Socialdepartementet Socialförsäkringsenheten Regeringskansliet 103 33 Stockholm 2017-08-31 Synpunkter på betänkande av utredningen om trygghetssystemen och internationell rörlighet, Svensk social trygghet i en globaliserad värld (SOU 2017:5) Inledning Utredningen om trygghetssystemen och internationell rörlighet presenterar i sitt betänkande SOU 2017:5 (nedan utredningen ) flera förslag som bland annat syftar till att skapa bättre förutsättningar för gränsöverskridande personrörlighet och en effektiv och rättssäker myndighetsadministration, samt tydliggöra vilka som vid migration till och från Sverige utifrån en EU-rättslig kontext ska ha tillgång till de svenska sociala trygghetssystemen. Amnesty International är en internationell människorättsorganisation med över sju miljoner medlemmar och sympatisörer världen över och närvaro i fler än 70 av världens länder. Vårt arbete baseras på det internationella regelverket om mänskliga rättigheter. Amnesty tackar för möjligheten att komma med synpunkter på utredningen. Våra synpunkter tar avstamp i det för Sverige folkrättsligt bindande regelverket om mänskliga rättigheter, med fokus på den internationellt erkända rätten till högsta uppnåeliga hälsa. Vi har valt att fokusera på rätten till hälsa mot bakgrund av att detta är en grundläggande mänsklig rättighet, nära besläktad med rätten till liv och rätten till värdighet. I enlighet med de internationella konventioner som Sverige har ratificerat har svenska myndigheter skyldighet att respektera och uppfylla denna rättighet för alla personer som vistas i landet, vilket inkluderar så kallat icke förvärvsaktiva EU-medborgare.
Sammanfattning Amnesty noterar att utredningen, trots att den på ett korrekt sätt redogör för Sveriges internationella förpliktelser i förhållande till rätten till hälsa, underlåter att dra de juridiskt nödvändiga slutsatserna av dessa förpliktelser. Den förhåller sig heller inte till den specifika kritik Sverige fått från FN:s expertkommittéer i relation till behandlingen av romska utsatta EU-medborgare, bland annat med avseende på rätt till subventionerad hälso- och sjukvård. Amnesty beklagar att utredningen inte klargör vad som gäller i förhållande till vård som inte kan anstå för EU-medborgare som befunnit sig i Sverige i mer än tre månader och som saknar medel för sin försörjning och heltäckande sjukförsäkring. Därmed kvarstår det rättsosäkra läget om huruvida utsatta EU-medborgare ska ha rätt till subventionerad hälsooch sjukvård i Sverige enligt samma villkor som så kallade papperslösa personer. Enligt Sveriges folkrättsliga förbindelser är rätt till subventionerad vård som inte kan anstå för denna grupp att se som ett absolut minimum och det är anmärkningsvärt att utredningen valt att inte klargöra detta. Vidare avstyrker Amnesty förslaget att införa ett krav på att EU-medborgare ska visa sin rätt till vårdförmån enligt förordning 883/2004 medelst intyg. Folkrättsligt bindande regler om mänskliga rättigheter Precis som utredningen påpekar har Sverige ratificerat flera internationella överenskommelser som berör rätten till social trygghet och rätten till högsta uppnåeliga hälsa, vilket inkluderar rätten till hälso- och sjukvård. Eftersom Sverige är en dualistisk stat måste internationella rättsakter antingen inkorporeras i svensk lagstiftning eller transformeras för att bli införlivande i svensk rätt. Med undantag för den europeiska konventionen om mänskliga rättigheter (EKMR) har transformering hittills använts som metod för införlivande av människorättskonventionerna. Detta betyder bland annat att principen om fördragskonform tolkning gäller, vilken innebär att svensk rätt, så långt det är möjligt inom ramen för lagens ordalydelse, av domstolar och myndigheter tolkas på ett sätt 1 som är förenligt med Sveriges konventionsåtaganden. Med andra ord måste Sveriges folkrättsliga åtaganden genomsyra såväl lagstiftning som lagtillämpning inom varje samhällsområde där dessa åtaganden har relevans. Skyldigheten att tillämpa fördragskonform tolkning gäller på nationell, regional och lokal nivå. Utredningen redogör för de människorättsåtaganden som är av relevans för områdena socialförsäkring, arbetslöshetsförsäkring och hälso- och sjukvård. Bland annat nämns FN:s konvention om sociala, ekonomiska och kulturella rättigheter (IKESKR), FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen), den europeiska konventionen om mänskliga rättigheter (EKMR) och den europeiska sociala stadgan. Utredningen påpekar mycket 1 Se bl a Sveriges sjunde periodiska rapport om åtgärder för genomförandet av Internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter, Regeringskansliet 2015-04-29, http://www.manskligarattigheter.se/media/get/768/sveriges-sjunde-rapport-till-iccpr-kommitt-n-april-20 15-svar-pa-iccpr-kommitt-ns-fragor, p. 17.
riktigt att samtliga dessa instrument innehåller ett diskrimineringsförbud samt att 2 detta gäller för alla som befinner sig på en stats territorium. I avsnittet om barnkonventionen poängteras att de grundläggande principerna i konventionen gäller samtliga barn som vistas i landet samt att FN:s barnrättskommitté uttalat att artikel 2 (diskrimineringsförbudet) särskilt förbjuder eventuell diskriminering på grund av barnets ställning som ensamkommande eller åtskild från sina föräldrar, eller som flykting, 3 asylsökande eller migrant. Vidare noteras att den europeiska kommittén för sociala rättigheter, vilken övervakar efterlevnaden av den europeiska sociala stadgan, slagit fast att alla personer som vistas illegalt i en konventionsstat har rätt till medicinskt stöd mot 4 bakgrund av att hälsovård är en förutsättning för mänsklig värdighet. Det är utmärkt att utredningen redogör för dessa folkrättsliga principer. Amnesty menar att utredningen drar en riktig slutsats när den konstaterar att det folkrättsliga skyddet i fråga om grundläggande rättigheter gäller alla inom en stats jurisdiktion och, med andra ord, att det inte går att villkora tillgången till dessa rättigheter utifrån rättslig status som medborgarskap eller uppehållsrätt. Generella slutsatser om rätt till hälso- och sjukvård i Sverige Trots att utredningen konstaterat, enligt ovan, att de folkrättsliga åtagandena som exempelvis rätten till hälso- och sjukvård tillkommer alla personer som vistas på statens territorium, drar den sedan inte några slutsatser av detta resonemang. De folkrättsliga konstaterandena görs men lämnas sedan därhän, utan att utredaren återkommer till dem i sina slutsatser om vilka som ska ha rätt till subventionerad hälso- och sjukvård i Sverige. Enligt en folkrättsligt korrekt läsning av lagen, utifrån principen om fördragskonform tolkning, kan rätten till hälso- och sjukvård i Sverige inte göras beroende av uppehållsrätt utan bör garanteras samtliga personer som vistas på statens territorium. Amnesty finner det bekymmersamt att utredningen, efter att ha konstaterat vilka de folkrättsliga åtagandena är, sedan inte drar de juridiskt nödvändiga slutsatserna av detta. Specifikt om rätten till icke nödvändig eller subventionerad vård Utredningen föreslår att personer som har rätt till vårdförmåner enligt förordning 883/2004 i 8 kap 2 HSL ska kunna visa att de har rätt till vårdförmån, till exempel genom ett intyg, för att få tillgång till icke nödvändig eller subventionerad vård. Denna skyldighet att visa sin rätt till vårdförmån innebär att den enskilde ska kunna visa upp ett myndighetsbeslut, exempelvis från Försäkringskassan, för att landstingen ska ha skyldighet att erbjuda vården. 2 Se bl.a. om IKESKR: Även i IKESKR finns ett diskrimineringsförbud som gäller för alla som befinner sig på en stats territorium. Diskrimineringsförbudet måste knytas till någon av rättigheterna i konventionen. Utredningen, sid 229. 3 Utredningen, sid 230-231. 4 Utredningen, sid 247.
Utredningen konstaterar att nuvarande EU-gemensamma intyg [inte] är tillämpliga för tillgång till vård i den behöriga staten för hela denna grupp (dvs. personer som inte är 5 folkbokförda i Sverige och därför inte har något personnummer). Det europeiska sjukförsäkringskortet, till exempel, syftar till att ge en person som tillfälligt befinner sig i en annan medlemsstat samma rätt till nödvändig hälso- och sjukvård som i hemlandet (se vidare nedan). Enligt utredningen är det osannolikt att förslaget om att personer ska kunna visa sin rätt till vårdförmån kommer att få några större konsekvenser, eftersom endast 24 intyg om bosättning i Sverige enligt förordning 883/2004 vid skrivande stund har utfärdats av 6 Försäkringskassan. Utredningen redogör inte för hur fler ska informeras om, uppmanas att söka, och beviljas, intyget, så att förslaget i praktiken också ska leda till att förenkla tillgången till den vård som EU-medborgare har rätt till i Sverige. Amnesty menar att detta förslag, i och med att det innebär ytterligare ett administrativt krav för att få tillgång till subventionerad vård, snarare riskerar att göra tillgången till vård för EU-medborgare i Sverige mer komplicerad. I stället för att förenkla tillgången till vård för dem som har rätt till den kan ytterligare administrativa proceduren snarare leda till risken att processen försvåras. Detta kan bli särskilt bekymmersamt i förhållande till de EU-medborgare som är bosatta i Sverige utan att vara förvärvsaktiva, som i vissa fall har få kontaktytor med det svenska samhället, och som ofta befinner sig i en särskilt utsatt sits socialt och ekonomiskt. Amnesty menar att utredningens förslag om att EU-medborgare som är bosatta i Sverige utan att vara folkbokförda här ska behöva visa sin rätt till vårdförmån medelst intyg innebär att det kan bli ännu svårare än det redan är i dag för vissa icke förvärvsaktiva EU-medborgare att få tillgång till hälso- och sjukvård i Sverige. Detta strider mot Sveriges förpliktelser att garantera rätten till högsta uppnåeliga hälsa för 7 alla som befinner sig inom landets jurisdiktion. Specifikt om nödvändig, subventionerad vård Ovanstående resonemang gäller tillgång till icke nödvändig eller subventionerad vård. Det framgår inte av utredningen vad exakt som ingår i dessa kategorier, och hur gränsdragningen ska göras i förhållande till EU-medborgares rätt till nödvändig vård. Utredningen konstaterar att det system som finns för EU-medborgare för att få tillgång till nödvändig vård är, i första hand, uppvisande av det så kallade europeiska 8 socialförsäkringskortet. Många personer i gruppen av så kallade icke förvärvsaktiva EU-medborgare har emellertid inte något europeiskt sjukförsäkringskort, vilket har sina orsaker i icke-fungerande system och diskriminering i dessa personers hemländer. 5 Utredningen sid. 757-758. 6 Utredningen, sid. 822. 7 Se, bl a, IKESKR, art. 12, samt FN:s Kommitté för ESK-rättigheter, Generalkommentar 14 om rätten till högsta uppnåeliga hälsa. 8 Utredningen, sid 414.
Statskontoret konstaterar i en färsk rapport att de flesta s.k. utsatta EU-medborgare saknar 9 sjukförsäkring i sina hemländer. Detta behöver inte betyda att de inte är bosatta i Sverige i EU-rättslig mening, utan enbart att de har svårt att visa sin rätt till nödvändig, subventionerad vård. Här ligger det nära till hands att dra paralleller till personer som befinner sig i Sverige utan nödvändiga tillstånd -- så kallade papperslösa -- vilka har rätt till vård som inte kan anstå enligt lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Statskontoret nämner i ovan nämnda rapport att rättsläget är oklart vad gäller EU-medborgare som vistats mer än tre månader i Sverige och som saknar medel för sin 10 försörjning samt en heltäckande sjukförsäkring. Närmare bestämt råder ovisshet om huruvida dessa personer är att betrakta som papperslösa mot bakgrund av att de efter tre månader saknar uppehållsrätt enligt utlänningslagen. Om de skulle betraktas som papperslösa skulle de också ha rätt till vård som inte kan anstå enligt 2013 års lag. Statskontorets utvärdering av tillämpningen av lagen visar att landstingens tolkning av huruvida gruppen utsatta EU-medborgare ska ha rätt till vård som papperslösa skiljer sig åt 11 dramatiskt. I stället för att klargöra rättsläget, utifrån ett folkrättsligt perspektiv som tar avstamp den universella rätten till hälso- och sjukvård, konstaterar utredningen följande: Statskontorets rapport om vård till papperslösa, som publicerades i april 2016, konstaterar att landstingen gör olika tolkningar av vilken skyldighet de har att erbjuda denna grupp subventionerad vård. Vissa landsting erbjuder unionsmedborgare utan uppehållsrätt subventionerad vård, medan andra tar ut en avgift för hela vårdkostnaden. Det finns i dag inte någon närmare vägledning till hur förarbetena ska tolkas. Enligt den ansvariga myndigheten, Socialstyrelsen, finns inte tillräckliga underlag, i form av beskrivningar i lagens förarbeten eller rättsliga avgöranden, för att det ska vara möjligt att ta fram en vägledning. Tillgång till 12 subventionerad vård för denna grupp får därför avgöras från fall till fall. I och med att utredningen, efter att den konstaterat detta, inte förespråkar att läget ska klargöras, innebär detta att den i realiteten sanktionerar att det synnerligen rättsosäkra läget ska bestå. Detta får till följd att det, som Statskontoret konstaterar, i slutändan även fortsättningsvis kommer att vara kassa- och receptionspersonal som har till uppgift att ta ställning till om utsatta EU- medborgare ska erbjudas vård till en avgift på 50 13 kronor, eller om en avgift som motsvarar hela vårdkostnaden ska tas ut. Enligt Amnesty är det beklagligt att utredningen inte klargör rättsläget för utsatta EU-medborgare efter tre månader i förhållande till rätten till vård som inte kan anstå 9 Vård till papperslösa. Slutrapport om uppdraget att följa upp lagen om vård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd (2016:11), 12 april 2016, sid 30. 10 Ibid, sid 30-36. 11 Ibid. 12 Utredningen, sid. 192. 13 Vård till papperslösa. Slutrapport om uppdraget att följa upp lagen om vård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd (2016:11), 12 april 2016, sid 34.
enligt 2013 års lag. Att utsatta EU-medborgare ska ges rätt till vård som inte kan anstå på samma villkor som personer som befinner sig i Sverige utan nödvändiga tillstånd är ett absolut minimum i förhållande till den universella rätten till hälso- och sjukvård, vilken följer av Sveriges folkrättsliga förpliktelser. Slutsatser Amnesty noterar att utredningen resonerar kring den universella rätten till social trygghet som ett utmärkande kännetecken för svensk välfärd samt att det skulle innebära en mycket 14 stor förändring att införa någon annan princip (än att alla omfattas). Vidare nämner utredningen att grundläggande mänskliga rättigheter måste respekteras oavsett huruvida en person är i landet lagligen eller inte, och nämner specifikt tillgången till hälso- och sjukvård: Det kan anses som rimligt att villkoren för att få tillgång till förmåner inom svensk social trygghet så långt möjligt ska förutsätta att en person vistas lagligen i landet. Med detta sagt måste regelverket utformas på ett sådant sätt att personer som vistas i Sverige, särskilt när vistelsen är under längre tid, ändå har ett socialt skydd som garanterar grundläggande mänskliga rättigheter. En situation där personer befinner sig i Sverige utan att ha ett adekvat socialt skydd, särskilt vad gäller tillgången till hälso- och sjukvård är enligt min mening inte acceptabel för ett välfärdssamhälle som det svenska. De förändringar som görs får dock [sic] inte innebära att Sverige åsidosätter sina åtaganden 15 mot internationella överenskommelser rörande mänskliga rättigheter. Detta överensstämmer med Sveriges förpliktelser enligt folkrätten, men, återigen, utredningens slutsatser i övrigt går inte i linje med detta konstaterande. I stället för att underlätta för alla som vistas inom Sverige att få tillgång till hälso- och sjukvård, enligt rådande människorättsprinciper, föreslår utredningen som ovan påpekats att det ska bli ännu svårare än det är i dag för vissa kategorier av EU-medborgare att få tillgång till sådan vård, samt underlåter att klargöra vad som gäller i förhållande till de allra mest utsatta vilka nu, i praktiken, har hamnat i ett rättsligt limbo i förhållande till till nödvändig subventionerad vård. De utsatta EU-medborgarna, ofta av romsk härkomst, som lever i Sverige under längre eller kortare perioder och som försörjer sig genom att tigga eller genom ströjobb saknar i normalfallet det europeiska sjukförsäkringskortet och har ofta inte någon fast bostad. I förhållande till denna grupp rekommenderade FN:s Kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter så sent som i juni 2016 följande: Kommittén erinrar också om att konventionens rättigheter omfattar grundläggande direkta skyldigheter och att Sverige måste uppfylla dessa grundläggande skyldigheter genom att se till att miniminivåerna beträffande rätten till bostad, hälsa, social trygghet och utbildning respekteras, skyddas och uppfylls. För detta ändamål rekommenderar kommittén att Sverige vidtar åtgärder för att främja tillgången till grundläggande tjänster för utsatta 14 Utredningen, sid 453. 15 Utredningen, sid 459.
utlänningar, däribland medborgare i andra EU- länder, och särskilt personer av romskt 16 ursprung. Amnesty finner det bekymmersamt att utredningen inte nämner den internationella kritik som riktats mot Sverige i förhållande till tillgång till hälsa och social trygghet för utsatta EU-medborgare, och inte i sina slutsatser förhåller sig till dess rekommendationer. Sammanfattningsvis menar Amnesty att utredningen borde ha tagit fasta på de bindande människorättsprinciper som gäller och den kritik Sverige fått från FN, inte minst i förhållande till rätten till hälso- och sjukvård. Detta innebär: 1. att utredningen borde ha klargjort skyldigheten att tolka svensk lag -- i det här fallet hälso- och sjukvårdslagen och relaterade regelverk -- fördragskonformt och att den internationellt erkända och universella rätten till högsta uppnåeliga hälsa för alla inom svensk jurisdiktion således ska genomsyra svensk lagtillämpning; 2. att utredningen inte borde ha föreslagit att möjligheten till icke nödvändig, subventionerad vård ska villkoras av ytterligare ett administrativt krav. Amnesty avstyrker den föreslagna ändringen i hälso- och sjukvårdslagen som går ut på att EU-medborgare måste visa sin rätt till vårdförmån i Sverige medelst intyg för att få rätt till vårdförmån enligt förordning 883/2004; 3. att utredningen som ett absolut minimum borde ha slagit fast att EU-medborgare efter tre månader, om de saknar medel för sin försörjning och heltäckande sjukförsäkring, bör garanteras samma rätt till vård som inte kan anstå som papperslösa i enlighet med lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Anna Lindenfors Generalsekreterare Amnesty International, svenska sektionen 16 Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, avslutande anmärkningar om Sveriges sjätte periodiska rapport, E/C.12/SWE/CO/6, para. 20.