Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården. Sköldkörtelcancer. Nationellt vårdprogram

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Sköldkörtelcancer Nationellt vårdprogram December 2012

Versionshantering Datum Beskrivning av förändring 12-12-11 Version 1 fastställd. Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-12-11. Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med överenskomna rutiner. Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum väst Beställningsadress: Regionalt cancercentrum väst Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 GÖTEBORG Nationellt vårdprogram sköldkörtelcancer ISBN: 978-91-637-0321-8 3 December 2012 2

Förord 4 Styrgruppen 5 Evidensgradering 6 Behandlingsöversikt 7 Papillär tyreoideacancer (PTC) 7 Follikulär tyreoideacancer (FTC) 8 Medullär tyreoideacancer (MTC) 9 Anaplastisk tyreoideacancer (ATC) 10 Klassifikation enligt ptnm 7 th edition 11 Begreppsförklaring 12 1. Introduktion 13 1.1 Syfte 13 1.2 Mål 13 1.3 Incidens 14 1.4 Riskfaktorer 15 1.5 Screening för genetiska riskfaktorer 15 2. Patologi 16 2.1 Papillär cancer (PTC) 16 2.2 Follikulär cancer (FTC) 17 2.3 Medullär cancer (MTC) 18 2.4 Lågt differentierad cancer 18 2.5 Odifferentierad (anaplastisk) cancer (ATC) 19 2.6 Blandad medullär och follikulär cancer 19 2.7 Klassifikation enligt ptnm 7 th edition 19 3. Prognos och dynamisk riskvärdering 20 3.1 Prognostisk klassificering 20 3.2 Värdering av prognostiska variabler 20 3.3 Förnyad individualiserad riskvärdering 20 4. Utredning vid misstanke om tyreoideacancer 21 4.1 Klinisk bedömning: 21 4.2 Biokemisk undersökning 21 4.3 Nålbiopsi 21 4.4 Ultraljud 22 4.5 Övrig bilddiagnostik 23 4.6 Övriga diagnostiska åtgärder 23 5. Nivåstruktur och Multidisciplinär konferens 24 6. Papillär och follikulär tyreoideacancer 25 6.1 Kirurgi 25 6.2 Radiojodbehandling ( 131 I-behandling) 26 6.3 Extern strålbehandling 30 6.4 Systembehandling utöver radiojod 33 6.5 Hormonell suppressionsbehandling vid differentierad tyreoideacancer 33 6.6 Uppföljning av differentierad tyreoideacancer 35 6.7 Behandling av recidiv och persisterande sjukdom 37 1

7. Medullär tyreoideacancer (MTC) 38 7.1 Diagnostik 38 7.2 Kirurgi vid sporadisk tumör 40 7.3 Kirurgi vid hereditär sjukdom 41 7.4 Övriga behandlingsmöjligheter 42 7.5 Uppföljning 43 8. Lågt differentierad tyreoideacancer och andra tumörformer 44 8.1 Diagnostik 44 8.2 Kirurgi 44 8.3 Radiojod- och extern strålbehandling 44 8.4 Andra behandlingsmöjligheter 44 9. Anaplastisk tyreoideacancer (ATC) 45 9.1 Diagnostik 45 9.2 Extern Strålbehandling 45 9.3 Kemoterapi 45 9.4 Kirurgisk behandling 45 9.5 Studieprotokoll 46 10. Komplikationer efter kirurgi 47 11. Klinisk kemiska analyser av tumörmarkörer 49 11.1 Tyroglobulin och tyroglobulinantikroppar 49 11.2 Calcitonin och carcinoembryonalt antigen 50 12. Graviditet och tyreoideacancer 51 12.1 Tyreoideacancer hos den gravida patienten 51 12.2. Graviditet hos tidigare behandlad patient 51 13. Tyreoideacancer hos barn 52 13.1 Förekomst 52 13.2 Utredning 52 13.3 Kirurgi 52 13.4 Radiojodbehandling 52 13.5 Extern strålbehandling 52 13.6 Uppföljning 52 14. Palliativ vård 53 15. Kvalitetsregistrering 54 15.1 Nationell kvalitetssäkring av cancersjukvården 54 15.2 Regionala cancercentrum och INCA-plattformen 54 15.3 Registervariabler och inrapportering av data 54 15.4 Kopplingen till det Skandinaviska kval.reg för Tyreoidea- och Paratyreoideakirurgi 55 16. Primärvårdens roll 56 17. Patientföreningar och stödfunktioner 57 18. Rekommendationer angående ledtider 58 18.1 Inom primärvården 58 18.2 Inom specialistvården 58 19. Hälsoekonomiska aspekter på vårdkedjan för tyreoideacancer 59 20. Referenser och länkar 60 2

Appendix 1 62 Anatomisk bild över lymfkörtelstationer på halsen 62 Appendix 2 63 PM Tillfälliga riktlinjer för 131 I-behandling och uppföljning vid avsaknad av/brist på rekombinant humant TSH (rh-tsh; Thyrogen ) 63 Appendix 3 65 Patientinformation 65 Appendix 4 68 Formulär kvalitetsregister 68 Appendix 5 74 Klassificering av tyreoideacytologi enligt BETHESDA 74 Appendix 6 75 Omvårdnadsaspekter efter operation för tyreoideacancer 75 3

Förord Arbetet med ett Nationellt Vårdprogram för Sköldkörtelcancer (Tyreoideacancer) tillkom på initiativ från Planeringsgruppen för tyreoideaforskning i Sverige vilken är ett multidisciplinärt nätverk av forskare och kliniker engagerade i tyreoideasjukdomar. Efter ansökan om stöd för detta arbete hos styrelsen för onkologiska centrum i Sverige påbörjades arbetet 2009. Som förlaga till arbetet hade styrgruppen det nyligen reviderade Sydsvenska regionala vårdprogrammet som publicerades 2009. Detta vårdprogram i sin tur anslöt sig till principerna och rekommendationerna i det consensusdokument som har getts ut i Europa under överinseende av European Thyroid Association (ETA): European consensus for the management of patients with differentierad thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Detta dokument tillsammans med amerikanska behandlingsrekommendationer utgivna av American Thyroid Association (ATA) samt flera Europeiska Nationella vårdprogram och uppdaterade publikationer har utgjort kunskapsbasen för innehållet i detta vårdprogram. Avsikten är att vårdprogrammet ska uppdateras och revideras regelbundet med 2 års intervall. Arbetsgruppens sammansättning ska representera alla sjukvårdsregioner i Sverige samt de olika specialiteter som handlägger fall med tyreoideacancer i Sverige. Arbetsgruppen har parallellt med utarbetandet av vårdprogrammet även arbetat med att ta fram ett Nationellt Kvalitetsregister (Svenskt Kvalitetsregister för Tyreoideacancer). Förhoppningen är att detta blir ett heltäckande nationellt register, där behandlingsdata från alla patienter som diagnostiserats med tyreoideacancer kan samlas i en nationell databas. En sådan populationsbaserad, heltäckande databas kan bli ett kraftfullt verktyg för att studera sjukdomens epidemiologi och utvärdera resultaten av de i vårdprogrammet fastslagna behandlingsrekommendationerna. Vårdprogrammet för tyroideacancer färdigställdes innan Regionala cancercentrum i samverkan slog fast sitt styrdokumentet för innehåll och utformning av de nationella vårdprogrammen. Nuvarande version avviker därför en del från den nu gällande mallen för nationella vårdprogram. 4

Styrgruppen Kirurgi: Anders Bergenfelz Kirurgiska kliniken SUS Lund Läkare, Professor Oliver Gimm Kirurgiska kliniken US Linköping Läkare, Professor Joakim Hennings Område Kirurgi, Östersunds sjukhus Östersund Läkare, Universitetslektor Svante Jansson (ordförande) Kirurgiska kliniken SU/S Göteborg Läkare, Docent Claes Juhlin Kirurgiska kliniken UAS Uppsala Läkare, Docent Peter Stålberg Kirurgiska kliniken UAS Uppsala Läkare, Docent Göran Wallin Kirurgiska kliniken USÖ Örebro Läkare, Professor Johan Wennerberg ÖNH-kliniken SUS Lund Läkare, Professor Jan Zedenius Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Läkare, Docent Onkologi: Jan Tennvall Skånes onkologiska klinik SUS Lund Läkare, Professor Cytologi/patologi: Anders Höög Lambert Skoog Kliniken för patologi och cytologi Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Kliniken för patologi och cytologi Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Läkare, Docent Läkare, Professor Adjungerade författare: Robert Eggertsen Mölnlycke Vårdcentral Mölnlycke Läkare, Professor Bengt Hallengren Endokrinologen SUS Malmö Läkare, Docent Anders Isaksson Klin kem SUS Lund Läkare, Docent Representanter Regionalt Cancercentrum: Lena Damber Regionalt Cancercentrum norr Statistiker, Fil Dr Erik Holmberg Regionalt Cancercentrum väst Systemanalytiker, Med Dr Stödteam Regionalt Cancercentrum: Mikael Holtenman Regionalt Cancercentrum väst Registerkonstruktör Malin Samuelsson Regionalt Cancercentrum väst Utvecklingssjuksköterska Katrín Ásta Gunnarsdóttir Regionalt Cancercentrum väst Statistiker 5

Evidensgradering Litteraturen i området tyreoideacancer kännetecknas till stor del av avsaknad av randomiserade studier. Detta beror sannolikt till stor del på sjukdomens natur: den är relativt ovanlig, få patienter avlider av sin sjukdom och att fånga eventuella recidiv (det vill säga att fastställa prognos) kräver lång uppföljning framför allt hos lågriskgrupperna. Prognostiskt uppvisar tyreoideacancer ett mycket heterogent spektrum från anaplastisk tyreoideacancer till lågriskgrupper av papillär tyreoideacancer. Det har gjort att majoriteten av studier är baserade på kohorter, vilket har gett utrymme för stor variation i behandlingen. Givna rekommendationer baseras ofta på så kallad expert opinions, men det existerar undantag; exempelvis finns randomiserade studier av vald radiojoddos vid ablativ behandling efter operation för differentierad tyreoideacancer. Vi har i detta vårdprogram valt att enbart gradera rekommendationerna i Behandlingsöversikten, sid 7 11. Följande gradering har använts: Rekommendationsgrad A = stark rekommendation för, grundad på hög evidensgrad från välgjorda randomiserade studier eller flera välkontrollerade kohortstudier med koherenta resultat. Rekommendationen har bevisad tydlig inverkan på hälsan hos enskilda eller grupper av patienter och leder till liktydiga resultat. Rekommendationsgrad B = rekommendation för, grundad på färre studier eller på små studier med koherenta resultat. Rekommendationen har delvis tydlig inverkan på hälsan hos enskilda eller grupper av patienter, men leder inte alltid till liktydiga resultat. Rekommendationsgrad C = rekommendation för, grundad på expert opinion. Rekommendationen har ingen tydlig inverkan på hälsan hos enskilda eller grupper av individer, leder inte alltid till liktydiga resultat. 6

Behandlingsöversikt Papillär tyreoideacancer (PTC) A-C se kapitel Evidensgradering, sid 6. (för patienter <18 år gäller särskilt avsnitt) Riskgrupp Kirurgi Onkologi Uppföljning Extrem lågriskgrupp där cancerdiagnosen inte är känd preop Operation kan begränsas till aktuell lob (B) Ingen onkologisk behandling (B) Enbart tyroxin-substitution om nödvändigt (B) Uppföljning i primärvård pt1a* pn0-x; M0-X Extrem lågriskgrupp där cancerdiagnosen är känd preop pt1a* pn0-x; M0-X Total tyreoidektomi (C) Lymfkörtelutrymning om misstanke på metastas Ingen onkologisk behandling (B) Enbart tyroxin-substitution (B) Uppföljning i primärvård Lågriskgrupp pt1b, T2 pn0-x M0-X Total tyreoidektomi och central lymfkörtelutrymning (B) rhtsh stimulerad 131 I -behandling med 1,1 GBq (C+A) ** Vid pnx 3,7GBq (C) Suppressionsbehandling med tyroxin 9-12 mån postop (B) Efter 1 år: Om ultraljud hals är normal och rh- TSH stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-Ak, minskas tyroxin till TSH nivå i nedre referensområdet. Efter 2 år: Tyreoideahormoner och basalt S-Tg och S-Tg-Ak. Om normala värden uppföljning i primärvård, annars hos specialist. (B) Högriskgrupp pt3, T4 pn1a, pn1b M0-X Med inslag av lågt diff ca. Makroskopiskt kvarvarande cancer eller icke resekabel cancer Total tyreoidektomi och central lymfkörtelutrymning, vid pn1b även lateral utrymning (B) Mål total tyreoidektomi och lymfkörtelutrymning initialt (B) rhtsh stimulerad 131 I- behandling med 3,7 GBq (B) rhtsh stimulerad 131 I- behandling med minst 3,7 GBq (B) Suppressionsbehandling med tyroxin i 5 år postop (B) Efter 5 år: Om ultraljud hals är normal och rh- TSH stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-ak, minskas tyroxin till TSH nivå i nedre referensområdet. Vartannat år kontroll av Tg. Efter 10 år: uppföljning i primärvård (B) Uppföljning hos specialist: T4-tumörer och/eller förhöjda Tg-nivåer fortsatt TSHsuppressionsbeh. Eventuell annan utredning (PET, CT, MR) Suppressionsbehandling med tyroxin (B) Uppföljning hos specialist. Reoperation om möjligt Om ej radikal reop - XRT Påvisad fjärrmet, oberoende av N-status Total tyreoidektomi om radiojodbehandlng planeras (B) rhtsh stimulerad 131 I- behandling med minst 3,7 GBq. Oftast högre aktivitet. (B) Sannolikt upprepade behandlingar Suppressionsbehandling med tyroxin (B) Uppföljning hos specialist. Palliativ XRT v b Eventuellt tyrosinkinashämmare, i kontrollerad studie (C) Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet. * 1 cm, ej lågt diff eller tidigare extern strålbehandling ** Rekommendationsgrad A avser utfallet av ablation med aktivitet 1,1 GBq jämfört med 3,7 GBq Rekommendationsgrad C avser värdet av ablation med 131 I Målvärde för tyroxinsubstitution är TSH i nedre referensintervallet. 7

Follikulär tyreoideacancer (FTC) (för patienter <18 år gäller särskilt avsnitt) Riskgrupp Kirurgi Onkologi Uppföljning Extrem lågriskgrupp Operation kan begränsas till aktuell lob (B) Ingen onkologisk behandling (B) Enbart tyroxin-substitution om nödvändigt (B) pt1(a+b) Minimalt invasiv pn0-x M0-X Uppföljning i primärvård Lågriskgrupp Minimalt invasiv pt2 pn0-x M0-X Massivt infiltrerande pt1b-t2 pn0-x M0-X Total tyreoidektomi (C) rhtsh-stimulerad 131 I -behandling med 1,1 GBq (C+A)* Suppressionsbehandling med tyroxin 12 mån postop (B) Efter 1 år: om ultraljud hals är normal och rh- TSH stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-ak, minskas tyroxin till TSH nivå i nedre referensområdet. Efter 2 år: Tyreoideahormoner och basalt S-Tg och S-Tg-Ak. Om normala värden uppföljning i primärvård, annars hos specialist. (B) Högriskgrupp pt3, T4 pn1a, pn1b M0-X Med inslag av lågt diff ca. Total tyreoidektomi (B) Lgll-utrymning om påvisad eller misstänkta metastaser (B) rhtsh-stimulerad 131 I- behandling med 3,7 GBq (B) Suppressionsbehandling med tyroxin i 5 år postop (B) Efter 5 år: ultraljud normalt och rh-tsh stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-Ak, minskas tyroxin till TSH nivå i nedre referensområdet. Årliga kontroller av S-Tg. Efter 10 år: uppföljning i primärvård. (B) Uppföljning hos specialist: T4-tumörer och/eller förhöjda Tg-nivåer fortsatt TSHsuppressionsbeh. Eventuell annan utredning (PET, CT, MR) Makroskopiskt kvarvarande cancer eller icke resekabel cancer Mål total tyreoidektomi (B) Reoperation om möjligt rhtsh stimulerad 131 I- behandling med minst 3,7 GBq. (B) Suppressionsbehandling med tyroxin (B) Uppföljning hos specialist Om ej radikal reop - XRT Påvisade fjärrmet oberoende av N-status Total tyreoidektomi om radiojodbehandlng planeras (B) rhtsh-stimulerad 131 I- behandling med minst 3,7 GBq. (B) Suppressionsbehandling med tyroxin (B) Uppföljning hos specialist Palliativ XRT v b Eventuellt tyrosinkinashämmare, i kontrollerad studie (C) Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet. * (som PTC) Rekommendationsgrad A avser utfallet av ablation med aktivitet 1,1 GBq Rekommendationsgrad C avser värdet av ablation med 131 I Målvärde för tyroxinsubstitution är TSH i nedre referensintervallet. 8

Medullär tyreoideacancer (MTC) Riskgrupp Kirurgi Onkologi Uppföljning pt1a ( < 1 cm) pn0-x M0-X pt1b T3 pn0-1 M0-X Operation kan begränsas till aktuell lob (C) Total tyreoidektomi (B) Central lymfkörtelutrymning (B) Ingen onkologisk behandling (C) Ingen onkologisk behandling (C) Tyroxinsubstitution vid behov. S-Calcitonin + CEA årligen i 5 år. Stimulerat Calcitonin 6-12 mån postop. Tyroxinsubstitution Basalt och ev. stimulerat S-Calcitonin samt CEA efter 3 och 6 månader och därefter årligen. Om förhöjda markörer: radiologisk utredning Vid pn1b även lateral utrymning pt4 och/eller massiv lymfkörtelmetastasering Total tyreoidektomi central och lateral lymfkörtelutrymning (B) Vid icke radikal kirurgi- XRT (C) Tyroxinsubstitution S-Calcitonin + CEA individualiserat Makroskopiskt kvarvarande cancer Re-op om möjligt (C) Extern strålbehandling om reop ej är möjlig eller icke radikal kirurgi (C) Om förhöjda markörer: radiologisk utredning Tyroxinsubstitution S-Calcitonin + CEA Icke resekabel cancer Tumörreducerande kirurgi om möjligt (C) Överväg tyrosinkinashämmare (B) Eventuellt XRT (C) Tyroxinsubstitution Påvisad fjärrmet/inoperabel patient Överväg tyrosinkinashämmare (B) S-Calcitonin + CEA Alt. cytostatika vid högproliferativ cancer (C) Fotnot: RET-mutationsanalys i samtliga fall för att säkerställa hereditär sjukdom eller ej. Uteslut alltid feokromocytom preop samt analysera S-Calcium om hereditär sjukdom ej kan uteslutas. Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet. 9

Anaplastisk tyreoideacancer (ATC) Diagnos Diagnos via FNAC av erfaren cytolog/patolog. Skyndsam second opinion i tveksamma fall. Mellannål rekommenderas inte, men kan användas I svårbedömda fall. Grovnålsbiopsi och kirurgisk biopsi kontraindicerad. Behandling Accelererad extern strålbeh. (45 Gy/15 frakt / 3 veckor) Konkomitant doxorubicin, 20 mg/vecka eller konkomitant paclitaxel 60 mg/m 2 /vecka (B) Avlastande kirurgi 2-3 veckor efter avslutad XRT (även vid enstaka fjärrmet) för att undvika död i lokalt okontrollerad sjukdom. (B) Tyroxinsubstitution. Uppföljning hos onkolog Vid kraftig progress av fjärrmet avstås från op. Lågt differentierad cancer I möjligaste mån följs riktlinjerna för massivt infiltrerad follikulär tyreoideacancer. Blandad medullär och follikulär cancer Individualiserad behandling. Tyreoidealymfom Se vårdprogram för lymfom. Diff-diagnos till anaplastisk tyreoideacancer och lymfocytär tyreodit. Diagnos via finnålspunktion/ mellannålsbiopsi + immunhistokemi. Vid oklar diagnos ompunktion. 10

Klassifikation enligt ptnm 7 th edition T Primärtumör* TX Primärtumören kan inte bedömas T0 Inga tecken till primärtumör T1** Tumör 2 cm eller mindre i största diameter, begränsad till tyreoidea T1a Tumör 1 cm eller mindre T1b Tumör större än 1 cm men inte större än 2 cm T2 Tumör större än 2 cm, men inte större än 4 cm i största diameter, begränsad till tyreoidea T3 Tumör större än 4 cm i största diameter, begränsad till tyreoidea eller tumör oavsett storlek med minimal extratyreoidal utbredning (t ex växt in i m. sternotyreoideus eller perityreoidala mjukdelar) T4a Tumör oavsett storlek med utbredning utanför tyreoideakapseln med invasion till subkutana mjukdelar, larynx, trakea, esofagus eller n. recurrens. T4b Tumör med inväxt i prevertebral fascia eller a. carotis eller mediastinala blodkärl. Samtliga anaplastiska cancrar klassas som T4-tumörer T4a Intratyreoidal anaplastisk cancer kirurgiskt resekabel T4b Extratyreoidal anaplastisk cancer kirurgiskt icke resekabel N Regionala lymfkörtlar omfattar centrala (pre- och paratrakeala, prelaryngeala), laterala cervikala och övre mediastinala lymfkörtlar. NX*** Regionala lymfkörtlar kan inte bedömas N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser (minst 6 undersökta körtlar) N1 Regionala lymfkörtelmetastaser N1a Metastaser i centrala lymfkörtlar N1b Metastaser ipsilateralt, bilateralt eller kontralateralt till cervikala och/eller övre mediastinala lymfkörtlar. M Fjärrmetastasering MX Fjärrmetastasering kan inte bedömas M0**** Ingen fjärrmetastasering M1 Fjärrmetastasering * Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet. ** Växt i sköldkörtelkapsel som enbart lyfter upp kapsel klassas som T1. Om växt genom kapsel = T3 *** Minst 6 histopatologiskt undersökta och friade körtlar krävs för pn0-klassifikation, annars blir klassifikationen pnx. Notera att man riskmässigt inte skiljer på pn1a och pn1b. **** M0 = Icke detekterad fjärrmetastasering vid utredning enligt vårdprogrammets riktlinjer. 11

Begreppsförklaring ATC = anaplastisk tyreoideacancer (= odifferentierad enl WHO) CEA= carcinoembryonalt antigen DT = datortomografi FMTC = familjär medullär tyreoideacancer FNAC = finnålsaspirationscytologi FTC = follikulär tyreoideacancer i.v. = intravenös INCA = InformationsNätverk i CAncervården MEN 2A = multipel endokrin neoplasi typ 2A MEN 2B = multipel endokrin neoplasi typ 2B MRT = magnetresonanstomografi MTC = medullär tyreoideacancer OC = Onkologiskt centrum PET = positronemissionstomografi PTC = papillär tyreoideacancer RCC = Regionalt cancercentrum RET = REarranged during Transfection (RET) proto-onkogenen rhtsh = rekombinant humant tyreoideastimulerande hormon SKTC = Svenskt Kvalitetsregister för TyreoideaCancer S-Tg = tyroglobulin i serum S-Tg-Ak = antikroppar riktade mot serumtyroglobulin XRT = extern strålbehandling SQRTP = Scandinavian Quality Register for Thyroid- and Parathyroid surgery including Adrenal surgery 12

1. Introduktion Tyreoideacancer är den vanligaste maligna endokrina tumörformen. I Sverige har sedan tidigare funnits regionala vårdprogram inom Västra och Södra sjukvårdsregionerna. Under senare år har flera nationella och internationella riktlinjer publicerats för omhändertagande av tyreoideacancer. I syfte att skapa likartade riktlinjer för diagnostik, omhändertagande och vård av patienter som drabbats i Sverige har därför detta nationella vårdprogram tagits fram. En av de viktigaste nya principerna med detta nationella vårdprogram är den förnyade individualiserade riskbedömningen som sker nio månader efter behandlingsbeslut för differentierad tyreoideacancer. Mot bakgrund av att det saknas välgjorda prospektiva randomiserade studier där man jämför olika behandlingsprinciper vid tyreoideacancer, har som regel de behandlingsprinciper som tillämpats låg evidensgrad. Till vårdprogrammet är därför kopplat en kvalitetsregistrering på nationell bas, där patienter som behandlas enligt vårdprogrammet kan följas upp. Denna kvalitetsregistrering ska ske via Regionala Cancercentrum (Rcc) webbaserade plattform, InformationsNätverk i CAncervården (INCA) vilket kan ge oss möjligheter att populationsbaserat utvärdera och följa behandlingsresultaten av de principer som rekommenderas i vårdprogrammet. 1.1 Syfte Syftet med dessa nationella riktlinjer kan sammanfattas med att alla patienter i Sverige som drabbas av tyreoideacancer ska erbjudas ett likartat och högkvalitativt omhändertagande. Det är vår förhoppning att detta kan leda till förbättringar vad gäller total och sjukdomsfri överlevnad hos patienterna och att man härigenom kan förbättra livskvaliteten samt underlätta och förbättra remissvägar och omhändertagande samt skapa kortare väntetider. Huvuddelen i behandlingsrekommendationerna i detta vårdprogram överensstämmer i stora drag med de behandlingsrekommendationer som finns utgivna av European Thyroid Association (ETA). 1.2 Mål Att mer än 90 % av samtliga patienter med tyreoideacancer ska utredas, behandlas och följas upp i enlighet med vårdprogrammets riktlinjer. Att uppnå en täckningsgrad över 95 % för primärregistrering i Svenskt Kvalitetsregister för Tyreoideacancer. Att uppnå enhetlighet i histopatologisk klassificering enligt gällande TNM-klassificering till mer än 90 %. Att uppnå en sant positiv cytologi i över 80 % hos icke ockult cancer. Att mer än 95 % ska ha genomgått pre- och postoperativ stämbandsundersökning vid preoperativt känd cancerdiagnos. Att mer än 85 % av patienterna ska utredas och behandlas inom de ledtider som rekommenderas i kapitel 18. 13

1.3 Incidens Den årliga incidensen i Sverige var 6,5 fall för kvinnor och 2,5 fall för män per 100 000 invånare år 2010. På vissa håll i världen rapporteras om en snabb och dramatisk incidensökning. Orsaken till dessa observationer är inte klarlagd men man har spekulerat i ökad diagnostik genom den alltmer utbredda användningen av ultraljud som screeninginstrument men också omgivningsfaktorer kan bidra. I Sverige har vi nu börjat se en möjlig ökning av incidensen under senare år. Åldersstandardiserad incidens per 100 000 för Tyreoideacancer i Sverige 1970-2009. Källa: Soci Åldersstandardiserad incidens per 100 000 för Tyreoideacancer i Sverige 1970-2009. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas 2011-06-07 14

1.4 Riskfaktorer Tyreoidea är ett strålkänsligt organ och joniserande strålning är en känd riskfaktor för tyreoideacancerutveckling. Radioaktiv strålning i samband med kärnkraftolyckor, till exempel Tjernobyl 1986, har medfört en ökad tyreoideacancerincidens på flera hundra gånger hos framför allt barn i de drabbade geografiska områdena. Även annan strålning i form av terapeutisk (och möjligen även diagnostisk) röntgenstrålning kan medföra en ökad risk hos barn och ungdomar. Allmänt rekommenderas försiktighet för exponering med radioaktiv strålning till framförallt barn och unga individer. Geografiska skillnader i jodtillgång kan påverka incidensen av de olika cancerformerna. Papillär tyreoideacancer (PTC) är vanligare i områden med hög tillgång till jod, medan follikulär (FTC) och anaplastisk tyreoideacancer (ATC) är vanligare i områden med jodbrist. 1.5 Screening för genetiska riskfaktorer Ärftliga riskfaktorer finns vid både PTC och medullär sköldkörtelcancer (MTC). Vid PTC beräknas att ca 5 % kan ha en ärftlig orsak, men den underliggande genetiska orsaken är ej klarlagd. PTC kan även ingå i sällsynta familjära syndrom, exempelvis familjär kolonpolypos, Gardners syndrom med flera. Vid MTC beräknas 25 % av fallen vara orsakade av en autosomalt överförd ärftlig mutation i RET proto-onkgenen. Tre olika tillstånd med ärftlig MTC är beskrivna såsom multipel endokrin neoplasi typ 2A (MEN2A), multipel endokrin neoplasi typ 2B (MEN2B) samt familjär MTC (FMTC). Genom genetisk screening av sådana familjer finns idag möjlighet att påvisa anlagsbärare i unga år och hos dessa utföra profylaktisk tyreoidektomi i syfte att förhindra utveckling av MTC. 15

2. Patologi Histopatologisk klassifikation av tyreoideacancer Förenklad version av WHO:s indelning 2004. Papillär cancer Follikulär cancer Medullär cancer Blandad medullär och follikulär cancer Lågt differentierad cancer Odifferentierad (anaplastisk) cancer Härutöver specificerar WHO ett flertal sällsynta mucinösa och/eller skivepiteldifferentierade cancerformer och maligna tumörer med thymusliknande differentiering, samt lymfom och sarkom utgångna från tyreoidea. Vad gäller dessa hänvisas till WHO-klassifikationen från 2004, se referenslista. För praktiskt handläggande av histopatologiska preparat hänvisas till KVAST-dokumentet länk http://svfp.se/files/docs/kvast/endokrin_patologi/thyreoideae1.pdf Vid leverans av preparat till patolog är det önskvärt med markeringar för orientering: tyreoideakörteln kan markeras med sutur i övre högra loben, lymfkörtelpreparat med sutur i mest kraniella delen. Ett alternativ är att preparaten nålas på korkplatta. 2.1 Papillär cancer (PTC) En follikelcellsdifferentierad tumör som karaktäriseras av speciell kärnmorfologi. Utmärkande för cellkärnorna är kärnträngsel, kärnveck, kärninklusioner och så kallad mattglasutseende, ( Ground glass nuclei eller "Orphan Annie eyes nuclei"). Dessa karaktäristika uppträder mer eller mindre väl utvecklade och i varierande omfattning inom en given tumör. Vissa av dessa kärnfynd kan simuleras av benigna förändringar. Den sällsynta så kallad "columnar cell"-varianten respektive tall-cellscancer utgör ett undantag från den typiska kärnbilden. Vid tall-cellscancer ska tumörcellens höjd vara mer än 3 gånger bredden i mer än halva tumörytan. Tumörens cellarrangemang är synnerligen variabel, inte bara från en tumör till en annan utan också inom en och samma tumör. Ett helt renodlat papillärt växtsätt är sällsynt och det förekommer cancer som beteendemässigt är av papillär typ men har follikulär eller solid arkitektur, vilket understryker kärnmorfologins betydelse för klassifikationen. PTC kan ibland te sig avkapslad, och bevis för invasivitet genom kapsel eller in i kärl (som vid FTC) är inget krav för diagnosen om kärnbilden är den "rätta". Ett oregelbundet växtsätt mot omgivande tyreoideavävnad är snarast utmärkande för PTC. PTC är i nära en tredjedel av fallen multifokal och härdarna utgörs i regel av separata primärtumörer. För risk-klassificering enligt TNM används storleken på den största tumörhärden.. 16

Det har med all önskvärd tydlighet visats att den follikulära varianten av PTC kan vara svår att diagnostisera även för experter med stor erfarenhet. Den tilläggsinformation som kan erhållas med immunhistokemiska markörer (CK19, galectin-3, HMBE-1) är tyvärr av begränsat värde i det enskilda fallet. Papillära strukturer är i sig inte ett tecken på malignitet; papillär hyperplasi förekommer i benigna förändringar av olika slag. Kärnmorfologin är avgörande för cancerdiagnos. Den onkocytära varianten av PTC har per definition samma kärnmorfologi som vanlig PTC. Det har beskrivits en lång rad histopatologiska varianter av PTC och det är inte av någon praktisk betydelse att precisera dessa. Variationsrikedomen hos PTC manifesterar sig även makroskopiskt. Ur klinisk synvinkel är det viktigt att känna till förekomsten av diffusa tumörer som simulerar kronisk tyreoidit och makrofollikulära tumörer som simulerar nodös kolloidstruma. Cystbildning förekommer och kan bli extremt uttalad (även i metastaser). Där cystisk omvandling förekommer räknas cystans storlek som tumörens/metastasens. 2.2 Follikulär cancer (FTC) En follikelcellsdifferentierad tumör som visar tecken på invasivitet och saknar den kärnmorfologi som är utmärkande för tyreoideacancer av papillär typ. Bevis för invasivitet kräver att tumören ifråga penetrerar hela sin kapsels tjocklek och/eller invaderar blodkärl inom eller utanför kapseln. Kärlinvasion kan ibland, trots immunhistokemisk färgning av endotel, vara svår att säkerställa och skilja från invaginat eller kontamination. Frånsett endotelfärgning har immunhistokemi litet värde i differentialdiagnostiken mellan FTC och adenom. Säkerheten i diagnostiken beror på hur stor del av kapselzonen som undersöks mikroskopiskt. Om det är praktiskt möjligt bäddas hela kapseln vid undersökning av kapselförsedda tumörer. Vad gäller större tumörer finns systematiska studier som visar att man i de flesta fall fångar belägg för malignitet genom undersökning av 10 tumörskivor som kan bäddas två och två vilket ger 5 paraffinklossar för undersökning. Noggrann makroskopisk undersökning och val av suspekta områden torde vara mer framgångsrikt än oselekterad inbäddning av ett stort antal tumörskivor. Av prognostiska skäl urskiljs två huvudgrupper av FTC: å ena sidan minimalt invasiv ( minimally invasive ) och å andra sidan massivt infiltrerande ( widely invasive ). Vid diagnostillfället är det i praktiken oftast uppenbart vilken kategori det rör sig om, men någon formellt definierad skiljelinje finns inte, och den senare kategorin kan även vara svår att avgränsa mot lågt differentierad cancer. Varianter av FTC Follikulär cancer där follikelcellerna visar ökad eosinofil/oxyfil färgbarhet benämns Hürthlecellscancer (oxyfil cancer/oncocytär cancer) om mer än 75 % av tumörcellerna visar eosinofil färgbarhet. I litteraturen finns motstridiga uppgifter om Hürthlecellscancer har sämre prognos eller ej men det är klart att de oftare har lymfkörtelmetastaser jämfört med vanlig FTC. I WHOklassifikationen är de ej en egen tumörform utan anges som en variant av FTC. En klarcellig FTC förekommer och dessa måste med immunhistokemisk teknik särskiljas från metastas av klarcellig njurcancer eller annan klarcellig cancer. 17

Atypisk follikulärt adenom Begreppen atypiskt adenom och högt differentierad tumör av oklar malignitetsgrad (eng. well differentiated tumour of uncertain malignant potential ) har använts för att beteckna ett follikulärt adenom med celltäthet och ovanlig histologisk cellbild men som saknar kapsel- eller kärlinvasion diagnostiska för cancer. I WHO-klassifikationen avråds från användning av begreppet atypiskt adenom. Detta beror bland annat på att termen använts slarvigt och utan strikta kriterier. Å andra sidan framhåller man att termen högt differentierad tumör av oklar malignitetsgrad inte är allmänt accepterad. Några helt klara riktlinjer finns därför inte. Oavsett terminologi ska detta vara tumörer som är fullständigt undersökta/utskurna och där diagnostiken inte går att driva längre. Om termen atypiskt adenom används bör två av följande tre kriterier vara uppfyllda: celltät tumör, tecken till proliferation i rutinfärgade snitt (mitoser), oklart förhållande till kapsel och/eller kärl men där kriterier för cancer ej uppfylls (kapselinvasion och/eller kärlinvasion). Det är känt att patienter med tumör som klassats som atypiskt adenom, har utvecklat skelettmetastaser. Tumören har således trots allt varit malign. I det enskilda fallet går det idag inte med säkerhet skilja på dessa initialt. 2.3 Medullär cancer (MTC) En malign tumör med tecken på C-cellsdifferentiering. I nästan alla fall kan diagnosen verifieras genom immunfärgning av calcitonin. Vid dedifferentierad tumör med lågt innehåll av calcitonin talar immunoreaktivitet för Kromogranin A, Synaptofysin och CEA i en tyreoideatumör starkt för MTC. Amyloidinlagring är vanlig men inte obligat. Frågan om det föreligger infiltration av tumörceller eller ej kan vara ytterst svårbedömd i tidig fas av den canceromvandling som utvecklas från C-cellshyperplasi hos bärare av MEN2-mutation. I teorin definieras det avgörande steget som penetration av det perifollikulära basalmembran som från början omger de prolifererande C-cellerna. Distinktionen mellan hyperplasi och mikrocancer är inte bara en akademisk fråga. Det finns exempel på omfattande metastasering som gett sig till känna 10 år efter excision av en 3 mm stor primärtumör. MTC har mångfacetterad morfologi med ett flertal beskrivna varianter. Att särskilja dessa har i sig inte någon klinisk betydelse. Däremot är det viktigt att ha denna variationsrikedom i åtanke närhelst man stöter på tyreoideatumörer med avvikande utseende. Det finns exempel på MTC med inslag av slembildning, melaninproduktion och skivepiteldifferentiering, som inte får misstas för metastaser. Det förekommer även exempel på extrem kärnpolymorfism som inte har någon prognostisk innebörd men som måste skiljas från odifferentierad (anaplastisk) cancer med tanke på behandlingen. 2.4 Lågt differentierad cancer En follikelcellsdifferentierad malign tumör som morfologiskt och beteendemässigt intar en intermediär position mellan differentierad (follikulär/papillär) cancer och odifferentierad (anaplastisk) cancer. 18

Denna morfologiskt svårdefinierade tumörgrupp är fortfarande kontroversiell och saknar till exempel officiell SNOMED-kod. Histologiskt ses i huvudsak tre växtmönster: insulärt, trabekulärt och solitt (med eller utan inslag av folliklar). Dessa växtmönster är i förening med nekroser och invasivitet grundläggande för diagnosen. Cellulärt ses ofta förbluffande lite atypi i förhållande till tumörens aggressiva beteende, men det föreligger gott om mitoser. Immunhistokemisk undersökning för tyroglobulin visar homogent uttryck i samtliga tumörceller. 2.5 Odifferentierad (anaplastisk) cancer (ATC) En malign tumör helt eller delvis uppbyggd av rutinhistologiskt odifferentierade celler, som immunhistokemiskt visar tecken på epitelial differentiering och saknar uttryck av endoteliala markörer. Definitionen om avsaknad av endoteliala markörer innebär en skärpning jämfört med WHO:s beroende på förhållandet att lågt differentierade angiosarkom med solid växt kan vara cytokeratinpositiva. Tilläggas kan att det för den kliniska diagnosen ATC, som måste baseras på FNAC eller mellannålsbiopsi, inte går att kräva säkra belägg för epitelial differentiering, som i allmänhet bara uppträder fokalt. Diagnosen ska inte heller fördröjas av immunhistokemiska analyser utan ska i första hand baseras på morfologisk bedömning av FNAC. Viktigaste differentialdiagnosen vid odifferentierad cancer är att utesluta lymfom. Även lågt differentierade metastas från primärtumör med annan lokalisation (t ex lunga) bör övervägas. Denna tumörtyp beskrivs vanligen i morfologiska termer som cellrik och uppenbart malign med höggradig cellpolymorfism och talrika mitoser. En differentialdiagnostisk fallgrop utgörs av kraftigt inflammerade tumörer där punktat och px kan ge intryck av purulent tyreoidit med reaktiva cellförändringar. Att fastställa ursprunget av en odifferentierad cancer till tyreoidea är en fråga om klinisk bedömning. I allmänhet saknas immunoreaktivitet för såväl tyreoglobulin som TTF-1. 2.6 Blandad medullär och follikulär cancer En malign tumör med funktionella tecken på både C-cells- och follikelcellsdifferentiering. Immunhistokemisk undersökning som talar för bifasisk differentiering är grundläggande för diagnosen, som fått SNOMED-kod 83463. Hos genuint bifasisk cancer anses den medullära komponenten vara styrande i prognostiskt avseende, men distinktionen från MTC kan vara viktig för behandlingen i fall med metastaser där den follikulärt differentierade komponenten tar upp radioaktivt jod. 2.7 Klassifikation enligt ptnm 7 th edition Se Behandlingsöversikt, sid 7. 19

3. Prognos och dynamisk riskvärdering 3.1 Prognostisk klassificering Se Behandlingsöversikt vänster kolumn, sid 7 11. 3.2 Värdering av prognostiska variabler PTC och FTC För tyreoideacancer finns ett flertal olika prognostiska index (till exempel EORTC, AGES, MACIS), vilka alla ger en relativ god information om patientens kvarvarande totala överlevnadstid, men en dålig information om recidivrisken. MACIS är den enda av ovanstående som tar med en behandlingsvariabel. Det finns idag inget generellt accepterat prognostiskt index, men riskgruppsindelning baserat på TNM-klassifikation och histopatologi är mest använt och ligger till grund för detta vårdprogram. Traditionellt har ålder varit en viktig prognostisk faktor. Emellertid samvarierar ålder med flera andra variabler, varför internationella riktlinjer numera inte inkluderar ålder i riskgruppsindelningen. För en adekvat bedömning av prognostiska faktorer bör ett begränsat antal patologer bedöma de histopatologiska preparaten för att motverka en stor observer variation. Dessutom bör preparaten behandlas standardiserat, t ex ungefär lika antal snitt från likstora tumörer, vilket skulle möjliggöra en kvantitativ jämförelse av olika histopatologiska parametrar som tumörstorlek, grad av invasion och proliferation. 3.3 Förnyad individualiserad riskvärdering Då nya data kan framkomma efter avslutad primärbehandling (till exempel genom användning av biokemiska tumörmarkörer med hög känslighet) kan en ny och förbättrad riskstratifiering utföras efter cirka 12 månader. Därigenom kan olika riskgrupper identifieras såsom exempelvis lågriskgrupper vilka inte behöver suppressionsbehandling med tyroxin och inte behöver följas av specialist. Omvänt gäller att patienter med ett stigande eller högt tyroglobulinvärde efter 131 I ablation gör att patienten reklassificeras som högriskpatient. 20

4. Utredning vid misstanke om tyreoideacancer 4.1 Klinisk bedömning: Anamnes Status Hereditet Duration Lokala och generella symtom Tidigare strålning mot huvud-halsregionen Tyreoidea: tumörstorlek, konsistens, yta, ruckbarhet etc. Lymfkörtlar: antal, storlek (i cm), läge (regio I VI) Venstas Status larynx Heshet/stridor Stämbandsrörlighet, röstkvalitetsbedömning 4.2 Biokemisk undersökning TSH och fritt T4 räcker som screening för tyreoideafunktion. Vid klinisk misstanke om MTC kompletteras med S-Calcitonin och S-CEA. Om operation planeras bör även S-Calcium analyseras. 4.3 Nålbiopsi Grunden för all tumördiagnostik i tyreoidea är finnålsaspirationscytologi (FNAC). Vid preoperativ utredning av misstänkta tyreoideatumörer intar punktionscytologin en central roll. Metoden har en hög diagnostisk säkerhet och en mycket låg frekvens av komplikationer. Högst andel diagnostiska prover erhålls om punktionerna utförs av cytopatologer alternativt radiologer med assistans av cytopatologer. Värdet av mellannålsbiopsi och peroperativ fryssnittsdiagnostik är begränsat om adekvat punktionscytologi utförts. Punktion utförs antingen palpationsstyrt eller med ultraljudsledning beroende bland annat på förändringens storlek och läge. Punktionsnålen bör vara 0,4-0,6 mm (23-27 G). Grövre nålar ger mer obehag för patienten och vanligen också mer blodtillblandning. Lokalbedövning (EMLA) kan ibland vara av värde särskilt vid provtagning på barn. För beskrivning av punktionsteknik hänvisas till KVAST-dokument länk http://svfp.se/files/docs/kvast/endokrin_patologi/fnpthyreoidea.pdf Vid misstanke på tumör bör material tillvaratas för såväl rutinutstryk som proliferationsanalys och immuncytokemi. I många fall är det tillräckligt med en punktion om denna gett adekvat material. Det är ofta möjligt att makroskopiskt avgöra om aspiratet är adekvat men vid tveksamhet bör snabbfärgning utföras för att säkerställa kvaliteten. 21

Cytologisk diagnostik av tumörer och tumörlika lesioner är med några undantag okomplicerad. För detaljerad beskrivning av den cytologiska bilden samt diagnostiska kriterier hänvisas till KVASTdokumentet. Bedömning PTC karaktäriseras av atypiska follikelepitelceller vilka ofta är arrangerade i papillära strukturer. Cellerna har hyperkromatiska kärnor ofta med veck och ibland pseudonukleol. De olika subtyperna kan ofta diagnostiseras men den follikulära varianten är erkänt svår eftersom papillära strukturer saknas. Cellkärnorna har dock de för PTC typiska förändringarna. PTC kan lätt förväxlas med hyaliniserat trabekulärt adenom, vilket karaktäriseras av förband med atypiska follikelepitelceller med kärnveck och frekventa så kallad pseudonukleoler, därtill täta hyaliniserade fragment, ofta med kärl. Denna benigna tumör är således mycket svår att skilja från PTC. MIB-1 färgning med typisk membranös färgning är dock diagnostisk för hyaliniserat trabekulärt adenom. Follikulär tumör karakteriseras av mikrofollikulärt arrangerade ofta monomorfa kärnor av follikelepitelceller. Ofta ses blodig bakgrund samt sparsamt eller ingen kolloid. Hürthlecellvarianten har celler med riklig distinkt cytoplasma och tydlig nukleol. Det finns inga cytologiska kriterier som säkert kan skilja follikulärt adenom från FTC. Nekros och mitoser är dock indikativa för FTC. MTC förekommer i ett flertal cytologiska varianter. Den epiteloida karaktäriseras av celler med stor ofta granulerad cytoplasma samt en randställd hyperkromatisk kärna. Amyloid förekommer ofta som amorfa klumpar. Andra celltyper som förekommer i MTC är av plasmacells- eller spolcellstyp. En carcinoidlik variant har även beskrivits. ATC kännetecknas av pleomorfa tumörceller, ofta i en nekrotisk bakgrund och rikligt med inflammatoriska celler. De tre vanligaste varianterna är av sarkomatös, skivepitel eller pleomorf typ. Avgränsningen mot metastaser är svår och immunologisk karaktärisering kan vara av värde vid metastasmisstanke. ATC uttrycker sällan TTF-1. Vid tveksamhet rekommenderas skyndsamt konsultation av erfaren cytolog. Lymfom domineras av lymfatiska celler av monomorf typ men blandlymfom förekommer. Follikelepitelet är vanligen atrofiskt. Immunologisk upparbetning med flödescytometri eller immuncytokemi krävs för kategorisk lymfomdiagnos. Det cytologiska utlåtandet ska alltid avslutas med en beskrivande cytologisk diagnos, exempelvis kolloidnodulus, papillär cancer eller follikulär tumör. Diagnos: se ovan är ej adekvat. Svensk Förening för Klinisk Cytologi rekommenderar att den deskriptiva cytologiska diagnosen kompletteras med BETHESDA systemet för rapportering av tyreoidea cytologi, se Appendix 5. 4.4 Ultraljud Preoperativ utredning av säkerställd tyreoideacancer Ultraljudsundersökning av halsen ska utföras. Dels undersöks den kontralaterala loben, dels lymfkörtelstationer. Vid misstanke om lymfkörtelmetastasering ska ultraljudsvägledd punktion för cytologisk undersökning om möjligt göras och eventuellt kan även tyroglobulininnehållet i aspiratet analyseras. Ultraljudsdiagnostik av lymfkörtelmetastaser har en lägre känslighet i centrala compartment jämfört med de laterala körtelstationerna. 22

4.5 Övrig bilddiagnostik DT Datortomografi av thorax (utan kontrast för undvikande av jodblockering vid PTC och FTC) kan användas för att detektera metastaser. Används preoperativt framförallt som kartläggning vid kliniskt avancerad cancer. MRT Magnetresonansundersökning för kartläggning av halsen, rekommenderas ej rutinmässigt, utan enbart vid tecken på lokalt avancerad tumör (se nedan). PET PET- 18 FDG utförs vid misstänkt dedifferentiering/vid histopatologisk lägre differentiering. 4.6 Övriga diagnostiska åtgärder Stämbandskontroll Preoperativ laryngoskopi ingår i utredning inför operation av tyreoideacancer. Klinisk diagnos av stämbandspares genom subjektivt upplevd röstförändring är ej tillfyllest. Normal röstkvalitet utesluter inte stämbandspares. Vidare är en preoperativt diagnostiserad stämbandspares ett tecken på lokalt avancerad tyreoideacancer vilket indicerar vidare kartläggning inför operation. Utredning av lokalt avancerad tyreoideacancer Vid misstanke på lokalt avancerad tumörsjukdom ska vidare kartläggning inför operation göras. Kartläggningen innefattar endoskopi av larynx, trakea och esofagus. MRT av hals och mediastinum bör göras. DT av halsen med kontrast görs enbart på speciell indikation om radiojodbehandling inte förväntas bli aktuell. 23

5. Nivåstruktur och Multidisciplinär konferens Nivåstrukturering av cancervård (och annan sjukvård) är ett relativt nytt begrepp, där man eftersträvar att bygga ett sjukvårdssystem där varje åtgärd utförs på bästa möjliga nivå vad avser i första hand behandlingskvalitet och patientsäkerhet, i andra hand ekonomi, bekvämlighet och regionala hänsyn. Man har därför identifierat fyra olika nivåer, i vilka en patient kan befinna sig i olika delar av vårdkedjan. Det är viktigt att notera att en patient kan ha en dynamisk förflyttning mellan olika vårdnivåer i olika perioder. Följande nivåer har etablerats: a) Vårdcentraler, närsjukhus, palliativ vård. b) Centrallasarett eller Länssjukhus. Organspecialist med intresse för och god kompetens att handlägga flertalet fall och som har möjlighet till kontakt med multidisciplinär konferens. c) Regionsjukhus eller Universitetssjukhus. Multidisciplinär konferens inom sjukhuset med väl subspecialiserad specialistsjukvård. d) Klinik, i regel vid Universitetssjukhus, som genomför högspecialiserad utredning och/eller behandling som inte kan genomföras i alla regioner. Den multidisciplinära konferens för tyreoideacancer som åsyftas nedan ska inbegripa följande specialister med särskild kompetens/intresse: patolog/cytolog, bild- och funktionsdiagnostiker, onkolog, endokrinkirurg och/eller ÖNH-kirurg. Tillgång till ett flertal kringspecialiteter ska finnas då behov uppstår, exempelvis strålfysiker, endokrinolog, genetiker, foniater etc. Många patienter med tyreoideacancer söker som första instans i primärvård på grund av knöl på halsen. Patienten remitteras därefter för behandling eller fortsatt utredning till nästa nivå (b eller c) enligt ovan. De flesta patienter kan handläggas helt inom nivå b. Emellertid finns vissa kategorier av patienter med tyreoideacancer vilka endast bör handläggas på nivå c eller d. Till dessa hör avancerad differentierad tyreoideacancer, anaplastisk tyreoideacancer samt medullär tyreoideacancer. Tyreoideacancer hos barn är ovanligt och ställer stora krav på vana vid denna typ av kirurgi, varför vården ska samlas hos få specialister med stor erfarenhet. Rekommendationen är att samtliga opererade patienter ska diskuteras på multidisciplinär konferens inför ställningstagande till tilläggsbehandling och uppföljning. Patienter med kliniskt avancerad tyreoideacancer ska diskuteras preoperativt på multidisciplinär konferens inför behandlingsbeslut. Generellt gäller restriktivitet med behandling av patienter med WHO performance mer än 2 (förorsakad av tyreoideacancer och/eller interkurrent sjukdom) såvida inte behandlingen i sig har rimlig möjlighet att förbättra allmäntillståndet. 24

6. Papillär och follikulär tyreoideacancer 6.1 Kirurgi Målsättningen med den kirurgiska behandlingen är ett komplett kirurgiskt avlägsnande av primärtumör och metastatiska regionala lymfkörtlar med så låg morbiditet som möjligt. Denna strategi möjliggör en korrekt stadieindelning av tumören medger postoperativ radiojodbehandling (när indicerad) medger biokemisk uppföljning med S-Tyroglobulin (S-Tg) minskar sannolikt risken för lokalt återfall och metastasering. Konferens Samtliga opererade patienter ska diskuteras på multidisciplinär konferens inför ställningstagande till tilläggsbehandling och uppföljning. Samtliga patienter med kliniskt avancerad tyreoideacancer ska diskuteras preoperativt på multidisciplinär konferens inför behandlingsbeslut. Kirurgisk handläggningsnivå Kirurgisk behandling av tyreoideacancer förutsätter erfarenhet av såväl tyreoideakirurgi som förtrogenhet och erfarenhet av lymfkörtelutrymning på halsen. Patienter med lokalt avancerad sjukdom, samtliga patienter med preoperativt diagnostiserade laterala lymfkörtelmetastaser, samtliga patienter med MTC, liksom recidiv av cancer bör handläggas vid kirurgisk enhet med stor erfarenhet av cancerkirurgi och med tillgång till olika specialister (kirurg, ÖNH, onkolog, genetiker med flera). Enheter vilka bedriver tyreoideacancerkirurgi förutsätts vara anslutna till det kirurgiska kvalitetsregistret och därmed till det INCA-baserade nationella tyreoideacancerregistret. Primär tyreoideaoperation Total tyreoidektomi är grunden för kirurgisk behandling, då den förbättrar möjligheten till överlevnad för högriskpatienter, samt sannolikt minskar risken för återfall i sjukdomen. Undantag från denna generella regel görs för patienter med PTC 10 mm (T1a N0 M0) som kan behandlas med hemityreoidektomi (undantag vid riskfaktorer enligt Behandlingsöversikt). Således ska klinisk undersökning och ultraljud ej ha påvisat ytterligare noduli i den kontralaterala loben eller metastassuspekta regionala lymfkörtlar. Vid multifokalitet ligger diametern för största lesionen till grund för T-klassificering. Hemityreoidektomi är även tillräcklig vid minimalt invasiv FTC mindre än 2 cm (T1a-b, N0-X, M0). Vid samtliga övriga situationer görs total tyreoidektomi. Vid överväxt på larynx, trakea eller esofagus ska radikal resektion eftersträvas. Omfattningen på ingreppet måste emellertid individualiseras och bedömning görs med fördel i samråd med ÖNH-kirurg och onkolog i samband med preoperativ multidisciplinär konferens. Central lymfkörtelutrymning (region VI) Utrymning av centrala lymfkörtlar minskar risk för lokalt återfall och förlänger eventuellt överlevnaden jämfört med historiska kontroller. Profylaktisk central lymfkörtelutrymning för samtliga patienter med PTC T1b-T4 (det vill säga samtliga patienter med tumör >10 mm), utom för patienter med T1b samt T2 där cancertumören inte var känd preoperativt. Profylaktisk utrymning 25