Yttrande över motion 2007:45 av Birgitta Sevefjord m fl (v) om förbättrad inkontinensvård för kvinnor och män

Hälso- och sjukvårdsnämnden Förvaltningen Handläggare: Gunnel Blomgren HSN 2008-03-04 P 11 2008-02-18 1 (10) HSN 0711-1794 LS 0710-1076 Yttrande över motion 2007:45 av Birgitta Sevefjord m fl (v) om förbättrad inkontinensvård för kvinnor och män Ärendet Motionärerna belyser i sin motion det personliga lidandet, genusperspektiv, kostnader för delar av de medicinska insatserna och hjälpmedel. Vidare framhålls vikten av förebyggande insatser och utbildning. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att överlämna förvaltningens yttrande till landstingsstyrelsen Förvaltningens synpunkter Inkontinens är enligt WHO:s definition en sjukdom i sig. Men inkontinens kan också vara ett symptom eller signal på en annan sjukdom som både bör och kan behandlas. Begreppet inbegriper såväl urin- som avförings- eller tarminkontinens. För barn och ungdomar används begreppen enuresis nocturna, sängvätning nattetid och enkopres -avföringsinkontinens. Urininkontinens betraktas som ett folkhälsoproblem och problematiken inom området är komplex. Inom ramen för det medicinska programarbetet i landstinget har en fokusrapport publicerats år 2004 om Kvinnlig urininkontinens och denna rapport baserar sig bl a på SBU data från år 2000. SPESAK för obstetrik och gynekologi, företrädare för barn och för urologi män framhåller att de resurser som finns tillgängliga för diagnostik och behandling av urininkontinens är idag otillräckliga. SBU anger i i sin rapport 143/2000 Behandling av urininkontinens och överaktiv blåsa att en föråldrad behandling kostar lidande och vårdmiljoner i onödan. Kostnaderna för äldrevård och hjälpmedel dominerar helt. Diagnostik och mer aktiv behandling är en liten del. SBU konstaterar att omoderna Bilagor: Motionen

2 (10) behandlingsmetoder kostar mycket pengar. I en tysk studie minskade totalkostnaden vid en mer aktiv behandling med läkemedel med ca 17 procent. Kostnaden för hjälpmedel minskade med 64 procent. För Stockholms läns landsting föreligger idag inte någon samlad analys kring förekomst och kostnad. Vidare finns ej heller några hälsoekonomiska beräkningar vad gäller olika behandlingsmetoder och effektiv läkemedelsbehandling. Under de senaste åren har den medicinska och medicintekniska utvecklingen uppmärksammat nya forskningsresultat och metoder. För att införa nya metoder krävs i regel kvalitativa utvärderande studier och här kan rapporter från SBU eller från verksamheten vara vägledande i prioriteringsarbetet. En samlad bedömning utifrån evidensen inom ämnesområdet med beaktande av medicinska, ekonomiska, etiska och sociala aspekter visar på att Stockholms läns landsting bör göra en mer ingående och samlad studie kring omhändertagandet av denna växande patientgrupp. Urininkontinens Urininkontinens ofrivilligt urinläckage- är ett stort folkhälsoproblem, som berör cirka 600 000 800 000 svenskar varav merparten är kvinnor. Efter 75 års ålder är dock urininkontinensen lika vanlig bland män som kvinnor Diagnostiken av urininkontinens kan klassificeras i olika former beroende på om den utlöses av ansträngning, trängning, överrinning eller kombinationer av dessa faktorer. Urininkontinensen står för en betydande del av våra sjukvårdskostnader cirka 3-4 procent av Sveriges totala sjukvårdskostnad går till urininkontinensvård. Kostnaden var 1998 ca 4 miljarder kronor. Huvuddelen av den kostnad går till absorberande hjälpmedel (1,5-2 miljarder kronor). En mycket liten del går till utredning och behandling (10%). Ökade resurser för utredning och behandling skulle medföra fler botade individer med minskat lidande och minskade kostnader för samhället. Obehandlad inkontinens medför kraftigt försämrad livskvalitet för flertalet av de drabbade. Några exakta beräkningar av urininkontinens inom SLL föreligger ej, med det uppskattas inom professionen att omkring 100 000 stockholmskvinnor besväras av inkontinens. Det finns flera olika orsaker till urininkontinens, och som alla skall behandlas på olika sätt. Det är därför av stor vikt att dessa patienter tas om hand och utreds innan olika behandlingsalternativ övervägs.

3 (10) I Läkartidningen nr 46/2007 framhålls i en artikel under rubrik Klinik och Vetenskap Kvinnors urininkontinens utreds och behandlas i primärvården att diagnostiken och behandlingsmöjligheterna har förbättrats de senaste tio åren. Fortfarande visar dock undersökningar att mindre än hälften av dem som lider av urininkontinens söker hjälp hos sjukvården. Med all sannolikhet kommer behandlingsönskemålen att öka med ökad kunskap om olika behandlingsmetoder. Utredningen kan i de flesta fall ske i öppenvården. Basen i behandling av kvinnlig urininkontinens vare sig de dominerande symptomen är ansträngnings - eller trängningsrelaterade, är beteendeterapi, träningsprogram och fysiksalisk terapi. Viktigt är att resultaten av dessa behandlingar utvärderas efter några månader för att inte fördröja behandlingen med potenta läkemedel eller kirurgi, om sådan bedöms hjälpa patienten bättre. Här kan uroterapeuten göra stora insatser, framför all i samarbete med en sjukvårdsenhet som kan erbjuda anan hjälp om resultaten uteblir. Vikten av multidisciplinärt samarbete mellan sjuksköterska, uroterapeut och läkare understryks Läkemedel I okontrollerade studier av läkemedel, så kallade antikolinergika för urininkontinens har ofta mycket goda behandlingsresultat visats med en subjektiv förbättring hos 60-70 procent vid trängningssymtom. De läkemedel som används blockerar det signalämne (acetylkolin) som drar ihop urinblåsan. Dessa läkemedel kan medföra biverkningar. Könshormoner kan ibland ha god effekt vid trängningsinkontinens och blandinkontinens hos kvinnor. Hos äldre kvinnor kan lokalbehandling med receptfria svaga östrogenpreparat medföra klara förbättringar. Ett problem är dock bristen på långtidsuppföljningar. Flera studier pekar mot att färre än 25 procent av patienterna fortsätter med farmakologisk behandling längre än sex månader trots att nästan alla har kvarstående besvär. Orsaken är sannolikt bristande uppföljning, otillräcklig effekt och biverkningsproblem. Vid svåra trängningar och trängningsinkontinens som inte svarar på farmakologisk behandling har de senaste åren olika former av elektrisk nervstimulering utvecklats. Dessa behandlingar är inte att betrakta som förstahandsval och bör utföras på ett fåtal specialiserade centra. -referens; Läkartidningen nr 46/2007 artikel Kvinnors urininkontinens utreds och behandlas inom primärvården. Kirurgisk behandling Idag utförs ca 4 500 kirurgiska ingrepp årligen i Sverige på grund av urininkontinens, huvudsakligen ansträngningsinkontinens, men numera också

4 (10) blandinkontinens. Antalet operationer har stigit med nästan 50 procent under den senaste tioårsperioden. Orsakerna därtill är flera: Antalet kvinnor som sker för dessa besvär har ökat, operationsmetoderna och resultaten har förbättrats väsentligt och indikationerna för kirurgisk behandling har vidgats. Dessutom kan även äldre patienter och patienter som har andra sjukdom opereras idag. En ökad medvetenhet hos patienterna om att effektiv hjälp finns att få bidrar till den ökade frekvensen av operationer. Det finns skäl att förmoda att patienter som får annan behandling eller ingen behandling alls, skulle kunna botas med operation om denna behandlingsmetod var mer tillgänglig. Nyare minimalinvasiva tekniker har på tio år helt förändrat den kirurgiska behandlingen. Dagens operationer utförs oftast i lokalbedövning och tar omkring ca 30 minuter. Patienten kan gå hem samma dag eller dagen därpå. Sjukskrivningstiden är kort, 1-2 veckor, och resultaten är mycket goda: 80-90 procent botade/förbättrade även efter lång tid -7 år-. Andra nya tekniker är bl a perituretrala injektioner som innebär att man injicerar ett ämne ex. dextran polyakrylamid i urinrörsväggen för att åstadkomma en förträning i urinröret för att minska läckage. Denna metod är ännu inte fullt utvärderad. Preliminärt är resultaten betydligt sämre än vid sedvanlig kirurgisk behandling. Metoden bör därför användas återhållsamt tills vidare. Ytterligare andra metoder kan övervägas vid recidiv. I Skandinavien är man numera mer restriktiv med att försöka åtgärda både framfall och inkontinens vid samma tillfälle, då det kan vara svårt att förutse hur den ena åtgärden påverkar den andra. En ny svensk studie som publicerats internationellt år 2007 visar att urinläckage till följd av att livmodern opereras bort (hysteretomi) ökar kraftigt. I Sverige utförs 8 000-9 000 operationer årligen, varav 90 procent utförs till följd av godartade åkommor, med det huvudsakliga syftet att förbättra kvinnors livskvalitet. Detta samband har hittills varit ofullständigt kartlagt. De högsta riskerna för inkontinenskirurgi noterades fem år från det att livmodern opererats bort. Man fann en överrepresentation av kvinnor som hysterektomerats före klimakteriet. Kvinnor bör därför informeras om att denna operation överlag medför en överrisk för efterföljande kirurgiskt ingrepp till följd av urininkontinens. Indikationen för hysterektomi måste vara klar. Män Mannens anatomi skyddar mot risken för ansträngningsinkontinens. Män kan dock drabbas av ansträngningsinkontinens efter exempelvis en prostataoperation. Störst

5 (10) är risken då prostatakörteln, körtelkapseln och sädesblåsorna tas bort för att behandla prostatacancer. I 60 års åldern är det cirka 5 procent av männen som drabbas. Mellan 75 och 85 år ökar risken hos män brant från 7 procent till 25 procent. Mannens vanligaste inkontinensform är dock trängningsinkontinens, ett tillstånd som är lika vanligt bland både kvinnor och män. Den vanligaste orsaken till trängningsinkontinens är åldrandeprocesser i de nervbanor och nervcentra som styr urinblåsan. Det leder till att blåsan drar ihop sig okontrollerat. Vissa sjukdomar kan också leda till sådana förändringar, exempelvis demens, diskbråck och olika neurologiska sjukdomar. Vid överrinningsinkontinens hos män kan försvagningen i blåsväggen ha orsakats av hinder i urinröret i form av exempelvis prostataförstoring, prostatacancer eller urinrörsförträngning. Denna form av inkontinens är viktig att upptäcka i tid så att inte blås- och njurskador uppstår och blir bestående. Vid speciellt svåra former av trängningsinkontinens kan man ge läkemedel direkt i blåsan. Det finns också avancerade operationsmetoder som kan hjälpa i andra fall, till exempel inoperation av en konstgjord slutmuskel. Barn Sängvätning hos barn, enuresis nocturna. Om beteendet funnits sedan barnets födelse, primär enures, beror det sannolikt på något organiskt fel urogenitalt eller hormonellt. De ärftliga mekanismerna utgör ca 70-80 procent. Sängvätning som startat efter fem års ålder (sekundär enures) beror i regel på sömndjupet. Tio procent av alla sjuåringar beräknas vara sängvätare. Därav sju procent av alla pojkar och tre procent av alla flickor uppfyller de diagnostiska kriterierna för enures. Av barn i tolvårsåldern beräknas ca 4 8 procent fortfarande inte kunna hålla tätt på natten. I 18-årsåldern ligger siffran på en procent. Besvären är vanligare bland pojkar än flickor. Behandlingen idag består av larmmatta, blöjor, läkemedel (desmopressin) Minirin i tremånaders intervall med en veckas uppehåll. Barnet behandlas och utreds av barnläkare. Uppföljning sker i primärvården. Äldre Det är av vikt att framhålla att beträffande äldre patienter, är urininkontinensen ofta är associerad med andra sjukdomar som stroke och demens och också en generell nedsättning av hälsotillståendet. De nämnda behandlingsmöjligheterna har prövats på denna åldersgrupp med effekt om än inte lika bra som hos yngre. Bot och bättring är relativa begrepp och begreppet livskvalitet är även för de äldre en adekvat möjlighet.

6 (10) Forskningen visar att nedstämdhet och bristande ork är mycket vanligt hos inkontinenta män mellan 70 och 90 år. Om man har svårt att gå, känner sig stel, har dålig balans, försämrad syn och fumliga fingrar blir det naturligtvis ännu besvärligare att sköta sin personliga hygien, inklusive toalettbesök. Svår inkontinens kan vara en bidragande orsak till att en äldre person inte kan bo kvar i sitt hem utan måste flytta till sjukhem. Bakgrunden är att det är i hjärnan, framför allt i pannlobens bark, som styrningen av blåstömningen sker. Åldersförändringar, läkemedel eller sjukdomar som dämpar nervcellernas förmåga att kommunicera leder till att det kan bli svårt att tolka signalerna från blåsan. De bromsande impulserna når inte fram. Flera studier visar att äldre med urininkontinens kan bli hjälpta av olika träningsmetoder som blåsträning och bäckenbottenträning, i vissa fall även av läkemedel. Studier visar att om man kan minska problemen med urininkontinens vinner man också en rad andra fördelar. Förvirringstillstånd kan minska och depressioner kan hävas om man får bukt med besvären. Det bidrar också till en ökad känsla av kontroll som är mycket viktig på äldre dagar. Avförings- eller tarminkontinens Det är svårt att uppskatta hur många i Sverige som lider av avförings- eller tarminkontinens. Man beräknar att ett par procent av befolkningen, dvs några hundratusen personer, har problemet. Det är långt fler kvinnor än män som drabbas och det beror på att kvinnor har en annorlunda uppbyggnad av ändtarmsmuskulaturen och bäckenbotten. Det gör att män har bättre förutsättningar att hålla tätt jämfört med kvinnor. Problem kan uppstå i samband med skador efter förlossning på grund av att slutmuskeln brister eller att nerverna sträcks ut så att nervfunktionen till muskulaturen försämras. Men skador kan också uppstå i samband med operationer, ex ändtarmstumörer, fistlar eller hemorrojder. Utöver själva åldrandet av slutmuskel och nerver är andra orsaker till inkontinens, ryggfrakturer, diskbråck, stroke och olika typer av demens. Strålbehandling av underlivet eller ändtarmen kan också skada slut- muskulaturen och ge upphov till läckage. Behandlingsformer är träning av bäckenbotten, läkemedelsbehandling. Vid Sahlgrenska sjukhuset används sedan något år en särskild metod, sakral nervstimulering (InterStim) en permanent implantation vid tarminkontinens. Under lokalbedövning placeras en elektrod i närheten av de nerver i nedre ryggen som kontrollerar tarmen. Elektroden är kopplad till en dosa som sänder svaga elektriska signaler till nerverna. Dosan under huden kan programmeras av en extern fjärrkontroll.

7 (10) Vissa patienter som lider av såväl urin- som tarminkontinens har fått en dubbel effekt av behandlingsmetoden. Övriga behandlingar förutom träning av muskulaturen i bäckenbotten för att avhjälpa fekal inkontinens är el-stimulering, operationer av hemorrojder, polyper. Vidare har på senare år utvecklats en teknik där slutmuskeln kan ersättas med en muskel från lårets insida och nervförbindelsen upprättas med hjälp av elektroder och pacemaker. En konstgjord slutmuskel, en liten silikonprotes som kan fyllas och tömmas genom en liten pumpmekanism som patienten själv kontrollerar. Vid enkopres hos barn (avföringsinkontinens) innebär att neuromuskulär genes dvs organisk orsak kan påvisas. Internationella studier visar att cirka 1-2 % av alla barn har besvär med förstoppning och att endast ett fåtal av alla fallen kommer i kontakt med hälso- och sjukvård. Cirka 3-4 % av fallen med obstipation (förstoppning) hos barn anses kunna leda till utveckling av kronisk obstipation. Omhändertagandet av dessa barn kräver oftast en begränsad teknisk medicinsk utredning, men däremot tid, engagemang, erfarenhet och uppföljning, och ofta nära samverkan mellan sjukvården, barnhälsovården, skolhälsovården, förskola, skola och ibland sociala myndigheter. Omhändertagandet Viktigt är att fastslå att primärvården är basen för inkontinensvård. Sjuksköterska med utbildning i inkontinens i samarbete med läkare kan sköta den basala utredningen och i samarbete med sjukgymnast/uroterapeut stå för primär, ickeinvasiv vård inklusive farmakologisk behandling. Detta är en nödvändighet när det gäller folksjukdomar, som olika former av inkontinens, om alla ska komma i åtnjutande av vård. Specialistvård bör enligt expertisen vara teambaserad med resurser för minimalinvasiva kirurgiska ingrepp. Operationer, resultat komplikationer mm bör registreras i ett nationellt, vilket sannolikt kommer att ske under 2008. Några centra i landet bör kunna fungera som remissinstans för svåra fall och recidiv. Hos distriktssköterska, sjukgymnast, uroterapeut eller läkare på allmänläkarmottagning finns hjälp att få, inte minst när det gäller den grundläggande behandlingen med bäckenbottenträning, blåsträning och eventuellt läkemedel. På sjukhusens gynekologiska och urologiska kliniker finns läkare och sjuksköterskor som är specialiserade på urininkontinens och dess behandling. Eftersom inkontinens kan ha samband med andra sjukdomar kan man behöva rådfråga även andra vårdgivare, exempelvis inom geriatrik, internmedicin, neurologi och barnmedicin. Numera finns runt om i landet ett nittiotal

8 (10) lättillgängliga så kallade inkontinens- eller uroterapimottagningar där det finns hjälp och rådgivning att få. Dessa mottagningar är ofta knutna till sjukhusens specialistkliniker, men finns även inom primär- och privatvården. Vanligen leds de av en specialutbildad uroterapeut. Uroterapeuter idag arbetar ofta med mer komplicerade fall som t ex analinkontinens, funktionshindrade m fl. Prevention Att förebygga är alltid bättre än att behandla sjuklighet. De mest kända riskfaktorerna är graviditeter, förlossningar, svår övervikt, tunga lyft, förstoppningar, underlivsoperationer, bindvävsskador, ärftlighet och prostatasjukdomar. Vidare är också neurologiska sjukdomar som stroke, ryggmärgsbråck och MS kända riskfaktorer. Långvariga sjukdomar diabetes, demens kan också bidra till ökad risk. Informationsinsatser redan i skolan och i ex Vårdguiden vore av värde men också i andra situationer där kvinnor och män möter hälso- och sjukvården. Mödrahälsovård där information om bäckenbottenträning under och efter en graviditet kan minska risken för urininkontinens samt vid gynekologiska besök. Enligt den medicinska expertisen behövs större studier med flera års uppföljning behöver dock göras innan man säkert vet vilken träning som hjälper bäst för att förebygga olika typer av inkontinens. Utbildning SPESAK för obstretik och gynekologi framhåller att primärvårdens insatser borde kunna förstärkas genom ökad utbildning både av läkare och sjuksköterskor. En 5- poängskurs finns för sjuksköterskor finns vid Karolinska Institutet. I Sverige utbildas uroterapeuter enbart i Göteborg. Det är en 20 poängs högskolepåbyggnad för individer med sjukgymnast, sjuksköterske- eller barnmorskekompetens. SPESAK framhåller att ytterligare utbildningsplatser, exempelvis i Karolinska institutets regi vore av stort värde då behovet av uroterapeuter inte är tillgodosett. Vidare undervisar personal på Link bl a vid utbildning av distriktssköterskor ett par gånger per termin då man går igenom det upphandlade sortimentet. Sophiahemmet har 3-poängs kurser i inkontinens där personal från Link undervisar. Dessa kurser ger distriktssköterskorna den specialistkompetens som krävs för att förskriva.

9 (10) Link har framfört att om resurserna fanns skulle en uroterapeut kunna vara anställd där för att uppnå en ökad kompetens och därmed skapa ett kompetenscentrum inom området inkontinens. Genom att utbilda distriktssköterskorna får man en omedelbar effekt och därmed ökad patientkvalitet samtidigt som befintliga uroterapeuter avlastas för att ägna sig åt svårare fall. Mycket av det förebyggande arbetet kan läggas på distriktssköterskorna som har den dagliga kontakten med patienterna. Inkontinenshjälpmedel SBU konstaterar i sin rapport 143/2000 att urininkontinensens kostnader domineras av äldrevård och hjälpmedel och att 1996 översteg kostnaden för inkontinenshjälpmedel en miljard kronor av totalt 2,8 4,4 miljarder kronor. Enligt en jämtländsk studie förskrev sjuksköterskor mer än 90 procent av hjälpmedlen. 75 procent av dem gick till patienter i särskilt boende och med vård i hemmet, 25 procent till öppenvårdspatienter. I en tysk studie minskade totalkostnaden vid en mer aktiv behandling med läkemedel med ca 17 procent. Kostnaden för hjälpmedel minskade med 64 procent. I Stockholms läns landsting uppgick kostnaden för inkontinensartiklar hos Link år 2006 till 114 315 milj. kronor och för år 2007 uppgick kostnaden till 107 878 milj. kronor. I Stockholms läns landsting för Link statistik över antal patienter, hjälpmedelskort och uttag på män kvinnor och ålderintervaller. Det fanns under 2007 utfärdat 96 732 hjälpmedelskort och antal uttag uppgick till 145 551 gånger. De inkontinenta har i dag en vårdkontakt, oftast en distriktssköterska, som förskriver de inkontinensartiklar patienten har behov av. Det kan avse såväl absorberande artiklar som katetrar. Link Stockholm ombesörjer sedan att varorna levereras till patienten. Link Stockholm har av HSN uppdraget att upphandla inkontinensprodukter samt tjänster för lagerhållning och distribution av dessa. Genom denna nära kontakt med marknaden har de anställda på Link en mycket god produktkännedom och Link Stockholms erfarenhet är att förskrivarna inte alltid har den sakkunskap inom detta område som egentligen krävs för hög patientkvalitet. Link har därför beslutat sig för att utöka sina utbildningsinsatser av förskrivare. Fler patienter bör vara utredda, rätt produktval ska göras, både för patientens bästa men också för bättre ekonomi och mindre hantering och miljöproblem kring använda blöjor. Vid upphandling av inkontinensartiklar finns en miljökravspecifikation innehållande; obligatoriska krav (skall-krav), utvärderingskriterier av anbuden, information om anbudsgivarens eget miljöarbete, information om varan i miljövarudeklarationen/miljödeklaration. I den skriftliga kommunikationen framgår bl a om kraven uppfylls beträffande, klorblekning, optiska vitmedel, allergiframkallande, cancerogena,

10 (10) reproduktionstoxiska eller miljöfarliga ämnen i barnblöjor. Vidare efterfrågas om bly kvicksilver, kadmium sexvärt krom eller tennorganiska föreningar förekommer. Mjukgörare ska anges för alla mjuka plastmaterial. Produkter som innehåller PVC ska anges. Förekomst av bromerade flamskyddsmedel ska anges. Vid utförandet av transporter anges att Distributören ska använda miljöfordon som drivs med miljöbränsle. Ett aktivt arbete pågår kring miljökraven mellan landstingets upphandlingsavdelning, LINK och leverantör/producenter. Catarina Andersson Forsman Henrik Almkvist