Sjuksköterskors frågor om våld i nära relation

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Sjuksköterskors frågor om våld i nära relation En enkätstudie Författare Elina Jorild Niki Karanikas Handledare Annika Åhs Examinator Birgitta Edlund Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2016

SAMMANFATTNING Bakgrund: Hot och våld är en bidragande faktor till kvinnors ohälsa världen över. Syfte: Studiens syfte var att undersöka i vilken utsträckning sjuksköterskor ställer frågor om våld i nära relation (intimate partner violence, IPV) till sina patienter samt, om det finns skillnader mellan olika grupper sjuksköterskor angående benägenhet att ställa frågor om våldsutsatthet. Ytterligare ett syfte var att undersöka faktorer som påverkar huruvida frågan ställs eller inte, samt om frågor ställs i lika stor utsträckning till båda könen. Metod: Studien är deskriptiv och ett studiespecifikt frågeformulär användes. Sjuksköterskor (n=41) vid fyra olika avdelningar på ett sjukhus i en mellanstor stad i Sverige besvarade en enkät som innehöll 13 frågor. Den totala svarsfrekvensen var 44 %. Resultat: Av sjuksköterskorna ställde 7,2 % alltid frågor om IPV. Cirka 30 % uppgav att de ställde frågor om IPV ibland. Sjuksköterskor äldre än 35 år tenderade att oftare ställa frågor om IPV än de som var yngre. På den geriatriska avdelningen togs frågor om IPV oftare upp. Det mest förekommande svaret var att frågor endast ställdes vid misstanke om våldsutsatthet (45 %). Ett annat vanligt hinder var språkbarriärer mellan sjuksköterska och patient (41,5%). Ytterligare faktorer som påverkade var att en relation inte hunnits skapa till patienten (34,1%) eller att det inte var relevant att ställa frågan (34,1%). Av studiedeltagarna svarade 41 % att de var osäkra på hur de skulle gå tillväga i de fall det uppdagas att en patient är utsatt för IPV. Fler sjuksköterskor (59 %) ställde oftare frågor om IPV till kvinnor än till män. Slutsats: Få sjuksköterskor ställer alltid frågor om IPV. Många känner sig osäkra hur de ska gå tillväga när våldet uppdagas, att de upplever att de har bristfällig kunskap i ämnet och att det finns hinder som påverkar att frågor om våld inte ställs. Med hjälp av utbildning och tydliga handlingsplaner kan sjuksköterskor troligen öka sin kunskap och beredskap kring identifiering och hantering av de våldsutsatta patienterna. Nyckelord: våld i nära relation, våld mot kvinnor, sjuksköterska, screening, partnervåld

ABSTRACT Background: Threats and violence are contributing factors to women's illhealth worldwide. Objective: The aim was to investigate the extent to which nurses ask questions about domestic violence to their patients, and if there are differences between different groups of nurses regarding the tendency to ask questions about exposure to violence. Another aim was to investigate the factors that affect whether the question is asked or not, and if the questions are asked equally to both sexes. Method: The study is a descriptive study and a questionnaire made for this study was used. Registered nurses (n = 41) at four different departments in a hospital in a medium-sized city in Sweden answered a questionnaire containing 13 questions. The overall response rate was 44%. Result: Of the participants 7,2 % always asked questions about intimate partner violence (IPV). Approximately 30 % asked questions periodically. Nurses older than 35 years tended to ask questions more frequently than those who were younger. At the Geriatric Department questions were asked more regularly about IPV. The most common answer was that questions about IPV only were asked based on suspicion of exposure to violence (45%). Another common obstacle was language barriers (41, 5%) between nurse and patient. Additional factors that influenced was that a relationship had not been made with the patient (34,1%) or that it was not relevant to ask the question (34, 1%). Of the study participants, 41 % reported that they were unsure of how to proceed in cases where it was found that a patient was exposed to domestic violence. More nurses (59%) asked women questions about IPV more frequently than men. Conclusion: Few of the nurses always ask questions about IPV to their patients. There are obstacles to screen about IPV and many feel unsure how to proceed when violence is revealed. The nurses feel they have too little knowledge of the subject. With the help of training and clear action plans nurses can probably increase their knowledge and preparedness in the identification and management of abused patients Keywords: Intimate partner violence, violence against women, nurse, screening, partner violence

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Definition och begrepp... 1 Screening och kunskap om IPV... 2 Utsatta grupper... 3 Teoretisk referensram... 4 Syfte... 5 Design... 5 Urval... 5 Bearbetning och analys... 7 RESULTAT... 9 Sjuksköterskorna i studien... 9 I vilken utsträckning sjuksköterskor frågar patienter om IPV... 10 Skillnader i frekvens i att ställa frågor om IPV mellan olika grupper av sjuksköterskor... 10 Faktorer som påverkar huruvida frågor om IPV ställs Det som bidrar till att sjuksköterskor ställer frågor om våld... 11 Det som hindrar att frågor om våld ställs... 13 Kunskap som faktor... 14 Frågor om IPV till kvinnor och män... 15 DISKUSSION... 17 Resultatdiskussion... 17 Metoddiskussion... 21 BILAGA 1 - ENKÄT... 28 BILAGA 2 - INFORMATIONSBREV... 31

BAKGRUND Hot och våld är en av de främsta orsakerna till kvinnors ohälsa i världen (Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK, 2016). En tredjedel av alla kvinnor och flickor blir enligt WHO utsatta för fysiskt våld någon eller flera gånger i sitt liv (Björck & Heimer, 2008). Att leva ett liv med erfarenheter av våld innebär en sårbarhet som i sin tur har en påverkan på en persons förmåga att uppnå en god hälsa. Övergreppen kan leda till en rad olika hälsoeffekter såsom depression, ångest, självmordstankar, samt en känsla av maktlöshet och skam (Örmon & Hörberg, 2016). Megan et al., (2007) menar att kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation även löper risk för att få olika fysiska symtom som bland annat huvudvärk, magont, diarréer och fatigue. Detta bekräftas av Stöckl och Penhale (2014) som tar upp att det finns signifikanta samband mellan våld i parrelationer och negativa hälsoeffekter såsom gastrointestinala, psykosomatiska och psykiska symtom samt bäckenproblem. Våld i nära relation kan drabba både kvinnor och män. I en befolkningsundersökning uppger 20 % av kvinnorna samt 8 % av männen att de upprepat och systematiskt blivit utsatta för psykiskt våld av en partner de har eller tidigare har haft en nära relation med. Ungefär 7 % av kvinnorna i studien och 1 % av männen hade blivit utsatta för sexuellt våld av en nuvarande eller tidigare partner efter 18 års ålder (NCK, 2014). Enligt en svensk studie uppger sig fler män än kvinnor ha varit utsatta för fysiskt våld i nära relationer under det senaste året, medan kvinnorna i högre utsträckning än männen hade varit utsatta för sexuellt tvång (Lövestad & Krantz, 2012). Straus et al., (2009) tar i sin studie upp personers fysiska och psykiska hälsa i anknytning till våld i nära relation. Kvinnorna i studien upplevde en försämrad psykisk hälsa relaterat till ökad fysisk och psykisk misshandel medan männen upplevde en försämrad psykisk hälsa endast relaterat till den psykiska misshandeln. Enligt Brottsförebyggande rådet (BRÅ, 2016) kan både män och kvinnor bli utsatta för våld, men våldet ser en aning olika ut. Det är vanligare att kvinnor utsätts för grovt våld som bidrar till att de kan behöva stöd och hjälpinsatser, ofta i form av sjukvård. Våldet leder till allvarliga skador hos båda könen och i alla åldersgrupper. Definition och begrepp Intimate partner violence (IPV) är en term som används i engelskan. Detta begrepp beskriver sexuellt och fysiskt våld, psykisk aggressivitet samt förföljning där våldet kommer ifrån en person som en individ har en nära relation till (Centers for disease control and prevention, 1

2016). I fortsättningen kommer begreppet IPV användas som förkortning i denna studie. IPV definieras ofta av att det finns ett mönster av handlingar där det kan handla om allt ifrån att personen bli förlöjligad till att denne blir utsatt för våldtäkt eller grova hot. Många gånger är det kombinationer av både fysiskt, psykiskt och sexuellt våld med i bilden (Socialstyrelsen, 2016). När skador hos traumapatienter utreds bör IPV alltid finnas med som en möjlig orsak till skadans uppkomst, oberoende av vilken ålder eller vilket kön en patient har (Hackenberg, Sallinen, Koljonen & Handolin, 2016). Enligt Brottsförebyggande rådet (BRÅ, 2016) anmäler sällan personer som blivit utsatta för IPV brottet till polisen. Orsaker till detta kan vara att det som hänt betraktas som en småsak eller att händelsen redde ut sig av sig själv. Screening och kunskap om IPV Screening för IPV syftar till att identifiera de som blir eller tidigare har blivit utsatta för våld av en nära partner eller annan närstående. Identifieringen bör därefter leda till att personen kan erbjudas hjälp och stöd. Det kan i många fall finnas olika hinder som gör att personen inte förmår berätta om sina erfarenheter. Detta indikerar att det handlar om ett komplext socialt problem och inte en sjukdom (O Doherty et al., 2014). Sjukvården har en viktig funktion vad gäller att identifiera och ingripa vid IPV. Dock har det funnits utmaningar angående hur sjukvårdspersonal på bästa sätt kan närma sig problemet i praktiken (Gutmanis, Beynon, Tutty, Wathen & MacMillan, 2007). I en studie av Lawoko, Sanz, Helström och Castren (2011) undersöks hur ofta det screenas för IPV inom svensk sjukvård. Cirka hälften av studiedeltagarna uppger att de under de senaste tre månaderna har screenat för IPV minst en gång. Sannolikheten för screening varierar mellan olika demografiska och yrkesmässiga grupper. Gucek, Petek, Svab och Selic (2015) beskriver i en studie att screening av IPV hos patienter är en omtvistad fråga samt att det kan finnas hinder hos både patienter och vårdpersonal som försvårar att frågan tas upp. Studien tar upp att det finns olika faktorer som påverkar huruvida läkare ställer frågor om våldsutsatthet till sina patienter. Dessa faktorer kan vara brist på tid, att de inte hunnit bygga upp en relation till patienten, att de är tvungna att följa upp patienten om denne svarat ja på frågan, samt att de inte har tänkt tanken att ställa frågan regelbundet. En annan faktor som kan påverka är rädsla för att försämra relationen till patienten. De anser 2

även att sjuksköterskorna har mer tid att skapa en relation till patienten, och är då kanske bättre lämpade att ställa frågan till patienterna. I en studie på ett traumacenter i USA, anser majoriteten av sjuksköterskorna att det är viktigt att screena patienter som utsatts för IPV samt att det är deras ansvar som sjuksköterskor att göra det. De flesta av deltagarna tycker att de har tid, samt att deras arbetsmiljö tillåter screening av patienterna (DeBoer, Kothari, Kothari, Koestner & Rohs Jr, 2013). Studien visar även att det kan finnas andra former av attityder hos vårdpersonal som påverkar huruvida frågan om våldsutsatthet ställs eller inte. Dessa attityder kan handla om att vårdpersonalen tror att det inte är så vanligt att vara utsatt för våld samt att det inte är personalens ansvar att ställa frågan. En annan inställning är att kvinnorna får skylla sig själva ifall de utsätts för våld. De resurshinder som identifieras i studien är tidsbrist och bristande kunskap i ämnet (Sprague et al., 2012). Enligt Gutmanis et al., (2007) kan utbildning och yrkeserfarenhet vara förknippat med en ökad känsla av beredskap och självförtroende kring att ställa frågan om IPV. Även stöd från medarbetare kan göra att sjukvårdspersonal känner sig mer bekväma med att ta upp frågan med sina patienter. Ramsay et al., (2012) tar i sin studie upp att vårdpersonal endast har grundläggande kunskaper om IPV samt att flera inte känner sig tillräckligt förberedda för att kunna ställa frågor om våldsutsatthet. En majoritet känner sig även osäkra inför att göra lämpliga hänvisningar i de fall då övergrepp avslöjats. Utsatta grupper IPV har en stark inverkan på den psykiska och mentala hälsan hos äldre kvinnor. Trots detta faktum är det ett ämne som inte alltid uppmärksammas hos personalen inom hälso- och sjukvården (McGarry, Ali & Hinchliff, 2016). Fernbrant, Emmelin, Essén, Östergren och Cantor-Graae (2014) menar att utlandsfödda kvinnor bosatta i Sverige kan löpa en ökad risk för våld i nära relation. Det finns signifikanta samband mellan våldsutsatthet och psykisk ohälsa bland thailändska kvinnor som invandrat till Sverige. De kvinnor som migrerat från låginkomstländer med låg jämställdhet mellan könen och som är ekonomiskt beroende av sina män, har en större risk för att utsättas för våld. Detta stöds även av Byrskog, Olsson, Essén och Klingberg (2014) som i sin studie tar upp kvinnliga flyktingars risk för våldsutsatthet. Enligt resultatet i studien anser många barnmorskor att det kan vara svårt att identifiera 3

kvinnornas behov. Sexuellt våld och IPV tas upp som ett fenomen som man inte talar om bland de somaliska kvinnorna som deltog i studien. En annan faktor som beskrivs är föreställningen om att IPV är ett problem som ska lösas inom äktenskapet eller familjen. Ytterligare en bidragande faktor är kvinnans upplevelse av brist på juridiska rättigheter, där familjens och mannens beslut är det som väger högst. Teoretisk referensram Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga relationer Enligt Kirkevold (1992) bygger Travelbees teori på ett existensiellt och humanistiskt synsätt. Som utgångspunkt menar Travelbee att varje människa är en oersättlig och unik individ. Hon menar även att alla kommer uppleva lidande, sjukdom och förluster, men att upplevelsen av dessa händelser är personliga. En ofrånkomlig del i att vara människa är att erfara lidande, och istället för att känna meningslöshet kring det kan det medföra en möjlighet till självutveckling. Travelbee menar att det viktigaste syftet med omvårdnad är att etablera en mellanmänsklig relation. Ett av de viktigaste redskapen är kommunikation, där personerna i en ömsesidig process förmedlar tankar och känslor. Kommunikationens syfte är att utforska, lära känna patienten och då få en förståelse för dennes svårigheter och lidande, samt att tillgodose patientens behov (Kirkevold, 1992). Enligt hälso- och sjukvårdslagen innebär god vård att tillgodose patientens trygghetsbehov. Vården ska även vara lättillgänglig och bygga på respekt för patienten samt bidra till att främja god kontakt mellan sjukvården och patienten. För att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda den våldsutsatta lämplig vård, förutsätter det att våldet upptäcks. I Socialstyrelsens föreskrifter om våld i nära relationer beskrivs att sjukvårdspersonalen bör ställa frågor om våld när en vuxen visar tecken eller symtom på utsatthet (NCK, 2016). En bra kommunikation mellan sjuksköterska och patient kan troligtvis ge en god förutsättning för att patienten vågar öppna sig och berätta för sjuksköterskan om eventuellt upplevt våld. Travelbees teori om mellanmänskliga aspekter anses därför som ett lämpligt val till det studerade ämnet. Problemformulering IPV är ett uppmärksammat samhällsproblem. Kvinnor som är utsatta för IPV kommer oftare i kontakt med hälso- och sjukvården än med någon annan instans i samhället, vilket innebär att hälso- och sjukvården har en viktig roll vad gäller att upptäcka samt erbjuda hjälp och stöd till 4

de som blir utsatta (Malpass et al., 2014). Vårdpersonal kan vara medveten om problemet med IPV, dock leder detta kanske inte till att frågor om våldsutsatthet alltid ställs. Genom att göra en enkätstudie och undersöka hur ofta sjuksköterskor frågar sina patienter om IPV, kan det medverka till att ämnet belyses samt även bidra till att lyfta fram det som kan förbättras inom detta område i vården. Syfte Ett syfte med studien var att undersöka i vilken utsträckning sjuksköterskor ställer frågor om våld i nära relation samt om det finns skillnader mellan olika grupper av sjuksköterskor. Ytterligare ett syfte var att undersöka vilka faktorer som kan påverka huruvida frågor om våld i nära relation ställs eller inte, samt att undersöka om sjuksköterskor ställer frågor i lika stor utsträckning till båda könen. Frågeställningar 1. I vilken utsträckning frågar sjuksköterskor patienter om våld i nära relation? 2. Finns det skillnader i frekvens i att ställa frågor om IPV hos sjuksköterskor mellan olika åldersgrupper, avdelningar och kön? 3. Vilka faktorer anser sjuksköterskor påverkar huruvida de ställer frågor om IPV eller inte? 4. Ställs frågor om våld i större utsträckning till något av könen? METOD Design Denna studie är en deskriptiv studie och genomfördes i form av en enkätundersökning (Ejlertsson, 2003). Urval Ett icke-slumpmässigt bekvämlighetsurval gjordes genom att fyra vårdavdelningar valdes ut på ett sjukhus i en mellanstor stad i Sverige. De avdelningar som tillfrågades var en geriatrisk medicinavdelning, en akutmottagning, en gynekologisk avdelning samt en psykiatrisk akutmottagning. Inklusionskriterier för studien var att deltagarna skulle vara yrkesverksamma sjuksköterskor på någon av de fyra valda avdelningarna. Totalt arbetade 93 sjuksköterskor på 5

avdelningarna vid tidpunkten för insamlandet av data. På den geriatriska avdelningen besvarade 15 sjuksköterskor (n=25) enkäten, på akutmottagningen 19 sjuksköterskor (n=38), på den gynekologiska avdelningen 4 sjuksköterskor (n=17) och på den psykiatriska akutmottagningen var det 3 sjuksköterskor (n=13) som besvarade enkäten (Tabell 1). Tabell 1. Svarsfrekvens på de olika avdelningarna. Geriatrisk avdelning Akutmottagning Gynekologisk avdelning Psykiatrisk avdelning Verksamma sjuksköterskor (n=93) Besvarade enkäter (n=41) 25 38 17 13 15 19 4 3 Svarsfrekvens % 60 50 23,5 23 Datainsamlingsmetod Enkäten (Bilaga 1) bestod av 13 frågor med intentionen att besvara syftet så långt som möjligt. Den konstruerades med öppna och slutna frågor med olika svarsalternativ (Polit & Beck, 2013). Fråga 1 till 4 var bakgrundsfrågor och syftade till att få en bild av deltagarna. Frågor som kön, ålder, antal yrkesverksamma år samt vilken avdelning deltagarna arbetade på ställdes. Fråga 5 besvarade frågeställning 1 som berörde i vilken utsträckning sjuksköterskor frågar om våld i nära relation. Svaret angavs på en skala med olika svarsalternativ (alltid, nästan alltid, ofta, sällan, ibland och aldrig). Fråga 1,2,3,4 och 5 i enkäten besvarade frågeställning två som berörde skillnader i frekvens mellan olika åldersgrupper, avdelningar och kön. Fråga 6, 7 och 11 i enkäten besvarade frågeställning tre som ämnade belysa faktorer som kan påverka huruvida frågan om våldsutsatthet ställs. Fråga 6 och 7 var öppna frågor och fråga 11 angavs med olika förbestämda alternativ och det fanns även möjlighet att ge ett öppet svar. Fråga 8 var en öppen fråga och syftade till att få en uppfattning av hur sjuksköterskor upplever det att ställa frågan om IPV till en patient. Fråga 12 och 13 hade som mål att undersöka sjuksköterskornas kunskap och utbildning i ämnet. Svaren på frågorna angavs som olika förbestämda alternativ och deltagaren gavs möjlighet att formulera ett eget svar. Även fråga 8, 12 och 13 syftade till att besvara frågeställning 3. Frågeställning fyra, som avsåg 6

undersöka om frågor om IPV ställs i lika stor utsträckning till båda könen, besvarades av fråga 9 och 10. Fråga 9 hade förbestämda alternativ och fråga 10 var en öppen följdfråga. Tillvägagångssätt Innan materialet delades ut, testades det genom att två legitimerade sjuksköterskor fick besvara enkäten och komma med synpunkter. En projektplan med enkäten som bilaga skickades ut till alla avdelningschefer på respektive avdelning och ett godkännande inväntades innan enkäter började delas ut. Tillsammans med enkäten fick sjuksköterskorna på varje avdelning ett informationsblad med information om studien (Bilaga 2). Enkätutdelningen skedde på två olika sätt. På akutmottagningen delades enkäter ut i personalrummet och på de resterande avdelningarna lämnades enkäter i varje sjuksköterskas fack. Enkätutdelningen fick ske enligt vad avdelningschefen bedömde som mest lämpligt för respektive avdelning. De ifyllda enkäterna lades i en försluten låda som förvarades på en passande plats på varje avdelning. Deltagarna hade två veckor på sig att besvara enkäterna innan de samlades in. På akutmottagningen pågick en annan enkätstudie under samma period och därför beslutades att enkäterna skulle samlas in därifrån efter en vecka. Påminnelser skedde genom avdelningschefen en gång under perioden. Datainsamlingen skedde på ett standardiserat sätt på respektive avdelning (Kristensson, 2014). Efter datainsamlingen förvarades enkäterna på ett säkert sätt i ett låst utrymme. Bearbetning och analys Deskriptiv statistik användes som analysmetod för att beskriva förekomsten av de faktorer som studerades, till exempel för att beskriva hur ofta sjuksköterskorna ställde frågor om IPV. Vid bearbetning av de öppna frågorna i enkäten identifierades likheter och skillnader. Citat användes därefter som exempel för att tydliggöra resultatet. För att studera skillnader mellan grupper användes Chi-två-test (Polit & Beck, 2013). Signifikansnivån angavs till p <0,05 (Ejlertsson, 2003). Analyserna gjordes i datorprogrammet Statistical Packages for social sciences (SPSS). 7

Etiska överväganden Deltagarna fick information om själva studien samt att det var frivilligt att delta. Studiens deltagare var anonyma, vilket i sin tur medförde att inget svar kunde kopplas till någon enskild person. Den bedömning som gjordes var att arbetet var betydelsefullt att genomföra eftersom att det förväntade kunskapstillskottet vägde högt. Samtidigt innehåller arbetet forskning som kan vara nödvändig och viktig för samhällets och individens utveckling. På så sätt uppfyller fördjupningsarbetet även forskningskravet (Vetenskapsrådet, 2002). Enligt Björck och Heimer (2008) kan hälso- och sjukvårdspersonalens ovillighet att ingripa samt inställning påverka huruvida kvinnan vågar söka hjälp eller inte. Vårdpersonalen har en unik möjlighet både i att uppdaga våldet och att hjälpa våldsutsatta kvinnor i akuta situationer. Ett bra bemötande från sjukvården är viktigt för att kvinnan ska känna sig trygg nog att berätta om sin situation, då hon ofta är rädd och känner skuld- och skamkänslor. Sjuksköterskorna fick i denna studie möjlighet att fundera över hur de agerar i mötet med våldsutsatta patienter. Känslor som rädsla och obehag kan väckas och påverka sjuksköterskans handlande i dessa situationer. 8

RESULTAT Sjuksköterskorna i studien Nedan redovisas en beskrivning av sjuksköterskorna som deltog i studien. Majoriteten (n=23) hade arbetat över sex år som sjuksköterskor och medelåldern var 36,5 år. Av deltagarna var 33 (80,5 %) kvinnor och åtta (19,5 %) män (Tabell 2). Av de 41 sjuksköterskorna som deltog i studien var 36,6 % från den geriatriska avdelningen, 46,3 % från akutmottagningen, 9,8 % från den gynekologiska avdelningen samt 7,3 % från den psykiatriska akutmottagningen. Tabell 2. Beskrivning av studiedeltagarna. n % Kön Kvinnor 33 80,5 Män 8 19,5 Totalt: 41 100 Ålder <35 års ålder 20 48,8 >35 års ålder 17 41,5 Totalt: Bortfall: Arbetsår 37 4 90,3 9,7 0-5 arbetsår 18 43,9 >6 arbetsår 23 56,1 Totalt 41 100 Avdelning Geriatrisk avdelning 15 36,6 Akutmottagning 19 46,3 Gynekologisk avdelning 4 9,8 Psykiatrisk akutmottagning 3 7,3 Totalt 41 100 9

I vilken utsträckning sjuksköterskor frågar patienter om IPV Av sjuksköterskorna ställde 7,2 % (n=3) alltid frågor om IPV, 17,1 % (n=7) nästan alltid och 17,1 % (n=7) ställde ofta frågor till sina patienter. Det var 29,3 % (n=12) som uppgav att de ställde frågor ibland och 24,4 % (n=10) svarade att de ställde frågor om IPV sällan. Av deltagarna rapporterade 4,9 % (n=2) att de aldrig ställde frågor om våldsutsatthet till sina patienter (Figur 1). Andel sjuksköterskor (%) Figur 1. I vilken utsträckning sjuksköterskor ställer frågor om våldsutsatthet till sina patienter (n=41). Skillnader i frekvens i att ställa frågor om IPV mellan olika grupper av sjuksköterskor Flera skillnader mellan olika grupper kunde inte studeras statistiskt då samplet var litet och det förväntade värdet för vissa kategorier var 5. I Tabell 3 visas att endast skillnaden mellan sjuksköterskor med olika antal år i yrket kunde testas statistiskt. Vidare var svarsfrekvensen från två av avdelningarna låg och medförde därmed att jämförelser endast utfördes mellan de två resterande avdelningarna. Olika svarsalternativ slogs ihop för att lättare kunna göra jämförelser. På frågan om hur ofta sjuksköterskorna ställer frågor om IPV till sina patienter, svarade 60 % (n=9) på den geriatriska avdelningen att de alltid, nästan alltid eller ofta ställer frågan. På akutmottagningen var motsvarande siffra 18 % (n=3). Det var vanligare på akutmottagningen att frågan ställdes ibland, sällan eller aldrig. Sjuksköterskor i gruppen som arbetat i över sex år svarade 39 % (n=9) att de endast ställde frågan ibland, medan siffran bland de som arbetat i 0-5 år hamnade på 17 % (n=3). Jämförelser utfördes även mellan olika 10

åldersgrupper, där det var vanligare bland sjuksköterskor i gruppen över 35 år att man alltid, nästan alltid eller ofta ställde frågor om IPV. (Tabell 3). Tabell 3. Skillnader mellan olika grupper i hur ofta frågor om IPV ställs till patienter. Frågor om IPV Alltid till ofta* (%) Ibland (%) Sällan och aldrig (%) Totalt n Signifikans Avdelning Geriatrisk avdelning 9 (60) 4 (27) 2 (13) 15 - Akutmottagning 3 (18) 7 (41) 7 (41) 17 - Yrkesverksamma år 0-5 arbetsår 9 (50) 3 (17) 6 (33) 18 n.s. >6 arbetsår 8 (35) 9 (39) 6 (26) 23 n.s. Ålder 35 års ålder 8 (40) 4 (20) 8 (40) 20-35 års ålder 9 (53) 7 (41) 1 (6) 17 - Kön Kvinna 15 (45,5) 11 (33,3) 7 (21,2) 33 - Man 2 (25) 1 (12,5) 5 (62,5) 8 - *Alltid till ofta avser svaren alltid, nästan alltid och ofta. -Inget signifikanstest kunde utföras på grund av förväntade frekvenser lägre än 5. Faktorer som påverkar huruvida frågor om IPV ställs Det som bidrar till att sjuksköterskor ställer frågor om våld Deltagarna fick möjlighet att fylla i en öppen fråga om faktorer som påverkar att de ställer frågor om IPV. Många av sjuksköterskorna som besvarade denna fråga angav att synliga tecken på våld eller skada var faktorer som påverkade huruvida frågor om IPV ställdes. 11

Vidare identifierades faktorer som patientens mottaglighet, möjlighet att ställa frågan avskilt, att tid fanns samt att det var rutin på avdelningen att fråga om våldsutsatthet (Tabell 4). Tabell 4. Sjuksköterskors upplevelser av faktorer som påverkar att frågor om IPV ställs. Vid synliga tecken på våld eller skada Om patienten nämner att hen utsatts för våld. Vid synliga tecken på våld. Om historien inte stämmer överens med eventuella skador. Om jag misstänker våld baserat på sökorsak samt skada. Om tecken eller misstanke om våld finns. Om jag tycker det verkar osannolikt hur skadan har uppkommit. Misstänksamma skador som patienten inte kan redogöra för hur de uppstått. Då misstanke väcks, vid synliga skador, om patienten själv berättar och om anhöriga berättar. Om jag tycker att det finns oklarheter runt märken på kroppen eller om patienten agerar konstigt runt anhöriga. Mottaglighet Om patienten är öppen och vill berätta om sig själv så är det lättare att ställa frågan. Jag frågar alltid, förutom om patienten ej är adekvat och inte förstår mig. Avskildhet och tid Om patienten ligger på enkelsal och man har tid att ta det samtalet. Om patienten är i enskilt rum. Om anhöriga är närvarande. Tid, var vi befinner oss och om patienten är ensam. Tid man har att träffa patienten. Vad de sökt för, hur man undersöker patienten. Ställer frågan vid misstanke och när tid finns att ta emot svaret. Annat Är en arbetsuppgift. Frågan finns med i vårt inskrivningsformulär. Vet inte riktigt. En känsla jag får. Det kan vara en intuitiv känsla jag får, om partnern uppfattas avvikande. 12

Det som hindrar att frågor om våld ställs Deltagarna i studien fick kryssa i ett eller flera svarsalternativ på frågan om vilka faktorer som kunde påverka att de inte ställde frågor om IPV (Figur 2). Varje deltagare hade möjlighet att välja ett till åtta alternativ. Det mest förekommande svaret var att frågor endast ställdes vid misstanke om våldsutsatthet (45 %). Ett vanligt hinder som rapporterades var språkbarriärer (41,5%) mellan sjuksköterska och patient. Ytterligare faktorer som kunde påverka var att en relation inte hunnits skapa till patienten (34,1%) eller att det inte var relevant att ställa frågan (34,1%). Antal sjuksköterskor (n) Figur 2. Faktorer som hindrar sjuksköterskor från att ställa frågor om våldsutsatthet (n=40) Under svarsalternativet annat gavs deltagaren möjlighet att fylla i egen text om vad som kunde hindra denne från att ställa frågor om IPV. Miljön runt patienten rapporterades som betydelsefull. Andra faktorer som sjuksköterskorna tog upp var medpatienter på salen, om anhöriga fanns närvarande samt att frågan kunde glömmas bort på grund av stress. Ett annat hinder var om patienten var drabbad av sjukdom eller nedsatt allmäntillstånd, som kunde leda till svårigheter att svara på frågor. Två sjuksköterskor svarade: 13

Glöms bort på grund av stress och höga flöden då fokus tyvärr blir att jobba snabbt och vårda det konkreta. Frågan finns i inskrivningsenkäten som patienten får vid ankomst till avdelningen. Svarar patienten ja på frågan följs frågan upp. Upplevelser som kan bidra eller hindra att frågor om våld ställs Sjuksköterskorna fick svara på frågan om hur de upplevde det att ställa frågor om IPV. Av de sjuksköterskor som besvarade frågan uppgav många av deltagarna att det kändes bra, okej eller naturligt att ställa frågan. En del svarade även att det kändes obekvämt att fråga om våldsutsatthet och ett fåtal ansåg att det var viktigt att ställa frågan. Två sjuksköterskor uttryckte sig så här: Jag tycker det är jobbigt som tusan. Vet inte riktigt hur jag ska hantera svaret Oftast känns det bra att fråga. Dock har jag ju inte hunnit få en relation till patienten vid inskrivningen, varför jag tror att många inte vill öppna sig för en Kunskap som faktor För att ta reda på fler faktorer som påverkar eller hindrar att sjuksköterskor frågar om IPV, ställdes frågor om kunskap. Sjuksköterskorna gavs därmed möjligheten att själva uppskatta sin egen kunskap genom att besvara två frågor. Därefter kunde deltagaren motivera sitt svar under ett öppet svarsalternativ. Av de sjuksköterskor som besvarade frågan uppgav 10,5 % (n=4) att de hade fått kunskap om IPV under sin sjuksköterskeutbildning. Drygt 34,2 % (n=13) svarade att de i viss mån hade fått kunskap och 44,8 % (n=17) att de inte fått någon information alls om IPV (Figur 3). Av deltagarna svarade 56,4 % (n=22) att de visste hur de skulle gå tillväga ifall det uppdagades att patienten blivit utsatt för våld och 41 % (n=16) uppgav att de kände sig osäkra (Figur 4). Under den öppna frågan framkom att fem sjuksköterskor hade blivit utbildade på arbetsplatsen och tre sjuksköterskor önskade mer kunskap i ämnet eller upplevde ett behov av att repetera kunskapen. En sjuksköterska ansåg att denne fått bra information under utbildningen. 14

Andel sjuksköterskor (%) Figur 3. Om sjuksköterskor anser att de fått kunskap om IPV under sin utbildning (n=38). Andel sjuksköterskor (%) Figur 4. Om sjuksköterskor vet hur de ska gå tillväga då våldsutsatthet uppdagas (n=39) Frågor om IPV till kvinnor och män Nedan presenteras om sjuksköterskor ställer frågor i lika stor utsträckning till kvinnor och män (Figur 5). Av deltagarna som besvarade denna fråga uppgav 59 % (n= 23) att de oftare ställde frågor om IPV till kvinnor jämfört med till män (p=0,001). Fyra personer (10,2%) rapporterade att de var osäkra på ifall frågor ställdes lika ofta till kvinnor som till män. På den öppna följdfrågan om varför frågan ställdes i större utsträckning till något av könen hade sjuksköterskorna uppfattningar såsom att kvinnor oftare är utsatta för våld, att det är vanligare att kvinnor söker vård för misshandel samt att det kändes mindre naturligt att fråga män om 15

våldsutsatthet. Två av deltagarna uppgav att de inte visste varför de ställde frågan oftare till kvinnor/män. En sjuksköterska svarade: Jag tänker inte på det på samma sätt om en man har blåmärken Andel sjuksköterskor (%) Figur 5. Om sjuksköterskor ställer frågor om IPV i lika stor utsträckning till kvinnor och män (n=39). p=0,001. 16

DISKUSSION I denna studie framkom det att 7,2 % av sjuksköterskorna alltid ställde frågor om IPV. Cirka 30 % uppgav att de ställde frågor om IPV ibland. Sjuksköterskor äldre än 35 år tenderade att oftare ställa frågor om IPV än de som var yngre. På den geriatriska avdelningen togs frågor om IPV oftare upp. Gällande vilka faktorer som påverkar att frågor om IPV ställs rapporterades att frågor endast ställdes vid misstanke om våldsutsatthet (45 %). Ett vanligt hinder som rapporterades var språkbarriärer (41,5%) mellan sjuksköterska och patient. Ytterligare faktorer som kunde påverka var att en relation inte hunnit skapas till patienten (34,1%) eller att det inte var relevant att ställa frågan (34,1%). Av deltagarna svarade 56,4 % att de visste hur de skulle gå tillväga ifall det uppdagades att patienten blivit utsatt för våld och 41 % uppgav att de kände sig osäkra. Fler sjuksköterskor (59 %) ställde oftare frågor om IPV till kvinnor än till män. Resultatdiskussion I vilken utsträckning sjuksköterskor frågar patienter om IPV Sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården har en avgörande roll i att upptäcka och identifiera våldet hos de som är utsatta. Genom att vårdpersonalen rutinmässigt tar upp frågor om våldsutsatthet visar det att hälso- och sjukvården ser det som en betydelsefull del i bedömningen av patientens hälsotillstånd. En öppen fråga kan leda till att patienten stimuleras till att aktivt ta ställning till om och hur denne vill förändra sin egen situation (Landstinget i Uppsala län, 2012a). Drygt en fjärdedel av sjuksköterskorna (n=10) svarade att de sällan ställer frågor om IPV. Detta resultat är i likhet med den svenska studien av Lawoko et al., (2011) där cirka hälften av studiedeltagarna uppger att de under de senaste tre månaderna hade screenat för IPV minst en gång. Av alla sjuksköterskor i denna studie var det endast tre som svarade att de alltid frågade sina patienter om de är utsatta för våld i nära relation. Med tanke på ämnets betydelse är det en förvånansvärd låg siffra. Detta borde vara en obligatorisk fråga som finns med i anamnesupptagningen (Björck & Heimer, 2008). Därmed kan det vara bra om det på varje arbetsplats utformas tydliga riktlinjer som medför att sjuksköterskor känner sig bekväma med att identifiera och sedan hjälpa och stödja de som utsatts för våld i nära relation. 17

Skillnader i frekvens i att ställa frågor om IPV mellan olika grupper av sjuksköterskor Det är inte ovanligt att sjuksköterskor som arbetar inom akutsjukvården möter patienter som blivit utsatta för både fysiskt och psykiskt våld. När skador hos traumapatienter utreds bör IPV alltid finnas med som en möjlig orsak till skadans uppkomst (Hackenberg et al., 2016). Därför är det anmärkningsvärt att endast 18 % på akutmottagningen svarat att de alltid, nästan alltid eller ofta ställer frågor om våldsutsatthet. Anledningen till den låga siffran på akutmottagningen kan troligtvis bero på det höga flödet av patienter som ofta finns på en akutmottagning. Det höga patientflödet kan i sin tur medföra att dessa frågor inte hinns med eller att de prioriteras bort. Detta stödjs av Gucek et al., (2015) som nämner att brist på tid, där en relation till patienten inte hinner byggas upp, kan vara en faktor som påverkar huruvida frågor om IPV ställs. För äldre personer som är utsatta för våld och har varit det under en längre tid, kan våldet ha förändrats med tiden. Personens partner har även blivit äldre och kan kanske inte utöva fysiskt våld i samma utsträckning som tidigare (McGarry, Ali & Hinchliff, 2016). I den här studien svarade 60 % på den geriatriska avdelningen att de alltid, nästan alltid eller ofta ställer frågor om IPV. Detta ses som ett mycket positivt resultat med tanke på att många äldre ofta hamnar i beroendeställning till både anhöriga och vården. När mer ansvar läggs på anhöriga kan det resultera i att den äldre personen blir försummad eller hårdhänt behandlad av sina närstående. De närstående kan uppleva att bördan att ta hand om den äldre blir för stor, och kan då brista i vården av den äldre. Att frågor ställs oftare på den geriatriska avdelningen beror möjligen på att sjuksköterskorna där kan vara medvetna om problematiken med att anhöriga upplever det tyngande med att ta hand om den äldre. Resultatet i föreliggande studie kan ses som en vägledning för yrkesverksamma sjuksköterskor inom geriatrisk vård och omsorg. Om fler äldre blir tillfrågade om våldsutsatthet kan det leda till att de får adekvat vård samt även underlätta vårdtyngden för de anhöriga. Enligt BRÅ (2016) utsätts kvinnor i större utsträckning för grovt våld som i sin tur kan leda till att de behöver stöd och hjälpinsatser av sjukvården. Med detta sim bakgrund bör sjuksköterskor ha i åtanke att de kan spela en viktig roll vad gäller att identifiera att de individer som blir eller har blivit utsatta för våld i nära relation. Gutmanis et al., (2007) tar upp att yrkeserfarenhet kan ge ett ökat självförtroende och beredskap kring att ställa frågor om IPV till patienter de möter. En stödjande arbetsmiljö kan även göra att personalen känner 18

sig mer bekväm med att ta upp känsliga frågor. Resultatet skiljer sig från föregående studies resultat, där det visade sig att de som jobbat upp till fem år som sjuksköterskor frågade sina patienter mer frekvent om IPV än de sjuksköterskor som jobbat över fem år. I gruppen sjuksköterskor äldre än 35 år ställde en högre andel oftare frågor om våldsutsatthet än i gruppen sjuksköterskor under 35 år. Drygt hälften av sjuksköterskorna i åldersgruppen under 35 år svarade att de sällan eller aldrig frågade om IPV till patienter. En kortare yrkeserfarenhet och en högre ålder verkar kunna göra sjuksköterskor mer benägna att ställa frågor om IPV till sina patienter. Detta gick dock inte att beräkna statistiskt. Bidragande respektive hindrande faktorer till att frågor om våld ställs Bidragande faktorer som identifierades hos de deltagande sjuksköterskorna var bland annat möjlighet att ställa frågor avskilt och att tid fanns. Detta stöds även av DeBoer et al., (2013) som tar upp dessa som viktiga faktorer som bidrar. Det mest förekommande svaret av hindrande faktorer var att frågor endast ställdes vid misstanke om våldsutsatthet. Tidsbrist var en annan faktor som i stor utsträckning påverkade huruvida frågor om våldsutsatthet togs upp. Drygt två femtedelar av sjuksköterskorna svarade att de avstod från att ställa frågor om IPV på grund av att de inte hade skapat en relation med patienten först. Det senare resultatet är i likhet med tidigare studier som visar att vårdpersonal tenderar att inte ställa frågor om IPV om de inte hunnit bygga upp en relation med patienten (Gucek et al., 2015). Även rädsla inför att försämra relationen till patienten samt brist på tid påverkar huruvida frågor ställs eller inte. Språkbarriärer var en annan faktor som påverkade ifall sjuksköterskor frågar sina patienter om IPV. Detta stödjs även av tidigare studier som visar att patientens språk är en viktig faktor som kan avgöra huruvida vårdpersonalen ställer frågor om våldsutsatthet eller inte (Furniss, McCaffrey, Parnell & Rovi, 2007). I de fall då det finns språkbarriärer bör en professionell tolk anlitas och användningen av barn eller andra släktingar som tolk bör undvikas (Björck & Heimer, 2008). Med detta i åtanke kan det vara bra att sjuksköterskor tar sig tid att anlita en tolk om situationen kräver det. Det kan i sin tur medföra att våldet upptäcks vilket är en förutsättning för att kunna ge adekvat hjälp och stöd till den utsatta personen. Upplevelser som kan bidra eller hindra att frågor om våld ställs Många av sjuksköterskorna upplevde det som positivt att fråga patienter om våldsutsatthet. Ett 19

flertal ansåg även att det var viktigt att ställa frågan. I DeBoer et al., (2013) bekräftas detta där sjuksköterskorna menar att det är deras ansvar att ställa frågor om våld. En del av studiedeltagarna uppgav emellertid att det kändes obekvämt att ställa frågor om IPV till patienter. Detta indikerar att det kan vara ett känsligt ämne som ofta är svårt för personalen att ta upp. För att sjuksköterskor ska känna sig bekväma och beredda att ta upp dessa frågor med sina patienter krävs troligtvis ökad kunskap inom detta ämne samt att frågan finns med som en rutinfråga på arbetsplatsen. Detta bekräftas även av Björck och Heimer (2008) som uttrycker att identifieringen av de våldsutsatta ökar då det finns handlingsplaner och rutiner. Kunskap som faktor Beträffande kunskap om IPV uppgav 10 % av sjuksköterskorna i denna studie att de hade fått tillräckligt med information under sin sjuksköterskeutbildning. En majoritet av sjuksköterskorna angav att de visste hur de skulle gå tillväga om det uppdagades att någon utsatts för våld. Emellertid var det också ett flertal (41 %) som var osäkra på hur de skulle gå tillväga. Det senare resultatet är i likhet med Ramsay et al., (2012) som beskriver att många känner sig osäkra inför att göra hänvisningar då fall av övergrepp avslöjas. Förutom att det på varje arbetsplats ska finnas tydliga riktlinjer för hur personalen ska gå tillväga, bör detta vara ett ämne som ges mer utrymme under sjuksköterskeutbildningen. Det skulle möjligtvis kunna leda till att fler sjuksköterskor känner en större säkerhet och beredskap i att möta och hjälpa patienter som är eller har blivit utsatta för våld i nära relation. Patienter som upplever ett tryggt bemötande i vården blir troligen mer motiverade att söka vård och få hjälp. Det kan leda till att personerna får stöd och inte stannar kvar i långa våldsbenägna relationer. Den psykiska påfrestningen för personen som varit utsatt för våld kan då minskas vilket leder till mindre belastning för både individen och samhället. För samhället kan det innebära kortare vårdtider vilket i sin tur leder till lägre samhällskostnader. Frågor om IPV till kvinnor och män I föreliggande studie uppgav sjuksköterskorna att de oftare ställer frågor om våldsutsatthet till sina kvinnliga patienter. En anledning till detta kan vara uppfattningen om att våldet i större utsträckning drabbar kvinnor. Denna uppfattning stöds och upprätthålls många gånger även av samhället. Samtidigt beskriver WHO att så många som en tredjedel av alla kvinnor i världen blir utsatta för fysiskt våld någon eller flera gånger i sitt liv (Björck & Heimer, 2008). Vidare uppgav flera sjuksköterskor i denna studie att det kändes mindre naturligt att fråga män om de 20

var utsatta för våld i nära relation. Brottsförebyggande rådet (BRÅ, 2016) menar att både kvinnor och män kan drabbas av våldet, men att våldet ser olika ut. Kvinnor utsätts i större utsträckning för grovt våld som kan leda till behov av stöd och hjälpinsatser av sjukvården. Det finns däremot en övertygelse hos många att kvinnor innehar en verbal förmåga som används för att trakassera och förtrycka män (Björck & Heimer, 2008). Som sjuksköterska är det angeläget att ha i åtanke att alla patienter kan vara utsatta för våld, och att det således är viktigt med ett öppet sinne utan stereotypa föreställningar. Teori om omvårdnadens betydelse enligt Travelbee I Travelbees omvårdnadsteori tas kommunikationen mellan sjuksköterska och patient upp som ett betydelsefullt verktyg för att kunna lära känna och tillgodose patientens behov. Kommunikationen kan ses som en nyckel till att skapa en mellanmänsklig relation mellan två personer. En relation där en allians uppstår och där patienten känner sig trygg samt förmår öppna sig för sjuksköterskan. Utvecklingen av denna relation kan möjligen påverkas och kompliceras av olika faktorer. Språkförbistringar är en faktor som troligtvis kan leda till att utvecklingen av den mellanmänskliga relationen mellan sjuksköterska och patient försvåras (Kirkevold, 1992) I föreliggande studie uppger sjuksköterskorna att språkbarriärer kan vara ett hinder, liksom även att tid är en faktor som hindrar att frågor om IPV ställs. Resultatet kan tolkas som att brist på tid försvårar att en relation hinner byggas upp med patienten. Många sjuksköterskor i denna studie uttryckte även vikten av att skapa en relation till patienten innan frågor om IPV kan ställas. Flera uppgav att det känns obekvämt att fråga patienter om de är eller har varit utsatta för våld i nära relation. Genom att sjuksköterskorna beger sig in i patientens privata sfär kan det leda till en rädsla för att försämra relationen och likaså alliansen mellan dem. Metoddiskussion Fyra avdelningar på ett sjukhus i en mellanstor stad i Sverige med skilda patientgrupper representerades i undersökningen. Mellan den geriatriska avdelningen och akutmottagningen gjordes en jämförelse där svarsfrekvensen var 60 % respektive 50 %. Både på den gynekologiska avdelningen och den psykiatriska akutmottagningen blev svarsfrekvensen 23 %. Den låga svarsfrekvensen på de två sistnämnda avdelningarna ledde således till att några jämförelser mellan dessa avdelningar inte kunde utföras. Totalt blev svarsfrekvensen 44 %. 21

Den låga svarsfrekvensen kan ha berott på att deltagarna fick relativt kort tid på sig att fylla i enkäterna samt att information om studien inte nådde ut till alla sjuksköterskor som arbetade på respektive avdelning. En annan orsak kan vara att det är ett ämne som troligen väcker känslor och reflektioner om sjuksköterskornas eget agerande i mötet med våldsutsatta patienter. Svarsfrekvensen hade möjligen kunnat bli högre om deltagarna hade haft längre tid på sig att besvara enkäten. Även fler påminnelser under perioden hade kunnat medföra en högre svarsfrekvens. Eftersom att en klar majoritet av deltagarna var kvinnor kunde inte heller några jämförelser utföras mellan könen. I denna studie kunde ingen deltagarkontroll genomföras. Eftersom att deltagarna själva inte hade möjlighet att förtydliga sina svar, medförde detta att författarna själva fick tolka svaren under de öppna frågorna. I enkäten fick sjuksköterskorna uppge sin egen uppfattning om hur ofta de frågar sina patienter om de är utsatta för IPV. Det kan vara svårt att uppskatta exakt vad som menas med att frågor ställs ofta och ibland. För att styrka studiens validitet och reliabilitet skickades enkäten ut till två yrkesverksamma sjuksköterskor som besvarade enkäten på ett tillfredsställande sätt. Svaren diskuterades och otydligheter klargjordes. Enkätfrågan som berörde sjuksköterskornas kunskap från utbildningen hade kunnat förtydligas ytterligare. En del av studiedeltagarna uppfattade det som att frågan handlade om utbildning från arbetslivet och inte kunskap som erhållits genom sjuksköterskeutbildningen. Detta var något som framkom vid det öppna svarsalternativet under samma fråga där deltagarna i studien gavs möjlighet att motivera sitt valda svar. Av denna anledning bör resultatet på denna fråga tolkas med försiktighet. Flera av studiedeltagarna uppgav liknande svar på frågorna som berörde under vilka omständigheter frågor om IPV ställdes samt vad som kunde påverka att frågor om IPV ställdes. Dessa frågor hade eventuellt kunnat slås ihop och bilda en sammansatt fråga. I enkäten gavs sjuksköterskorna möjlighet att fundera över sitt eget agerande i mötet med våldsutsatta patienter. Detta kunde möjligtvis medföra att en del kände skuldkänslor över att de inte ställde frågor om IPV tillräckligt ofta. Samtidigt kunde det leda till en insikt hos sjuksköterskorna om att det är en viktig fråga att ställa. 22

Föreliggande studie kunde inte påvisa några statistiskt signifikanta skillnader mellan olika åldersgrupper och avdelningar i hur ofta frågor om våld ställs och flera av de jämförande testerna kunde inte utföras på grund av ett litet urval. Det kan även diskuteras om den valda analysmetoden var den som var mest lämplig för denna studie. Den låga svarsfrekvensen leder till att det inte går att generalisera och resultatet bör tolkas med försiktighet. Vidare studier krävs för att kunna identifiera ytterligare faktorer som främjar att sjuksköterskor ställer frågor om våldsutsatthet. Slutsats I denna studie framkommer det att ett fåtal av sjuksköterskorna alltid ställer frågor om IPV. Cirka 30 % uppgav att de ställer frågor om IPV ibland. Kommunikationen visar sig ha en betydande roll när det gäller att bygga upp den viktiga relationen mellan sjuksköterska och patient. Flera känner sig osäkra på hur de ska gå tillväga när våldet uppdagas och upplever att de har bristfällig kunskap i ämnet. Detta medför sannolikt att sjuksköterskor i mindre utsträckning har möjlighet att identifiera de som är utsatta för våld i nära relation och får därmed svårare att erbjuda adekvat hjälp och stöd. Med hjälp av utbildning och tydliga handlingsplaner kan sjuksköterskor öka sin kunskap och beredskap kring identifiering och hantering av de våldsutsatta patienterna. 23

REFERENSER Bjørndal, A. & Hofoss, D. (1998). Statistik för hälso- och sjukvårdspersonal. Stockholm: Universitetsforl. Björck, A. & Heimer, G. M. Hälso- och sjukvårdens ansvar. Heimer, G. M. & Sandberg, D. (red.) (2008). Våldsutsatta kvinnor: samhällets ansvar. (2. [rev.] uppl., ss.111-156) Lund: Studentlitteratur. BRÅ, Brottsförebyggande rådet (2016). Våld i nära relationer. Hämtad 3 oktober, 2016, från https://www.bra.se/bra/brott-och-statistik/vald-i-nara-relationer.html# Byrskog, U., Olsson, P., Essén, B. & Klingberg Allvin, M. (2014). Violence and reproductive health preceding flight from war: accounts from Somali born women in Sweden. BMC Public Health 2014, 14:892. doi: 10.1186/1471-2458-14-892. Centers for disease control and prevention. (2016). Intimate partner violence: definitions. Hämtad 4 oktober, 2016 från http://www.cdc.gov/violenceprevention/intimatepartnerviolence/definitions.html DeBoer, M. I., Kothari, R., Kothari, C., Koestner, A. L. & Rohs, T. Jr. (2013). What Are Barriers to Nurses Screening for Intimate Partner Violence? Journal of Trauma Nursing, 20(3) 155-160. doi: 10.1097/JTN.0b013e3182a171b1 Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Fernbrant, C., Emmelin, M., Essén, B., Östergren, P-O. & Cantor-Graae E. (2014). Intimate partner violence and poor mental health among Thai women residing in Sweden. Global Health Action, 7, 1654-9880. doi: 10.3402/gha.v7.24991 Furniss, K., McCaffrey M., Parnell., V. & Rovi S. (2007). Nurses and barriers to screening for intimate partner violence. MCN, the American journal of maternal child nursing 32 (5) 238-243. doi: 10.1097/01.NMC.0000281964.45905.89 24

Gucek, N., Petek, D., Svab, I. & Selic, P. (2015). Barriers to screening and possibilities for active detection of family medicine attendees exposed to intimate partner violence. Slovenian Journal of Public Health. 55(1): 11 20. doi: 10.1515/sjph-2016-0002 Gutmanis, I., Beynon, C., Tutty, L., Wathen, CN. & MacMillan, HL. (2007). Factors influencing identification of and response to intimate partner violence: a survey of physicians and nurses. BMC, Public Health 20077:12. doi: 10.1186/1471-2458-7-12 Hackenberg, E., Sallinen, V., Koljonen, V. & Handolin, L. (2016) Severe intimate partner violence affecting both young and elderly patients of both sexes. European Journal of Trauma and Emergency Surgery pp 1-9. (2016). doi:10.1007/s00068-016-0646-9 Kirkevold, M. (1992). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur Krantz, G. & Lövestad, S. (2012). Men s and women s exposure and perpetration of partner violence: an epidemiological study from Sweden. BMC Public Health, 12(945),1-10. doi: 10.1186/1471-2458-12-945 Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. (1. utg.) Stockholm: Natur & Kultur Landstinget i Uppsala län. (2012a). Omhändertagande av kvinnor utsatta för våld i nära relation. Hämtad 28 november, 2016 från http://www.lul.se/global/extran%c3%a4t/v%c3%a5rdgivare/v%c3%a5rdprogram/v%c 3%A5rdprogram%20Omh%C3%A4ndertagande%20av%20kvinnor%20utsatta%20f%C3%B 6r%20v%C3%A5ld%20i%20n%C3%A4ra%20relation%20%28pdf%292012-2014.pdf 25

Lawoko, S., Sanz, S., Helström, L. & Castren, M. (2011). Screening for Intimate Partner Violence against Women in Healthcare Sweden: Prevalence and Determinants. ISRN Nursing, 2011, 2090-5483. doi:10.5402/2011/510692 Malpass, A., Sales, K., Johnson, M., Howell, A., Agnew-Davies, R. & Feder, G. (2014). Women s experiences of referral to a domestic violence advocate in UK primary care settings. Br J Gen Pract 2014. doi: 10.3399/bjgp14X677527 Mcgarry, J., Ali, P. & Hinchliff, S. (2016). Older women intimate partner violence and mental health: a consideration of the particular issues for health and health care practice. Journal of Clinical Nursing. doi: 10.1111/jocn.13490 NCK. (2016). Hälso- och sjukvårdens ansvar. Hämtad 14 mars, 2016, från +och+sjukvårdens+ansvar/ NCK. (2014). Mäns utsatthet för våld i nära relationer. Hämtad 16 januari, 2017, från Megan, R., Gerber, MD., Wittenberg, E., Ganz, ML., Corrine, M., Williams & McCloskey, LA. (2007). Intimate Partner Violence Exposure and Change in Women s Physical Symptoms Over Time. Journal of General Internal Medicine, 23(1) 64-69. doi: 10.1007/s11606-007- 0463-2 http://www.nck.uu.se/kunskapscentrum/kunskapsbanken/praktik+och+metod/hälso- http://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/vald-i-nara-relationer/mans-utsatthet-for-valdi-nara-relationer/ O Doherty, L.J., Taft, A., Hegarty, K., Ramsay, J., Davidson, L.L. & Feder G. (2014). Screening women for intimate partner violence in healthcare settings: abridged Cochrane systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 348:0959-8146. doi: 10.1136/bmj.g2913 Polit, D.F. & Beck, C.T. (2013). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (8th ed.) Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins. 26

Ramsay, J., Rutterford, C., Gregory, A., Dunne, D., Elbridge, S., Sharp, D. & Feder, G. (2012). Domestic violence: knowledge, attitudes, and clinical practice of selected UK primary healthcare clinicians. British Journal of General Practice, 62, 647-655. doi: 10.3399/bjgp12X654623 Socialstyrelsen. (2016). Definition av våld och utsatthet i nära relationer. Hämtad 10 mars, 2016, från http://www.socialstyrelsen.se/valdsochbrottsrelateradefragor/valdinararelationer/valdsutovare/definition Socialstyrelsen. (2016). Våld i nära relationer. Hämtad 10 mars, 2016, från http://www.socialstyrelsen.se/valds-ochbrottsrelateradefragor/valdinararelationer Socialstyrelsen. (2016a). Termbanken. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 6 oktober, 2016 från http://termbank.socialstyrelsen.se/?fterm=s Sprague, S., Madden, K., Simunovic N., Godin K., Pham N., Bhandari M. & Goslings J.C. (2012). Barriers to Screening for Intimate Partner Violence. Women & Health, 52:587 605. doi: 10.1080/03630242.2012.690840 Straus, H., Cerulli, C., McNutt, L.A., Rhodes, K.V., Conner, K.R., Kemball, R.S., Kaslow, N.J. & Houry, D. (2009). Intimate Partner Violence and Functional Health Status: Associations with Severity, Danger, and Self-Advocacy Behaviors. Journal of Women s Health, 18(5), 625-631. doi: 10.1089/jwh.2007.0521 Stöckl, H. & Penhale, B. (2014). Intimate Partner Violence and Its Association With Physical and Mental Health Symptoms Among Older Women in Germany. Journal of Interpersonal Violence 2015, Vol. 30(17) 3089 3111. doi: 10.1177/0886260514554427 Vetenskapsrådet (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning [Elektronisk resurs]. Stockholm: Vetenskapsrådet. Örmon K. & Hörberg U. (2016). Abused women's vulnerability in daily life and in contact with psychiatric care: In the light of a caring science perspective. Journal of Clinical Nursing, 0962-1067. doi: 10.1111/jocn.13306 27

BILAGA 1 - ENKÄT I vilken utsträckning frågar sjuksköterskor om våld? Uppgifter om dig som besvarar enkäten 1. Kön: Kvinna Man 2. Ålder: 3. Antal år som sjuksköterska i tjänst: <1 år 1-5 år 6-10 år 11-15 år >15 år 4. Vilken avdelning jobbar du på? Geriatrisk medicinavdelning Gynekologisk avdelning Akutmottagning Akutmottagning för vuxenpsykiatri 5. Hur ofta ställer du frågan om våld i nära relation till patienter du vårdar? Våld i nära relation kan definieras som ett mönster av handlingar där man kan bli utsatt för både fysiskt, psykiskt och sexuellt våld av sin partner. Det kan handla om allt ifrån en verbal kränkning till grov våldtäkt. Alltid Nästan alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig (Gå till fråga 11) 28

6. Under vilka omständigheter ställer du frågan om våld (tex när och var)? 7. Vad påverkar att du ställer frågan om våldsutsatthet till patienten du vårdar? 8. Hur tycker du det känns att ställa frågan om våld i nära relation till en patient? 9. Ställer du i samma utsträckning frågan om våldsutsatthet till både män och kvinnor? Ja Nej jag ställer frågan oftare till kvinnor Nej jag ställer frågan oftare till män Osäker 10. Om du svarat nej på föregående fråga, varför ställer du oftare frågan till kvinnor/män? 11. När du inte ställer frågan om våld, är det för att du Inte har tid att ställa frågan? Inte tycker att det är ditt ansvar att fråga? Inte alltid tycker det är relevant att fråga? Inte har kunskap om ämnet? Inte har hunnit skapa en relation med patienten? Inte tycker frågan är så viktig att ställa? Bara ställer frågan då du har misstankar att personen är utsatt för våld? 29

Inte kan ställa frågan på grund av språkbarriärer? Annat: 12. Vet du hur du ska gå tillväga om du får ett ja som svar? Ja Nej Osäker 13. Anser du att du fått tillräckligt med kunskap om våld i nära relation under din utbildning? Ja Ja, i viss mån Nej osäker Motivera ditt svar: 30

BILAGA 2 - INFORMATIONSBREV Till dig som är som sjuksköterska på Våld i nära relationer är ett globalt hälsoproblem och enligt WHO blir en tredjedel av alla flickor utsatta för våld någon eller flera gånger i sitt liv. Som sjuksköterska är sannolikheten stor att man någon gång kommer möta en patient som blivit utsatt för den typen av våld. Men hur ofta ställer sjuksköterskan frågan om våld i nära relation till sina patienter? Med denna enkät avser vi undersöka detta och därför delas den ut till dig och dina sjuksköterskekollegor på avdelningen du arbetar på samt sjuksköterskor som är anställda på tre andra avdelningar på Sjukhuset Vi är två sjuksköterskestudenter på Uppsala universitet som under höstterminen 2016 kommer skriva vår kandidatuppsats inom ämnet våld i nära relation. Syftet med denna uppsats är att få en inblick i hur ofta sjuksköterskor på Sjukhuset ställer frågan om våld till patienter. Vi avser även att undersöka om det finns skillnader i inställningar mellan olika avdelningar, åldersgrupper och kön samt om sjuksköterskor anser sig ha tillräckligt med kunskap inom området. Med detta informationsbrev tillfrågas du nu att besvara tretton olika frågor på den medföljande enkäten. Åtta utav dessa är slutna frågor med Ja/Nej-svar på en del och med olika svarsalternativ på de andra. De resterande frågorna är öppna, där du har möjlighet att svara med fri text. Deltagandet är naturligtvis frivilligt och du har rätt att när som helst avbryta din medverkan. När du svarar på enkäten är du helt anonym. Svaren kommer att förvaras säkert i en låda på varje avdelning som inte kommer vara åtkomlig för någon annan är oss studenter som skriver uppsatsen. Därefter kommer svaren analyseras och presenteras i vår kandidatuppsats och data kommer sedan att raderas. Vid frågor är du välkommen att kontakta oss. Kontaktinformation finner du nedan. Tack på förhand för din medverkan! Med vänlig hälsning, Elina Jorild och Niki Karanikas. Elina: Emailadress: elina.jorild@live.se Tel nr: 073 387 03 96 Niki: Emailadress: niki.karanikas@hotmail.com Tel nr: 076 426 16 01 Handledare Annika Åhs: Emailadress: annika.ahs@pubcare.uu.se Tel nr: 070 340 08 02 31