4.Hälsoekonomiska aspekter

4.Hälsoekonomiska aspekter Konsekvenserna av att ändra praxis för omhändertagande av patienter med hjärnskakning kan förväntas vara både medicinska och ekonomiska. Frågan är hur kostnaderna förändras om man övergår från en strategi med intagning för övervakning till en som innebär hemgång efter normal datortomografi. Av litteraturstudien framgår att sannolikheten för allvarliga komplikationer och dödsfall vid hjärnskakning är låg (0 1 procent). Några studier som säkert visar resultaten av den nya strategin i jämförelse med den gamla finns inte. Om man antar att den nya strategin innebär en ökning av komplikationerna med 1 procent blir den samtidiga besparingen kanske ett par hundra tusen kronor. Under dessa förhållanden är strategin inte acceptabel. Den följande ekonomiska analysen förutsätter att den nya strategin inte påverkar det medicinska resultatet negativt utan är minst lika bra. Beräkningen klassificeras som en kostnadsminimeringsanalys. För att ge en uppfattning om problemets storlek i Sverige har i detta avsnitt beräkning utförts av samhällsekonomiska kostnader för hjärnskakning. Inga sådana har tidigare publicerats. Vidare har en systematisk litteraturöversikt av hälsoekonomiska studier gjorts för att identifiera och värdera de studier som jämfört båda alternativen ur ekonomisk synpunkt. Slutligen redovisas en beslutsanalys där kostnaderna jämförs mellan de båda alternativa strategierna. 4.1 Kostnader för hjärnskakning i Sverige Metod Kostnader för en sjukdom kan indelas i direkta och indirekta. Direkta kostnader är i stort sett de som uppkommer inom sjukvården. Indirekta kostnader är de som orsakas av produktionsbortfall, dvs beror på sjukskrivning, förtidspension och för tidig död. De totala samhällsekonomiska kostnaderna är summan av de direkta och indirekta kostnaderna. Samtliga kostnader för använda resurser har omräknats till 1998 års prisnivå [5]. 75

Direkta kostnader i det akuta skedet Direkta kostnader för sjukvård i samband med hjärnskakning omfattar huvudsakligen akutbesök, undersökningar, övervakning på vårdavdelning och behandling av tillstötande komplikationer. Beräkningarna inkluderar inte direkta kostnader för återbesök, återinläggning, besök i öppenvård eller annan vårdkonsumtion i efterförloppet eftersom uppgifter saknas för att utföra dessa beräkningar. Uppskattningsvis är dessa kostnader lägre än de i akutskedet eftersom endast en mindre andel av patienterna berörs. I beräkningarna har medtagits samtliga slutenvårdstillfällen med hjärnskakning som huvuddiagnos under 1996 [6]. Vårdtillfällen med vårdtid överstigande tre dygn (cirka 6 procent) har tagits bort för att minska felregistreringar och vård för andra skador. Beräkningen utgör därför en minimikostnad. Kostnaden för akutbesök har uppskattats som ett medelvärde utifrån uppgifter från olika sjukhus och inkluderar inte specialundersökningar [3,9]. Beräkning av kostnaden för sjukhusövervakning har gjorts med hjälp av genomsnittskostnad för ett vårddygn vid medicinklinik eftersom hjärnskakningspatienter sällan kräver kirurgisk behandling [9]. Beräkningar av kostnaden för datortomografi baseras på enkätsvar enligt följande: En enkät utsändes under sommaren 1999 till röntgenkliniker vid samtliga akutsjukhus som handlägger patienter med hjärnskakning i Sverige. Med bakgrund av denna beräknades genomsnittskostnaden för en DT-undersökning både på icke jourtid och på jourtid. Totalt besvarade 61 av 78 tillfrågade kliniker enkäten (cirka 80 procent). Fyra av dessa kunde av olika anledningar inte uppge prisuppgift. Av de 57 svarande röntgenklinikerna har 17 odifferentierade priser på jourtid. De övriga 40 har ett pålägg på i genomsnitt 37 procent (jourtid 1 i enkäten). Av de 40 har 17 angivit en ytterligare jourtidsnivå som i genomsnitt har 21 procents ytterligare pålägg (jourtid 2). Några har angivit ytterligare en nivå (jourtid 3) med i genomsnitt 36 procents pålägg. De flesta anger som jourtid 17.00 07.30 samt lördag, söndag och helg. Under kontorstid beräknas kostnaden till i genomsnitt 1 500 kronor. Under jourtid 1, 2 och 3 är motsvarande kostnad 2 040, 2 225 respektive 2 365 kronor. Några säkra uppgifter om vilka veckodagar eller vid vilken tidpunkt på dygnet som patienter med hjärnskakning inkommer till akutmottag- 76 HJÄRNSKAKNING

ningen finns inte. Av följande skäl har här antagits att cirka hälften av alla DT-undersökningar sker på jourtid. Direkt tid för jour utgör 70 procent av veckans timmar. Med avdrag för minskad patienttillströmning under nattetid (här antaget åtta timmar) kvarstår 56 procent. Ytterligare jourtid bör reduceras för den fjärdedel av patienterna som utgörs av barn. Då kvarstår cirka 50 procent av veckans tid som jourtid. Den vägda genomsnittliga kostnaden för datortomografi blir med dessa antaganden cirka 1 800 kronor. Underlaget för beräkning av direkta kostnader för hjärnskakning sammanfattas i Tabell 4.1 och patientströmmarna illustreras i Figur 4.3. Tabell 4.1 Underlag för beräkning av direkta kostnader med nuvarande strategi för patienter med hjärnskakning. Källa: Antal vårdtillfällen (max 3 dygns vårdtid) 15 917 EpC, [6] Totalt antal vårddagar (max 3 dygns vårdtid) 22 284 EpC, [6] Andel hjärnskakningspatienter som genomgår DT 20% Praxisstudie, Kap. 2 Andel hjärnskakningspatienter som opereras 1,0% Litteraturgenomgång, Kap. 3.2 Andel hjärnskakningspatienter som avlider 0,1% Litteraturgenomgång, Kap. 3.2 Kostnad DT (kr) 1 800 Beräkning enligt beskrivning Observationskostnad, 1,4 dygn (kr) 4 400 Landstingsförbundet [9] Kostnad akutbesök (kr) 1 000 Samverkansnämnden [3,9] Neurokirurgisk operation (kr) 50 000 Samverkansnämnden [3] Indirekta kostnader Vid försök att uppskatta de indirekta kostnaderna orsakade av sjukskrivning har använts uppgifter från Riksförsäkringsverkets (RFV) rapport om diagnoser vid sjukfrånvaro år 1990 [1]. Antalet förtidspensioneringar pga hjärnskakning grundas på uppgifter från RFV [4]. Dödligheten hos hjärnskakningspatienter har skattats utifrån litteraturgenomgången i Kapitel 3.2 i denna rapport. Kostnaden för produktionsbortfallet per dag för hjärnskakningspatienter har beräknats med uppgifter från Statistiska Centralbyråns inkomst- 77

statistik [2], Nationalräkenskaperna vid SCB [7] samt Socialstyrelsens patientregister 1996 [6]. Den årliga lönekostnaden för patienter med hjärnskakning mellan 20 och 64 år var 1995 i genomsnitt cirka 237 000 kronor. Detta motsvarar 1 050 kronor per sjukskrivningsdag vid 225 arbetsdagar per år. Resultat med kommentarer De direkta kostnaderna för hjärnskakning med nuvarande övervakningsstrategi har beräknats till 6 200 kronor per patient, eller totalt för Sverige 100 miljoner kronor per år. Enligt RFV rapporten förorsakade hjärnskakning sammanlagt 18 111 sjukfall med totalt 198 900 sjukskrivningsdagar. Den genomsnittliga sjukskrivningstiden var 11 dagar. Rapporten grundar sig på 63 sjukskrivningsfall för hjärnskakning. Detta förefaller dock orimligt då endast 6 400 patienter i arbetsför ålder (20 64 år) vårdades på sjukhus pga hjärnskakning under 1996. I gruppen som RFV redovisar ingår troligen lättare skador än hjärnskakning och även en del med allvarligare skador. Vi saknar därför rimligt underlag för att beräkna produktionsbortfallet pga sjukskrivning. En alternativ beräkning visar att om samtliga 6 400 patienter sjukskrevs en vecka och 25 procent av dessa en månad (pga långdragna sena besvär, så kallat postcommotionellt syndrom [11], skulle enbart sjukskrivningskostnaden uppgå till 86 miljoner. Totalt uppbar 778 personer förtidspension pga hjärnskakning år 1996, motsvarande 683 personer på heltid. Den totala produktionsförlusten för dessa har beräknats till 162 miljoner kronor. Uppskattningsvis 6 personer i åldrarna 20 64 år avled i komplikationer till hjärnskakning år 1996, motsvarande en produktionsförlust om 2 miljoner kronor per år. Dessa mycket grovt skattade siffror pekar mot att de indirekta kostnaderna skulle röra sig om minst 250 miljoner kronor per år. Därmed beräknas de totala kostnaderna för hjärnskakning till minst 350 miljoner kronor per år. 78 HJÄRNSKAKNING

Slutsatser Direkta kostnader för den akuta sjukvården för patienter med hjärnskakning har beräknats till 100 miljoner kronor per år i Sverige. De indirekta kostnaderna för produktionsbortfall vid sjukskrivning, förtidspensionering och för tidig död har ej gått att ange med rimlig säkerhet. De är dock högre än de direkta sjukvårdskostnaderna 4.2 Systematisk litteraturöversikt av ekonomiska studier Metod Den litteratursökning som gjordes i Medline med de sökord som redovisas i Kapitel 3, avsnittet om Metod innefattade även ekonomiska studier. En sökning gjordes också i den hälsoekonomiska databasen OHE- HEED (Office of Health Economics Health Economic Evaluations Database). Relevanta och godkända studier som innehöll ekonomi granskades enligt de allmänna principer för bedömning av hälsoekonomiska beräkningar som angivits av Drummond et al 1996 [13]. För varje kriterium som uppfylldes gavs 1 poäng utom för jämförelsegruppen som till stor del är avgörande för studiens kvalitet och därför kunde ge 1 3 poäng. Om kontrollgruppen utgjordes av en konstruerad modell gavs 1 poäng medan en välgjord kontrollerad studie med verkliga kostnadsmätningar kunde få 3 poäng. Totalt 10 poäng kunde erhållas om samtliga kriterier enligt Drummond uppfylldes. Eftersom diskontering (beräkning av nuvärdet av framtida kostnader, som innebär att kostnaderna skrivs ner) inte är tillämplig för patienter med kortvariga tillstånd såsom hjärnskakning, kunde maximalt 7 poäng ges. Resultat med kommentarer Vid litteratursökningen framkom inte en enda studie som mätt och jämfört faktiska kostnader för patienter omhändertagna med de två strategierna. Däremot framkom 11 studier som innehöll olika ekonomiska aspekter rörande patienter med hjärnskakning. Sju av studierna uteslöts: 79

Två innehöll endast diskussion om kostnaderna utan att redovisa data [16,18] Fem studier redovisade hur skallröntgen kan utnyttjas för att ersätta datortomografi [10,15,17,20,22]. Resterande fyra studier har utfört kostnadsberäkningar baserade på patientserier där patienterna blivit omhändertagna med en övervakningsbaserad strategi [12,14,19,21]. Kostnaden för DT-strategin har beräknats med hjälp av en modellkonstruktion och inte på ett reellt patientunderlag. Samtliga studier fick 4 kvalitetspoäng av 7 möjliga enligt den använda Drummond-skalan. Studierna innehöll patienter med GCS 13 15, respektive 14 15. Trots att även svårare sjuka patienter ingår än den grupp vi fokuserat på i rapporten har dessa studier tagits med för att belysa de ekonomiska aspekterna. En gemensam slutsats för studierna var att DT-strategin medförde lägre kostnader (Tabell 4.2). En tillämpning av DT-strategin skulle enligt studierna ha medfört en kostnadsminskning med mellan 8 och 54 procent. Med hänsyn till de olika studiernas storlek skulle totalresultatet peka på en kostnadsminskning med omkring en tredjedel. De absoluta kostnaderna skiljer sig mellan studierna. Detta berodde på vilka andra kostnader som inkluderats i beräkningarna. Tabell 4.2 Studier där kostnader jämförs för övervaknings- och DT-strategi vid omhändertagande av patienter med hjärnskakning. Författare, År för Patient GCS Valuta Övervakn DT-strat Kostnadsref.nr penning- antal Kostn/pat Kostn/pat minskning värde med DTstrategin (%) Stein, 1990 658 13 15 USD 1 200 1 100 8 [21] Shackford, 1991 2 766 13 15 USD 1 920 1 270 34 [19] Dacey, 1985 611 13 15 USD 2 426 1 120 54 [12] Ingebrigtsen, 1994 91 14 15 NOK 5 700 3 700 35 [14] Summa patienter 4 126 80 HJÄRNSKAKNING

De fyra studierna hade relevanta ekonomiska frågeställningar och var av typen kostnadsminimeringsanalyser. Tre av dem var baserade på patientmaterial från 1980-talet [12,19,21] och den fjärde från tidigt 1990-tal [14], dvs rörde ungefär den vårdpraxis vi har idag. Den relativa kostnaden för en DT-undersökning har sedan dess minskat i jämförelse med lönekostnaderna, vilket ytterligare talar till DT-strategins fördel. Slutsatser Ingen studie har påträffats som direkt mätt och jämfört kostnader gällande de två strategierna för omhändertagande av hjärnskakning. Litteratursökningen gav fyra studier rörande 4 126 patienter, varav en mindre var norsk och övriga amerikanska. Kostnader för övervakningsstrategin jämfördes med en konstruerad modellberäkning för DT-strategin. I alla fyra studierna blev kostnaderna lägre, cirka en tredjedel, med DT. 4.3 Beslutsanalys rörande de två strategierna Metod När ett beslut måste tas under osäkerhet kan det ibland vara lämpligt att göra en beslutsträdsanalys. Detta innebär att en strukturerad jämförelse görs av två eller flera handlingsalternativ. I vårt fall har en analys utförts avseende de två strategierna för omhändertagande av hjärnskakning. Beslutsträdet har konstruerats med hjälp av datorprogrammet TREE- AGE [8]. Följande beteckningar har använts: är en beslutsnod som anger en valsituation; är en nod där sannolikheten för respektive utfall angivits för varje gren; betyder terminalnod (slutresultat). De i trädet ingående terminalnoderna ska tillsammans i princip täcka alla tänkbara resultat. För varje slutresultat (terminalnod) i beslutsträdet beräknas den sammanlagda sjukvårdskostnaden för alla de sjukvårdande åtgärder som genomförts för en viss gren. Genom att sedan multiplicera sannolikheten för varje utfall med dess sjukvårdskostnad och addera dessa produkter för alla grenar/utfall som utgår från respektive strategi erhåller man en genomsnittskostnad för respektive alternativ. 81

I beslutsträdsanalysen har endast de direkta kostnaderna medtagits. Alla sannolikheter är hämtade från rapportens litteraturöversikt och praxisavsnitt. De kostnader och sannolikheter som används vid beslutsanalysen redovisas i Tabell 4.1. För att underlätta förståelsen har i beslutsträdet inte medtagits alla ovanliga utfall. Tidsperspektivet för beräkningarna är två dygn efter händelsen, eftersom medelvårdtiden är 1,4 dygn vid övervakning på sjukhus vilket administrativt behandlas som 2 dygn. För att testa hur robusta resultaten är brukar sannolikheter, effekter och kostnader varieras i en känslighetsanalys. Här har enbart sannolikheter och kostnader varierats av skäl som framfördes i inledningen till det ekonomiska avsnittet. I huvudantagandet (det mest troliga scenariot) har kostnaden för övervakningsperiod och datortomografiundersökning beräknats till 4 400 respektive 1 800 kronor. I känslighetsanalysen har båda dessa kostnader ökats respektive minskats med 1 000 kronor. Några förändringar i kostnader för akutbesök och neurokirurgisk operation har inte gjorts. Dessa påverkar den absoluta kostnaden för respektive strategi men inte jämförelsen dem emellan. Av betydelse för det ekonomiska resultatet i DT-strategin är hur stor andel av patienterna som behöver observeras på vårdavdelning trots normal datortomografi. I övervakningsstrategin spelar det stor roll vilken andel som undersökts med datortomografi. I huvudantagandet att 10 procent av patienterna i DT-strategin måste läggas in trots normal DT och att 20 procent av de övervakade patienterna ändå genomgick DT. Andelarna har i känslighetsanalysen varierats från 10 30 procent. Resultat med kommentarer Beslutsanalysens huvudantagande presenteras i Figur 4.3. Kostnaden för datortomografistrategin var 36 procent lägre än den för övervakning, dvs 4 000 kronor med DT-strategin och 6 200 kronor per patient med övervakningsstrategin. Känslighetsanalysen presenteras i Tabell 4.3. Den visar att DT-strategin i 78 av 81 möjliga situationer innebär lägre kostnader än den övervakningsbaserade. Vidare medför DT-strategin i 27 fall en kostnad lägre än huvudantagandets 36 procent. Endast i tre fall är kostnaden lika stor för bägge strategierna. 82 HJÄRNSKAKNING

Patient med hjärnskakning DT-strategi - 4000 kr Övervakningsstrategi - 6200 kr Onormal DT 0,08 Normal DT 0,92 Observation och DT 0,2 Observation 0,8 Observation 0,8625 Operation 0,125 Död 0,0125 Observation trots normal DT Hem Onormal DT Normal DT Hem 0,11 0,89 0,4 0,6 1,0 Hem 1,0 Hem 1,0 Hem 0,8625 Operation 0,125 Död 0,0125 Hem 1,0 = beslutsnod = sannolikhetsnod = terminalnod Figur 4.3 Beslutsträd avseende DT- och övervakningsstrategierna. Under trädgrenarna redovisas sannolikheten som utgör andel av närmast föregående stam (sannolikhetsnod). 83

Tabell 4.3 Känslighetsanalys av kostnader för DT-strategi jämfört med övervakningsstrategi. Vägledning till tabelltolkning: I känslighetsanalysen varieras följande: Kostnaden för övervakning (3 400 5 400 kr), Kostnaden för datortomografiundersökning (800 2 800 kr), Andelen patienter i DT-strategin som läggs in trots normala fynd (10 30%), Andelen patienter i övervakningsstrategin som ändå undersökts med datortomografi (10 30%). Illustration nedan med huvudantagandet (mest troliga scenariot); se ruta i mitten av tabellen, 36. Kostnaderna för övervakning var här 4 400 och för datortomografi 1 800 kronor. Andelen patienter i DT-strategin som trots normal datortomografi läggs in för övervak ning var i detta fall 10 procent, och 20 procent av de som övervakats undersöktes också med datortomografi. I skärningspunkten mellan kostnader och andelar anges 36. Detta innebär att kostnaden för DT-strategin är 36 procent lägre än för övervakningsstrategin (inramat i tabellen). DT ÖVERV Kostnad övervakning 3 400 3 400 3 400 4 400 4 400 4 400 5 400 5 400 5 400 Kostnad DT 800 1 800 2 800 800 1 800 2 800 8 00 1 800 2 800 10; 10 40 21 2 48 32 16 53 39 26 10; 20 44 27 11 51 36 23 55 43 31 10; 30 47 33 19 29 40 53 57 46 36 20; 10 33 14 0 41 25 9 46 32 19 20; 20 38 21 6 44 30 16 48 36 24 20; 30 42 27 14 47 34 23 51 40 29 30; 10 27 8 0 34 18 2 38 25 13 30; 20 32 15 0 37 23 10 41 29 18 30; 30 36 22 9 41 28 17 44 33 23 DT = andel övervakade trots normal DT vid DT-strategi ÖVERV = andel där man gjort DT vid övervakningsstrategi 84 HJÄRNSKAKNING

Slutsatser Med beslutsanalys uppskattades kostnaden för datortomografistrategin vara omkring en tredjedel lägre än den för övervakning. En känslighetsanalys visade att DT-strategin i nästan samtliga fall skulle medföra lägre kostnader. Om den nya strategin infördes skulle därmed de direkta sjukvårdskostnaderna kunna reduceras med 30 40 miljoner kronor årligen. Alternativt skulle patienter med större behov av sluten vård kunna beredas plats i 11 000 dygn. 85

4.4 Referenser 1. Sjukfrånvarons diagnoser och avslutningsanledningar 1990. Specialbearbetning, diagnoskod 850=hjärnskakning. Riksförsäkringsverket, Stockholm 1996;3. 2. Inkomster 1995. Bearbetning av en urvalsundersökning. Specialbearbetning. Statistiska centralbyrån, Örebro 1997. 3. Regionala priser 1998. Södra sjukvårdregionen, samverkansnämnden 1997. 4. Sjukdomar som orsakat pensionering bland pensionärerna i december 1996. Riksförsäkringsverket, Stockholm 1998. 5. Statistisk årsbok för landsting. Landstingsförbundet, Stockholm 1998. 6. Utdrag ur patientstatistiken 1996. Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen, Stockholm, 1998. 7. BNP kvartal 99:4. Statistiska centralbyrån, Nationalräkenskaperna, Stockholm 1999. 8. DATA 3.5 for Healthcare. In.: TREE- AGE Software, Inc.; 1999. 9. Kostnad per intagen patient, vårddag och läkarbesök mm 1996. Landstingsförbundet, Stockholm 1999. 10. Baker SR, Gaylord GM, Lantos G, Tabaddor K, Gallagher EJ. Emergency skull radiography: the effect of restrictive criteria on skull radiography and CT use. Radiology 1985;156(2):409-13. 11. Bernstein DM. Recovery from mild head injury. Brain Inj 1999;13(3):151-72. 12. Dacey RG, Jr., Alves WM, Rimel RW, Winn HR, Jane JA. Neurosurgical complications after apparently minor head injury. Assessment of risk in a series of 610 patients. J Neurosurg 1986;65(2):203-10. 13. Drummond M, Jefferson T. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the British Medical Journal 1996;313:275-83. 14. Ingebrigtsen T, Romner B. Routine early CT-scan is cost saving after minor head injury. Acta Neurol Scand 1996;93(2-3):207-10. 15. Jones JJ, Jeffreys RV. Relative risk of alternative admission policies for patients with head injuries. Lancet 1981;2(8251):850-3. 16. Livingston DH, Loder PA, Koziol J, Hunt CD. The use of CT scanning to triage patients requiring admission following minimal head injury. Journal of Trauma 1991;31(4):483-7; discussion 487-9. 17. Mendelow AD, Campbell DA, Jeffrey RR, Miller JD, Hessett C, Bryden J, et al. Admission after mild head injury: benefits and costs. British Medical Journal Clinical Research Ed. 1982;285(6354):1530-2. 18. Mitchell KA, Fallat ME, Raque GH, Hardwick VG, Groff DB, Nagaraj HS. Evaluation of minor head injury in children. Journal of Pediatric Surgery 1994;29(7):851-4. 19. Shackford SR, Wald SL, Ross SE, Cogbill TH, Hoyt DB, Morris JA, et al. The clinical utility of computed tomograp- 86 HJÄRNSKAKNING

hic scanning and neurologic examination in the management of patients with minor head injuries [see comments]. Journal of Trauma 1992;33(3):385-94. 20. Stalhammar D. Resources, distribution and management levels of head injury patients; place of CT-scanning. Acta Neurochirurgica Supplementum 1986;36:63-6. 21. Stein SC, O'Malley KF, Ross SE. Is routine computed tomography scanning too expensive for mild head injury? Annals of Emergency Medicine 1991;20(12):1286-9. 22. Vydareny KH, Harle TS, Potchen EJ. An algorithmic approach to the roentgenographic evaluation of head trauma: medical and financial implications. Invest Radiol 1983;18(4):390-5. 87