Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda av hälso- och sjukvårdsdirektören. Hemsida: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ Fastställt 2015-05-04 Giltigt till 2016-12-31
Dokumentinformation... 3 Syfte... 4 Blodvärde och graviditet... 4 Symtom... 4 Referensvärden... 4 Instruktioner för barnmorska... 5 Instruktion för läkare inom basmödrahälsovård... 7 Referenser och länkar... 7 Giltigt till 2016-12-31 2
Dokumentinformation HISTORIK Författare Namn Position E-postadress Datum Sven Montan Ordförande Expertgruppen Sven.Montan@skane.se 2015-04-27 för mödrahälsovård Marie Lindroth Ledamot Expertgruppen för mödrahälsovård Marie.Lindroth@skane.se 2015-04-27 Dessutom har följande personer deltagit i arbetet Namn Position E-postadress Datum Laszlo Vavika Överläkare hematologi, Laszlo.Vavika@skane.se 2015-04-27 VO specialiserad medicin, Skånevård Sund Róbert Pálmason ST-läkare, VO Hematologi & Kärl, Skånes Universitetssjukhus Robert.Palmason@skane. se 2015-04-27 Fastställt av Namn Position E-postadress Datum Ingrid Bengtsson- Hälso- och Ingrid.Bengtsson- 2015-05-04 Rijavec sjukvårdsdirektör Rijavec@skane.se Giltigt till 2016-12-31 3
Syfte Målet med anemiutredning inom basmödrahälsovård är att hitta anemi p.g.a. bristtillstånd (järn, B12, folat), dessa utgör c:a 90 % av alla anemier. Järnbrist är den vanligaste orsaken till anemi under graviditet. Andra orsaker kan vara t.ex. folsyrebrist, B12 brist, infektioner, inflammatoriska sjukdomar, njurinsufficiens och coeliaki. Vid nyupptäckt anemi p.g.a. brist på B12 och/eller folat skall remiss skrivas av läkare och skickas till vårdcentral för utredning postpartum om orsak till bristen. Kongenitala hemoglobinopatier, t.ex. thalassemi- och sicklecellsjukdom är vanliga inom vissa etniska grupper. Framför allt i Sydostasien, medelhavsområdet, Afrika, mellanöstern och Indien. Anemi kan ha andra orsaker som benmärgspåverkan och konsumtion av röda blodkroppar (hemolys). Om någon av dessa anemier misstänks skrivs remiss för utredning via vårdcentral. Blodvärde och graviditet Hemoglobinkoncentrationen sjunker naturligt under graviditet p.g.a. utspädning. Blodvolymen ökar med c:a 50 % redan tidigt i graviditet, men antalet röda blodkroppar ökar med endast 25 %. Under graviditeten ökar kvinnans järnbehov som följd av fostrets behov, bildandet av placenta samt ökat antal röda blodkroppar. Kvinnans blodvärde undersöks vid tre tillfällen under graviditeten. Vid inskrivning, graviditetsvecka 25-28 och graviditetsvecka 36. Gränsvärden för anemi under graviditet g/l Första trimestern 110 Graviditetsvecka 25-28 + 36 105 Symtom Svår anemi kan ge symtom i form av hjärtklappning, andfåddhet, trötthet. Speciellt observandum är takykardi (puls >110 s/min) och/eller svår vilodyspné. Referensvärden S-ferritin: 13-148 ug/l. Hb >110 g/l i tidig graviditet. Hb > 105 g/l i graviditetsvecka 28 29 och graviditetsvecka 36 37. Giltigt till 2016-12-31 4
Instruktioner för barnmorska PROVTAGNING VID INSKRIVNING Patienten behöver inte vara fastande. Hb kontrolleras kapillärt eller venöst. S-ferritin kontrolleras venöst. S-ferritin kan vara falskt förhöjt under pågående infektion. Hb förs in på MHV2, s-ferritin förs in på lablistan. Anemiutredning finns som ett eget val på kem lab-remiss. Det datortolkade svaret på anemiutredning skall föras in på MHV3, liksom de provsvar som inte kan föras in i lablistan. BEHANDLING AV JÄRNBRIST OCH JÄRNBRISTANEMI Järn absorberas bäst på fastande mage. Om biverkningar som magont eller illamående blir besvärliga kan tabletterna tas efter maten. Man kan också överväga flytande järnmixtur (Niferex) i dessa fall. Järnpreparat skall inte intas tillsammans med Levaxin, kalcium- eller magnesiuminnehållande mat eller läkemedel (t.ex. Novaluzid eller Gaviscon). Samtidigt intag av C-vitamin gör det lättare för kroppen att ta upp järnet. Kvällsintag av tabletter kan minska biverkningar. HB > 110 G/L Ferritin < 20 ug/l: starta direkt med järn. Lämplig dosering är 100 mg Fe++ dagligen. Ferritin 21-59 ug/l: starta med järn i graviditetsvecka 20. Lämplig dosering är 30-50 mg Fe++ dagligen. I praktiken 100 mg Fe++ varannan dag. Ferritin >60 ug/l: ingen järnsubstitution. HB 90 110 G/L Ferritin <20 ug/l: starta direkt med järn. Kontrollera nytt Hb efter 4 veckor. Lämplig dosering är 100 mg Fe++ 2 ggr dagligen. Ferritin 21-59 ug/l: Blodprov för anemiutredning och MCV. Om svaret visar järnbrist starta direkt med järn. Kontrollera nytt Hb efter 4 veckor. Lämplig dosering är 100 mg Fe++ 1-2 ggr dagligen. Ferritin >60 ug/l: Blodprov för anemiutredning och MCV. För in svaret i MHV3. Konsultera läkare efter omkontroll av Hb eller när svar på anemiutredning och MCV föreligger. HB < 90 G/L Oavsett ferritinvärde. Blodprov för anemiutredning och MCV. Konsultera läkare när svar föreligger, tidigare vid påverkad patient. Giltigt till 2016-12-31 5
PROVTAGNING I GRAVIDITETSVECKA 25 28 Kontroll av Hb kapillärt. 1. Hb > 105 g/l. Ingen åtgärd. 2. Hb 90-104 g/l. Kontrollera s-ferritin och MCV. Konsultera läkare för bedömning. 3. Hb<90 g/l. Blodprov för anemiutredning och MCV. Konsultera läkare när svar föreligger eller tidigare vid påverkad patient. PROVTAGNING I GRAVIDITETSVECKA 36 37 Kontroll av Hb kapillärt. 1. Hb > 105 g/l. Ingen åtgärd 2. Hb 95 104 g/l. Ny kontroll efter 1 vecka. Om Hb <95 g/l se nedan. 3. Hb <95 g/l. Skriv remiss till aktuell förlossning för bedömning av behov av järninfusion eller blodtransfusion. Skriv in i patientnotatrutan. ÅTGÄRD VID HÖGA FERRITINVÄRDEN Höga ferritinvärden är inte alltför ovanligt under graviditet och kan ses vid infektioner eftersom ferritin också är en inflammationsmarkör. Vissa infektioner t ex UVI under graviditet ger inte lika mycket subjektiva symtom men kan påverka ferritinvärdet. Lätt förhöjda ferritinvärden kan även ses i samband med akut och/eller kroniskt alkoholbruk och bl.a. lever- eller gallvägssjukdom. 1. 150-200 μg/l. Ingen åtgärd om kvinnan besvärsfri 2. 200-1000 μg/l. Uteslut infektion och ta nytt prov efter 3-4v (tillsammans med CRP, då ferritin stiger vid samtidig infektion eller inflammatorisk tarmsjukdom) Om även nya provet visar 1. 200-500 ug/l. Föreslås ingen åtgärd om kvinnan är besvärsfri 2. 500-1000 μg/ L. Nytt prov vid efterkontrollen. Konsultera läkare för eventuellt remiss till hematolog eller gastroenterolog. 3. >1000 μg/ L. Konsultera läkare för bedömning och eventuellt remiss till hematolog eller gastroenterolog. Uteslut i första hand lever- eller gallvägssjukdom. Giltigt till 2016-12-31 6
Instruktion för läkare inom basmödrahälsovård Anemiutredning är utförd på de patienter som uppfyller kraven för anemidiagnos under graviditet, d.v.s. Hb <110 g/l i tidig graviditet och Hb <105 g/l i graviditetsvecka 28 29 där inte primär järnbristanemi är första misstanken. För tolkning av svar och insättning av terapi efter anemiutredning, se bilaga. Vid misstanke om vitaminbrist (t.ex. högt MCV) som orsak till anemi görs terapiförsök med B12 och Folat efter varandra. 1. Sätt in Behepan 1 mg 2 x 2 i 1 vecka. Kontrollera B-retikulocyter efter 1 2 veckor, - B- reticulocyter skall stiga. Vid positiv effekt fortsätt med samma dos i ytterligare 3 veckor och därefter 1 x 1 tills vidare. 2. Vid utebliven effekt på Behepan sätt ut preparatet. Prova folsyra 5 mg 1 x 2 i 1 vecka utvärdera med B-retikulocyter. Vid positiv effekt fortsätt med folsyra 1 mg tills vidare. Kvinnor som fått diagnos vitaminbristanemi under graviditeten skall ha remiss till sin vårdcentral i grav v 36 för fortsatt uppföljning postpartum. Vid adekvat peroral järnterapi i samband med diagnosen järnbristanemi med uteblivet svar på Hb skrivs remiss till spec-mvc för ställningstagande till järninfusion. Vid misstanke om thalassemi (fyllda järndepåer, lågt MCV, ursprung i Sydostasien, medelhavsområdet, Afrika, mellanöstern, Indien) skrivs remiss till vårdcentral för utredning. Vid misstanke om annan anemi än ovanstående konsultera vårdcentral eller hematolog. Referenser och länkar Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa, ARG-rapport 59, 2008 Riktlinjer för anemiutredning i Skåne, Labmedicin Skåne, Sven Björnsson, klinisk kemi Malmö, 2013. Giltigt till 2016-12-31 7