rutiner för Vårdcentral... 18 Rutiner för minnesmottagning... 19 Social uppföljning... 20 Rutiner för avdelningen för äldreomsorg på vård- och omsorgskontoret i Sollentuna kommun.. 20 Rutiner för hemtjänst, korttidsboende och dagverksamhet med demensinriktning... 20 Anhörigstöd för berörda verksamheter under uppföljningsfasen... 20 Bilagor... 21 Bilaga 1. Utvecklingsområden... 21 Kompetensutveckling... 21 Tandvården... 21 Informationsöverföring... 21 Omvårdnad... 21 Särskilt boende... 21 Bilaga 2. Identifieringsguiden... 22 Minnessvårigheter... 22 Förändrad personlighet... 22 Språkliga svårigheter... 22 Praktiska svårigheter... 22 Bilaga 3. Normalt åldrande eller demenssjukdom... 23 Bilaga 4. Förslag på innehåll i Diagnosintyg... 24 Bilaga 5. Levnadsberättelse... 25 Förslag på innehåll i en levnadsberättelse... 25 2
Inledning Demenssjukdomar är sjukdomar som leder till kraftiga försämringar i människans kognitiva funktioner. Med kognitiva funktioner avses tankeförmågor som är nödvändiga för att kunna dra slutsatser av sinnesintryck, föra resonemang och vara medveten om sin tillvaro. I det ingår bland annat minne, uppmärksamhet, uppfattningsförmåga, abstrakt tänkande, förståelse, språklig förmåga, insikt och planeringsförmåga. Symtomen kommer ofta smygande, vilket gör det svårt att ställa diagnosen demens i början av sjukdomsförloppet. Med tiden framträder sjukdomen tydligare och den sjuke kan komma att behöva allt mer hjälp med att klara sina dagliga aktiviteter. Demens förekommer oftast hos äldre personer, men kan även drabba yngre människor. I dag är ca 150 000 människor i Sverige drabbade av en demenssjukdom. Det insjuknar ca 25 000 personer varje år. Det finns drygt 70 olika diagnoser varav Alzheimers sjukdom är den vanligaste. Många drabbas dock av fler diagnoser samtidigt, s.k. blanddemens, till exempel Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. I Sollentuna kommun bor det drygt 65 000 invånare. Av dessa är ca 8 844 invånare över 65 år. Med utgångspunkt från statistik över Sveriges befolkning vad gäller antal personer med demensdiagnos samt antal som insjuknar per år bör det i Sollentuna kommun finnas ca 712 personer med demenssjukdom. Cirka 179 personer insjuknar per år. Personer med demenssjukdom har ofta behov av insatser från såväl hälso- och sjukvård som socialtjänsten, vilket kräver samverkan mellan de olika huvudmännen. Personens oberoende i det dagliga livet stärks om olika omsorgs- och vårdinsatser samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Den demenssjukes förtroende för vård och omsorg bygger framför allt på hur hon eller han upplever kontakten med vård- och omsorgspersonalen. Under 2010 kom det Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom framtagna av Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen. Enligt de Nationella riktlinjerna krävs det en personcentrerad omvårdnad, multiprofessionellt arbete och en kontinuerlig kompetensutveckling av personal för att kunna erbjuda den som drabbas av en demenssjukdom och dennes anhöriga en god vård och omsorg. Till grund för Sollentunas lokala modell ligger Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 och Regionalt vårdprogram för demens 2011. Utgångspunkten har varit att skapa samverkan utifrån befintliga resurser, kompetens och uppdrag. Modellen har tagits fram under våren 2012 av en projektgrupp som representerar minnesmottagningen på Löwet Geriatrik, vårdcentralerna Edsberg, Tureberg, Norrviken samt Rotebro, Sollentuna Rehab och vård- och omsorgskontoret i Sollentuna. Arbetet har skett i samverkan med Demensföreningen i Sollentuna. Samverkan mellan primärvård, kommun och specialistvård är ett ständigt pågående arbete. Ett samarbete som måste följa den som drabbas av en demenssjukdom och deras anhöriga utifrån ett personcentrerat perspektiv under hela sjukdomsförloppet. 3
I arbetsgruppen har följande personer ingått: Inga Britt Hagman och Elizabeth Lauritzen huvudprojektledare, FOU nu Azita Mohammadzadeh, delprocessledare, Sollentuna kommun Parisa Bakhshi, distriktssköterska, Rotebro vårdcentral Rabiae Shirzai, distriktsläkare, Rotebro vårdcentral Ewa Moridi, distriktssköterska, Turebergs vårdcentral Ulla Andersson, distriktssköterska, Norrvikens vårdcentral Ingela Thorstenson, distriktssköterska, Edsbergs vårdcentral Gunnel Berling, arbetsterapeut, Sollentuna Rehabgrupp Samira Ramic, sjuksköterska, Minnesmottagningen på Löwet Geriatrik Wenche Bäckman, sjuksköterska, Soltorps korttidsboende Gun Siren, undersköterska, Soloms hemtjänst Linda Moussa, undersköterska, Soloms hemtjänst Nuran Yilmaz, gruppchef, Eveo AB hemtjänst Peter Murray, vårdbiträde, Camillas hemtjänst Ann-Christin Hambäck, biståndshandläggare, Sollentuna kommun Natalie Alrenius, demenssköterska, Sollentuna kommun Ann Schlösser, Skälbygårdens seniorträff, Sollentuna kommun Susanne Freij, vårdbiträde, Häggviksgården dagverksamhet, Sollentuna kommun I styrgruppen har följande personer ingått: Annika Trumstedt, chef för Soloms förebyggande verksamhet Mona Zakeri, avdelningschef för äldreomsorg, vård- och omsorgskontoret Päivi Kabran, avdelningschef för Solom Syfte och mål Syftet är att modellen ska underlätta arbetet för berörda verksamheter, utgöra en grund för samarbete och samplanering och en överenskommelse om hur vård, omsorg och stöd ska ges i Sollentuna. Fokus är på samarbetet mellan kommunens- och landstingets verksamheter för en sammanhållen vård och omsorg. Rutinerna i den lokala modellen omfattar vården och omsorgen om personer med demenssjukdom, 65 år och äldre, som är bosatta i ordinärt boende i Sollentuna samt stödet till deras anhöriga. Målet är: att primärvård, kommun och specialistvård ska samverka på ett smidigt och enkelt sätt. att fånga upp personer med misstänkt demenssjukdom i ett tidigt skede, erbjuda utredning, möjlighet till diagnos och behandling efter behov. att den som drabbas av en demenssjukdom erbjuds en personcentrerad vård och omsorg samt anhörigstöd under hela sin sjukdomsutveckling. 4
Allmänna anvisningar Samtycke För att få överrapportera och återkoppla information om personer måste alltid ett samtycke fås. Alla ska verka aktivt och positivt för att få samtycke för överrapportering och återkoppling mellan olika verksamheter. Vem som givit samtycket ska dokumenteras. Samtycket ska i första hand inhämtas från personen med minnessvårigheter eller demenssjukdom. Om han/hon är oförmögen att ge samtycke så ska det inhämtas från laglig ställföreträdare (förmyndare, god man eller förvaltare). Kan samtycke inte inhämtas från den enskilde eller dess lagliga ställföreträdare ska en menprövning göras. Detta innebär att den journalföringsskyldige frågar sig om uppgifterna på något sätt kan skada den enskilde eller dess närstående och om uppgifterna är nödvändiga för en god och säker vård. Menprövning ska dokumenteras i journalen (www.sollentuna.se/mas). Anhörig Som anhörig räknas person inom familjen eller bland de närmaste släktingarna eller person som den enskilde anser sig ha en nära relation till. Kontakthjälp Oavsett vem som får första kontakten med personen eller anhörig, så ansvarar den personen för att hjälpa till med att slussa rätt till olika kontaktvägar. Alltid återkoppla till personen själv eller anhörig för att få bekräftat att de fått adekvat hjälp, innan ansvaret avslutas. Uteblivna besök Alla uteblivna besök inom alla verksamheter ska följas upp. Hemtjänst och/eller anhörig ska kontaktas om behov av ledsagning föreligger. Bemötande I varje möte med en person med demenssjukdom krävs en lyhördhet och närvaro i stunden för att skapa en god relation och tillit. Några råd (Lique Alzheimer ASBL,Belgien, Mirjam Brocknäs 2011): Presentera dig vid varje möte, inga långa meningar. Närma dig personen. Prata långsamt och tydligt, använd korta meningar och tydliga ord. Använd personens namn vid tilltal. Håll ögonkontakt Använd positiva och bekräftande ord och gester. Bara ett budskap per gång. Bekräfta dina ord genom beröring 5
De fyra avsnitten Den lokala modellen för sammanhållen vård och omsorg samt anhörigstöd vid demenssjukdom är uppbyggd i fyra delar. Inom varje del beskrivs de ansvarsområden och/eller rutiner som respektive verksamhet ansvarar för. Varje rutin ska sedan omsättas till konkreta arbetsrutiner inom respektive verksamhet. Vissa rutiner och arbetssätt finns och fungerar redan bra idag medan andra kommer att kräva fortsatt utveckling inom verksamheterna. 1 - Identifiering och tidigt upptäckt av demenssymtom Demenssjukdom leder oftast till att personens kognitiva och funktionella förmåga succesivt försämras och att behovet av de medicinska och sociala åtgärderna ökar och förändras över tid. Det finns ett stort behov att tidigt upptäcka demenssjukdomen så att personen kan få adekvat vård och omsorg 1. 2 - Medicinsk-och social utredning Det finns ingen enkel utredningsmetod som kan fastställa om en person har en demenssjukdom. I första hand ska primärvården göra en basal demensutredning som syftar till att kartlägga patientens livsomständigheter och utesluta behandlingsbara sjukdomar samt fastställa diagnos. Bedömning av primärvårdsrehab kan ingå i utredningen. Om inte basala utredningen räcker för att fastställa diagnos remitteras patienten till minnesmottagningen för utvidgad utredning. Ansvar och uppdrag beskrivs i nationella riktlinjerna och specificeras i Stockholms läns landstings Regionala vårdprogram för demens 2011. Socialtjänsten bör genomföra en tidig social utredning. En tidig social utredning syftar till att öka den demenssjukes möjligheter att påverka sin kommande vård och omvårdnad 1. 3 - Vård och omsorg All vård och omsorg för personer med demenssjukdom bör bygga på ett personcentrerat arbetssätt, att personal har möjlighet till utbildning och att de olika professionerna samverkar kring den enskilde 1. 4 - Uppföljning Hälso- och sjukvården och socialtjänst bör minst en gång per år följa upp läkemedelsbehandling, kognition, funktions- och aktivitetsförmåga, allmäntillstånd, eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndsinsatser 1. 1 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 6
1 - Identifiering och tidigt upptäckt av demenssymtom All glömska är inte demens. Demens handlar heller inte bara om glömska. Vid demenssjukdom förändras även andra förmågor som är kopplade till vårt intellekt. Vid ett normalt åldrande kan man fortfarande lära in nytt material och lösa problem. Då begränsar inte de kognitiva (mentala) förändringarna det vardagliga eller sociala livet. Det finns många andra sjukdomar som kan ge liknande symtom. Bilaga 3 visar en jämförelse mellan glömska som är en del av det naturliga åldrandet och de minnesproblem som personer med Alzheimers sjukdom kan ha. Det är också viktigt att identifiera förändringar hos personer med redan diagnostiserad demenssjukdom. Alla aktörer uppmärksammar signaler med hjälp av identifieringsguiden (Bilaga 2) på förändrat beteende och nya symtom hos personer med känd demensdiagnos. I de allra flesta fall söker personer med kognitiv svikt hjälp av andra orsaker än bristande minne. Här är det viktigt att vara lyhörd och ställa frågor. Glöm inte att lyssna in anhöriga - de ser och hör mer än vad vi hinner med på ett kort möte! Vårdcentraler erbjuder årligen hälsosamtal till alla 75-åringar. I samtalet ingår bl.a. frågor som kan uppmärksamma minnesproblematik. Rapport ges till läkare vid misstanke om begynnande demenssjukdom eller tilltagande funktionsnedsättning hos personer med demenssjukdom. Sollentuna kommun erbjuder årligen förebyggande hembesök till alla 80-åringar utan pågående insatser från kommunen. I besöket ingår bl.a. information om kommunens demensköterska. Kommunens demenssköterska informerar genom regelbundna besök på kommunens seniorträffar och frivilligcentralen besökare om demenssjukdomar. Kommunens demensköterska i samarbete med Demensföreningen i Sollentuna anordnar föreläsningar om demens för anhöriga, personal och intresserad allmänhet en gång per termin. Det är viktigt att personer som uppvisar tecken som kan tyda på en begynnande demenssjukdom får möjlighet att själva eller genom ombud få rätt kontakt med socialtjänst och/eller hälso- och sjukvården. Om personen eller anhörig själva kan söka kontakt med vårdcentral uppmuntra och hänvisa att söka hjälp på berörd vårdcentral. Kommunens demenssköterska kopplas in när personen inte önskar någon kontakt med vårdcentral. Kommunens demenssköterska försöker etablera kontakt med personen, bistår med motiverande och stödjande samtal och kontaktar vid behov distriktssköterska och biståndshandläggare samt erbjuder anhörigstöd. 7
Anhörigstöd under fasen identifiering och tidig upptäckt Om kommunens demenssköterska kontaktas ska olika stödåtgärder som de anhöriga önskar och/eller har behov av inventeras. Demenssköterska erbjuder att förmedla kontakter för att möta behovet för de anhöriga, t.ex. biståndshandläggare. Vid kontakt med vårdcentralen inventeras vilket stöd de anhöriga behöver, antingen från vårdcentral, kurator/psykolog eller socialt stöd som förmedlas vidare till kommunens demensköterska eller biståndshandläggare. 8
2 - Medicinsk- och social utredning Basal utredning Den basala demensutredningen, som i de flesta fall bör göras i primärvården, syftar till att kartlägga patientens livsomständigheter och utesluta behandlingsbara sjukdomar som depressioner, kroppsliga sjukdomar som ämnesomsättningsrubbningar, bristtillstånd, infektioner, hjärntumörer och normaltryckshydrocefalus, samt att fastställa diagnos 2. Rutiner för vårdcentraler Vårdcentralerna har ansvar för basal utredning av demens. Ansvar och uppdrag specificeras bl. a i Stockholms läns landstings Regionalt vårdprogram för demens 2011. I samband med tidsbokning: - Informera personen om att anhörig bör följa med. - Hemtjänst och/eller anhörig ska kontaktas om behov av ledsagning föreligger. - Uteblivna besök ska följas upp - Vid behov informera anhörig och/eller hemtjänst om läkartiden. Husläkare på vårdcentral ansvarar för basal utredning vid misstanke om demenssjukdom. Rutinerna i VISS för basal utredning (www.viss.nu) ska följas. MMT, klocktest och anhörigintervju kan ha förberetts av distriktssköterska inför läkarbesöket. Ifyllda blanketter för MMT och klocktest ska scannas in i journalen. Alla patienter med misstänkt demenssjukdom ska remitteras till arbetsterapeut för Funktions- och aktivitetsbedömning. I remissen ska följande anges: kontaktuppgifter till anhöriga, ev. hemtjänstutförare och ev. behov av tolk. Utredningar som leder till demensdiagnos registreras i SveDem efter att samtycke inhämtats. Eventuellt läkemedel sätts in för att förbättra/bibehålla kognitiv funktion och dämpa eventuella sekundära symtom Konsultera minnesmottagningen på Löwet Geriatrik vid behov Ställning ska tas till: - Utlåtande till Länsstyrelsen angående körkortsinnehav, alternativt att patienten kan remitteras till Trafikmedicinskt Centrum vid Geriatriska kliniken, Huddinge. - Anmälan till polismyndigheten om hinder för innehav av skjutvapen föreligger. - Läkarintyg för godman/förvaltare/färdtjänst. - Transportstyrelsen angående flygcertifikat. http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/certifikat-och-utbildning/ 2 Regionalt vårdprogram 2011 9
Vid diagnos ska namn och telefonnummer till biståndshandläggare som ansvarar för den dag i månaden då personen är född och, en kontaktperson på vårdcentral lämnas till personen och dess anhörig samt dokumenteras i journal. Detta kan även vara aktuellt innan demensdiagnos hunnit fastställas. Om personen önskar få hjälp av kommunen efter inhämtat samtycke skrivs ett Diagnosintyg (Bilaga 4) av husläkare som skickas till avdelningen för äldreomsorg på vård- och omsorgskontoret i Sollentuna kommun. Vid behov ska remiss skickas till minnesmottagningen på Löwet Geriatrik för Utvidgad utredning efter slutförd Basal demensutredning. Remissen ska innehålla: - Frågeställning/remissorsak - sammanfattning av basaldemensutredning - Lab svar, CT-svar och funktions- och aktivitetsbedömning - Kopia av MMT och klocktest eller genom att hänvisa till scannade dokument i journalen (TC) - Kontaktuppgifter till anhöriga, ev. hemtjänstutförare och ev. behov av tolk - Ange Patientens samtycke att vi läser i journalen (TC) Rutiner för primärvårds rehab Primärvårds rehab ansvarar för aktivitets- och funktionsbedömning hos person i ordinärt boende efter remiss av läkare i samband med basal demensutredning. Erbjuder anhöriga att delta vid besöket. Följer upp uteblivna besök Återkopplar till remittent: - Vilka funktioner som har förändrats samt på vilket sätt minnessvårigheterna tar sig uttryck. - Beskriv hur de kognitiva svårigheterna visar sig i vardagsaktiviteterna. - Vidtagna åtgärder. Rutiner för hemtjänst Personen som inte har någon anhörig kan ha behov av att någon följer med vid besök på vårdcentral eller minnesmottagning. Vid behov påminner personen om besöket. Vid behov följer med personen vid besöket. Anhörigstöd under basal utredning för berörda verksamheter Erbjuder att förmedla anhörigas nummer till kommunens demenssköterska för personlig kontakt. Delar ut broschyr med information om vad landstinget och Sollentuna kommun kan erbjuda till personer med minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga. 10
Uppmuntrar anhöriga som kan behöva stöd av kurator/psykolog att boka tid hos berörd vårdcentral. Erbjuder hjälp med tidsbokning. Finns tillgängliga för samtal. Informerar om frivilligorganisationerna, t ex Demensföreningen i Sollentuna Utvidgad utredning Efter utförd basal utredning om man ej finner behandlingsbar sjukdom, eller patienten ej tillfrisknar efter behandling bör patienten genomgå utvidgad demensutredning. Likaså om den basala utredningen inte gett tillräcklig information för att fastställa diagnos (Regionalt vårdprogram 2011). Rutiner för minnesmottagningen Ansvarig specialist på minnesmottagningen ansvarar för utvidgad utredning. I samband med tidsbokning: - Informera personen om att anhörig bör följa med. - Hemtjänst och/eller anhörig ska kontaktas om behov av ledsagning föreligger. - Uteblivna besök ska följas upp - Vid behov informera anhörig och/eller hemtjänst om läkartiden. Rutinerna i VISS för basal utredning ( www.viss.nu) ska följas. Ställning ska tas till: - Utlåtande till Länsstyrelsen angående körkortsinnehav, alternativt att patienten kan remitteras till Trafikmedicinskt Centrum vid Geriatriska kliniken, Huddinge. - Anmälan till polismyndigheten om hinder för innehav av skjutvapen föreligger. - Läkarintyg för godman/förvaltare/färdtjänst. - Transportstyrelsen angående flygcertifikat. http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/certifikat-och-utbildning/ Patienten återremitteras till vårdcentralen efter avslutad kontakt. Remissvaret ska innehålla: - Hur uppföljning bör genomföras, t.ex. vilka parametrar samt information om hur kallelse bör ske. - Om tolkbehov föreligger. - Om vårdcentralen bör uppmuntra patienten att ta emot hjälp från kommunen. Vid diagnos ska namn och telefonnummer till biståndshandläggare som ansvarar för den dag i månaden då personen är född, och en kontaktperson på minnesmottagningen lämnas till personen och dess anhörig samt dokumenteras i journal. Detta kan även vara aktuellt innan demensdiagnos hunnit fastställas. Om personen önskar få hjälp av kommunen efter inhämtat samtycke skrivs ett Diagnosintyg (Bilaga 4) av ansvarig specialist som skickas till avdelningen för äldreomsorg på vård- och omsorgskontoret i Sollentuna kommun. 11
Anhörigstöd för minnesmottagningen Erbjuder att förmedla anhörigas nummer till kommunens demenssköterska för personlig kontakt. Erbjuder informationsträffar (som är vid två tillfällen) till samtliga anhöriga vars närstående har fått demensdiagnos och följs upp på minnesmottagningen. Sjuksköterskan på minnesmottagningen ringer till patient/anhöriga ca en vecka efter att patienten har fått diagnos. Sjuksköterskan följer upp hur de mår, om de har uppfattat allt läkaren sagt, och upprepar informationen de redan har fått om behovet finns. Erbjuder vid behov samtal till psykolog och kurator. Delar ut broschyr med information om vad landstinget och Sollentuna kommun kan erbjuda till personer med minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga. Informerar om frivilligorganisationerna, t ex Demensföreningen i Sollentuna. 12
Social utredning En tidig social utredning syftar till att öka den demenssjukes möjlighet till delaktighet och självbestämmande över framtida insatser. Avdelningen för äldreomsorg på vård- och omsorgskontoret i Sollentuna kommun utreder behov av stöd och fattar beslut enligt Socialtjänstlagen. Rutiner för avdelningen för äldreomsorg på vård- och omsorgskontoret i Sollentuna kommun Utredning startar då personen eller dess legala företrädare ansökt om stöd eller om primärvård, slutenvård, eller anhörig/granne/vän anmäler behov av utredning till avdelning för äldreomsorg. Finns behov av personlig kontakt, vilket oftast är fallet när det gäller personer med demenssjukdom, gör handläggaren ett hembesök. Biståndshandläggare bjuder in anhöriga och andra aktörer vid behov. Handläggaren utreder om behov av stöd föreligger i enlighet med socialtjänstlagen. I utredningen tar handläggaren in uppgifter från bl. a minnesmottagningen och primärvården avseende diagnos m.m. Handläggaren fattar beslut om insats och omfattning. Biståndshandläggare kan vid behov ta hjälp av kommunens demenssköterska kring bemötande, förhållningssätt och motivationsarbete i samband med utredning av biståndsinsatser. Personer som inte har någon anhörig kan ha behov av att någon följer med vid besök på vårdcentral eller minnesmottagning. Biståndshandläggare gör en individuell bedömning, utifrån ansökan, om personen är i behov av ledsagare till vårdinrättning. Anhörigstöd för avdelningen för äldreomsorg Erbjuder att förmedla anhörigas nummer till kommunens demenssköterska för personlig kontakt. Delar ut broschyr med information om vad landstinget och Sollentuna kommun kan erbjuda till personer med minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga. Informerar anhöriga som kan behöva stöd av kurator/psykolog att boka tid hos läkare för remiss till kurator/psykolog. Finns tillgängliga för samtal. Informerar om frivilligorganisationerna, t ex Demensföreningen i Sollentuna. 13
3-Vård och omsorg All vård och omsorg för personer med demenssjukdom bör bygga på ett personcentrerat arbetssätt, att personal har möjlighet till utbildning och att de olika professionerna samverkar kring den enskilde. Beteendemässiga och psykiska problem vid demenssjukdom (BPSD) Nio av tio personer med demenssjukdom uppvisar någon gång under sjukdomsförloppet någon form av beteendemässiga eller psykiska symtom. BPSD omfattar en rad olika symtom som har två saker gemensamt-de orsakar stort lidande för personer med demenssjukdom och är ofta särskilt svåra att möta för anhöriga och vårdpersonal. Det kan handla om beteendemässiga symtom som aggressivitet, skrik, vandring, plockande eller störd dygnsrytm och psykiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, ångest eller depression 3.. Husläkare ansvarar för behandling av beteendemässiga och psykiska problem (BPSD) hos personer med demensdiagnos och eventuell remiss till BPSD teamet. För remiss krävs en fastställd demensdiagnos. Det medicinska ansvaret kvarstår hos remittent. Teamet ger förslag på olika omvårdnadsåtgärder och medicinska rekommendationer till remittent. Teamet följer upp individärendet. Teamet kan även fungera som konsult för verksamheterna. Kommunens demenssköterska handleder personal på dagverksamheter, korttidsboenden och inom hemtjänsten i samband med svårigheter att utföra beviljade insatser och svårhanterliga situationer. Biståndshandläggare kontaktas om behov av utökade/extra hjälpinsatser föreligger. Brukarpärm Personer med demensdiagnos som har beviljad hemtjänst ska ha en brukarpärm som förvaras hemma hos dem. Pärmen ska inskaffas av hemtjänstutföraren. Pärmen ska bland annat innehålla genomförandeplan, levnadsberättelse (bilaga 5) och en blankett för viktiga kontaktuppgifter. Levnadsberättelse Kunskap och information om personen med demenssjukdom är viktigt för att kunna ge ett gott bemötande, personcentrerad omsorg och skapa en lugn och trygg miljö. Den första kommunala verksamheten (rutinen avser hemtjänst, dagverksamhet och korttidsboende) som möter personen med demenssjukdom upprättar en levnadsberättelse. Levnadsberättelsen skrivs av anhöriga tillsammans med personen. Blanketten lämnas in till anhöriga och personen i samband med första dag av påbörjad insats. 3 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 14
Kontaktpersonen inom respektive verksamhet ansvarar för att levnadsberättelsen är skriven inom en månad efter påbörjad insats. En kopia på levnadsberättelsen efter inhämtat samtycke följer personen inom hemtjänst, dagverksamhet och korttidsboende. Sökordet Mitt liv som pensionär uppdateras vid förändringar. Syftet är att dels den nya verksamheten ska vara så väl förberedd som möjligt, dels att anhöriga inte behöver fylla i samma information i onödan. Det är den överlämnande verksamhetens ansvar att bidra till detta. Kontaktuppgifter En blankett för kontaktuppgifter upprättas för alla med beviljad hemtjänst och sätts in i brukarpärmen. Blanketten innehåller namn och telefonnummer till kontaktperson inom hemtjänst, vårdcentral där personen är listad, ansvarig biståndshandläggare, distriktsköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast samt telefonnummer till vårdguiden. Via vårdguiden kan personal inom hemtjänst komma i kontakt med ansvarigt hemsjukvårdteam på kvällar och helger. Berörda verksamheter ansvarar för att uppgifter om deras kontaktperson är uppdaterade. Berörda verksamheter ansvarar för att regelbundet inskaffa uppdaterade tjänstenummer till personal på verksamheter de har samverkan med. Rutiner för hemtjänst Ansvarar för att tillsammans med personen, och vid behov dess anhörig, upprätta en genomförandeplan. Ansvarar för att blankett för kontaktuppgifter är ifylld och uppdaterad. Ansvarar för att levnadsberättelsen är skriven inom en månad efter påbörjad hjälpinsats. Kontaktar kommunens demenssköterska för handledning i samband med svårhanterliga situationer och för att få hjälp när anhöriga beviljats avlösning men inte vill påbörja insatsen när hemtjänsten tar kontakt. Om personer är i behov av hjälp från hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst men inte själv kan ta kontakt, kontaktar hemtjänsten, anhörig eller laglig ställföreträdare och framför behov av kontakt med aktuell instans, exempelvis vårdcentral, Sollentuna rehab och biståndshandläggare. Gör vid behov gemensamma hembesök med arbetsterapeut, distriktssköterska och biståndshandläggare. Gemensamma hembesök kan vara aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan ta emot information/instruktion. Samordnaren planerar gemensamma hembesök efter samtal från arbetsterapeut, distriktssköterska och biståndshandläggare. 15
Rutiner för vårdcentral Bedömer patientens behov av stöd i läkemedelshantering. Vid behov skickar remiss till arbetsterapeut på primärvårds rehab för bedömning av stödinsatser och behov av hjälpmedel som uppmärksammats. Kontaktar biståndshandläggaren i de fall personen anses ha behov av utökat stöd från kommunen. Detta är endast aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan kontakta handläggaren. När kontakten tas ska kontaktpersonen informera handläggaren om personens problem att klara vardagen. Biståndshandläggaren tar ställning till om en utredning ska inledas. Kontaktar kommunens demenssköterska för handledning i samband med svårhanterliga situationer. Rutiner för distriktsarbetsterapeut på primärvårds rehab Bedömer behov av behandling, stödinsatser och hjälpmedel när personal från kommunen tar kontakt eller vårdcentral skickat remiss. Återkopplar till remittent - Vilka funktioner som har förändrats samt på vilket sätt minnessvårigheterna tar sig uttryck - Vidtagna åtgärder Ger stöd till personer med demenssjukdom och deras anhöriga i vardagsaktiviteter i hemmiljö. Ger råd om anpassning av boendemiljön för att underlätta aktiviteter i dagliga livet. Bistår vid ansökan om bostadsanpassning. Kontaktar biståndshandläggare i de fall personen har behov av stöd/utökat stöd från kommunen. Detta är endast aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan kontakta handläggaren. När kontakten tas ska kontaktpersonen informera handläggaren om personens problem att klara vardagen. Biståndshandläggaren tar ställning till om en utredning ska inledas. Rutiner för korttidsboende och dagverksamhet med demensinriktning Upprättar genomförandeplan tillsammans med personen och vid behov dess anhöriga. Upprättar en levnadsberättelse. Kontaktar kommunens demensköterska för handledning i bemötande och förhållningssätt. Kontaktar biståndshandläggare i de fall personen anses ha behov av utökade insatser från kommunen. Detta är endast aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan kontakta handläggaren. När kontakten tas ska kontaktpersonen informera handläggaren om personens problem att klara vardagen. Biståndshandläggaren tar ställning till om en utredning ska inledas. Vid behov kontaktar arbetsterapeut på primärvårds rehab för bedömning av stödinsatser och behov av hjälpmedel som uppmärksammats. 16
Kontaktar berörd vårdcentral i de fall personen anses ha behov av eller utökade insatser från vårdcentralen. Anhörigstöd för hemtjänst och dagverksamhet med demensinriktning under vård- och omsorgsfasen Erbjuder att förmedla anhörigas nummer till kommunens demenssköterska för personlig kontakt. Delar ut broschyr med information om vad landstinget och Sollentuna kommun kan erbjuda till personer med minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga. Uppmuntrar anhöriga som kan behöva stöd av kurator/psykolog att boka tid hos läkare. Finns tillgängliga för samtal. Informerar om frivilligorganisationerna, t ex Demensföreningen i Sollentuna. Anhörigstöd för korttidsboende med demensinriktning under vårdoch omsorgsfasen Vid information om att ny person fått plats beviljad, tas personlig kontakt av omvårdnadsansvarig sjuksköterska för att presentera oss muntligt. Här ges information om att även skriftligt material skickas hem, samt erbjuds möjligheten att komma på besök. Tid för besök bokas, mötet planeras av kontaktperson. Tid avsätts för att visa lokalerna och för att hälsa på personal, samt fika. Lyssna in hur den anhöriga upplever sin situation. Vid ankomst till sin vistelse så är tid avsatt och det är samma person som man träffade vid första besöket som även är på plats den här dagen. Tid ska finnas för att kunna finnas tillgänglig för att de ska få bekanta sig med sitt rum. Man lyssnar in och kommer överens med anhöriga hur kontakten under vistelsen skall ske för att det ska bli så bra som möjligt för både den som är hos oss och den anhöriga. Vad man kommit överens om med anhöriga gällande kontakt via telefon dokumenteras så att alla medarbetare kan följa överenskommelsen. Lokalerna ska vid all tid på dygnet vara välkomnande och inbjudande, miljön ska skapa en känsla av lugn och harmoni. Hisshallen är första mötet. När anhöriga kommer till på besök, ska den medarbetare som först ser dem ta kontakt och säkerställa att de hittar sin närstående och/eller ordinarie personal. Kontaktpersonen följer regelbundet upp hur anhöriga mår, samt informerar om det stöd anhöriga kan få via anhörigkonsulent i kommunen, kommunens demenssköterska samt olika anhöriggrupper, utbildningar m.m. 17
4 - Medicinsk och social uppföljning Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör minst årligen göra en medicinsk och social uppföljning av läkemedelsbehandling, kognition, funktions- och aktivitetsförmåga, allmäntillstånd, eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndsinsatser 4. Medicinsk uppföljning Rutiner för Vårdcentral Personen som har fått demensdiagnos på vårdcentralen eller återremitterats från minnesmottagningen ska följas upp årligen eller vid behov. Tidsbokning Ansvaret för tidsbokning ska inte ligga på personen eller anhöriga. I samband med tidsbokning: - Informera personen om att anhörig bör följa med. - Hemtjänst och/eller anhörig ska kontaktas om behov av ledsagning föreligger. - Uteblivna besök ska följas upp. - Vid behov informera anhörig och/eller hemtjänst om läkartiden. Utredning Rutinerna i VISS ( www.viss.nu) ska följas. Ställning ska tas: - Utlåtande till Länsstyrelsen angående körkortsinnehav (i tveksamma fall eller för att bevara en god patient-läkarrelation kan patienten remitteras till Trafikmedicinskt Centrum vid Geriatriska kliniken, Huddinge. - Anmälan till polismyndighet om hinder för innehav av skjutvapen föreligger. - Läkarintyg för god man/förvaltare/färdtjänst. - Kontakt med Transportstyrelsen angående flygcertifikat. http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/certifikat-och-utbildning/ Följer upp ändrade behov av stöd till personen. Erbjud att förmedla kontakt med ansvarig biståndshandläggare. Om personen inte har insatser från kommunen ska namn och telefonnummer till biståndshandläggare som ansvarar för den dag i månaden då personen är född, och en kontaktperson på vårdcentralen lämnas till personen och dess anhörig samt dokumenteras i journal. 4 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 18
Rutiner för minnesmottagning Personer med sällsynta demensdiagnoser, personer med problematiskt sjukdomsförlopp och en del personer(individuell bedömning) med mild kognitiv svikt följs upp på minnesmottagningen. Tidsbokning Utredning Ansvaret för tidsbokning ska inte ligga på personen eller anhöriga. I samband med tidsbokning: - Informera personen om att anhörig bör följa med. - Hemtjänst och/eller anhörig ska kontaktas om behov av ledsagning föreligger. - Uteblivna besök ska följas upp. - Vid behov informera anhörig och/eller hemtjänst om läkartiden. Rutinerna i VISS ( www.viss.nu) ska följas. Ställning ska tas: - Utlåtande till Länsstyrelsen angående körkortsinnehav (i tveksamma fall eller för att bevara en god patient-läkarrelation kan patienten remitteras till Trafikmedicinskt Centrum vid Geriatriska kliniken, Huddinge. - Anmälan till polismyndighet om hinder för innehav av skjutvapen föreligger. - Läkarintyg för god man/förvaltare/färdtjänst. - Kontakt med Transportstyrelsen angående flygcertifikat. http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/certifikat-och-utbildning/ Följer upp ändrade behov av stöd till personen. Erbjud att förmedla kontakt med ansvarig biståndshandläggare. Om personen inte har insatser från kommunen ska namn och telefonnummer till biståndshandläggare som ansvarar för den dag i månaden då personen är född, och en kontaktperson på minnesmottagningen lämnas till personen och dess anhörig samt dokumenteras i journal. Remiss för uppföljning till berörd vårdcentral Hur uppföljningen bör genomföras t.ex. vilka parameter samt information om hur kallelse bör ske. Om tolkbehov föreligger. Om vårdcentralen bör uppmuntra patienten att ta emot hjälp från kommunen. 19
Social uppföljning Rutiner för avdelningen för äldreomsorg på vård- och omsorgskontoret i Sollentuna kommun Biståndshandläggare bjuder in anhöriga och andra aktörer vid behov. Biståndshandläggare följer upp att behov av omvårdnad och stöd är tillgodosedda vid behov eller minst en gång per år. Rutiner för hemtjänst, korttidsboende och dagverksamhet med demensinriktning Regelbundet följer upp att personens behov tillgodoses och att behovet av stöd stämmer överens med beviljat bistånd. Vid förändringar tar kontakt med anhörig eller dess legala företrädare och framför behov av kontakt med biståndshandläggare, vårdcentral, distriktsarbetsterapeut och kommunens demenssköterska. Regelbunden uppföljning av genomförandeplan. Uppdaterar vid behov Mitt liv som pensionär i levnadsberättelsen Anhörigstöd för berörda verksamheter under uppföljningsfasen Följer upp att anhörigas behov av stöd tillgodoses. Finns tillgängliga för samtal. Lämnar aktuella broschyrer. 20
Bilagor Bilaga 1. Utvecklingsområden Kompetensutveckling Kompetensutveckling inom vård och omsorg om personer med demenssjukdom är en viktig faktor. Utbildning, handledning och tid för reflektion om VAD och HUR arbetet genomförs, är nödvändiga ingredienser för god vård och omsorg. Kunskaper om demenssjukdomar och om HUR vi bemöter personer med demenssjukdom och deras anhöriga kan vara avgörande för om en person kan känna trygghet och tillit till vården och att förutsättningar för en god vård och omsorg blir möjlig. Tandvården Tandvården är en viktig aktör inom vård och omsorgen om personer med demenssjukdom. I framtagandet av lokal modell för Sollentuna har tandvården inte involveras. Samverkansrutiner kring samarbete mellan tandvården och andra aktuella aktörer behöver tas fram. Informationsöverföring Rutiner gällande informationsöverföring mellan biståndshandläggare, hemtjänstutförare och berörd vårdcentral då dagverksamhet eller växevårdsboende beviljats. Detta för att både hemtjänst- och hemsjukvårdspersonal ska kunna planera sina besökstider. Omvårdnad Enligt Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten förebygga, bedöma och behandla undernäring, förstoppning, fall, trycksår hos personer med demenssjukdom. Samverkansrutiner mellan aktuella aktörer kring dessa områden behöver tas fram. Särskilt boende Framtagandet av lokal modell för sammanhållen vård och omsorg samt anhörigstöd vid demenssjukdom i Sollentuna har omfattat personer under den tid personen fortfarande bor kvar i ordinärt boende. En viktig länk i arbetet som kvarstår är när en person inte längre kan bo kvar i eget hem utan måste flyttas till ett särskilt boende. Viktiga frågor att belysa inom detta område är: Hur ska inflyttning/inskolning ske? Vems ansvarar för vad och hur? Hur ska informationsöverföring ske mellan aktuella aktörer? Hur kan anhöriga stödjas i att fatta det svåra beslutet? Hur ska fortsatt anhörigstöd se ut under den tid den närstående bor på särskilda boendet och även efter att den närstående avlidit. 21
Bilaga 2. Identifieringsguiden Minnessvårigheter Glömska kring aktuella händelser och överenskommelser Svårt att komma ihåg tider eller vilken dag det är Glömmer att ta eller överdoserar mediciner Svårt att komma ihåg om man ätit eller inte Svårt att känna igen ansikten eller personer i omgivningen Förlägger saker - letar Gammal mat i kylen Räkningar betalas ej Läkemedel hämtas ej från Apotek Förändrad personlighet Orolig Ökad irritation, har svårare att hejda sin ilska Ökad misstänksamhet, visar obefogad svartsjuka Förändrade matvanor, ökad hunger eller mättnadskänsla, försämrat bordsskick Tappat lust och intresse för det som tidigare varit viktigt såsom aktiviteter, personer och mat Språkliga svårigheter Svårt att uttrycka sig i tal och skrift Upprepar och stakar sig Avtagande förmåga att läsa och förstå, lyssna på TV och radio Praktiska svårigheter Svårt att hitta i välkända miljöer Svårt att använda vardagliga föremål t.ex. kaffebryggare, telefon, tvättmaskin eller fjärrkontroll Svårt med hygien/påklädning 22
Bilaga 3. Normalt åldrande eller demenssjukdom De flesta människor har någon erfarenhet av att de förlagt sina nycklar, sina glasögon eller inte har hittat sin bil på en stor parkeringsplats. Vi har alla någon gång glömt namn eller avtalade möten. Nedan anges sju punkter som visar avgörande skillnader mellan ett normalt åldrande och en demenssjukdom (Alzheimers sjukdom). Om vi glömmer ett namn kommer vi vanligen ihåg det igen senare. Vid Alzheimers sjukdom glömmer man personen vars namn man försöker komma ihåg. Om vi glömmer nycklar vet vi hur vi ska finna dem. Personen med Alzheimers sjukdom kan ej minnas när de senast hade sina nycklar eller berättar en historia om hur de förlorat dem. Normal glömska innefattar att vi glömmer delar av en händelse medan personen med Alzheimers sjukdom glömmer hela händelsen. Normal glömska innefattar att vi glömmer händelser långt tillbaka i tiden oftare än nyligen inträffade händelser. Personer med Alzheimers sjukdom glömmer oftast det som nyligen hänt. Vid normalt åldrande kan vi använda anteckningsbok och minneslappar för påminnelse bättre än vid sjukdom. Personer med Alzheimers sjukdom har även svårt att minnas muntliga påminnelser. Vid normal glömska förlorar vi ej orienteringen. Om vi till exempel vaknar på en ny plats kan vi vara osäkra på var vi är och hur vi har kommit dit, men vi vet hur vi ska se oss omkring för att finna ledtrådar. En person med Alzheimers sjukdom förlorar förmågan att söka efter ledtrådar som skulle kunna hjälpa dem med orienteringen. De kan gå vilse på den egna välkända gatan. En person med normal glömska kan berätta en historia för sina vänner som han/hon tidigare berättat. En person med demenssjukdom kan ställa samma frågor många gånger inom en timme till samma person. Normalt åldrade individer kan fortfarande lära in nytt material och lösa problem. De kognitiva förändringarna begränsar inte deras sociala liv eller möjligheter att leva ett oberoende liv. (Källa: Nationellt nätverk för Demenssjuksköterskor, Svensk Sjuksköterskeförening SSF) 23
Bilaga 4. Förslag på innehåll i Diagnosintyg Kontaktuppgifter Namn Personnummer Adress Telefonnummer Anhörig Telefonnummer Adress Diagnos Sjukdomsgrad: mild måttlig svår Datum Bedömningar MMT-resultat Beskrivning av funktionsförändringar relaterade till sjukdomen Intyg för färdtjänst Ja Nej Intyg för godman Ja Nej Önskemål om insats från kommunen: Ansvarig läkare Telefonnummer Datum 24
Bilaga 5. Levnadsberättelse Förslag på innehåll i en levnadsberättelse Levnadsberättelse för Namn Levnadsberättelsen utgör en viktig del i arbetet för oss inom vård och omsorg. En levnadsberättelse ger oss kunskap om dig och dina intressen och med hjälp av denna kunskap kan vi bidra till en fortsatt god livskvalitet för dig. Kunskapen ger oss möjligheter att bemöta dig på bästa sätt och hitta meningsfulla aktiviteter. Vi vill att du känner dig trygg och delaktig i din vardag och att du blir sedd som den person du är. All personal lyder under lagen om tystnadsplikt. Skriv gärna ned levnadsberättelsen tillsammans med närstående och/eller kontaktpersonal. Det kan då vara lättare att få med det som är väsentligt för just dig. Jag tillåter att denna levnadsberättelse följer mig/min närstående inom kommunens verksamhet. Underskrift Namnförtydligande Namn ev. smeknamn Födelsedatum Familj - maka/make - barn - barnbarn - mor - far - syskon Vanor Intressen - husdjur - mat - kläder Språk Vänner och viktiga arbetskamrater Religion Födelseort/barndomshem/bostadsort Skola/skolor Yrkesliv Mitt liv som pensionär 25