Riktlinjer för social dokumentation Februari 2011 1 Juni 2011
Inledning Omvårdnadsförvaltningens Riktlinjer för social dokumentation reglerar hur genomförandet av beviljade insatser till äldre personer och personer med funktionsnedsättning ska dokumenteras. Riktlinjerna utgår från grundläggande principer i socialtjänstlagen 2001:453 (SoL) och lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade 1993:387 (LSS) om den enskildes självbestämmande och delaktighet samt att insatserna ska präglas av helhetssyn, kontinuitet och att den enskildes egna resurser tas tillvara. I riktlinjen används begreppet den enskilde. Med det menas den som tar del av omsorgen oavsett verksamhetsform. 2
1. INLEDNING... sid 2 1.1 Mål och syfte med den sociala dokumentationen... sid 4 2. ANSVAR OCH ORGANISATION... sid 4 2.1 Verksamhetschef... sid 4 2.2 Kontaktmannens roll... sid 4 3. GRUNDLÄGGANDE BESTÄMMELSER... sid 5 3.1 Lagar och föreskrifter... sid 5 3.2 Grundläggande krav på dokumentationen... sid 5 3.3 Handlingar... sid 5 3.4 Dokumentation enligt hälso- och sjukvårdslagen... sid 6 3.5 Förvaring och tillgänglighet... sid 6 4. GENOMFÖRANDEPLAN... sid 7 4.1 Grund för genomförandeplanen... sid 7 4.2 Syftet med genomförandeplanen... sid 7 Genomförandeplanens betydelse för den enskilde Genomförandeplanens betydelse för personalen Genomförandeplanens betydelse för verksamheten 4.3 Genomförandeplanens innehåll... sid 7 Information kring insatserna Information om uppföljning 5. DOKUMENTATION AV GENOMFÖRANDET... sid 8 5.1 Syfte med den sociala journalen... sid 8 5.2 Social journal... sid 8 Information kring den individuella planeringen Information kring insatserna Information kring den enskilde Information kring genomförandeplanen Information i samband med hantering av handlingar, anmälningar eller klagomål 5.3 Sammanfattning... sid 9 5.4 Arbetsanteckningar... sid 9 5.5 Återkoppling till biståndshandläggaren... sid 9 6. UPPFÖLJNING AV GENOMFÖRANDET... sid 10 7. EGENKONTROLL... sid 10 8. AVSLUT AV ÄRENDE... sid 10 3
1.1 Mål och syfte med den sociala dokumentationen Socialtjänstens omsorg ska inriktas på att den enskilde får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Det innebär att värna och respektera var och ens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. Verksamheten bör bidra till att den enskilde känner trygghet och meningsfullhet. Den sociala dokumentationen ska ge en helhetssyn och bidra till att den enskildes inflytande och självbestämmande stärks. Den sociala dokumentationen ska vara utformad så att den enskilde får en individanpassad vård och omsorg utifrån sina behov och önskemål. Den sociala dokumentationen ska tydliggöra insatsernas utformning och genomförande för att den enskilde ska kunna vara delaktig, känna trygghet och få kontinuitet. Riklinjernas syfte är att vägleda personalen och skapa en samsyn kring vilka arbetsätt som ska gälla vid individuell planering, dokumentation och uppföljning av genomförandet av insatser. 2.ANSVAR OCH ORGANISATION Omvårdnadsnämnden har det övergripande ansvaret för att insatser dokumenteras och följs upp. Omvårdnadsnämnden fastställer riktlinjer för social dokumentation av genomförandet av insatser enligt SoL och LSS. 2.1 Verksamhetschef Verksamhetschefen ansvarar för att en genomförandeplan upprättas när den enskilde beviljats stöd och hjälpinsatser enligt SoL eller LSS. Verksamhetschef ansvarar för att skapa förutsättningar för omvårdnadspersonal att föra social dokumentation enligt gällande lagstiftning och riktlinjer. 2.2 Kontaktmannens roll Mötet mellan kontaktman och den enskilde är avgörande för att skapa god kvalitet. Kontaktmannen har ett ansvar att värna om den enskildes behov och önskemål. Kontaktmannen svarar för att den enskilde får den hjälp som är beviljad, planerad och överenskommen enligt genomförandeplanen. 4
3.GRUNDLÄGGANDE BESTÄMMELSER 3.1 Lagar och föreskrifter Dokumentationsskyldigheten regleras i den lagstiftning som styr insatser inom äldreomsorgen, Socialtjänstlagen 11 kap 5, och omsorgen om personer med funktionshinder, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 21a och b samt 23 a. Socialstyrelsen har utarbetat föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:5). Socialtjänstlagen är kompletterad med två nya bestämmelser som trädde i kraft den 1 januari 2011. I 5 kap. 4 infördes en bestämmelse om en nationell värdegrund för äldreomsorgen och i 5 kap. 5 infördes en bestämmelse som tydliggör den äldre personens ökade möjligheter till inflytande vid genomförandet av insatserna. Det innebär i korthet att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att den äldre får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Se vidare Värdigt liv i äldreomsorgen 2009/10:116. 3.2 Grundläggande krav på dokumentationen Enligt socialtjänstlagen ska genomförandet av beslutade insatser dokumenteras. Dokumentationsskyldigheten omfattar individuellt behovsprövade stöd- och vårdinsatser enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Utföraren ansvarar för att planera hur beviljade insatser ska genomföras och att detta dokumenteras. Om beslutet avser särskilt boende eller boende med särskilt stöd och service där särskilda insatser inte framgår ansvarar utföraren för att efterfråga och dokumentera den enskildes behov och önskemål. Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskilde, vara tydlig samt innehålla tillräcklig, väsentlig och korrekt information (SOSFS 2006:5). Respektfull ta hänsyn till den enskildes integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar. Korrekt uppgifterna ska bygga på ett korrekt underlag och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna. Det ska också framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som har gjort en viss bedömning. Tillräcklig så att den säkerställer den enskildes rättsäkerhet och möjlighet till insyn samt ger relevant information för att utföra och följa upp insatser. Väsentlig endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet och uppgifter som visar hur situationen för den enskilde utvecklar sig. Tydlig alla anteckningar ska vara sakliga, väl strukturerade, tydligt formulerade, föras löpande, vara daterade och signerade. 3.3 Handlingar Genomförande av insatserna ska dokumenteras i den verksamhet där insatsen utförs och ska hållas samman i en så kallad genomförandeakt på den verkställande enheten. Enskild verksamhet enligt LSS upprättar en personakt. För personakten gäller samma riktlinjer som för genomförandeakten. Genomförandeakten är en del av den personakt som upprättas och förvaras av biståndshandläggaren. När insatsen avslutas överförs genomförandeakten till personakten. Genomförandeakten ska innehålla: Beställning från biståndshandläggaren 5
uppgifter om den enskilde, beviljade insatser och ansvarig biståndshandläggare. Genomförandeplan anger hur den beslutade insatsen praktiskt ska genomföras. Journal löpande dokumentation av hur beslutad insats genomförs. Inkomna och upprättade handlingar såsom färdtjänst, beslut om god man och god mans uppdrag och eventuella systematiska bedömningsinstrument som använts. 3.4 Dokumentation enligt hälsooch sjukvårdslagen Enligt lagstiftningen ska dokumentation av sociala tjänster och dokumentation inom hälsooch sjukvården föras och förvaras åtskilda. Orsaken är att dokumentation av sociala tjänster och hälso- och sjukvård styrs av olika lagstiftningar. De enskildas genomförandeakter ska förvaras åtskilda. I de fall verksamheten använder checklistor eller liknande kan listor för flera enskilda förvaras i samma pärm och ska då sorteras under olika flikar. Ett exemplar av den undertecknade genomförandeplanen ska förvaras i en pärm i den enskildes bostad och ett exemplar ska finnas i genomförandeakten. I de fall en levnadsberättelse är upprättad förvaras den i pärmen i den enskildes bostad. Den enskilde har när som helst rätt att ta del av sin dokumentation och ska hållas underrättad om det som skrivs. Om den enskilde anser att något i dokumentationen är felaktigt ska det antecknas i den sociala journalen, dateras och signeras. Den enskilde kan ge sitt samtycke till att närstående får ta del av dokumentationen. Samtycket ska vara dokumenterat. Det finns inga generella regler när dokumentationen ska göras i patientjournalen eller i den sociala dokumentationen utan ett särskilt ställningstagande måste göras i varje enskilt fall. Det innebär att dokumentation kan behöva göras enligt båda lagstiftningarna men vad som dokumenteras i respektive journal kan skilja sig åt. 3.5 Förvaring och tillgänglighet Dokumentationen ska förvaras så att den inte är tillgänglig för obehöriga oavsett vilket dokumentationssystem som används. Handlingar i pappersform ska förvaras i låsbart skåp som ska vara brandskyddat. Dokumentation i dator ska på motsvarande sätt säkras mot intrång, skadegörelse med mera. Den sociala dokumentationen ska vara tillgänglig för den som är behörig att ta del av informationen för att kunna utföra sitt arbete. Den personal som deltar i vård- och omsorgsarbetet har rätt att ta del av dokumentationen i den utsträckning som behövs för att kunna utföra sitt arbete. 6
4.GENOMFÖRANDEPLAN 4.1 Grund för genomförandeplanen En genomförandeplan ska upprättas i samtliga ärenden där beslut om insatser finns. Genomförandeplan ska upprättas inom den i avtalet överenskomna tiden efter att den enskilde har beviljats bistånd. Tiden innan genomförandeplanen upprättas förs utförliga anteckningar i den sociala journalen för att på så sätt skapa ett underlag för den individuella planeringen. Genomförandeplanen utgår från biståndsbeslutet och upprättas vid den individuella planeringen tillsammans med den enskilde och, om den enskilde så önskar, dennes närstående. Genomförandeplanen ska undertecknas av den enskilde eller av dennes närstående/företrädare samt ansvarig person inom verksamheten. Genomförandeplanen ska förvaras i den enskildes pärm och vara tillgänglig för de som ger stöd till den enskilde. 4.2 Syftet med genomförandeplanen Syftet med genomförandeplanen är att beskriva hur insatserna praktiskt ska genomföras utifrån den enskildes specifika behov och önskemål. Genomförandeplanen är ett viktigt planeringsoch arbetsinstrument med betydelse för såväl den enskilde som för personal och verksamhet. Betydelse för den enskilde: Tydliggör den enskildes behov och önskemål kring hur insatserna ska genomföras och stärker kontinuiteten i insatserna. Möjliggör för den enskilde att bli delaktig i att planera och skapa en struktur i sin vardag. Tydliggör den enskildes behov av vardagsrehabilitering/vardagshabilitering och socialt innehåll i dagen. Ger en helhetssyn kring den enskildes situation. Stärker den enskildes rättsäkerhet så att han eller hon får sina behov och önskemål tillgodosedda. Betydelse för personalen: Säkerställer arbetsmetoder och tydliggör förhållningssätt. Möjliggör att arbeta långsiktigt och med framförhållning. Stärker yrkesrollen och utvecklar personalens kompetens och lärande. Underlättar samordningen mellan personal och stärker kontinuiteten i insatserna. Stärker rättsäkerheten för personalen. Betydelse för verksamheten: Tydliggör enhetens kvalitetsarbete Tydliggör planeringen av verksamheten Möjliggör uppföljning och tillsyn av verksamheten. 4.3 Genomförandeplanens innehåll Information kring den enskilde och den individuella planeringen: Den enskildes personuppgifter Den enskildes nätverk såsom närstående, ekonomiskt ansvarig, god man m.m. Vilka personer som har deltagit i den individuella planeringen(namn, titel och/eller relation) Den enskildes samtycke till övrigas deltagande Den enskildes behov och önskemål Eventuella omgivningsfaktorer (t.ex. tekniska hjälpmedel, syn- och hörselhjälpmedel) Datum när genomförandeplanen upprättades Vem som upprättade genomförandeplanen Information kring insatserna: Vilken eller vilka insatser som ingår Vilka mål som finns med insatsen/insatserna När insatsen/insatserna ska genomföras Hur insatsen/insatserna ska genomföras Datum då insatsen startar, när den enskilde flyttar in på ett boende eller annan insats påbörjas 7
Information om uppföljning: När genomförandeplanen ska följas upp Hur genomförandeplanen ska följas upp Datum när genomförandeplanen följdes upp framkommit i samband med genomförandet av beviljade insatser för den enskilde. I den sociala journalen dokumenterar all berörd personal för att ge och få information om den enskilde och för att följa upp de åtgärder som har vidtagits. Alla anteckningar som förs i journalen ska vara daterade, signerade och föras i kronologisk ordning. Den sociala journalen ska innehålla följande: Information kring den individuella planeringen När den individuella planeringen genomfördes samt datum för uppföljning. Om den enskilde av någon anledning inte deltagit ska orsaken till detta anges. Den enskildes samtycke till de övrigas deltagande. På vilket sätt den enskilde utövat inflytande över det praktiska genomförandet av insatsen. Information kring insatserna 5.DOKUMENTATION AV GENOM- FÖRANDET 5.1 Syfte med den sociala journalen Enligt socialtjänstlagen ska genomförandet av ett beslut om en insats dokumenteras fortlöpande i form av journalanteckningar. Dokumentationen ska visa hur situationen för den enskilde utvecklas, vad som faktiskt görs eller vad som avviker i relation till det som planerats i genomförandeplanen och orsaken till avvikelse. 5.2 Social journal Social journal, i dagligt tal kallat daganteckningar, är en löpande dokumentation över vad som När insatsen eller olika delar av insatsen påbörjats. Avvikelser från det som överenskommits i genomförandeplanen. Erbjudanden som ges som den enskilde tackar nej till. Vad som har framkommit av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i samband med genomförandet. Vad som har uppnåtts i förhållande till de uppsatta målen för insatsen. När insatsen avslutats eller ändrats och av vilket skäl. Information kring den enskilde Om den enskildes situation eller behov förändrats. Viktiga händelser i den enskildes liv, såväl positiva som negativa. Om systematiska bedömningsinstrument har använts och i så fall vilka. 8
Om handläggaren har kontaktats med anledning av att den enskildes behov har förändrats. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig. Om levnadsberättelse upprättats. Om kontaktbok upprättats. Information kring genomförandeplanen När genomförandeplanen upprättats. Om den enskilde nekar till upprättandet av genomförandeplan ska den enskildes behov av insatser och hur de ska genomföras ändå dokumenteras i den sociala journalen. När genomförandeplanen följts upp och reviderats. Om genomförandeplanen behöver revideras ofta kan överenskommelse med den enskilde göras om varje revidering ska medföra att genomförandeplanen ska undertecknas på nytt eller om förändringen kan kommuniceras på annat sätt och i så fall hur det ska ske. Överenskommelsen dokumenteras i den sociala journalen. Om den enskilde får ett nytt beslut ska en ny genomförandeplan upprättas Information i samband med hantering av handlingar, anmälningar eller klagomål Om klagomål har framförts och vilka eventuella åtgärder som vidtagits. Om den enskilde berörs av ett individuellt tillsynsärende eller av annan anmälan enligt 14 kap 2 SoL eller 24 a LSS. När en handling kommit in eller upprättats. Om den enskilde berörs av ett ärende som gäller utlämnande av en handling eller en uppgift ur en handling enligt 2 kap tryckfrihetsförordningen. 5.3 Sammanfattning Den sociala dokumentationen ska enbart innehålla de uppgifter som är nödvändiga för att säkerställa att den enskilde får den vård och omsorg som är beviljad och överenskommen. I vissa fall (undantagsvis) kan det vara nödvändigt att göra en mer omfattande dokumentation, exempelvis när den enskilde har behov som är särskilt svåra att tillgodose eller behoven förändras ofta. Verksamheterna kan då göra regelbundna sammanfattningar av dokumentationen. Om sammanfattningar tillämpas ska verksamheten upprätta en lokal rutin för att säkerställa att sammanfattningarna görs korrekt. I de fall där den enskilde har en kontaktbok som kommunikationsstöd, är boken alltid den enskildes egendom. Den som skriver i en kontaktbok ska tänka på att aldrig skriva integritetskänsliga uppgifter. En kontaktbok ersätter aldrig dokumentationen som görs i den enskildes personakt. 5.4 Arbetsanteckningar Vid sidan av den sociala journalen kan det finnas behov av att föra arbetsanteckningar, exempelvis påminnelser mellan personal. Arbetsanteckningar ersätter inte genomförandeakt och journal. Det är arbetsmaterial som ska förstöras när anteckningarna inte längre är aktuella (inom 7 arbetsdagar). Det som är av betydelse ska överföras till journalen. Det ställer höga krav på rutiner för granskning av anteckningar innan de förstörs så att uppgifter som ska tillföras den sociala journalen inte går förlorade. 5.5 Återkoppling till biståndshandläggaren Verksamheterna ska återkoppla till biståndshandläggaren hur genomförandet av beviljade insatser fortlöper. Återkopplingen sker genom att den sociala dokumentationen lämnas till biståndshandläggaren enligt lokal rutin utifrån respektive verksamhetsområde. Rutinen upprättas av avdelningen för myndighetsutövning. 9
6.UPPFÖLJNING AV GENOMFÖRANDET Vid uppföljning av genomförandet ska den enskildes behov och önskemål tydliggöras. Insatsernas utformning och mål följs upp och utvärderas. Utvärderingen innebär att bedöma om insatserna har gett önskat resultat. Genomförandeplanen ska revideras utifrån vad som framkommit vid uppföljningen. Revidering ska ske vid förändringar kring den enskildes situation eller förändrade behov, dock minst var sjätte månad. Uppföljning av den sociala dokumentationen ger den enskilde möjlighet till inflytande i planering, genomförande och uppföljning av insatser. Uppföljningen säkerställer att den enskilde har en genomförandeakt, att journalanteckningar förs kontinuerligt och att insatserna genomförs enligt genomförandeplanen utifrån kundens behov och önskemål. 8. AVSLUT AV ÄRENDE När ett ärende avslutas ska en slutanteckning göras i den sociala journalen där orsaken till att ärendet avslutas ska framgå. Genomförandeakten rensas på kopior och arbetsanteckningar och skickas sedan till omvårdnadsförvaltningen inom en månad. Enskild verksamhet enligt LSS ska bevara personakter i två år efter det att sista anteckningen är gjord. Därefter skickas personakten till omvårdnadsförvaltningen. Genomförandeakten skickas efter avslut till: Solna stad Omvårdnadsförvaltningen Avdelningen för myndighetsutövning 171 86 Solna 7. EGENKONTROLL Verksamheten ska ha en egenkontroll av den sociala dokumentationen. Den egna kontrollen ska omfatta: att lokal skriftlig rutin för social dokumentation är upprättad att rutinen är ändamålsenlig att rutinen följs av dem som dokumenterar 10
Mina anteckningar 11
Kontaktuppgifter Omvårdnadsförvaltningen Tel 08-734 26 13 Fax 08-734 20 17 Besöksadress Stadshusgången 2 171 86 Solna Postadress Omvårdnadsförvaltningen Solna stad 171 86 Solna Omvårdnadsförvaltningen www.solna.se