Skånska demensdagen 2017 Ortostatisk hypotension en behandlingsingång vid kognitiv sjukdom Elisabet Londos, överläkare, professor Minneskliniken SUS
Definition Definition Sänkning i systoliskt BT med minst 20mmHg eller 10 mmhg diastoliskt inom 3 min från liggande till stående
Förekomst ortostatism Bland personer 28-61år: män 5,3%, kvinnor 8,1% vanligare bland rökare, personer med hypertension, diabetes, cerebrovaskulär sjukdom Bland personer över 65år: 30% Bland multisjuka äldre på vårdboende: 50%
Etiologi ortostatism Ortostatisk hypotension Neurogen Icke-neurogen Följd av läkemedelsbehandling
Sjukdomar som kan orsaka ortostatism Ortostatisk hypotension Diabetes Hjärtsvikt Hypovolemi Anemi Perifer neuropati Depression Multi System Atrofi Pure autonomic failure Parkinsons sjukdom (både som del av sjukdomen och som biverkan till behandling; L-dopa, dopaminagonister)
Risker med ortostatism Ortostatisk hypotension Fall Stroke Kognitiv svikt mm
Läkemedel som kan orsaka ortostatism Ortostatisk hypotension Nitrater Antihypertensiva Diuretika Betablockerare Kalciumantagonister ACE-hämmare/ARB (angiontensin receptor blockerare) Medel mot prostatahyperplasi (alfa 1 receptorblockerare) Dopaminerga medel Antipsykotika Antidepressiva m fl
Behandling ortostatism- vårdåtgärder Ortostatisk hypotension Nutrition: Motverka blodtrycksfall 30-90min efter måltid genom små, täta måltider minskad kompensationsförmåga för minskning i kärlmotstånd i mag-tarm kanalens mindre artärer efter måltid 2 koppar kaffe efter måltid (koffeinet blockerar de vasodilaterande receptorerna) Dricka vatten före uppstigandet på morgonen samt före måltid (BT stiger inom 5-15min) Vit B12 (vid OH och B12 brist kan substitution öka positiv effekt av sympatikomimetika)
Behandling ortostatism- vårdåtgärder Ortostatisk hypotension Aktivitet: Låg grad av fysisk aktivitet (men kan ibland öka OH om personen har autonom dysfunktion) Sitta på sängkanten och röra på fötterna före uppresning Ha fötterna på en fotpall om benen inte når till golvet vid sittande Sömn: Höja huvudändan 15-20 grader (minskar tryck på njurarna-renin frisätts-ökning av aldosteron från binjurebarken-ökar Na och vattenåterupptag i njuren-bt höjs. Samt baroreceptor stimulering.)
Behandling ortostatism- principer Ortostatisk hypotension Generell volymexpansion av plasma (ökat intag av koksalt, Florinef; risk vätskeretention hjärtsvikt) Ökning av cardiac output (Effortil alfa 1, beta 2 agonist men dokumentation av effekt saknas) Ökning av perifert arteriellt motstånd (Gutron alfa 1 agonist)
Behandling ortostatism- principer Ortostatisk hypotension Omfördelning av poolade plasmavolymer i kroppens dekliva delar 0,5-1 liter blod samlas i nedre extremiteterna (kompressionsstrumpor= förstahandsbehandling) Orstanorm: saknar dokumentation på effekter av OH. Gutron har dokumenterat gynnsam effekt på OH. Påverkan på autonom nivå (sympatiskt se ovan resp parasymptatiskt; kolinergika men olämpligt vid demenssjukdom)
Symptom Symptom Klassiska: svimningskänsla, yrsel, illamående, huvudoch nackvärk, ostadighet, svartnar för ögonen mm Vanligaste symptomet bland gravt ortostatiska ryggvärk! Även: förvirring, kognitiv försämring Asymptomatisk OH ej ovanligt
Betydelse
Praktiskt vid mätningen Praktiskt vid mätningen Vila i liggande, idealiskt 5 min Mätning i liggande, stående, efter 1 och 3 min Ev vid neurogen ortostatism även mätning i sittande Mätningen ska helst utföras på morgonen hos äldre
Våra studier Våra studier Blodtrycket är ortostatiskt hos fler DLB jmfr med Alz och normala (Andersson, Londos, 2007) Kontr 8/62 13% AD 99/274 36% DLB 36/50 72%
Förlängd ortostatisk reaktion vid DLB Figure 1 Systolic drop, AD vs DLB vs controls, orthostatic subjects Mean difference in blood pressure from supine rest, mmhg 0-5 -10-15 -20-25 -30-35 -40 Supine rest Standing 1 min 3 min 5 min 10 min controls n=8 AD n= 99 DLB n=36 Contr 8/62 13% AD 99/274 36% DLB 36/50 72% -45 Measurement points Andersson, Londos 2007
Blodtrycket är ortostatiskt hos fler DLB jmfr med andra Alz och normala: Ortostatismen är både systolisk och diastolisk vid DLB (Bengtsson-L, Londos 2013)
Ortostatism vid DLB Den initiala sänkningen är mer uttalad (Bengtsson-L, Londos 2013 Blodtrycksfallet återhämtar sig inte prolonged orthostasis (Andersson, Londos, 2007)
Forskning Blodtryck och DLB Endast hälften har symptom som yrsel (Bengtsson-L, Londos 2014)
Ortostatiskt blodtryck och överlevnad vid DLB Ortostatism är en negativ prognostisk faktor vid DLB! (Stubendorff, Londos 2012)
Ortostatiskt prov vid LBD Notera! minskning >20 mmhg + ingen ökad pulsdrive
Behandling av ortostatism Icke farmakologisk: Dryck Korsade ben Resa sig långsamt Sitta på sängkanten Sova med höjd huvudända Mindre, mer frekventa måltider Stödstrumpor
Behandling av ortostatism Farmakologisk: Sätt ut eller minska antihypertensiva Översyn av andra läkemedel med möjlig blodtryckssänkande bieffekt tex hjärtmedicin, parkinsonläkemedel, psykofarmaka Insättning av t ex Effortil, utvärdering Insättning av Gutron
Behandling av ortostatism Gutron (midodrine) Licenspreparat, sök för enskild licens, tillgängligt läkemedel måste ha provats och utvärderats Dosering: 5mg initialt ½ x 2-3 OBS får ej ges efter kl 18 (risk för nattlig hypertension) Vanlig underhållsdos 20-30mg
Behandling av ortostatism Gutron (midodrine) Biverkningar: hypertension, parestesier, klåda i hårbotten, piloerection, urinretention, ökad urineringsfrekvens
Behandling av ortostatism Gutron (midodrine) Försiktighet vid njur- och leverdysfunktion, kontraindicerat vid svår hjärtsjukdom, akut njursjukdom, faeokromocytom och tyreotoxikos
Behandling Gutron-klinisk observation Vid genomgång av samtliga pat på Minneskliniken med Gutronlicens 2009 (n=24) kunde vi utläsa att BT ökade i stående, 1, 3, 5 o 10 min Liggande: 135/76 ---- 142/78 Stående: 99/65 ---- 110/70 1 min: 97/64 ---- 114/71 3 min: 98/63 ---- 113/73 10min: 96/63 ---- 116/73
Annan ovanligare behandling Symptom Droxydopa omvandlas till NA i kroppen Bloddoping
Symptom Fallbeskrivning
Lewy body demens man 84 år Hypertoni och förmaksflimmer Parkinsonism, minnes- och visuospatiala svårigheter, lätta synhallucinationer Uttalad trötthet sover hela natten 12h och även på dagen, känner sig olustig Oroliga drömmar, ramlat ur sängen
Lewy body demens man 84 år MMT 15 Ort bltr: 112/55 69/43 87/51 98/55 98/59 - orkar inte mer än 5 min puls: 71-75-79-79-83 Medicinering: Triatec 5mg 1+0+1 Emselex 7,5mg tn
Lewy body demens man 84 år MMT 15 Ort bltr: 112/55 69/43 87/51 98/55 98/59 - orkar inte mer än 5 min puls: 71-75-79-79-83 Medicinering: Triatec 5mg 1+0+1 Emselex 7,5mg tn Åtgärd: UT
Lewy body demens man 84 år MMT 23 (26 om man räknar KONST) Ort bltr: 148/71 145/81 134/61 128/75 puls: 56-73-69-67-78 Kliniskt klart förbättrad! Tog sig själv till minnesmottagningen!
Kommentar Det kan löna sig att bry sig om blodtrycket!!
Tack för uppmärksamheten! Elisabet Londos Överläkare, professor Minneskliniken, SUS Tack till Maria Andersson, Torbjörn Larsson, Marie Bengtsson-Lindberg och Kajsa Stubendorff