Inrättande av specialiserad stressmottagning Bakgrund Landstingsfullmäktige fick våren 2013 ett medborgarförslag om att utreda möjligheten att inrätta en specialiserad stressmottagning. Efter beslut i landstingsstyrelsen om att bifalla medborgarförslaget fick hälso- och sjukvårdsnämnden i uppdrag att utreda möjligheten att inrätta en sådan. Nuläge Stressrelaterade symtom och sjukdomar förekommer både i primär- och specialistvård. Inte sällan leder de till längre sjukskrivningsepisoder. Det finns stark evidens för att adekvat behandling av stressrelaterad psykisk ohälsa och sjukdomar också minskar eller förebygger utvecklingen av kroppsliga symptom och sjukdomar. Idag erbjuder Landstinget i Östergötland behandling för stressrelaterade problem huvudsakligen på länets vårdcentraler och inom Närsjukvårdens rehabiliteringsenheter. Vårdcentralerna har ett brett uppdrag de ska erbjuda rådgivning, bedömning, utredning, behandling och uppföljning inom alla typer av fysiska och psykiska sjukdomar, skador och besvär, som inte kräver sjukhusets medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. För att behandla stressproblematik erbjuds bland annat motion, sjukgymnastik, samtalsterapi och stresshantering. I svårare fall kan medicinskt stöd via antidepressiva läkemedel vara aktuell och initieras då av och följs upp av distriktsläkaren. Sedan 2012 erbjuder landstinget Må bra med kultur, som är ett komplement till den traditionella hälso- och sjukvårdens erbjudande. Målgruppen för Må bra med kultur är personer med lättare psykisk ohälsa (till exempel stressrelaterade besvär, oro och smärta) som varit i kontakt med primärvårdens kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut eller annan behandlande vårdpersonal. För lätt till medelsvår ohälsa på grund av stress finns alltså möjligheter att erbjuda olika insatser i landstinget. Däremot finns begränsade möjligheter att remittera patienter med svårare stresstillstånd till specialistsjukvården. Den psykiatriska specialistsjukvården behandlar inte stress som enskild diagnos, utan endast då den återfinns tillsammans med djup depression, psykossjukdom e d. Företagshälsovården har ofta hög kompetens för att behandla stressrelaterad ohälsa, men företagens ambitionsnivå avseende företagshälsovård till sina anställda varierar kraftigt. Det medför att det inte finns en likvärdig vård att erbjuda inom landstinget. 1
Kortfattad medicinsk bakgrund Stressrelaterade symtom och sjukdomar kan förekomma på olika organnivåer beroende på hur organismen reagerar på kortvariga eller långvariga stressorer i omgivningen. Hjärt/kärlsystem, endokrint system, gastro-intestinalt system, andningsorgan och centrala nervsystemet kan drabbas och yttrar sig inledningsvis ofta som svårgripbara symtom. Den kroppsliga besvärsbilden kan dominera, ändå kan ett starkt samband visas med ökad stressnivå under utvecklingen av besvärbilden. Stressrelaterad psykisk ohälsa har ett liknande förlopp som många organspecifika symptom och sjukdomar. Utmattningssyndrom är ett av de mest studerade tillstånden, som kan kompliceras av ångestdepressiva symtom, men även depressiva episoder kan utvecklas som skiljer sig från egentlig depression (Åsberg et al. 2009). Det finns stark evidens för att adekvat behandling av stressrelaterad psykisk ohälsa och sjukdomar också minskar eller förebygger utvecklingen av kroppsliga symptom och sjukdomar. Stress där arbetsmiljön är bidragande orsak SBU har nyligen publicerat en rapport om samband mellan en lång rad faktorer i arbetsmiljön och depressionssymtom, respektive symtom på utmattningssyndrom. Rapporten visar att det finns vetenskapligt verifierad kunskap om arbetsmiljö och depressionssymtom respektive symtom på utmattningssyndrom som är användbar för åtgärder på arbetsplatserna. Men givetvis beror inte all förekommande stressrelaterad ohälsa på brister i arbetsmiljön. Arbetsmiljöverket genomförde år 2012 en enkätundersökning av sysselsatta personer i arbetslivet om arbetsrelaterade besvär baserat på individernas egna upplevelser (Arbetsmiljöverket 2012). Rapporten visar att det var vanligare med arbetsorsakade besvär bland kvinnor än bland män. För kvinnor var den vanligaste orsaken till besvär stress eller andra psykiska påfrestningar. 10% av kvinnorna och knappt sex procent av männen med besvär uppgav stress och psykiska påfrestningar som orsak. Även när det gällde mobbing uppgav fler kvinnor än män att det var orsaken till deras besvär. År 2005 prövade Arbetsmiljöverket 93 anmälningar beträffande arbetsskador med psykisk sjukdom och besvär för personer i Östergötland - 50 var kvinnor och 43 var män (Westerholm, 2008). 2012 uppgick antalet anmälningar till Arbetsmiljöverket avseende organisatoriska eller sociala faktorer till 2 654 personer i landet (Arbetsmiljöverket 2012). Jämnt fördelat skulle det motsvara cirka 320 personer i sydöstra sjukvårdsregionen och cirka 140 personer i Östergötland. Det kan emellertid finnas lokala skillnader. Utifrån stressforskningen vet vi att förhållanden i arbetsmiljön kan innebära stor påfrestning för den anställde i form av stress. Det kan uppstå krav och förväntningar som den anställde utsätts för, vilka är större än vad hon eller han förmår motsvara. Stress kan också uppkomma vid understimulering, vilket ett alltför monotont arbete innebär. Detta kan ge effekter i form av både minskad produktivitet och ökad ohälsa. I alla arbeten finns ett antal faktorer eller riskkällor som är viktiga att uppmärksamma då det gäller stress (Arbetsmiljöverket 2002). Några av dessa är: 2
- Stor arbetsmängd högt tempo - Ensidigt, upprepat och monotont arbete - Våldsrisker - Skiftarbete oregelbundna arbetstider - Kränkningar trakasserier konflikter - Oklara förväntningar på arbetsinsats oklara roller - Ständiga förändringar otrygghet i anställningen - Arbete med människor emotionell utmattning - Ensamarbete - Komplexa arbetsuppgifter - Sociala kontakter bristande kvalitet - överstimulans avsaknad av - Risk för olycksfall - Den fysiska miljön buller, ljus, smuts Vad finns i övriga Sverige En kartläggning av specialiserade landstingsbundna mottagningar i Sverige visar att stressrelaterad ohälsa hamnar både inom rehabiliteringsmedicin och arbets- och miljömedicin. Specialistmottagningar finns i Stockholm, Göteborg, Lund och Umeå. Kartläggningen av andra specialiserade stressmottagningar i landet ger vid handen att dessa skapats på olika vägar och att de i varierande grad verkar vara byggda på evidens. Gemensamt är dock att man utgår från kognitiv beteendeterapi (KBT), men med olika tillägg av bland annat sömnskola, medveten närvaro och fysisk träning. Samtliga mottagningar har psykologkompetens, sjukgymnast och läkare. På vissa kliniker finns också sjuksköterska, arbetsterapeut och/eller socionom med i teamet. Behandlingen ges vanligtvis i grupp och behandlingstiderna varierar stort (12 veckor - 9 månader). Vad hjälper? En översiktlig litteraturgenomgång har genomförts för att undersöka vilka resultat som finns beträffande olika behandlingsmetoder för stressrelaterad ohälsa. Den visar att forskningen inom området stress och utmattningsrelaterade besvär är livaktigt och förefaller öka. Psykologiska interventioner - Mindfulbaserad stressreduktion En av de mest studerade metoderna, som också har visat sig ha effekt på upplevd stress, är det så kallade mind-fulbaserade stressreduktionsprogrammet. Bakgrunden till programmet är att långvarig stress vidmakthålls av stressbeteenden. Genom att sträva efter att utföra vardagliga göromål och arbetsuppgifter allt snabbare och effektivare samt avstå från rekreation och åsidosätta viktiga relationer nås en bristningsgräns för individen. Denna situation leder i förlängningen till för lite psykisk och fysisk återhämtning med symptom som orkeslöshet, sömnstörningar, rastlöshet och oro. Stressreduktionsprogrammet är en gruppbaserad behandling som leds av legitimerad psykolog med specialkompetens. Behandlingen syftar att bryta den negativa spiralen och ge långsiktigt hållbara alternativ till att utföra uppgifter snabbare och effektivare. Meditation ingår i behandlingen för att trigga rastlöshet som per automatik avtar under behandlingssessionerna när patienten inte reagerar med sitt vanliga stressbeteende (det vill säga att agera allt 3
effektivare och snabbare). Behandlingen innehåller även utbildningsinslag som syftar till att vårda viktiga relationer. Fysisk aktivitet, yoga och qigong Det finns en del vetenskapliga enskilda studier som visar att fysisk aktivitet på fritiden påverkar upplevelsen av stress i olika yrkesgrupper. Det är dock osäkert hur och i vilken omfattning fysisk aktivitet ska utövas för att minska upplevd mental stress och de därtill tidigare beskrivna symptomen. Yoga eller qigong som behandling mot stress och utmattning har studerats i ett mindre antal och små studier. I nuläget finns dock inte tillräcklig kunskap om huruvida dessa metoder är tillräckligt effektiva för att motivera att de används i kliniska sammanhang. Grön rehab Det senaste dryga decenniet har ett flertal projekt om så kallad grön rehabilitering (även benämnd naturassisterad rehabilitering) startat och vetenskaplig utvärdering av flera av dessa projekt pågår. En vetenskaplig systematisk översikt (Annerstedt and Wahrborg 2011) som publicerades 2011 bedömde effekten av naturassisterad rehabilitering för patienter med mycket varierande, både för psykiatriska och kroppsliga sjukdomar. Slutsatsen i översikten var att effekten var tämligen liten, men säker. Långtidsresultat från ett multimodalt rehabiliteringsprogram (Wahrborg, Petersson et al. 2014), i vilket en stor del av tiden tillbringades utomhus med aktiviteter i en specialdesignad naturmiljö, har nyligen publicerats. Deltagarna var långtidssjukskrivna och hade symptom relaterad till tämligen svår stress. Studien visade minskad sjukvårdskonsumtion, men utan effekter på sjukskrivningsgraden. Arbetsplatsinterventioner - Kartläggning av stressexponering samt rehabilitering Vid utredning av stressrelaterad ohälsa och där man misstänker att arbetsmiljön kan ha bidragit till detta är det av vikt att man kartlägger arbetsmiljön genom en exponeringskartläggning. Arbetsförhållandena på arbetsplatsen undersöks för att kunna bedöma riskerna, som kan utgöra underlag för åtgärder och en lyckad rehabilitering. Vid bedömningen görs en sammanvägning av olika faktorer och risker. Enskilda riskkällor kanske inte bedöms ge upphov till någon skada, men i kombination med andra riskkällor kan ohälsa uppstå. I samband riskbedömningen är det viktigt att bedöma och planera vilka åtgärder som behövs för att skapa en hållbar arbetsmiljö för individen. Om arbetsmiljön tidigare varit bidragande till stressreaktionen finns risken att patienten återigen insjuknar och att rehabiliteringen försvåras eller misslyckas helt om inte arbetsmiljön förändras. I detta finns även lagstöd i arbetsmiljölagen där arbetsgivaren "genom att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet". I detta arbete bör arbetsgivaren, skyddsombud tillsammans med företagshälsovården, stressmottagningen, försäkringskassan och arbets- och miljömedicin samverka för att rehabiliteringen skall bli lyckad. 4
En specialiserad stressmottagning inom LiÖ Patientgrupp Målgruppen för en specialiserad stressmottagning inom LiÖ bör vara patienter med komplex stressrelaterad psykisk problematik där primärvårdens resurser inte räcker till för utredning och rehabilitering. Även patienter med mer komplex problematik där det också finns vissa komorbida tillstånd som depression, panikångest och andra ångesttillstånd bör kunna behandlas på en specialiserad stressmottagning. Däremot bör patienter med beroende, posttraumatisk stress och personlighetsstörning behandlas vid andra specialistmottagningar eftersom de har helt andra vårdbehov. Tillstånd som kroniskt trötthetssyndrom bör också hänvisas till andra kliniker eftersom det i dagsläget inte finns någon evidensbaserad behandling att tillgå. Ur ett behandlingsperspektiv ska patienterna ha en problematik som går att behandla med beteendeförändringar (KBT) i öppen vård. Hur stort är behovet? Stressrelaterad psykisk ohälsa sträcker sig från trötthet, sömnstörning, utmattningssyndrom till olika typ av ångestsyndrom och även stressutlöst depression. De flesta av tillstånden inom området stressrelaterad psykisk ohälsa har ett liknande smygande förlopp som vid andra organspecifika stressrelaterade symptom och sjukdomar. En central diagnos är utmattningssyndrom. Syndromet orsakas av att individen levt under långdragen stressbelastning minst sex månader utan tillräcklig återhämtning. Symtomen utvecklas oftast långsamt över månader till år, de kan komma och gå och variera i intensitet (Glise 2013). Hos vissa sker en självläkning medan andra utvecklar ett utmattningssyndrom med trötthet/utmattning och kognitiva störningar som i uttalade fall allvarligt påverkar funktionsförmågan. Det saknas epidemiologiska studier av förekomst av utmattningssyndrom, eftersom de diagnostiska kriterierna är relativt nya (Glise 2013). En enkätstudie om förekomsten av utbränning i Sverige, ett närliggande tillstånd visar att nio procent av kvinnorna och fem procent av männen uppfyllde kriterierna för detta (Hallsten, Bellaagh et al. 2002). En annan svensk studie av utbrändhet i befolkningen visade att 18 % skattade hög grad av utbrändhet; kvinnor och äldre var överrepresenterade (Lindblom, Linton et al. 2006). Dessa studier sammantaget indikerar en förhållandevis hög förekomst av stressrelaterad ohälsa i befolkningen. Som nämnts ovan finns de flesta utrednings- och behandlingsalternativ av stressrelaterad psykisk ohälsa och sjukdomar på primärvårdsnivå. Det saknas säkra uppgifter om hur många personer som behöver ytterligare insatser från en specialiserad stressmottagning, men erfarenheter från andra landsting visar att det finns ett sådant behov, även om det inte exakt går att kvantifiera behovet. Verksamhetens innehåll Orsakerna till stressrelaterad ohälsa kan vara många och det blir därför viktigt att se till patientens hela livssituation. Grundlig diagnostik och beteendeanalys är en förutsättning för 5
framgångsrik behandling. Patientens situation på arbetsplatsen utgör också en viktig del. Därför kan en kartläggning av arbetsplatsen behöva göras för att klarlägga om arbetsmiljöfaktorer kan ha varit bidragande till sjukligheten. Utmattningssyndrom beror dels på hög belastning under lång tid men framför allt på avsaknad av återhämtning. En specialistklinik måste därför kunna arbeta både förebyggande och rehabiliterande beroende på var i sjukdomsförloppet patienten befinner sig. Patienter som är i arbete med höga stressnivåer och många belastande faktorer måste således få hjälp att få till stånd återhämtning i form av medveten närvaro, motion och rekreation. Samtidigt måste de patienter som utvecklat ett utmattningssyndrom få hjälp att gradvis aktivera sig och åter närma sig arbetsmarknaden. Livsstilsproblematik påkallar livsstilsförändringar. Kognitiv beteendeterapi är en evidensbaserad behandling som fokuserar på just detta. Målet är att hitta nya beteenden som fungerar på lång sikt och att hjälpa patienten att hantera den inre stress som uppstår i samband med detta. I de fall arbetsmiljöfaktorer visar sig ha bidragit till sjukligheten bör stressmottagningen initiera samarbete med andra aktörer (arbetsgivare, företagshälsovård med flera) för att möjliggöra återgång i arbete. Till verksamheten kan knytas ett kvalitetsregister för att bidra till ett systematiskt utvecklingsarbete av hög kvalitet och som därtill kan möjliggöra praktisk forskning. Verksamheten förutsätts ha utbyggda forskningssamarbeten i Linköping, nationellt och internationellt. Om grön rehab ska inkluderas i verksamhetens uppdrag bör denna initialt kopplas till forskningsutvärderingar. Organisatoriska förutsättningar Verksamheten i en specialiserad stressmottagning i Landstinget i Östergötland bör utgå ifrån de kompetenser och resurser som finns på Universitetssjukhuset (US) och, när det är relevant, kombinera behandling av enskilda patienter med arbetsmedicinska insatser på arbetsplatser. Arbets- och miljömedicin på US (AMM) är en regionklinik med inriktning mot att klarlägga och förebygga ohälsa orsakad av faktorer i arbetsmiljön och/eller den yttre miljön. Kliniken utreder misstänkta samband mellan yrkes- och miljöexponeringar och sjuklighet på individoch gruppnivå. Utredningarna gäller olika områden, med bland annat exponeringar för psykosociala faktorer t ex stress och mobbning. Till AMM kommer årligen cirka 160 remisser/år för utredning om arbetsrelaterad ohälsa. Ungefär 70 av dem kommer från Östergötland. En liten del av dessa avser stressproblematik. Smärt- och rehabiliteringscentrum (SORC) tar emot remisser för personer med långvarig komplicerad smärta och erbjuder biopsykosocial bedömning, behandling och rehabilitering. Här arbetar flera olika yrkeskategorier tillsammans. Det finns läkare av olika specialiteter, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor och sekreterare. Till enheten remitteras varje år cirka 1300 nya patienter i öppenvård för en biopsykosocial smärtutredning 6
och vid behov olika behandlings- och rehabiliteringsåtgärder. Cirka 150 patienter per år genomgår multimodal rehabilitering. Därtill bedömer och behandlar kliniken årligen cirka 400 patienter som är inneliggande på andra kliniker. Cirka 75% av patienterna i öppen vård remitteras från primärvård och företagshälsovård. En betydande andel av patienterna har samsjuklighet i form av olika former av psykologisk belastning till exempel stressrelaterade symtom samt ångest och depressiva symtom. Båda dessa enheter har idag tillsammans kompetens, men inte tillräckliga resurser för att gemensamt bygga en specialiserad stressmottagning med inriktning mot både individuell behandling av patienter och arbetsmedicinska insatser på strukturell nivå på arbetsplatser. En stressmottagning med en sådan bred ansats, alltså där även arbetsplatsinterventioner vid behov kan kopplas in, skulle kunna bidra till en långsiktig förbättring för enskilda patienter och till att minska förekomsten av osunda arbetsmiljöer i regionen. Bedömning Stressrelaterade symtom och sjukdomar förekommer både i primär- och specialistvård. Inte sällan leder de till längre sjukskrivningsepisoder. Det finns stark evidens för att adekvat behandling av stressrelaterad psykisk ohälsa och sjukdomar också minskar eller förebygger utvecklingen av kroppsliga symptom och sjukdomar. Landstinget i Östergötland har idag begränsad möjlighet att erbjuda behandling till patienter med svår stressproblematik. Vid stressrelaterad sjuklighet finns ofta anledning att ta ställning både till patientens medicinska, psykiska och sociala status liksom till patientens arbetsmiljö. I de fall stressproblematiken är relaterad till arbetsmiljön är givetvis förändringar där nödvändiga för att återgång till arbetet ska kunna bli framgångsrik. Att tillskapa en specialiserad stressmottagning som både har rehabiliteringsmedicinsk och arbets- och miljömedicinsk inriktning skulle kunna bidra till en god utveckling både för patienter och för arbetsmiljön på flera håll i regionen. Om en specialiserad stressmottagning tillskapas bör den ha en verksamhet som både behandlar enskilda individer samt arbetar på mer övergripande, strukturell nivå. Då bör befintlig kompetens som finns på AMM och SORC användas och förstärkas med ytterligare resurser. Mot tanken på att tillskapa en specialiserad stressmottagning talar den osäkerhet som finns om hur stort behovet är. Som utredningen visat finns de flesta utrednings- och behandlingsalternativ av stressrelaterad psykisk ohälsa och sjukdomar på primärvårdsnivå. Det saknas säkra uppgifter om hur många personer som skulle behöva ytterligare insatser från en specialiserad stressmottagning. Från primärvårdens sida finns inget uttalat behov av att kunna remittera patienter vidare till en sådan. Det kan därför finnas anledning att avvakta tillskapandet av en specialiserad stressmottagning. Hälso- och sjukvårdsstrateg 7