Svanell Konsult AB Logistiken inom hälso- och sjukvården i Region Skåne en förstudie En granskning av vårdprocesserna för katarktoperationer och höftartroplastiker Bo Nordestedt Jan Svanell 2 December 2002
Innehållsförteckning sida 1. Sammanfattning 3 2. Inledning 6 2.1 Uppdraget 6 2.2 Metodik och rapportens upplägg 6 3. Kataraktoperationer 8 3.1 Vad är katarakt? 8 3.2 Allmänt om ingreppet 8 3.3 De två klinikerna 9 3.4 Vårdprocessen ur patientperspektiv 10 3.5 Patientens upplevelser 16 3.6 Klinikernas åtgärder efter revision 19 3.7 Sammanfattande intryck 20 4. Höftartroplastiker 22 4.1 Vad är höftartros? 22 4.2 Allmänt om ingreppet höftartroplastik 22 4.3 De två klinikerna 23 4.4 Vårdprocessen ur ett patientperspektiv 24 4.4.1 Patientperspektivet 24 4.4.2 Tillgänglig dokumentation 24 4.4.3 Processvandring 25 4.4.4 Delprocesserna i vårdprocessen 27 4.4.5 Möjliga störningar i processen 33 4.4.6 Skillnader mellan klinikerna 35 4.5 Våra mätpunkter Processmätning 36 4.6 Patientens upplevelse av vårdprocessen 42 4.6.1 Vad är viktigt för patienten? 42 4.6.2 Resultat av patientenkäter 43 4.7 Klinikernas åtgärder efter revision 49 4.8 Våra slutsatser 50 5. Eventuellt fortsatt granskning av logistiken 52 i hälso- och sjukvården 2
1. Sammanfattning Svanell Konsult AB har på uppdrag av Region Skånes revisorer genomfört en granskning av logistiken i hälso- och sjukvården i Region Skåne en förstudie, med syftet att granska om logistiken och den enskilda vårdprocessen är optimal, sett ur patientens perspektiv. Ytterligare ett syfte med förstudien har varit att få underlag för bedömning av hur en mer omfattande granskning av logistiken i hälso- och sjukvården skulle kunna genomföras. Förstudien har enligt vårt uppdrag varit avgränsad till 25 patienter per sjukhus för de operativa ingreppen vid höftartroplastik och kataraktoperationer vid följande sjukhus: - höftartroplastik vid sjukhuset i Hässleholm och Helsingborgs Lasarett AB, - kataraktoperationer vid CSK och Ängelholms sjukhus AB. De ingrepp som valts, kataraktoperationer och höftledsoperationer, är väl standardiserade ingrepp som genomförs i storskalig produktion. Dessa är också planerade ingrepp som under en lång följd av år varit mycket uppmärksammade såväl politiskt som professionellt. Debatten som i hög grad fokuserats på väntetider, de ökande behoven i befolkningen, vårdgarantier etc, har också lett till att dessa ingrepp prioriterats såväl resursmässigt som i ansträngningarna att finna en rationell vårdprocess. Allt i syfte att öka genomströmningen och korta väntetiderna. Det finns med denna bakgrund all anledning att vid en granskning förvänta sig att dessa verksamheter skall bedrivas med en väl planerad vårdprocess. Vår bedömning av processerna för kataraktoperationer och höftplastiker vid de sjukhus vi granskat bekräftar också att så är fallet. Granskningen visar också att i praktiken är avvikelserna från det som är planerat förhållandevis få och oftast av marginell betydelse ur patientens synvinkel. Vi konstaterar även att skillnaderna mellan sjukhusen är relativt små. Från granskningen av de båda vårdprocesserna kan vi dessutom konstatera att ur patientsynpunkt är processen fram till operation och väntetiden till operation, det absolut viktigaste. I jämförelse med denna för många ganska långa process har patienten också stort överseende med mindre avvikelser och problem i samband med själva operationen och sjukhusvistelsen. Granskningen av kataraktflödena visar bl.a. följande: Tiden från remiss till förundersökning är cirka dubbelt så lång i Kristianstad som i Ängelholm. Därefter är väntan på operation lika lång vid de två klinikerna. Patientvandringen vid de två klinikerna är likartad. Delprocesserna är relativt lika. Proceduren för att anmäla sig och betala i kassan är något komplicerad i Ängelholm. Patienten måste dessutom göra delar av samma procedur två gånger direkt efter varandra. Den medicinska proceduren skiljer sig något åt. Förberedelserna i hemmet inför operation är något mera ambitiösa i Kristianstad. På liknande sätt är patientens förberedelse på sjukhuset något mera genomgripande i Kristianstad. Detsamma gäller om patienten fått lugnande medicinering så är reglerna för att stanna kvar för eftervård strängare i Kristianstad. 3
Den totala genomloppstiden operationsdagen är något kortare i Ängelholm. Detta förklaras av att flera delmoment från förberedelsen och framåt går något snabbare i Ängelholm. T.ex. går patienten in och ut från operation, patienten klär inte om sig, etc. I Kristianstad genomförs ett återbesök redan dagen efter operation samt ett kontrollbesök en månad senare. I Ängelholm sammanförs efterbesöken till ett besök en vecka efter operationen. Härmed genomförs tre läkarbesök i Ängelholm och fyra i Kristianstad. Detta påverkar även patientens avgifter. Patientenkäterna visar att patienterna vid båda sjukhusen är mycket nöjda med vård, behandling och information. Avtalade tider hålls i regel och patienterna upplever ofta ingen onödig väntetid. 9 av 10 patienter betonar behovet av en ha fast läkarkontinuitet under hela vårdförloppet. Patienttillfredsställelsen är som helhet imponerande hundraprocentig bland de tillfrågade patienterna vid båda sjukhusen. Granskningen av patientflödena vid höftledsoperation visar bl.a. följande: Vårdprocesserna uppvisar mycket stora likheter mellan de båda sjukhusen. Detta förklaras till stor del av det samarbete som finns mellan klinikerna, men också av det personalutbyte bl.a. på ledningsnivå som förekommit mellan klinikerna. Den faktiska processen för höftledspatienter uppvisar mycket små avvikelser från den planerade processen. Strykningar av operationer p.g.a. annat än patienten blir sjuk, förekommer i princip inte alls. I Hässleholm är den faktiska väntetiden till operation för de patienter vi följt längre än de längsta förväntade väntetider som sjukhuset rapporterar till Landstingsförbundets väntetidsdatabas. Separationen av akut och planerad verksamhet vid båda sjukhusen gör att man har kunnat undvika det vanligaste skälet till avvikelser i processen för planerad operationer nämligen kollision med den akuta verksamheten. I Helsingborg där vårdplatserna ändå utnyttjas gemensamt kan vårdplatstillgången någon enstaka gång innebära störningar i den planerade verksamheten. I Helsingborg får samtliga patienter träffa den ortoped som skall utföra operationen redan före inläggning på sjukhuset. I Hässleholm varierar detta så att vissa patienter träffar operatören först efter inläggning. Vissa patienter har inte träffat operatören alls före operationen Förberedelserna för operationen är även i övrigt det som skiljer sig mest mellan sjukhusen. I Helsingborg sker viss patientinformation i grupp. I Hässleholm får patienten en sidmarkering av tusch på det ben som skall opereras redan vid den preoperativa mottagningen med uppgift att själv underhålla och fylla i pilen fram till operation. I Helsingborg sker detta efter inläggning. Även rutinerna kring den blodförtunnande spruta som skall tas kvällen före operation skiljer sig något åt mellan sjukhusen Väntan på den preoperativa enheten före operation kan ibland bli onödigt lång. Förskjutningar av medicinska skäl är oundvikliga, men patientens väntan blir lugnare om den kan ske på vårdavdelningen så länge som möjligt. Vårdtiden efter operation är i normalfallet 1 dag längre i Helsingborg än i Hässleholm. Vi konstaterar också att detta inte påverkar patienttillfredsställelsen vid utskrivning. 4
De patientenkäter vi genomfört visar att patienterna genomgående är mycket nöjda med vård, behandling och information såväl före operationen som under sjukhusvistelsen i samband med ingreppet. De allra flesta patienter har inte heller upplevt någon väntetid som upplevts onödig under sin sjukhusvistelse. Några avvikelser från planeringen under eftervården på vårdavdelning har över huvud taget inte noterats. Sammanfattningsvis visar vår granskning att det finns logistiskt väl genomarbetade processer vid samtliga fyra kliniker och att den absoluta majoriteten av patienterna upplever stor tillfredsställelse med såväl interna väntetider, behandling som information. Vår revision visar också att det inte finns behov av några stora förändringar i den logistiska processen för dessa ingrepp. Däremot framgår en möjlighet till vissa mindre justeringar för att ytterligare något stärka effektiviteten i processen. Vi kan också med tillfredsställelse konstatera att flera av de iakttagelser och synpunkter som framkommit under granskningens gång redan omsatts i förändringar eller nya planer i de berörda verksamheterna. Vi föreslår i vår rapport också att Region Skånes revisorer vid ett eventuellt beslut om en fördjupad granskning av logistiken, i enlighet med lämnad option, väljer en inriktning som vi skulle kunna kalla "Den oplanerade och kanske oönskade patienten. En patient som, trots att vården mycket väl känner till hans/hennes existens, sannolikt inte möter en lika strukturerad och logistisk vårdprocess. En patient som inte riktigt passar in i planeringen av vården. En patient som riskerar att skickas runt mellan olika vårdnivåer och specialiteter. En patient som kanske inte alltid känner sig önskad och som inte alltid tycker sig få hjälp. 5
2. Inledning 2.1 Uppdraget Svanell Konsult AB har på uppdrag av Region Skånes revisorer genomfört en granskning av logistiken i hälso- och sjukvården i Region Skåne en förstudie Uppdraget har genomförts som en förstudie för att granska om logistiken och den enskilda vårdprocessen är optimal, sett ur patientens perspektiv. Nyckelfrågor i detta sammanhang är om vårdaktiviteterna är organiserade och planerade på rätt sätt, om aktiviteterna kommer i rätt ordning, samt om det faktiska skeendet i processen överensstämmer med den planerade processen. Ytterligare ett syfte med förstudien har varit att få underlag för bedömning av hur en mer omfattande granskning av logistiken i hälso- och sjukvården skulle kunna genomföras. Förstudien har enligt vårt uppdrag varit avgränsad till opererande verksamheter och till de operativa ingreppen vid höftartroplastik och kataraktoperationer med följande omfattning: - höftartroplastik vid sjukhuset i Hässleholm och Helsingborgs Lasarett AB, - kataraktoperationer vid CSK och Ängelholms sjukhus AB. Granskningen har i enlighet med vårt uppdrag omfattat 25 patienter per sjukhus och behandling. 2.2 Metodik och rapportens upplägg Den metod vi använt för granskningen bygger på en kombination av datainsamling och processbeskrivning som genomförts tillsammans med verksamhetens företrädare enligt följande schematiska redovisning. I ett första steg har den planerade vårdprocessen på respektive klinik kartlagts genom genomgång av redan tillgänglig dokumentation av processbeskrivning och vårdprogram. Denna bild av hur planeringen ser ut har sedan kompletterats med vad vi kallar för en Processvandring där vi arbetat som något av processdetektiver och - på plats på respektive sjukhus för 3 patienter per sjukhus följt processen, observerat och dokumenterat de olika kliniska stegen, flaskhalsar, väntetider, förseningar, köer, avbrott, kommunikationsproblem mm. De 12 patienter som varit föremål för denna specialgranskning har också intervjuats om hur processen och vårdtillfället upplevts som patient. Processvandringen har också omfattat ett antal intervjuer med representanter för olika personalkategorier om t.ex. vad som är de vanligaste orsakerna till försening eller andra avvikelser från det som är planerat. I nästa steg har vi tillsammans med ledningen på respektive klinik enats om en gemensam beskrivning av hur den planerade processen ser ut inklusive planeringsmässiga skillnader 6
mellan de granskade klinikerna. Med utgångspunkt från denna processbeskrivning har vi sedan tillsammans med sjukhusens företrädare tagit ställning till vilka moment/punkter i processen som är särskilt kritiska för patienten och därmed är lämpliga att använda som mätpunkter i det fortsatta arbetet. Vi har också diskuterat vilka frågeställningar som är särskilt intressanta att få belysta i enkäter till patienterna. För att få en tydligare bild av det faktiska utfallet av processen har vi som nästa steg i granskningen genomfört en större patientstudie med mätning av vårdprocessen och/eller patientenkäter till ytterligare minst 22 patienter per sjukhus. Klinikerna har här själva ansvarat för registrering, informationsuttag ur egna system samt utdelning och insamlande av patientenkäter. Slutligen har vi i en sammanfattande analys ställt det faktiska utfallet av processvandring och patientstudie mot intentionerna i den planerade processen och tillsammans med verksamheternas företrädare tolkat resultaten som ligger till grund för vår rapport. Patientperspektiv Planerad process: - Dokumentation - Vårdprogram Processvandring Intervjuer Bestäm mätpunkter Faktiskt utfall: - mätning 25 pat - patientenkäter Analys Efter att vi sammanställt undersökningsresultaten och skrivit ett utkast till denna rapport har respektive klinikledning givits möjlighet att sakgranskas del av rapporten som berör den aktuella vårdprocessen. Några viktiga utgångspunkter för vårt upplägg och vår rapport har varit att: Patientperspektivet innebär att vi skall fokusera på patientens behov och granska processen som den upplevs av patienten. Aktiviteter och delprocesser som patienten inte direkt kommer i kontakt med beskriver vi därför inte i vår redovisning. Klinikernas egen direkta medverkan i granskningen både i val av mätpunkter, utformning av patientenkäter, genomförande av patientstudier och tolkning av resultat har vi sett som väsentligt för att resultaten av arbetet skall vara användbart för utvecklingsarbetet på respektive sjukhus. Den skilda karaktären på de ingrepp vi granskat och verksamhetens medverkan i genomförandet leder också till att beskrivningen i vår rapport skiljer sig något åt mellan de båda verksamhetsområdena. För kataraktoperationerna är förloppet koncentrerat till ett par timmar beskrivet på aktivitetsnivå, medan höftledsprocessen sträcker sig över lång tid och främst beskrivs på delprocessnivå. 7
3. Kataraktoperationer 3.1 Vad är katarakt (grå starr)? Socialstyrelsens Medicinska faktabas (MARS) beskriver att katarakt innebär att linsen i ögat är grumlad. Den vanligaste formen av grå starr uppkommer med stigande ålder och har inga andra kända orsaker. Ofta drabbas båda ögonen, men i regel efter varandra. Förloppet varierar mycket mellan olika personer. Det enda nu kända sättet att behandla grå starr är att operera bort den grumlade linsen och ersätta den med en konstgjord lins. Kataraktoperationer genomförs så gott som alltid polikliniskt. Ganska snabbt efter en kataraktoperation kan man leva som vanligt igen. 3.2 Allmänt om ingreppet Kataraktoperationer är idag de mest frekventa operativa ingreppen. I landet genomfördes 68.265 kataraktoperationer år 2001. Ser vi bara till Skåne genomförs enligt uppgift uppemot 10.000 kataraktoperationer årligen. Förberedelse, genomförande och uppföljning av kataraktoperationer går att göra synnerligen planerbart. Misstanke om grå starr upptäcks hos optiker/ögonläkare där den sistnämnde remitterar patienten till ögonklinik. Väntetiden från inkommen remiss till kallelse för förundersökning varierar. I Kristianstad är väntetiden i regel 6-8 månader medan man i Ängelholm har en väntetid på max. 13 veckor. Vid förundersökningen genomförs ett antal test och undersökningar av sjuksköterska. Vid förundersökningen träffar patienten också läkare och beslut tas om operation. Väntetiden från förundersökning till operation är i regel 7-14 dagar i både Kristianstad och Ängelholm. Operationsdagen tillbringar patienten cirka två timmar på sjukhuset av vilka cirka 15-20 minuter utgör operationstiden. Övrig tid är för förberedelse med ögondroppar och viss eftervård/vila. 8
3.3 De två klinikerna Ögonkliniken i Kristianstad Ögonkliniken Kristianstad-Hässleholm bedriver ögonsjukvård vid mottagningar i Kristianstad och Hässleholm. All kirurgisk verksamhet, jourverksamhet och diabetesögonsjukvård är koncentrerad till Centralsjukhuset. En viktig funktion är att vara utbildningsklinik, där f.n. 5 av klinikens 13 läkare har utbildningstjänster. Kliniken har en mycket välplanerad process för kataraktoperationer. Processen är dokumenterad i en standardiserad vårdplan (Bilaga 1). Kliniken äger hela vårdprocessen, dvs. man är självförsörjande och behöver inte stöd/samarbete med andra kliniker. År 2001 utfördes här 1.118 kataraktoperationer. Ögonkliniken i Ängelholm På ögonkliniken vid Ängelholms sjukhus bedrivs öppenvård vid en ögonmottagning. På sjukhusets polikliniska operationsavdelning utförs katarakt- och glaukomkirurgi. Genom en välplanerad process har kliniken minimerat väntetiderna, som nu är bland landets lägsta. Ögonkliniken äger inte hela vårdprocessen. Operationer genomförs på den för sjukhuset gemensamma polikliniska operationsavdelningen där vårdpersonal från anestesikliniken hjälper patienten i förberedelse och eftervård efter operation. År 2001 genomfördes här 1.097 kataraktoperationer. 9
3.4 Vårdprocessen ur patientperspektiv Vårdprocessen följer följande generella steg vid båda klinikerna: - Förundersökning - Förberedelse hemma - Ankomst och incheckning, operationsdagen - Förberedelse för operation - Operation - Postoperativ vila - Återbesök 1. Förundersökning Patientvandringen Remiss - ögonläkare - optiker Bekräftelse (anger förväntad väntetid) Kallelse - informationsmaterial Förundersökning - sjuksköterska - läkare Beslut om operation Kallelse till operation Krstd 6-8 mån. Ä-holm max 13 v. Väntan på operation 3-4 v. före förundersökning 1-2 v. före förundersökning 1 h. 7-14 dagar Kursiverad text visar avvikelser för Ängelholm i förhållande till Kristianstad. Patientvandringen fram till och genom förundersökningen är i huvudsak lika vid de två klinikerna. Det som skiljer är väntetiderna, dels från remiss till kallelse, dels mellan kallelse och förundersökning. Ängelholmskliniken har betydligt kortare väntetider. 10
2 Ankomst, operationsdagen Förberedelse, hemma - duscha/ desinficera håret och ansiktet Ankomst Kassa i centralhall/ provtagningskassa - kölapp - kö - legitimera sig - visa patientbricka - betala 5-15 min. Förflyttning till Ögonmott/ Pol.op. Incheckning - Inskrivn. Polop - Legitimera Väntan Väntrum 2 sig 1-2 min. 2 min. 5-10 min. Uppropad/ Mottagen Ev. anmäler sig patienten i Receptionen på Ögonmott, men hänvisas då att sitta ner i aktuellt väntrum Förberedelserna skiljer sig något åt. I Kristianstad ombedes patienten att köpa ett antiseptiskt hudrengöringsmedel på apoteket som man ska tvätta hår och ansikte med hemma inför operationen. I Ängelholm ombedes patienten bara att duscha och tvätta håret hemma före operation. I Ängelholm ska patienten operationsdagen först anmäla sig i sjukhusets kassa/ provtagningsenhet för att registreras och betala. Sett ur ett patientperspektiv är proceduren något förvirrande. Flera av patienterna missar att ta kölapp och ställer sig i kö efter den patient som för tillfället betjänas. När patienten tagit sin kölapp varierar väntetiden, i ett observerat fall var väntetiden till kassan närmare 15 minuter. Förutom att visa patientbrickan i kassan ska patienten i Ängelholm dessutom legitimera sig, vilket patienten inte gör på motsvarande sätt i Kristianstad. Efter att patienten i Ängelholm förflyttat sig en våning upp från kassan till Pol.op. sker den egentliga incheckningen/inskrivningen. Patienten ska nu återigen visa patientbricka och legitimera sig. I Kristianstad kan patienten gå direkt från kassan och vänta i ögonmottagningens väntrum för att bli uppropad. En del patienter uppfattar dock att de ska anmäla sig i mottagningens egen reception, där de kan stå i kö för att få beskedet att de kan sätta sig och vänta. Det tredje steget i patientens vandring är förberedelsen på sjukhuset inför operationen. Denna skiljer sig så mycket åt att den redovisas var för sig för de två klinikerna. 11
3. Förberedelse, Kristianstad Förberedelserum - ID-kontroll - informeras - får ögondroppar * 4 Går till förrum/sluss Förrum/sluss - byter kläder på överkroppen tar av skor samt tar på mössa - lägger sig på bår - får ev. sedativt Cirka 60 min. Cirka 2-3 min. Rullas in till mellanrum Förberedelse i mellanrum - Id-kontroll - ögonsköljning - ögat markeras av dr. - bedövning Förberedd. Rullas in till operation Operation Cirka 15 minuter 15-20 min. Efter att patientens ropats upp i väntrummet förflyttar sig patienten till ett förberedelserum där identitetskontroll sker. Här informeras patienten inför operationen och patienten får ögondroppar 4 gånger, var 15:e minut. Patienten sitter i förrummet i cirka en timma. Därefter går patienten till det närliggande förrummet/slussen. Här byter patienten kläder på överkroppen, tar av sig skor, sätter på op.mössa och lägger sig på en bår för att rullas in till ett s.k. mellanrum. I förrummet får patienten också ev. lugnande medicinering. I det s.k. mellanrummet genomförs ny id-kontroll, ögonsköljning, ögat markeras av doktorn och ögat bedövas. Härefter är patienten förberedd och rullas in till operation. 12
3. Förberedelse, Ängelholm Ropas upp Förflyttning till väntrum 3 Förberedelse - ID-kontroll - informeras - får ögondroppar * 3-4 - får ev. sedativt - grön rock, skoskydd och mössa tas på 40-50 min. Förberedd Går in på op Operation 15-20 min. I Ängelholm ropas patienten upp efter kort väntan i väntrummet i anslutning till receptionen på Pol.op. Patienten förflyttar sig till ett inre väntrum där patienten förbereds inför operationen. Här sker id-kontroll, information lämnas, patienten får ögondroppar 3 eller 4 fyra gånger (beroende på hur pupillen reagerar) och ev. lugnande medicinering. Patienten tar på sig grön rock, skoskydd och mössa för att därefter gå in till operationsrummet. Här skiljer sig processen från Kristianstads, där patienten byter på överkroppen, tar av sig skorna, sätter på op.mössa och rullas in på bår för operation. Förberedelseprocesserna skiljer sig något åt Som framgått ovan skiljer sig förberedelserna sig något åt. Detta förklaras delvis av att lokalerna är olika utformade men också av att man har något olika detaljprocesser. - I Kristianstad passerar patienten ett förberedelserum, ett förrum och ett s.k. mellanrum innan patienten rullas in till operation. I Ängelholm sker denna process i ett och samma rum. - I Kristianstad byter patienten kläder på överkroppen, tar av skor, sätter på op.mössa och lägger sig på bår för att rullas in på op. I Ängelholm får patienten en grön rock att ta över sina kläder, skoskydd och op.mössa innan patienten själv går in på op. - I Kristianstad sköljs och doktorn markerar ögat i det s.k. mellanrummet. I Ängelholm görs detta inne på operationsenheten. Tiden för förberedelse är enligt våra mätningar något kortare i Ängelholm. Samtidigt är processen lite enklare för patienten i Ängelholm. 13
4. Postoperativt, Kristianstad Operation genomförd Rullas till slussen - stiger av båren Går till förrummet - klär på sig egna kläder Väntar Om patienten fått sedativt måste patienten vänta 2 tim. Hur känns det? Då kan du åka hem - Får recept - Får återbesökstid till nästa dag Avslut 5-10 min. Total genomloppstid 1,50-2 tim./patient Efter utförd operation rullas patienten åter till slussen. Härifrån går patienten till förrummet och byter till de egna kläderna. Härefter väntar patienten en stund innan patienten recept och återbesökstid till nästa dag. Mår patienten bra kan han/hon gå hem. Om patienten fått lugnande medicin måste patienten stanna kvar i två timmar enligt sjukhusets interna, medicinska regler. Den totala genomloppstiden är härmed 1,50 2 timmar. 4. Postoperativt, Ängelholm Operation genomförd Går till samtalsrum Erbjuds kaffe och smörgås Dricker kaffe - Information - Recept Hur känns det? Då kan du åka hem Avslut 10-20 min. Total genomloppstid 1, 35-1,45 min./patient 14
Efter att operationen genomförts går patienten till ett kontor/samtalsrum inne på Pol.op. Vid de observerade tillfällena följs patienten hit av operatören. Här erbjuds patienten kaffe och smörgås. Medan patienten dricker sitt kaffe ges information, patienten får recept och tid för återbesök om en vecka. Efter cirka 10-20 minuter går patienten hem. Patienten behöver inte stanna kvar längre även om man fått lugnande medicinering. Den totala genomloppstiden är härmed 1,35 1,45 timmar i Ängelholm. Några skillnader i de postoperativa processerna Den postoperativa processen skiljer sig åt på några punkter. Inte minst hänger detta samman med förberedelsen inför operationen. Patienten som i Kristianstad rullats på bår rullas tillbaka och får klä på sig igen. I Ängelholm följer läkaren patienten ut i samtalsrummet, patienten bjuds på kaffe och smörgås, vilket i våra samtal upplevts mycket positivt. Ett särskilt observandum är att man i Kristianstad enligt sjukhusets gemensamma medicinska riktlinjer måste låta patienten vänta i två timmar om man givit sedativt läkemedel. I Kristianstad genomförs återbesök dagen efter operation samt ett kontrollbesök efter en månad hos den inremitterande doktorn. I Ängelholm har dessa besök samordnats till ett läkarbesök en vecka efter operation. Några andra noteringar - I Ängelholm genomförs sammanlagt 3 läkarbesök (förundersökning, op. och efterkontroll). Den totala patientavgiften blir härmed 500-600 kr. i Ängelholm, beroende på var efterkontrollen görs. - I Kristianstad görs 4 läkarbesök (förundersökning, op., dagen-efter-kontroll samt efterkontroll). Den totala patientavgiften i Kristianstad blir 700 800 kr. beroende på var efterkontrollen görs. 15
3. 5 Patienternas upplevelser För att studera patienternas upplevelse av vårdprocessen och bemötande har en patientundersökning som omfattat totalt drygt 120 slumpvis utvalda patienter genomförts. Undersökningen har genomförts under våren 2002 genom en enkel patientenkät. Enkäten har delats ut till 22 patienter i samband med förundersökning, operation resp. återbesök på var och en av klinikerna. Från varje klinik har härmed 65-70 patienter svarat. Resultaten visar bl.a. att patienterna vid båda klinikerna överlag att är mycket nöjda med såväl vårdprocessen, information som bemötande. 1. Är Du nöjd med den information Du fått vid dagens sjukhusbesök? Förundersökn. Operation Återbesök TOT Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Ja 95% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 100% Nej Delvis 5% 1% Svaren visar att alla patienter utom en är nöjda med den information som de fått vid dagens sjukhusbesök, oavsett om det varit för förundersökning operation eller återbesök. 2. Har du givits möjlighet att ställa de frågor Du velat och tycker Du att Du har fått svar? Förundersökn. Operation Återbesök TOT Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Ja 100% 100% 100% 96% 96% 100% 99% 100% Nej 4% 4% 1% 1% Delvis Samtliga patienter med undantag för en i Kristianstad resp. en i Ängelholm svarar att man fått ställa de frågor man velat och att man fått svar. 16
3. Kom Du in på dagens undersökning/behandling vid den tid Du var kallad? Förundersökn. Operation Återbesök TOT Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Ja 100% 100% 71% 86% 96% 91% 89% 92% Nej, försening 5-10 min 17% 4% 9% 7% 3% Försening 11-20 min. 4% 9% 1% 2% Försening mer än 20 min. 8% 5% 3% 2% Samtliga patienter har kommit in till förundersökning vid den tid man var kallad. Till operation säger sig 71% av patienterna i Kristianstad ha kommit in vid den tid man varit kallad. Motsvarande siffra i Ängelholm är 86%. I Kristianstad är det två av 24 patienter som haft mer än 20 minuters försening. I Ängelholm är det en patient som väntat mer än 20 minuter. Till återbesök har 96% av patienterna i Kristianstad resp. 91% i Ängelholm kommit in vid den tidpunkt man blivit kallad. 4. Har det funnits väntetid som Du tycker varit onödig vid dagens sjukhusbesök? Förundersökn. Operation Återbesök TOT Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Ja 9% 13% 7% Nej 91% 100% 92% 95% 83% 100% 89% 98% Delvis 8% 5% 4% 4% 2% Inför förundersökning är det två patienter i Kristianstad som upplever att det funnits onödig väntetid. Övriga patienter vid de två klinikerna svarar att man inte upplevt någon onödig väntetid inför förundersökning. Inför operation är det två av 24 patienter i Kristianstad som säger ha upplevt delvis onödig väntetid, medan en av 22 patienter i Ängelholm svarat delvis ja på denna fråga. 17% av patienterna i Kristianstad har svarat ja eller devis ja att man upplevt onödig väntan vid återbesök. I Ängelholm har ingen av de svarande upplevt onödig väntan vid återbesök. 17
5. Är det viktigt för Dig att få träffa den doktor som genomför operationen vid samtliga besök (förundersökning och efterkontroll) på Ögonkliniken? Förundersökn. Operation Återbesök TOT Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Ja 100% 95% 83% 86% 91% 91% 90% 91% Nej 5% 17% 5% 9% 9% 10% 3% Delvis 9% 6% Vid förundersökningen svarar samtliga patienter utom en i Ängelholm att det är viktigt att få träffa operatören inför kataraktoperation samt vid efterkontrollen. I samband med operation och efterkontroll minskar detta behov något. Vid båda sjukhusen gäller att 9 av 10 patienter säger sig vilja ha kontinuitet mellan läkarbesöken. 6. Har du fått information om väntetiden vid detta sjukhus jämfört med andra? Förundersökn. Operation Återbesök TOT Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Ja 36% 38% 38% 64% 35% 73% 36% 59% Nej 41% 48% 33% 27% 39% 5% 38% 26% Delvis 1% 8% 17% 10% Ej svar 18% 14% 21% 9% 9% 22% 16% 15% Kunskapen om väntetid jämfört med andra sjukhus förefaller vara större bland patienterna vid Ögonkliniken i Ängelholm. Här svarar 59% av patienterna att de fått sådan information, medan motsvarande siffra i Kristianstad är 36% (där 10% svarat att delvis fått sådan information). 7. Varför valde Du denna Ögonklinik? (Markera så många alternativ Du vill) Förundersökn. Operation Återbesök TOT Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Närmaste sjukhus 15 16 17 13 17 14 49 43 Rimlig väntetid 2 9 7 10 5 13 14 32 Rek. av läkare 8 5 12 7 9 2 29 14 Rek. av optiker 3 4 2 6 4 8 9 18 Rek. av vän/släkt 2 2 1 4 1 8 Andra skäl 4 2 1 2 1 2 6 6 18
På denna fråga har de svarande kunnat markera alla alternativ som varit adekvata. Bilden visar att närhet är det starkaste skälet till att man valt det aktuella sjukhuset. För Ängelholmspatienterna spelar dessutom rimliga väntetider en större roll än för patienterna i Kristianstad. I Kristianstad har fler valt kliniken på grund av rekommendation av läkare. I Ängelholm har fler markerat att de blivit rekommenderade kliniken av optiker än av läkare. 8. Sett som helhet, är Du nöjd med dagens besök på Ögonkliniken? Förundersökn. Operation Återbesök TOT Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Krstd Ä-holm Ja 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Nej Delvis Alla som svarat på denna fråga är nöjda med dagens besök på Ögonkliniken vid båda sjukhusen. 3.6 Klinikernas åtgärder efter revisionen Som framgått ur beskrivningen av arbetsmetodiken har genomgångar gjorts med klinikerna av såväl de planerade processerna som efter patientvandringarna. Dessa genomgångar gjordes under senvåren. Därefter har vissa justeringar gjorts i rutinerna. Ögonkliniken i Kristianstad beskriver bl.a. följande: - Man planerar att för en del patienter (utifrån en medicinsk bedömning) låta en sjuksköterska genomföra hela förundersökningen. Härigenom sparar man läkartid i detta skede. - På försöksbasis ska man skicka hem ögondroppar så att patienten får ta dessa själv inför operationen. - Man planerar att samordna läkarbesöket dagen efter operation med uppföljningsbesöket så att detta besök görs efter 14 dagar. Utbildningsläkarna kommer dock att ha kvar besöket dagen efter operation. - Proceduren för omklädning har förenklats. I Ängelholm har initiativ tagits för att förenkla och ev. samordna processen vid betalning/incheckning, även om detta ännu inte lett till åtgärder. Betalning och incheckning ligger utanför klinikens direkta bestämmande. 19
3.7 Sammanfattande intryck av vårdprocessen för kataraktoperationer Vårdprocessen är logistiskt väl genomarbetad och väl planerad vid båda klinikerna. Tiden från remiss till förundersökning är cirka dubbelt så lång i Kristianstad som i Ängelholm. Därefter är väntan på operation lika lång vid de två klinikerna. Patientvandringen vid de två klinikerna är likartad. Delprocesserna är relativt lika. Proceduren för att anmäla sig och betala i kassan är något komplicerad i Ängelholm. Patienten måste dessutom göra delar av samma procedur två gånger direkt efter varandra. Den medicinska proceduren skiljer sig något åt. Förberedelserna i hemmet inför operation är något mera ambitiösa i Kristianstad. På liknande sätt är patientens förberedelse på sjukhuset något mera genomgripande i Kristianstad. Detsamma gäller om patienten fått lugnande medicinering så är reglerna för att stanna kvar för eftervård strängare i Kristianstad. I Ängelholm erbjuds patienten kaffe och en smörgås efter operationen, vilket är uppskattat enligt patientintervjuerna. Den totala genomloppstiden operationsdagen är något kortare i Ängelholm. Detta förklaras av att flera delmoment från förberedelsen och framåt går något snabbare i Ängelholm. T.ex. går patienten in och ut från operation, patienten klär inte om sig, etc. I Kristianstad genomförs ett återbesök redan dagen efter operation samt ett kontrollbesök en månad senare. I Ängelholm sammanförs efterbesöken till ett besök en vecka efter operationen. Härmed genomförs tre läkarbesök i Ängelholm och fyra i Kristianstad. Detta påverkar även patientens avgifter. Patientenkäterna visar att patienterna vid båda sjukhusen är mycket nöjda med vård, behandling och information. Avtalade tider hålls i regel och patienterna upplever ofta ingen onödig väntetid. 9 av 10 patienter betonar behovet av en ha fast läkarkontinuitet under hela vårdförloppet. Informationen om väntetiderna vid det aktuella sjukhuset jämfört med andra sjukhus tycks vara mera spridd bland patienterna i Ängelholm. I Ängelholm svarar dessutom en förhållandevis större andel att de valt sjukhuset p.g.a. dess rimliga väntetider. I såväl Kristianstad som Ängelholm är dock närheten till sjukhuset den sammantaget viktigaste faktorn för valet av ögonklinik. 20
Patienttillfredsställelsen är som helhet imponerande hundraprocentig bland de tillfrågade patienterna vid båda sjukhusen. Ovanstående visar att det vid båda klinikerna finns logistiskt väl genomarbetade processer och att den absoluta majoriteten av patienterna upplever stor tillfredställelse med såväl interna väntetider, behandling som information. Denna revision visar att det inte finns behov av några stora förändringar i den logistiska processen. Däremot framgår en möjlighet till vissa mindre justeringar för att ytterligare något stärka effektiviteten i processen. 21
4. Höftleder Höftartroplastiker 4.1 Vad är höftartros? Artros i höftleden är en av de vanligaste ledsjukdomarna i Sverige (artros betyder förslitning eller förändring av lederna). Sjukdomen är vanligast bland äldre. Idag har tre av hundra stadsbor över 55 års ålder höftartros. Hos fyra av tio artrossjuka drabbar sjukdomen båda höftlederna. I höftleden möts två ben, lårbenet och bäckenbenet. Höftleden stabiliseras av ledkapsel och muskulatur. I den friska höftleden arbetar dessa element i harmoni för att få höftleden att röra sig. Den övre delen av lårbenet med ledkulan och bäckenbenet med ledpannan bildar en led med varandra. I den friska leden finns ett självsmörjande system med slätt brosk som täcker ledytorna. Denna yta är 1000 gånger slätare än skenan på en nyslipad skridsko. I en höft med förslitningar har inflammation arthros eller arthrit angripit broskytan i leden. Brosket bryts då ned och ledytan blir ojämn och gropig. Höften smärtar och känns stel. Riskfaktorer för artros är ökad ålder, ärftlighet och kvinnligt kön. Dessutom finns tecken på att ledbelastning i samband med arbete och idrott kan öka risken. Sjukdomen utvecklas mycket långsamt. Den kliniska bilden är smärta, rörelseinskränkning och funktionsförlust. Typiskt är belastningssmärta med vilovärk i ett senare stadium. Diagnosen sätts utifrån uppgifter om hur sjukdomen utvecklats, klinisk undersökning och röntgenundersökning. Behandlingen av artros består primärt av att patienten får anpassa sina funktioner och aktiviteter till sitt tillstånd, tillsammans med sjukgymnastik och farmakologisk smärtlindring. I svårare fall av artros, med smärta och minskning av ledspringan med mer än 50%, föreligger indikation för ledplastik. 4.2 Allmänt om ingreppet - höftartroplastik För att genomgå operation med total höftledsprotes måste patienten ha haft långvarig smärta, värk vid vila och nedsatt funktion. Vid en höftartroplastik ersätts den sjuka leden med en protes bestående av en kula med att metallskaft och en plastskål. Vid operationen sågas lårbenshalsen av och ledkulan tas bort. I bäcken benet görs plats för den nya ledskålen. Den nya ledens delar fästes med bencement i skelettet direkt under operationen. Operationen görs normalt sett under ryggbedövning. En protesoperation tar ungefär två timmar och de flesta patienter kan skrivas ut från sjukhuset efter åtta till tio dagars vård. I hemmet vidtar uppföljning och träning. Redan dagen efter 22
operation börjar gångträningen med hjälp av särskilda gånghjälpmedel. Ofta är det nödvändigt att använda kryckor och även enklare hjälpmedel under de första sex till åtta veckorna efter operation. Sjukskrivningstiden varierar, men brukar i allmänhet vara mellan tre och sex månader. Detta är mycket vanliga ingrepp i Sverige, 10-12.000 höftplastiker görs årligen. Motsvarande ingrepp görs även i ca 5.000 knäleder varje år. Dessutom utförs även plastiker i axel, fotled och fingrar. Vid ledplastik föreligger en viss infektionsrisk. Genom införande av nya operationstekniker och antibiotikabehandling har infektionsrisken numera reducerats till ett minimum. Ett annat problem är proteslossning men detta kan endast åtgärdas med reoperation. Det har skett en teknikutveckling och efter 10 år reopereras nu endast 5-10% av patienter efter höft- respektive knäplastik. Med hjälp av pågående forskning kommer reoperationsfrekvensen sannolikt att ytterligare reduceras. 4.3 De två klinikerna Helsingborgs lasarett Vid Helsingborgs lasarett ingår verksamheten med höftledsplastiker i affärsområdet Planerade operationer. På lasarettet bedrivs såväl omfattande elektiv operationsverksamhet som akutkirurgisk verksamhet. Målsättningen för affärsområdet Planerade operationer är att korta väntetiderna till en nivå som motsvarar garantitiderna i Region Skåne. Tanken är att man genom att separera ansvaret för den planerade operationsverksamheten från den akuta lättare skall kunna styra den operativa verksamheten efter behov och utnyttja resurserna mer optimalt. Inom affärsområdet ryms specialiteterna anestesi, allmänkirurgi, ortopedi och urologi. På lasarettet pågår flera parallella insatser på logistikområdet. Bland annat har det under den tid vi genomfört denna studie på bolagsledningens initiativ även genomförts en genomgående logistikanalys av hela operationsverksamheten. I den ortopediska verksamheten utförs normalt 12 ledplastiker per vecka. Det innebär 3 patienter per dag under fyra dagar i veckan. Samma process används för såväl höft- som knäplastiker. Vi har dock i enlighet med vårt uppdrag bara följt patienter som genomgått höftledsplastik Under år 2001 genomfördes totalt ca 450 ledplastiker varav 170 höfter. 90 % av patienterna kommer från det egna upptagningsområdet i nordvästra Skåne. Övriga patienter är fritt vårdsökande från i första hand södra sjukvårdsregionen och Göteborgsområdet. 23
Hässleholms sjukhusorganisation Ortopediska kliniken Hässleholm-Kristianstad bildades den 1 januari 1994 då de självständiga klinikerna vid de två sjukhusen gick samman. Kliniken ingår nu i Hässleholms sjukhusorganisation och har ansvar för den ortopediska verksamheten i nordöstra Skåne. Den akuta ortopedin bedrivs vid Centralsjukhuset i Kristianstad medan den planerade/elektiva verksamheten bedrivs på sjukhuset i Hässleholm. Om patienter behöver opereras eller läggas in på kliniken akut, sker detta alltid på Centralsjukhuset i Kristianstad. På kliniken utfördes totalt 837 ledplastiker under år 2001, inklusive akuta så kallade halvplastiker. Av dessa var 353 primära helplastiker på höfter. Under år 2002 ökar antalet totala höftplastiker till närmare 500. Även Hässleholm använder sig av samma vårdprocess för såväl höft- som knäplastiker. Bland patienterna finns i stor utsträckning patienter från andra sjukvårdsdistrikt inom Skåne men även patienter från sjukvårdshuvudmän i andra delar av landet. År 2001 opererade kliniken mer än 600 patienter med hemvist utanför det egna sjukvårdsdistriktet. Av dessa var 229 olika typer av ledplastiker. Detta innebär att ungefär 45% av samtliga ledplastiker på sjukhuset i Hässleholm utförs på patienter från andra sjukvårdsdistrikt eller andra sjukvårdshuvudmän. Under år 2000 opererades nästan var fjärde protes i höft- och knäled i Skåne i Hässleholm. På sjukhuset implementerar man nu resultatet av sitt eget s.k. Elektiva projekt - ett projekt med syfte att öka effektiviteten i den planerade verksamheten genom förbättrad samordning av ortopedi-, kirurgi- och anestesiresurserna. På sjukhuset i Hässleholm finns sex operationssalar, varav ortopeden disponerar tre per dag. 4.4 Vårdprocessen ur ett patientperspektiv 4.4.1 Patientperspektivet Vår beskrivning av vårdprocessen i det följande är en beskrivning av det sätt på vilket patienten uppfattar att processen fungerar. Vi studerat vilka händelser som är direkt värdeskapande för patienten, så till vida att patienten själv märker av att något händer och därmed uppfattas som framsteg i processen på väg mot en lösning för patienten. Vi har därför valt att utesluta mycket av den interna processen och alla aktiviteter som sker helt utan att patienten är direkt involverad. Dessa har naturligtvis också avgörande betydelse för slutresultatet, men så länge som allt fungerar och patienten inte märker av konsekvenserna, kan vi betrakta detta som en intern process eller svart box ur patientens synvinkel. Först i de fall när det uppstår strul i processen så att patienten märker av det hela blir det intressant att titta in i den direkta produktionsprocessen och se vad som är orsaken. 24
Vår beskrivning här avser främst de delprocesser som ingår i höftledsprocessen. I några fall går vi också steget djupare och lämnar en beskrivning på aktivitetsnivå. 4.4.2 Tillgänglig dokumentation Båda klinikerna har på olika sätt lämnat utförlig information om hur processen är planerad på respektive sjukhus. Det finns flödesbeskrivningar för vissa delprocesser, behandlings-pm samt informationsmaterial för patienter som tillsamman med de muntliga beskrivningar vi fått i intervjuer ger en bra bild av hur processen är tänkt att fungera. 3.4.2 Processvandring För att kunna jämföra den faktiska och av patienten upplevda processen med den planerade har vi genomfört ett antal s.k. processvandringar, där vi fysiskt följt 3 patienter per sjukhus genom vårdprocessen och gjort iakttagelser av vad som faktiskt sker. Denna vandring har vi kompletterat med patientintervjuer och intervjuer med olika företrädare för verksamheten på respektive sjukhus. 4.4.3 Delprocesserna i vårdprocessen Från remiss till besked om operation Processen för patienten initieras i de allra flesta fall genom en remiss från primärvårdsläkare. Efter att remissen kommit in till ortopedkliniken får patienten en bekräftelse och så småningom en kallelse till mottagningen. Men med de förhållandevis korta väntetider dessa kliniker har utgår ofta bekräftelsen som ett mellansteg och då kommer bekräftelsen i form av att patienten direkt får en kallelse till mottagningsbesök. Ambitionen är att bekräftelse eller kallelse skall skickas till patienten inom 1-2 veckor efter det att remissen kommit in till mottagningen. Kallelsen till mottagningen sänds i normalfallet ut 4-6 veckor innan dagen för mottagningsbesöket. Innehållet i mottagningsbesöket varierar med patientens sjukdomshistoria och tidigare dokumenterad utredning. Efter en preoperativ utredning, med eventuellt ny röntgen ( tas om tidigare undersökning är äldre än 6 månader) fattas beslut om patienten skall opereras eller inte. Eventuellt sker också komplettering av labprover och EKG för patienter över 50 år eller med hjärtsjukdom/hypertoni. 25
Remiss Bekräftelse Ev kallelse direkt Kallelse Tid för operation och preop mott Mottagningsbesök Beslut om operation Tidsaxel Beslut är nu taget om att patienten skall får en ny höftled och patienten har nu bara att vänta på besked om när operationen skall kunna ske. Målsättningen är att minimera tiden från mottagningsbesöket tills dess patienten får besked om dag för operation och samtidigt kallelse till den s.k. preopreativa mottagningsdagen eller inskrivningsdagen. Förberedelser för operation Mottagningsbesöket vid den preoperativa mottagningen/inskrivningsdagen som normalt sker 2-3 veckor före operationsdagen är kostnadsfritt för patienten. Patienten anmäler sig endast för registrering i kassan. Under detta besök sker de nödvändiga förberedelserna för ingreppet på patienten. Detta innebär: Ankomstsamtal med sjuksköterska Eventuell komplettering av röntgen, EKG och labprover Muntlig och skriftlig information om preoperativa förberedelser Samtal och kompletterande undersökning av ortoped Genomgång av läkemedel och läkemedelslista Sidomarkering av det ben som skall opereras(endast i Hässleholm) Samtal med narkosläkare Kontroll av status och mediciner Information om narkos och bedövning Eventuell ytterligare kompletterande utredning 26
Kallelse till preop mott Patientinfo i grupp HBG Dagen innan eller samma dag ev spruta hemma Preoperativ mottagning Förberedelse hemma Inläggning Bekr av tid för op Tidsaxel Vid den preoperativa mottagningen har Helsingborg valt att genomföra en del av patientinformationen i grupp. Detta kan innebära att patienten behöver göra ytterligare ett besök på lasarettet vid annat tillfälle. Endast i Hässleholm görs sidmarkering av det ben som skall opereras vid den preoperativa mottagningen. Patienten får sedan med jämna mellanrum fylla i markeringen under veckorna fram till operation. Från inläggning till operation På båda sjukhusen erbjuds patienterna att välja mellan inläggning på operationsdagens morgon eller på eftermiddag/kväll dagen innan. De patienter som står först på operationsprogrammet måste dock läggas in på sjukhuset kvällen innan, för att vara klara med alla förberedelser i tid på morgonen. Vid inläggningen blir patienten anvisad en sängplats och får sjukhuskläder att ta på sig. Telefon till sängplatsen kopplas in om patienten så önskar. Patienten får ID-band samt information om dusch och fasta, viss premedicinering och då bl.a. en blodförtunnande spruta. Söt saft och vatten serveras. På operationsdagens morgon får patienten duscha, med eller utan hjälp, får rena kläder och renbäddad säng. Operatören eller annan läkare besöker patienten på avdelningen för att sidomarkera det ben som skall opereras, alternativt kontrollera tidigare gjord sidomarkering. Övriga förberedelser som sker på avdelningen är att kateter sätts, ID-kontroll samt premedicinering enligt narkosläkarens ordination. De patienter som väljer att läggas in på operationsdagens morgon förskjuter programmet så att förberedelserna sker på operationsdagen. Ett undantag är dock den blodförtunnande sprutan 27
som måste tas kvällen innan operation. I Helsingborg får patienten därför komma in till sjukhuset för att ta den blodförtunnande sprutan dagen innan operation, för att därefter åka hem för att sova och sedan komma tillbaka för operation nästa dag. De Hässleholmspatienter som väljer att läggas in på operationsdagens morgon får däremot redan vid inskrivningsdagen med sig en spruta att ta hemma kvällen innan inläggning. Inläggning Förberedelse på avdelning Förflyttn till preop Uppläggning förberedelse i förb. rum Förberedelse på op. sal Operation Operatör träffar patienten Bedövning Pat. somnar Tidsaxel När förberedelserna på avdelningen är klara har patienten bara att vänta på att bli transporterad upp eller ner till operation. Patienten får information om var man står på operationsprogrammet, dvs om man skall opereras som nummer 1,2 eller tre under dagen och utifrån detta eventuellt en ungefärlig uppskattning av när det kan bli aktuellt med transport till operationsavdelningen. Den patient som skall opereras först på morgonen förflyttas till operation på en i förväg fastställd tid, medan de patienter som skall opereras senare kallas till operation genom att operationspersonalen meddelar vårdavdelningen när man börjar närma sig byte på operationssalen. På operationsavdelningen Patienten förs först till en preoperativ enhet i anslutning till operationsavdelningen. Där kontrolleras journalen, övervakningsjournal och remisser stämplas. Detta tar några få minuter. Vistelsen på den preoperativa avdelningen innebär för dessa patienter för övrigt mest väntan på att operationen skall börja. Efter viss väntan förs patienten in i sängslussen till operationsavdelningen. Där sker den s.k. uppläggningen av patienten, dvs patienten flyttas över från sin säng till det transportabla operationsbordet. Detta görs av narkossköterska eller anestesis undersköterska. Patienten transporteras sedan direkt till förberedelserummet utanför respektive operationssal. 28
I förberedelserummet sker sedan medan patienten är vaken ytterligare ID-kontroll, intervju om fastande, allergier, mediciner, tidigare operationer, kontroll av sidmarkering, labsvar, blodtryck, blodgruppering, beställt blod och EKG. Patienten får information om bedövningen och vad som skall hända samt ges möjlighet att ställa frågor. EKG elektroder sätts och dropp förbereds med kanyl i handen och droppanslutning innan patienten flyttas in i operationssalen. I Helsingborg kunde under vår processvandring hela förberedelsen inklusive bedövning och koppling av narkosapparat och övervakningsutrustning ske i förberedelserummet, medan detta fick ske inne på operationssalen i Hässleholm. Detta styrdes framför allt av tillgången till övervakningsutrustning i förberedelserummet, vilket saknades i Hässleholm. Under hösten 2002 har även Hässleholm fått övervakningsutrustning på förberedelserummen, vilket gör det möjligt att lägga ryggbedövningen där. Ur patientens perspektiv är logistiken inne på operationsavdelningen av underordnat intresse. Ur rent produktionsperspektiv är detta däremot mycket intressant eftersom många olika aktiviteter skall utföras av många olika yrkeskategorier under mycket begränsad tid. Här är även logistiken kring instrument, utrustning och operationsmaterial mycket viktig. Eftersom vårt uppdrag har varit att se logistiken ur ett patientperspektiv, väljer vi dock att i denna redovisning inte fördjupa oss ytterligare i operationsavdelningens interna processer. Den totala förberedelsetiden på i förberedelserum och /eller operationssal innan operatören kan påbörja operationen är ca 1 timma. Själva knivtiden varierar sedan p.g.a. medicinska skäl normalt mellan 1 timma och 2,5 timma. När operationen är avslutad väcks patienten och transporteras av narkossköterska och undersköterska till den postoperativa avdelningen. Med förberedelsetid och operationstid har patienten normalt då tillbringat 2 till 3,5 timmar på operationsavdelningen. Efter operationen Patienten tillbringar den första tiden efter operation på den postoperativa avdelningen. Under patientens uppvaknande kontrolleras puls, blodtryck, förband, allmäntillstånd och smärta. Man kontrollerar och byter dropp samt mäter dryck, urin, blödning och kontrollerar vätskebalans. Patienten övervakas var 15:e minut de första 2 timmarna. Vid behov vidtas åtgärder efter ordination från narkosläkare och operatör. På den postoperativa avdelningen lämnar man också information till anhöriga efter telefonförfrågan. När patienten är helt vaken, bedövningen har släppt och patienten bedöms stabil kan patienten flyttas tillbaka till vårdavdelningen. I Hässleholm sker detta aldrig tidigare än på morgonen dagen efter operationsdagen. I Helsingborg kan den patient som opererats på morgonen ofta flyttas tillbaka till avdelningen redan samma kväll. 29