HT 2012, T2, Sjukgymnastik Att främja fysisk aktivitet på samhällsnivå

HT 2012, T2, Sjukgymnastik Att främja fysisk aktivitet på samhällsnivå Liselotte Schäfer Elinder, docent Samhällsnutrition och fysisk aktivitet Avdelningen för Socialmedicin Institutionen för folkhälsovetenskap & Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, SLL liselotte.schafer-elinder@ki.se

Dagens program 1) Lärandemål 2) Varför främja fysisk aktivitet på samhällsnivå? 3) Hur främja fysisk aktivitet? 4) Evidens för effektiva åtgärder Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 2

Lärandemål Förstå varför man behöver främja fysisk aktivitet på samhällsnivå, hur man kan göra det, evidensläget och vilka aktörer som finns. Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 3

Höj blicken! Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 4

Varför främja fysisk aktivitet på samhällsnivå? 1. Hälsans bestämningsfaktorer finns på alla nivåer i samhället folkhälsopolitiken 2. Brist på fysisk aktivitet ger upphov till en stor sjukdomsbörda och ojämlikhet i hälsa 3. Effektivitet i folkhälsoarbetet 4. Hållbar utveckling Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 5

Bestämningsfaktorer för hälsa den social ekologiska modellen Samhälle Organisation Fysisk miljö Social miljö Individ Liselotte Schäfer Elinder Hälsa/Sjukdom 27 september 20122009-04-02 6

Sveriges folkhälsopolitik (2003) Det övergripande folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa för hela befolkningen. Särskilt angeläget är det att hälsan förbättras för de grupper som är mest utsatta för ohälsa. 7

Övergripande folkhälsomålet Det övergripande folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa för hela befolkningen. Särskilt angeläget är det att hälsan förbättras för de grupper som är mest utsatta för ohälsa. Målområde 9 Samhället utformas så att det ger förutsättningar för en ökad fysisk aktivitet för alla grupper i befolkningen Målområde 10 Samhället utformas så att det är enkelt att ha goda matvanor för alla grupper i befolkningen

Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 9 Source: Global Health Risks WHO 2009

Varför ska vi främja fysisk aktivitet på samhällsnivå? 1. Hälsans bestämningsfaktorer finns på alla nivåer i samhället folkhälsopolitiken 2. Brist på fysisk aktivitet ger upphov till en stor sjukdomsbörda och ojämlikhet i hälsa 3. Effektivitet i folkhälsoarbetet 4. Hållbar utveckling Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 10

"80% of heart disease, stroke and type 2 diabetes and 40% of cancer could be avoided through healthy diet, regular physical activity and avoidance of tobacco use" Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 11

RECOMMENDATION 1: Body fatness RECOMMENDATION 2: Physical activity RECOMMENDATION 3-8: Diet

Dödlighet 1952-2006 i Sverige Antal per 100 000 Kvinnor Antal per 100 000 Män 2 200 2 000 1 800 1 600 1 400 Övriga dödsorsaker Skador Stroke Hjärt-kärlsjukdom utom stroke Cancer Infektionssjukdomar 2 200 2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 200 1 000 1 000 800 800 600 600 400 400 200 200 0 1952 58 64 70 76 82 88 94 00 2006 0 1952 58 64 70 76 82 88 94 00 2006 Källa: Folkhälsorapporten 2009, Socialstyrelsen

Fakta om kroniska sjukdomar Kroniska sjukdomar (NCD) orsakar 63 % av alla dödsfall i världen, ca 36 miljoner dödsfall, varav 9 miljoner är dödsfall under 60 års ålder. 80 % av dödsfallen som orsakas av kroniska sjukdomar sker i låg- och mellaninkomstländer. Globalt sett insjuknar män och kvinnor av kroniska sjukdomar i lika stor utsträckning. Varje ökning med 10 procent i prevalens av NCD är korrelerat med 0,5 procent lägre årlig ekonomisk tillväxt. 1,8 miljoner i Sveriges vuxna befolkning äter mindre frukt och grönt än rekommenderat, nästan 1 miljon svenskar har en stillasittande fritid och cirka 900 000 röker varje dag. Källor: Global Status Report on Non-Communicable Diseases 2010, WHO och Folkhälsopolitisk rapport 2010, Statens folkhälsoinstitut Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 14

Riskfaktorer för sjukdom och död Liselotte Schäfer Elinder Source: Global Health Risks WHO 2009 27 september 2012 15

2004 600 000 dödsfall per år i alla höginkomstländer (7,7%) Source: Global Health Risks WHO 2009 Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 16

Otillräcklig fysisk aktivitet och kroniska sjukdomar globalt 2012 9% av alla förtida dödsfall årligen! Hjärt- och Alla kärlsjukdomar Typ 2 diabetes Bröst cancer Kolon cancer dödsorsaker Relativ risk, justerad för andra riskfaktorer (%) 1,16 1,2 1,33 1,32 1,28 Nya fall orsakade av otillräcklig aktivitet globalt PAF (%) 5,8 7,2 10,1 10,4 9,4 Nya fall orsakade av otillräcklig aktivitet i Namibia (%) 9,7 12 17 17,3 15,6 Nya fall orsakade av otillräcklig aktivitet i Argentina (%) 11,3 14 18,5 20,2 18,2 Nya fall orsakade av otillräcklig aktivitet i USA (%) 6,7 8,3 12,4 12 10,8 Nya fall orsakade av otillräcklig aktivitet i Saudi Arabien (%) 11,4 14,1 19,9 20,4 18,4 Nya fall orsakade av otillräcklig aktivitet i Malta (%) 11,9 14,7 19,1 21,3 19,2 Nya fall orsakade av otillräcklig aktivitet i Sverige (%) 7,3 9,1 11,5 13,1 11,8 Källa: Lee et al. Lancet 2012;380:219-29 17

Ökad livslängd om alla nådde rekommendationen för fysisk aktivitet Källa: Lee et al. Lancet 2012;380:219-29 Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 18

Samhällskostnader för fysisk inaktivitet i Sverige Källa: Bolin & Lindgren, 2006 Direkta kostnader prevention och behandling: Indirekta kostnader (produktionsbortfall): 750 milj.kr/år 5300 milj kr/år Humanitära kostnader/lidande:? Totalt 6150 miljoner kr/år Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 19

Utbildning och dödlighet Antal per 100 000 Kvinnor Antal per 100 000 Män 300 250 Eftergymnasial Gymnasial 300 250 200 Grundskola 200 150 150 100 100 50 50 0 Cancer Hjärt- och Skador kärlsjukdomar Övrigt 0 Cancer Hjärt- och Skador kärlsjukdomar Övrigt Källa: Folkhälsorapporten 2009, Socialstyrelsen

Folkhälsorapport 2009 Övervikt, hjärt-kärl, diabetes Källa: Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen

Statistiska Centralbyrån (SCB) ULF undersökningen Social ojämlikhet i hälsa Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 22

Portföljansatsen folkhälsoarbete Swinburn, Gill, Kumanyika, 2005 Innehållet i portföljen kan bestå av en blandning av hög- och lågeffektiva insatser för att balansera risken Antal som påverkas Få Många Effekt Låg Inte lovande Lovande Broschyr till patienter Pengar till idrotten Hög Lovande Bäst Personlig coach Främjande i skolan

Stillasittande - en konsekvens av samhällsutvecklingen måste lösas på samhällsnivå!

En hållbar utveckling Ekonomisk hållbarhet Social/Kulturell Ekologisk hållbarhet hållbarhet 15 Miljö- Mål för Folkhälsan med 11 målområden kvalitetsmål

A man who, beyond the age of 26, finds himself on a bus can count himself as a failure. Margaret Thatcher, 1986

Hur främja fysisk aktivitet på samhällsnivå? Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 30

Källa: Fysisk aktivitet och folkhälsa, FHI 2006

Andel Fysisk aktivitet >30 min/dag 30-44 år självrapporterad 75 70 kvinnor män 65 60 55 50 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Liselotte Schäfer Elinder Källa: Nationella folkhälsoenkäten 2010, FHI 27 september 2012 32

Åtgärder på samhällsnivå utförs av någon (offentlig) samhällsaktör 1. Insatser och strategier som bygger på politiska beslut på nationell eller internationell nivå - Aktör: Myndigheter och större organisationer 2. Program, projekt och insatser som äger rum i lokalsamhället - Aktör: Kommuner, länsstyrelser och frivilligorganisationer 3. Insatser på grupp- och individnivå - Aktör: Landsting genom hälso- och sjukvården Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 33

Folkhälsopolitisk rapport 2010 (FHI) Politiska beslut på nationell eller internationell nivå Initiera myndighetssamverkan för att utveckla den fysiska miljön i syfte att öka befolkningens fysiska aktivitet. Fastställa de nationella rekommendationerna för fysisk aktivitet. Öka kunskapen om fysisk aktivitet och hälsa hos vård- och skolpersonal samt studenter på grundutbildningarna Fortsätter Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 34

Folkhälsopolitisk rapport 2010 (FHI) Insatser som äger rum i lokalsamhället Stödja kommunernas arbete för att öka barns fysiska aktivitet i skolan Initiera en landsomfattande insats för att öka aktiv transport till och från arbetet utifrån en norsk modell Insatser på grupp- och individnivå Ge fler anställda möjlighet att träna på arbetstid för att öka fysiska aktiviteten i befolkningen. Öka förskrivningarna av FaR genom att intensifiera utbildningsinsatser riktad till berörd personal inom hälso- och sjukvården Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 35

Barn och ungdom Idrott är i särklass den största fritidsaktiviteten. En majoritet av barn och ungdomar över sju år deltar i organiserad idrottsverksamhet. Idrotten spelar därmed en viktig roll i många barns uppväxt. Idrottslyftet Riksidrottsförbundet har fått 500 miljoner kronor per år under 2007-2011 för satsningar på idrottens barn- och ungdomsverksamhet. Huvudinriktningen är att få barn och ungdomar att börja idrotta och få fler att idrotta längre upp i åldrarna. Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 36

Welcome to the United Nations. It's your world. NCD på FN s toppmöte september 2011 Leaders gather at UN Headquarters for a High-Level Meeting on Non-Communicable Diseases (NCDs) De 4 viktigaste kroniska sjukdomarna (NCD) hjärtoch kärlsjukdom, cancer, kroniska lungsjukdomar och diabetes tar livet av 60% av alla människor i världen, och orsaker stor social skada i alla länder, speciellt i utvecklingsländerna. Förenta Nationernas toppmöte kring NCD den 19-20 September 2011 utgör en enastående möjlighet för det internationella samhället att agera mot denna epidemi, att rädda miljoner liv och förstärka initiativer i utvecklingsländerna. Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 37

Internationella initiativ som rör fysisk aktivitet WHO:s globala strategi för mat, fysisk aktivitet & hälsa från 2004 WHO:s European Charter on counteracting obesity från 2006 WHO:s NCD strategi 2006 Nordisk handlingsplan juli 2006

Skrifter från Statens folkhälsoinstitut om fysisk planering för fysisk aktivitet 40

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder inom hälso- och sjukvården tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor Riktlinjerna berör evidensbaserade metoder för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 42

Sammanfattning av åtgärder som SOS rekommenderar Kort rådgivning Rådgivning Kvalificerad rådgivning Rökning Alkohol Fysisk aktivitet Matvanor X med med tillägg uppföljning X X X X 27 september 2012 43

Hur används samhällets begränsade resurser på det bästa sättet? Hur stark är evidensen för vissa insatser? Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 44

Vad är evidensbaserat folkhälsoarbete? Noggrann, explicit och klok användning av den bäst tillgängliga kunskapen för att besluta kring hälsoskydd, sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande i samhället och olika befolkningsgrupper Konceptet började utvecklas under tidigt 1990-tal inspirerat av rörelsen kring evidensbaserad medicin Källa: M. Jenicek, 1997. Journal of Epidemiology and Community Health 27 september 2012 45

Vad är evidens? Observationsstudier: Kan analysera samband ej orsakssamband (hönan eller ägget?) Experimentella studier: Kan studera orsakssamband Evidens sammanfattas i systematiska kunskapsöversikter 46

Evidensen för samhällsplanering för ökad fysisk aktivitet är positiv men svag svårt att göra välkontrollerade studier! Pos. samband Neg. samband Faciliteter och utrusning Grönområden Tät trafik Trottoarer, stigar Hög kriminalitet Cykelbanor Nedskräpning Estetik Upplevd säkerhet Affärer och service i närområdet Hållplats för koll. trafik Fartgränser Avstängda gator Källa: NICE public health guidance 8 2008

Sallis et al. 2009 Tvärsnittsstudie i 11 länder Metod: Enkät som mäter individens upplevda hinder och möjligheter samt fysisk aktivitet Ändringar i den fysiska miljön kan vara effektiva för att öka fysisk aktivitet, men multipla miljöförändringar krävs sannolikt för att få en betydelsefull effekt. Experimentella studier krävs för att bevisa orsakssamband. 48

Sammantaget: Breda samhällsbaserade kampanjer + socialt stöd i grupp +riskfaktor screening + miljöförbättringar är effektivt (Kahn et al. 2002) 49

Systematisk kunskapsöversikt (Dobbins et al. 2009): School-based physical activity programs for promoting physical activity and fitness in children and adolescents aged 6-18 Evidensen är god för att skolbaserade interventioner för fysisk aktivitet har positiv effekt Specifika effekter på varighet av fysisk aktivitet, tv tittande, VO2 max, och blodkolesterol Generellt sett ingen effekt på fysisk aktivitet på fritiden, blodtryck, BMI eller puls För att få effekt krävs minst undervisningsmaterial + ändringar i läroplanen Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 50

Evidensen för skatter och subventioner för att öka fysisk aktivitet är positiv men svag - Trängselskatt för bilister - Subventionerad friskvård - Subventionerad inträde till anläggningar - Kommunalt stöd till ungdomsidrott

Evidens för information & utbildning för att öka fysisk aktivitet Kampanjer ej effektivt ensamt, dock medvetandehöjande Datorbaserade interventioner - inkonklusivt Måste vara målgruppsanpassad Motiverande samtal effektivt för vissa grupper

Evidens för åtgärder inom hälso- och sjukvården enligt SBU (2006) Rådgivning till patienter i klinik. Ökad intensitet i rådgivningen, FaR, tryckt material, stegräknare ger ökad effekt Träning i grupp av patienter Teoribaserade beteendeinterventioner (Gruppbaserade interventioner och utbildning är effektivt på kort sikt hos äldre (van der Bij et al. 2002) Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 53

Fysisk aktivitet på recept är: Ett patientcentrerat förhållningssätt Skriftlig ordination Baserat på FYSS Aktivitet på egen hand eller organiserad Uppföljning Individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet (FHI, 2012) Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 55

Fysisk aktivitet på recept är mer än bara ett recept! Recept -------- -------- -------- Motiverande samtal eller rådgivning? Typ av aktivitet Frekvens Utföraren Aktiv uppföljning? Efter hur lång tid? Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 56

Faktorer som påverkar effekten av FaR Aktivitetsnivå vid början Attityd och intresse för fysisk aktivitet Socialt stöd Samtalet Skriftlig ordination och typ av aktivitet Tid för träning Upplevda positiva hälsoeffekter Sammanfattningsvis: Erfarenheterna med FaR är blandade Liselotte Schäfer Elinder 27 september 2012 57

Sammanfattning Samhället bör engagera sig i att främja fysisk aktivitet och minska stillasittande för att förebygga sjukdomar och förtida död, social jämlikhet, kostnadseffektivitet och hållbarhet. Samhällsbaserade insatser har stark evidens på individnivå, gruppnivå, skolnivå, hälsosjukvården. Flernivåinterventioner (sektorsövergripande) sannolikt mest effektiva för att nå utsatta/resurssvaga grupper, men evidensen för detta är ännu svag. Mer metodutveckling krävs.