Kvalitetsindikatorer för hemsjukvård

Kvalitetsindikatorer för hemsjukvård Nationella kvalitetsindikatorer i primärvården, NKI-P 2006-12-20 Arbetsgrupp Eva Bergdahl, projektledare Lena Oldfors Engström, distriktssjukgymnast Lennart Holmquist, distriktsläkare Christina Lundqvist, arbetsterapeut Sonja Modin, distriktsläkare, adjungerad Margareta Eurenius, distriktssköterska Ia Hemmingsson, distriktssköterska Kjell Lindström, distriktsläkare Karin Reneland, kurator

INNEHÅLL 1. INLEDNING 1 2. URVAL 1 3.METOD 2 4. MÅLGRUPP 2 5. SAMMANSTÄLLNING INDIKATORER 3 6. TILLGÄNGLIGHET 5 7. KONTINUITET 7 8. DELAKTIGHET OCH SAMORDNING 8 8. LIVSKVALITET OCH TRYGGHET 10 9. LÄKEMEDEL 11 10. AKTIVITETS OCH FUNKTIONSTRÄNING 13 FALL 14 TRYCKSÅR 15 UNDERNÄRING 16 BILAGOR 1. Patientenkät 2. granskningsformulär 3. Downton Fall Risk Index, DFRI 4. Riskbedömningsskala för trycksår, RBT 5. Mini Nutritional Assessment, MNA

1. INLEDNING Bakgrund I samband med ädelreformen 1992 övertog kommunerna det övergripande ansvaret för hälsooch sjukvården i de särskilda boendeformerna, med undantag av läkarinsatserna. Hälften av landets kommuner (145 av 290) har därutöver övertagit ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. Ansvaret omfattar även hjälpmedel och rehabilitering men inte läkarinsatser. Hemsjukvården brottas med många problem. Allt fler och allt sjukare personer vårdas hemma. Vårdtiderna vid sjukhusvård har kortats betydligt, många vårdinsatser ges polikliniskt eller i det egna boendet. Det finns ingen enhetlig definition av begreppet hemsjukvård. Enligt Socialstyrelsens termbank definieras hemsjukvård som hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden. Enligt definitionen ska åtgärder/insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. Problembeskrivning Sjukvård som bedrivs i hemmet kräver ofta snabba och smidiga lösningar för att kunna ge ett gott omhändertagande och för att ge vård av god kvalité. Detta ställer ökade krav på att hemsjukvården fungerar, att resurser tillförs och att hemsjukvården organiseras på ett strukturellt tillfredsställande sätt. Det innebär också krav på en god tillgänglighet, hög kompetens hos personalen och en fungerande samverkan mellan olika aktörer. I en nationell granskning utförd av Socialstyrelsen år 2005 framkom bl.a följande brist-/problemområden: 1 Tillgång till läkare och sjuksköterska dygnet runt 2 Vårdkedjan i gränsområdet mellan vårdgivarna och mellan olika nivåer i vården 3 Informationsöverföring mellan vårdgivare 4 Systematiska läkemedelsgenomgångar 5 Dokumentationen av läkemedelsbehandling 6 Kompetens och bemanning 7 Gränsdragningsproblem mellan huvudmännen 8 Allt högre medicinska krav ställs på hemsjukvården. 9 Konvertering av särskilda boenden till ordinärt boende 10 Formell struktur hur vården kring hemsjukvårdspatienterna ska planeras och genomföras 11 Systematisk uppföljning av hemsjukvård 2. URVAL Vi identifierade ett 40-tal problemområden inom hemsjukvården. Av dessa valdes nedanstående områden för att bearbetas vidare. (Numreringen innebär ingen inbördes rangordning.) 1. Tillgänglighet 2. Kontinuitet 3. Delaktighet och Samordning 4. Livskvalitet och trygghet 5. Läkemedel 6. Aktivitets- och Funktionsträning, Fall, Trycksår, Undernäring

Urvalsprocessen är gjord utifrån olika aspekter som att indikatorerna skall spegla vanligt förekommande problem och områden med förbättringspotential samt att registrering också ska stimulera till förbättringar. Att beskriva hemsjukvård ur alla dess aspekter är ett omfattande arbete. Vi har bantat hårt och gallrat bland möjliga indikatorer. Till vår hjälp har vi använt oss av olika sammanställningar och rapporter om hemsjukvård, bl.a. Socialstyrelsens inventering av hemsjukvården under 2005; Borta bra, men hemma bäst?, Primärvårdens och generalistens roll i den framtida hemsjukvården (Riksföreningen för distriktssköterskor, Svensk förening för allmänmedicin, Familjemedicinska institutet, Fammi, 2005), Utveckling och användning av kvalitetsindikatorer i Medicinskt Programarbete (Stockholms läns landsting, 2004), Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer InfoVU (Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, 2005). Synpunkter har inhämtats från de professionella föreningarna och Hemsjukvårdsnätverket (Fammi). Förslaget har också diskuterats i tvärprofessionella grupper med de övriga arbetsgrupperna i NKI-P. 3. METOD Insamling av uppgifter kommer att ske via patientenkäter (bilaga 9) och via inhämtning av uppgifter från patientjournal (bilaga 10). Det sistnämnda innebär antigen att uppgifterna med automatik hämtas från datajournal eller att journalen granskas manuellt. en fylls i av patienten. Om hon/han har nedsatt kognitiv förmåga är det önskvärt att enkäten fylls i med hjälp av närstående, hemtjänstpersonal eller personal från hemsjukvården/vårdcentralen. 4. MÅLGRUPP Med hemsjukvård avser vi inte en vårdform i organisatorisk bemärkelse utan hemsjukvård är hälso- och sjukvårdsinsatser som ges i hemmet. I början av vårt arbete gjorde vi upp en målbild av den hemsjukvårdspatient som våra indikatorer ska vara till gagn för, för en bättre och säkrare sjukvård i hemmet. Vår hemsjukvårdspatient 1 är mellan 18-100 år 2 bor i eget boende (ej särskilt boende, SÄBO) 3 har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i bostaden minst 1 gång/varannan vecka av distriktssköterska/sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, läkare, kurator eller psykolog Motivering Avgränsningen beträffande ålder (18 år eller äldre) är satt utifrån att vi, i dagsläget, är osäkra på om myndighetsgränsen inverkar på och/eller försvårar användandet av indikatorerna. Vi tror att indikatorerna är mer användbara för personer som bor i eget/ordinärt boende, där tillgång till heldygnsomsorg ej finns. Vi är dock öppna för att indikatorerna även prövas i SÄBO (i sin helhet eller med visst urval). Vi har medvetet valt att undvika diagnos-perspektivet och definierade funktionstillstånd, för att få så hög generaliserbarhet som möjligt. Kriteriet hembesök minst 1 gång varannan vecka är satt utifrån att personer med färre insatser antar vi klarar sitt liv/sin funktionsnedsättning/sjukdom på ett tillfredsställande sätt och är inte lika beroende av hälso- och sjukvården. Det finns dock inte något hinder för att använda indikatorerna för samtliga hemsjukvårdspatienter.

5. SAMMANSTÄLLNING INDIKATORER FÖR HEMSJUKVÅRD TILLGÄNGLIGHET 1. Andel patienter som anser att det är mycket lätt eller ganska lätt att komma i kontakt med distriktssköterska/sjuksköterska i hemsjukvården A. vardagar, kl. 8.00-17.00 B. vardagar kl. 17.00-08.00 C. helger 2. Andel patienter som upplever att det varit lätt eller ganska lätt att få hembesök av distriktssköterska/sjuksköterska i hemsjukvården A. vardagar, kl. 8.00-17.00 B. vardagar kl. 17.00-08.00 C. helger 3. Andel patienter som fått 1 eller fler hembesök av läkare från vårdcentralen/hälsocentralen under de senaste A. 3 månaderna B. 12 månaderna 4. Andel patienter som varit 1 gång eller fler på besök hos läkare på vårdcentralen under de senaste A. 3 månaderna B. 12 månaderna 5. Andel patienter som inte fått något hembesök av läkare eller besök hos läkare på vårdcentralen under de senaste A. 3 månaderna B. 12 månaderna TYP AV MÅTT METOD KONTINUITET 6. Andel patienter som uppger att de har en fast namngiven distriktssköterska/ sjuksköterska i hemsjukvården som de kan vända dig till. 7. Andel patienter som uppger att de har en fast namngiven läkare på vårdcentralen de kan vända dig till. 8. Antalet olika distriktssköterskor/sjuksköterskor som patienten träffat vid de senaste 5 hembesöken (kl. 08.00-17.00 vardagar). DELAKTIGHET OCH SAMORDNING 9. Andel patienter som har tillgång till en skriftlig vårdplan 10 Andel patienter som har en A. vård och omsorgsplan. B. vård- och omsorgsplan som uppdaterats under de senaste 6 månaderna

LIVSKVALITET OCH TRYGGHET TYP AV METOD MÅTT 11. Upplevd livskvalitet EQ-5D 12. Andel patienter som A. är ensamma. B. mår dåligt av att vara ensamma 13. Andel patienter som vill A. bo kvar hemma B. flytta till boende med tillgång till personal dygnet runt (SÄBO). LÄKEMEDEL 14. Andelen patienter som dagligen tar Inga läkemedel 1-3 olika läkemedel 4-6 olika läkemedel 7-10 olika läkemedel 11 eller fler olika läkemedel 15. Andelen patienter som har en A. skriven aktuell lista med alla läkemedel som de ska ta? B. aktuell, signerad och samlad (innehåller samtliga läkemedel patienten tar) ordinationshandling/läkemedelslista i journalen. 16. Andelen patienter som fått en systematiskt/strukturerad läkemedelsgenomgång/-uppföljning de senaste 12 månaderna. A. B. AKTIVITET OCH FUNKTIONSTRÄNING 17. Andel patienter A. som fått sina behov av aktivitets- och eller funktionsträning bedömda. (12 mån period) B. Andel av dessa där plan för att vidmakthålla eller förbättra aktivitets- (ADL) eller funktionsförmåga finns. FALL 18. Andel patienter där fall har dokumenterats i journalen under de 3 senaste månaderna. 19. Andel patienter som riskbedömts för fall de senaste 12 månaderna (enligt DFRI eller annat instrument) TRYCKSÅR 20. Andel patienter som riskbedömts för utvecklandet av trycksår (enligt RBT-skalan eller Norton skalan) 21. Andel patienter som har trycksår. Om Ja: Andel patienter med trycksår grad I grad II grad III grad IV UNDERNÄRING 22. Andel patienter med A. viktförlust > 5% på 6 månader och/eller B. BMI < 20 för personer < 70 år/ BMI < 22 för personer > 71 år 23. Andel av dessa där nutritionsbedömning gjorts beträffande risken för undernäring (enligt MNA eller annat validerat instrument)

6. TILLGÄNGLIGHET Hög tillgänglighet är en förutsättning för en fungerande hemsjukvård Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att inga patienter skall behöva vänta oskälig tid på vårdinsatser de har behov av. Både patienter, närstående och vårdgrannar har behov av god tillgänglighet. Det kan kräva speciella arbetsformer. Det är nödvändigt att patienter, närstående, hemtjänst och övriga involverade har möjlighet till direkt kontakt med distriktssköterska/ sjuksköterska via telefon eller på annat sätt. Möjlighet till bedömning i hemmet, även läkarbedömning, är viktig. Organisationen måste också utvecklas så att akuta hembesök lätt kan genomföras. Jourorganisationen bör utformas så att behoven av tillgänglighet dygnet runt tillgodoses. Patienter och närstående bör erbjudas möjlighet att vara med när beslut fattas avseende vård och behandling. Vårdcentralen/hemsjukvårdsorganisationen bör ge hög prioritet åt hemsjukvårdspatienter och utveckla en kultur där hembesök ses som ett viktigt led i diagnostik och behandling. Socialstyrelsens slutsatser i granskningen av hemsjukvården (2005) är att tillgängligheten 1 till läkare och sjuksköterskor dygnet runt måste öka, för att hemsjukvården ska uppfylla kraven på god kvalitet och hög patientsäkerhet 2 får inte vara avhängig av hur hemsjukvården organiseras utan måste vara lika god för alla patienter 3 till hälso- och sjukvård är begränsad, samtidigt som behoven ökar. Ungefär hälften av intervjugrupperna (46 procent) anser att hemsjukvården brister i tillgänglighet ur ett patientperspektiv. Sämst är tillgängligheten på nätter och helger. Hög tillgänglighet är väsenligt för upplevelsen av trygghet. För patienten, närstående och/eller hemtjänst är det viktigt att lätt kunna få kontakt med distriktssköterska/sjuksköterska eftersom möjligheten till besök i hemmet av distriktssköterska/sjuksköterska oftast bedöms som viktigast ur patientens perspektiv. Tillgängligheten till läkare för hemsjukvårdspatienter och en önskan om större läkarmedverkan är också något som betonats i debatten om hemsjukvård. Det är också lätt att påverka/förbättra, det krävs ingen organisationsförändring på högre nivå än vårdcentralen. mått jämfört med struktur- eller processmått ger dels en feedback tillbaka till patientgruppen dels även en påverkan på övriga nivåer. Kommentarer 1 Avgränsning till akut resp. planerat hembesök görs inte. Planerade hembesök kan förvisso förhindra akuta hembesök, men det finns ingen heltäckande automatik i antagandet. Hälsooch sjukvården har att planera sin verksamhet både så att planerade och akuta insatser kan ges efter behov. 2 Avgränsning till att se på tillgänglighetsaspekten med att fråga efter hur lätt det är att få kontakt med distriktssköterska/sjuksköterskan är gjord utifrån att det är distriktssköterskan/sjuksköterskan som har 24-timmarsansvaret för patienten. Kontakten kan tas av patienten själv, närstående eller hemtjänstpersonalen.

INDIKATORER FÖR TILLGÄNGLIGHET 1. Andel patienter som anser att det är mycket lätt eller ganska lätt att komma i kontakt med distriktssköterska/sjuksköterska i hemsjukvården A. vardagar, kl. 8.00-17.00 B. vardagar kl. 17.00-08.00 C. helger 2. Andel patienter som upplever att det varit lätt eller ganska lätt att få hembesök av distriktssköterska/sjuksköterska i hemsjukvården A. vardagar, kl. 8.00-17.00 B. vardagar kl. 17.00-08.00 C. helger 3. Andel patienter som fått 1 eller fler hembesök av läkare från vårdcentralen/hälsocentralen under de senaste A. 3 månaderna B. 12 månaderna 4. Andel patienter som varit 1 gång eller fler på besök hos läkare på vårdcentralen under de senaste A. 3 månaderna B. 12 månaderna 5. Andel patienter som inte fått något hembesök av läkare eller besök hos läkare på vårdcentralen under de senaste A. 3 månaderna B. 12 månaderna TYP AV MÅTT METOD

7. KONTINUITET Brister i kontinuitet utgör en vanlig risksituation vid informationsöverföring Kontinuitet är ett komplext begrepp som kan definieras på många olika sätt. Mycket finns skrivet om kontinuitet men ganska lite på senare år. Trots omfattande litteratursökning har vi inte hittat något anpassat enbart för hemsjukvård. Brister i kontinuitet utgör en vanlig risksituation vid informationsöverföring, inte minst vad gäller läkemedel. Nedanstående bygger på två review-artiklar som sammanfattar 246 resp. 379 orginalartiklar förutom SPRI:s mätningar på 90-talet. Man skiljer på longitudinell kontinuitet och episodkontinuitet (begränsad vårdepisod, t.ex. läkning av bensår). Geografisk kontinuitet och informationskontinuitet är andra begrepp. Kontinuitet ur olika perspektiv 1 Patienten (att få träffa samma vårdgivare vid upprepade besök) UPC-index (Usual Provider of Care) är mest använt. COC (Continuity of Care index) är svårt att räkna ut. PAT (Continuity for Patient) förutsätter listning. 2 Vårdgivare (att träffa sina patienter vid upprepade besök) Oftast Läkare t.ex. PHY (Continuity for Physician) Kan vara team Kan utgå från geografisk indelning 3 Besök (andel besök med rätt patient/vårdgivare) Ur vårt perspektiv är kontinuitet för patienten det viktiga och att patienten/närstående/ hemtjänstpersonal vet vem de ska vända sig till. En god kontinuitet kan innebära att så få personer som möjligt är inblandade i patientens vård, men en god kontinuitet kan också vara knuten till en arbetsgrupp eller ett team. Kommentarer 4 Formuleringen av indikator 6 och 7 är synkroniserade med formuleringen i Vårdbarometern. 5 Distriktssköterskan/sjuksköterskan har ofta en central roll och är ofta den som mest regelbundet träffar patienter i hemsjukvården. 6 Bara de besök som gjorts dagtid 08.00-17.00 vardagar av distriktssköterska/ sjuksköterska ingår i granskningen. 7 Besöksstatistik innehåller ofta stora felkällor, därför har vi valt journalgranskning som metod för indikator 8. INDIKATORER FÖR KONTINUITET MÅTT METOD 6. Andel patienter som uppger att de har en fast namngiven distriktssköterska/sjuksköterska i hemsjukvården som de kan vända sig till 7. Andel patienter som uppger att de har en fast namngiven läkare på vårdcentralen de kan vända dig till. 8. Antalet olika distriktssköterskor/sjuksköterskor som patienten träffat vid de senaste 5 hembesöken (kl. 08.00-17.00 vardagar).

8. DELAKTIGHET OCH SAMORDNING Patienter och närstående skall visas omtanke och respekt, informeras och göras delaktiga. Patientens rätt till delaktighet är inskriven i Hälso- och sjukvårdslagen: 1 Hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen 2 Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. (Tillägg 1/1 2007: Olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt.) 3 Patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten skall den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta. I Betalningsansvarslagen, Lag (2003:193) om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård föreläggs att en vårdplan skall upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Patientens delaktighet betonas också i lagen samt att patienten eller dennes närstående bör delta i vårdplaneringen. Flera rapporter belyser patientens icke-deltagande i vårdplaneringen. Får patienten en skriftlig vårdplan innebär detta en viss delaktighet. Enligt SOSFS 2005:27 Föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård skall patienten, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område, få informationen skriftligt vid utskrivningen. Vid behov skall den även ges i annan form. Samordning av individualiserad vård För att åstadkomma en hemsjukvård anpassad till patientens behov krävs en individuell vårdplan där målsättningen med vården preciseras. Många med hemsjukvård behöver insatser av olika yrkesgrupper från olika organisationer och huvudmän. En bristande kontinuitet och samordning i insatserna skapar otrygghet för de enskilda som berörs och utgör både en kvalitetsbrist och en säkerhetsrisk. Därtill tillkommer ett ofta betydande merarbete som tar både tid och resurser i anspråk, när insatser ej är kommunicerade och samordnande mellan olika aktörer (sjukhusvård, primärvård och socialtjänst). En individualiserad målsättning skall formuleras så att den omfattar all den vård patienten får av alla olika vårdgivare. Därigenom kan man tillse att insatserna koordineras för bästa möjliga effekt utifrån den enskilda individens behov och önskemål. Det är också viktigt att beslut fattas i dialog med patient och närstående. För att nå målet om en individualiserad vård för dessa patienter är det nödvändigt att dokumentera målen i en vårdplan som görs tillgänglig för alla parter som deltar i vården, även de sjukhuskliniker som tillfälligtvis kan komma att vårda patienten.

Vård- och omsorgsplan Vård och omsorgsplan definieras enligt Termbanken som en plan som beskriver planerad och beslutad vård och omsorg för berörd individ. Planen ska om möjligt utformas tillsammans med berörd individ. 1 Planen beskriver en eller flera aktiviteter. 2 Planen berör en eller flera professioner och aktörer. 3 Det ska finnas mål för åtgärderna/insatserna i planen 4 Planen ska vara dokumenterad. 5 Det ska finnas en person som är ansvarig för att planen tas fram och justeras. En plan som justerats av företrädare för de ansvariga enheterna benämns upprättad vård- och omsorgsplan. Planen ska omprövas, följas upp och utvärderas. Kommentarer 1 Bristen på samordning av begrepp och terminologi i lagar och föreskrifter och i den praktiska verkligheten i vård och omsorg exemplifieras tydligt genom att i Betalningsansvarslagen är det begreppet vårdplan som används, och vårdplan definieras överhuvudtaget inte i Termbanken. I Termbanken används/definieras begreppet vård- och omsorgsplan. 2 Vård- och omsorgsplanen ska ses ur ett helhetsperspektiv. Den ska därför innehålla planering, i förekommande fall, för både medicinska och psykosociala, insatser och behandling, som för omvårdnad och rehabilitering. 3 Vi har valt att använda oss av begreppet vårdplan i frågan till patienten, eftersom det är ett mer vedertaget begrepp, och för att vi inte tror att en gemensam vård- och omsorgsplanering, enligt ovanstående definition, är så vanligt förekommande i det verkliga livet. INDIKATORER FÖR DELAKTIGHET OCH SAMORDNING MÅTT METOD 9. Andel patienter som har tillgång till en skriftlig vårdplan 10 Andel patienter som har en A. vård och omsorgsplan B. vård- och omsorgsplan som uppdaterats under de senaste 6 månaderna

9. LIVSKVALITET OCH TRYGGHET Mått på hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL, Health Related Quality of Life) används idag allt oftare för monitorering av en befolknings hälsa, vid kliniska prövningar och som utfallsmått inom hälso- och sjukvården. I de nationella kvalitetsregistren blir det allt vanligare att inkludera patientsubjektiva mått. Två viktiga generella instrument som ofta används i Sverige idag är SF- 36 (Short Form-36) och EQ-5D (f.d. EuroQoL). Vi har valt att använda oss av EQ-5D, SF- 36 och kortversionen SF-12 bedömer vi vara för svår för många hemsjukvårdspatienter att svara på. Det finns inget idealiskt verktyg för denna patientgrupp. EQ-5D mäter funktionsnedsättning och upplevt hälsotillstånd men kan vara svårt för enskild patient att fylla i spec. vid kognitiv nedsättning. Se bilaga EQ 5D De allt kortare vårdtiderna inom slutenvården och bristen på platser vid särskilda boenden leder till att personer bor kvar hemma och har svårt att klara sig och känner otrygghet och ensamhet. På många håll har kommunerna omstrukturerat vården så att särskilda boenden (SÄBO) har omvandlats till enskilda boenden. Många äldre vill dock bo kvar hemma så länge som möjligt men det förutsätter också att kvalitén på hemsjukvården kan upprätthållas även i det ordinära boendet. Kommentarer När det gäller ensamhet är kanske upplevelsen det viktiga. Måttet kan i viss mån påverkas av en trygg och säker hemsjukvård men många andra faktorer påverkar också. INIKATORER FÖR LIVSKVALITET OCH TRYGGHET MÅTT METOD 11. Upplevd livskvalitet EQ-5D 12. Andel patienter som A. är ensamma. B. mår dåligt av att vara ensamma 13. Andel patienter som vill A. bo kvar hemma B. flytta till boende med tillgång till personal dygnet runt (SÄBO).

10. LÄKEMEDEL Säker läkemedelskedja - ett bra mått på graden av patientsäkerhet och vårdkvalitet All läkemedelshantering inom såväl sluten som öppen vård är omgärdad av lagar, föreskrifter och allmänna råd. Det kan vara svårt i det dagliga arbetet att se alla konsekvenser av ett visst handlande. Komplikationer orsakade av förväxlingar, feldoseringar eller att läkemedel hanterats fel förekommer. En säker läkemedelskedja sägs kunna utgöra ett bra mått på graden av patientsäkerhet och kvalitet på vården. Anmälningsärenden till Socialstyrelsens har ökat och då särskilt inom området läkemedelsadministrering, speciellt överlämnandefasen. Delegering av medicindelning och överlämnande av medicindoser är den vanligaste uppgiften som delegeras. Kvalitetsbristerna i läkemedelsordinationerna blir fler ju fler läkare som är inblandade. Socialstyrelsen har i tidigare granskningar uppmärksammat att det är viktigt med kontinuitet i läkarkontakterna för de äldre. En påtaglig risksituation är då patienten skrivs ut från sjukhuset och medicinering ska överrapporteras. Ordinationshandling, dosrecept och läkemedelslista Definitioner enligt enligt Termbanken, Socialstyrelsen: En ordinationshandling är en handling som ska ge en samlad bild av ordinerad och genomförd läkemedelsbehandling. Ordinationshandlingen är en del av patientens journal. Ett dosrecept är en handling som innehåller alla aktuella recept för en dospatient. Dosrecept förskrivs på speciella receptblanketter. Synonymer ordinationskort och ordinationsunderlag. I hälso- och sjukvården dagliga språkbruk benämns ofta ordinationshandlingen som den samlade läkemedelslistan. Dokumentation av läkemedelsordinationer Att förändrade läkemedelsordinationer dokumenteras på ett enhetligt sätt är en viktig patientsäkerhetsfråga. Om så inte sker riskerar läkemedelslistor och ordinationsunderlag att inte stämma överens, vilket i sin tur kan medföra att patienten inte får de läkemedel man är ordinerad. Vid en verksamhetstillsyn inom den kommunala hälso- och sjukvården och primärvården uppgav nästan 30 % av de intervjuade att ordinationsunderlag och läkemedelslistor i patientjournalen sällan eller aldrig stämde med vad patienten faktiskt var ordinerad. I SOSFS 2001:17 4 står det att Inom annan hälso- och sjukvård än sluten vård skall den sjuksköterska eller läkare som ansvarar för vården av en patient svara för att aktuella läkemedelsordinationer finns samlade på ett ordinationskort eller på en annan ordinationshandling. Kortet eller handlingen skall signeras och det skall framgå vem som ordinerat respektive läkemedel. Systematisk/strukturerad läkemedelsgenomgång En åtgärd som används för att förbättra kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre och förhindra läkemedelsrelaterad sjuklighet, är regelbundna uppföljningar av läkemedelsanvändningen. Systematiska läkemedelsgenomgångar för äldre i hemsjukvården görs ej i tillräcklig omfattning. 3 Syftet med kontinuerlig uppföljning av patientens läkemedelsanvändning är i första hand att försäkra sig om att insatt behandling ger avsedd effekt och att de läkemedel som används har en korrekt och aktuell indikation. Några exempel på tillvägagångssätt för systematiska/ strukturerade genomgångar är att :

1 läkaren regelbundet träffar en ansvarig sjuksköterska för genomgång av patienternas läkemedelsbehandling 2 läkaren själv gör regelbundna genomgångar med patienten 3 ansvarig sjuksköterska går igenom läkemedelsbehandling för patienterna med apotekare och/eller annan personal och rapporterar till ansvarig läkare som därefter gör justeringar i läkemedelsordinationerna. 4 läkemedelsgenomgångar utförs i ett team där apotekare och närmast vårdande personal deltar i uppföljningarna tillsammans med läkare och ansvarig sjuksköterska. Läkemedelshantering Det är av vikt är att bedöma patientens hinder och förutsättningar för en säker läkemedelsanvändning. En strukturerad bedömning kan också utgöra ett diskussionsunderlag med patientansvarig läkare om patientens möjligheter att genomföra läkemedelsbehandlingen, vilket kan medföra att patienten kan få en individuellt anpassad läkemedelsbehandling. Kommentarer 1 Mått på rätt ordination. Projekt pågår i Nässjö. Man har mätt enligt Socialstyrelsens indikatorer och funnit en del olämpliga kombinationer mm, men vid uppföljning finner man att uppgifter om olämpliga medicinkombinationer många gånger inte är så irrelevanta som data kan ge sken av. Uppföljningsstudie pågår. 2 Polyfarmaci nämns ofta som ett problem men patienterna kan också få för få läkemedel. 3 En rapport studerar vilka konsekvenser nedsatt njurfunktion borde leda till för läkemedelsbehandlingen. För övrigt finns det ännu ganska lite publicerat om läkemedel i HSV, däremot mycket om kartläggning av läkemedelsanvändning i SÄBO. INDIKATOR FÖR LÄKEMEDEL MÅTT METOD 14. Andelen patienter som dagligen tar Inga läkemedel 1-3 olika läkemedel 4-6 olika läkemedel 7-10 olika läkemedel 11 eller fler olika läkemedel 15. Andelen patienter som har en A. skriven aktuell lista med alla läkemedel som de ska ta? B. aktuell, signerad och samlad (innehåller samtliga läkemedel patienten tar) ordinationshandling/läkemedelslista i journalen. 16. Andel patienter där antalet läkemedel i journalen stämmer överens med antalet läkemedel enligt enkäten. 17. Andelen patienter som fått en systematiskt/strukturerad läkemedelsgenomgång/-uppföljning de senaste 12 månaderna. A. B.

12. AKTIVITETS- OCH FUNKTIONSTRÄNING, FALL, TRYCKSÅR, UNDERNÄRING AKTIVITET OCH FUNKTIONSTRÄNING Att vidmakthålla och/eller förbättra förmågor och funktioner Aktivitet och funktionsträning för funktionshindrade/äldre är ett prioriterat område. Som funktionshindrad/äldre minskar orken och det är lätt gjort att man drar ner på diverse aktiviteter istället för att vidmakthålla/förbättra dem. Det är viktigt att uppmuntra och stödja fysisk aktivitet för funktionshindrade/äldre även inom omvårdnad för att minska risken för framförallt fall, men även för trycksår och undernäring. Flera studier visar betydelsen av att upprätthålla de dagliga aktiviteterna för att inte förlora förmågor och försämra funktioner.. Detta har inte bara en betydelse för den enskilda individen utan även betydelse för omfattningen av vården och omsorgen. Genom att hela personalgruppen arbetar med rehabilitering och ett vardagsrehabiliterande synsätt runt vårdtagaren tas alla tillfällen tillvara för att vårdtagaren ska utveckla och bibehålla förmågor och färdigheter. Arbetssättet gör att vårdtagaren blir så aktiv som möjligt och att vårdtyngden blir lättare. Flera studier visar även att arbetssättet leder till minskade sjukvårdskostnader, minskat särskilt boende och minskade antal omsorgstimmar. Specifik rehabilitering och vardagsrehabilitering Inom rehabilitering skiljer man på specifik rehabilitering och vardagsrehabilitering. Specifik rehabilitering är insatser som ges av arbetsterapeut eller sjukgymnast och som överförs och/eller delegeras till annan personal. Vardagsrehabilitering är när personalen arbetar med ett rehabiliterande synsätt kring vårdtagaren. Kommentar 1 Indikator för aktivitets och funktionsträning visar i huvudsak den specifika rehabiliteringen och de insatser som den legitimerade personalen delegerar. Det utgör ett grovt mått på att en rehabiliterande ansats finns. INDIKATOR FÖR AKTIVITET OCH FUNKTIONSTRÄNING MÅTT METOD 17. Andel patienter A. som fått sina behov av aktivitets- och eller funktionsträning bedömda. (12 mån period) B. Andel av dessa där plan för att vidmakthålla eller förbättra aktivitets- (ADL) eller funktionsförmåga finns.

FALL Fallolycka den vanligaste yttre orsaken till sjukdom och död Fallolyckor är den vanligaste yttre orsaken till vård visar statistik. Det gäller för samtliga åldrar men dominerade särskilt bland äldre. Kvinnor i åldersgruppen 65 år och äldre var de som mest drabbades. 72 procent av kvinnorna och 44 procent av männen råkade ut för fallolyckor. Under 2004 vårdades ca 139 000 personer med yttre orsak till sjukdom och död. Fallolycka var den vanligaste yttre orsaken till sjukdom och död och svarade för 48 procent av samtliga yttre orsaker. Den vanligaste formen av fallolycka var fall i samma plan genom halkning, snavning eller snubbling som ensam svarade för ca 32 procent av samtliga yttre orsaker. Medelvårdtiden på sjukhus för behandling av en patient med höftfraktur var 1998 10,5 dagar De flesta höftfrakturer orsakas av ett plötsligt fall. Studier visar att utav 20 fall leder ett av fallen till en fraktur där just höftfrakturen utgör den allvarligaste typen. Patienter som drabbas av höftfraktur orsakad av ett fall har oftare en mental funktionsnedsättning, nedsatt bentäthet och lägre kroppsvikt jämfört med personer som ej drabbats av höftfraktur. Downton Fall Risk Index Instrument, DFRI är ett instrument som används för att mäta fallrisk Se bilaga DFRI Kommentar 1 Att mäta fallrisk innebär vissa problem, eftersom det inte finns något riktigt bra instrument ännu så länge. Downton kan användas, men specificiteten är dålig (sensitiviteten god), dvs. man "definierar" in personerna med fallrisk väl, men får också med många som inte kommer att falla! Detta problem ser man hos de flesta instrument. INDIKATORER FÖR FALL MÅTT METOD 18. Andel patienter där fall har dokumenterats i journalen under de 3 senaste månaderna. 19. Andel patienter som riskbedömts för fall de senaste 12 månaderna (enligt DFRI eller annat instrument)

TRYCKSÅR Trycksår, ett onödigt lidande I Sverige har flera studier angående förekomsten av trycksår genomförts. Inom akut-sjukvården ligger förekomsten på 4 %, medan den i kommunala boendeformer (inklusive eget boende) är 12-13 %. Trycksår är vanligast förkommande i åldersgruppen 70-80 år. En riskbedömning ska ske i inledningsskedet vid vård i ordinärt och särskilt boende och därefter regelbundet eller i samband med allmän försämring som leder till nedsatt fysisk aktivitet. Frekvensen av riskbedömningar beror på patientens tillstånd. RBT-Skalan och Norton Det finns olika instrument för att identifiera risken för trycksår. RBT-skalan (RiskBedömning för Trycksår) är en vidareutveckling av den modifierade Nortonskalan. Nortonskalan har sedan början av 80-talet använts i modifierad form i Sverige och remodifierats beroende på resultat från olika studier. Se bilaga RBT EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP, är en tvärprofessionell förening som arbetar aktivt för att sprida den senaste kunskapen om prevention och behandling av trycksår. Svårighetsgraden av ett trycksår graderas enligt en skala 1-4. Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Kvarstående rodnad i intakt hud. Andra tecken såsom missfärgning av huden, värmeökning, ödem och förhårdnad av huden kan också indikera tryckskada. Delhudsskada i epidermis. Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller en avskavning av huden. Fullhudsskada som även omfattar skada på, eller nekros av subkutan vävnad och som kan nå ner till, men inte genom, underliggande fascia. Omfattande vävnadsskada, nekros eller skada på muskel-, ben- eller stödjevävnad med sårkaviteter. INDIKATORER FÖR TRYCKSÅR MÅTT METOD 20. Andel patienter som riskbedömts för utvecklandet av trycksår (enligt RBT-skalan eller Norton skalan) 21. Andel patienter som har trycksår. Om Ja: Andel patienter med trycksår grad I grad II grad III grad IV

UNDERNÄRING Förebygga och identifiera undernäring Målsättningen med nutritionsarbetet är att vi ska förebygga problem hos patienterna och, om problem ändå inträffar, behandla dem så tidigt och så optimalt som möjligt. Det är av största vikt att inom såväl öppen som sluten vård och kommunal omsorg identifiera de patienter som är i riskzonen för att utveckla undernäring och att tidigt vidta åtgärder för patienter där undernäring är ett faktum. Identifiering av undernärda patienter bygger på en kombination av olika variabler. En sammanvägning av resultaten från antropometri (t ex vikt, längd, BMI), anamnes (viktförlust, förändringar i mat- och vätskeintag, aptit etc.) och kemiska analyser (albuminvärde mm) är det som vanligtvis används. Tecken som tyder på att patientens närings tillstånd kan vara otillfredsställande är bl.a.: viktförlust under den senaste månaden eller månaderna, lågt BMI, försämrat mat- och vätskeintag, nedsatt aptit, tugg- eller sväljningsproblem, lågt serumalbumin. Mini Nutritional Assessment (MNA) är en subjektiv, multifaktoriell metod för bestämning av näringstillståndet. MNA består av 18 poängsatta frågor som är speciellt anpassade för äldre personer. Se bilaga MNA INDIKATOR FÖR UNDERNÄRING MÅTT METOD 22. Andel patienter med A. viktförlust > 5% på 6 månader och/eller B. BMI < 20 för personer < 70 år/ BMI < 22 för personer > 71 år 23. Andel av dessa där nutritionsbedömning gjorts beträffande risken för undernäring (enligt MNA eller annat validerat instrument)

Bil. 1 Patientenkät om TILLGÄNGLIGHET, TRYGGHET OCH HÄLSA I HEMSJUKVÅRDEN HJÄLP OSS ATT BLI BÄTTRE TALA OM VAD DU TYCKER! Här nedan följer några frågor om hemsjukvården. De svar vi får kommer att användas för att förbättra vården. Ditt deltagande är naturligtvis helt frivilligt. Formuläret fylls i av Patient Närstående. Kön: Man Kvinna Födelsedata Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd idag. 1. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande 2. Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv 3. Huvudsakliga aktiviteter (till exempel arbete, studier hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av min huvudsakliga sysselsättning Jag har vissa problem med att klara av min huvudsakliga sysselsättning Jag klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning 4. Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär 5. Rädsla/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 6. Jämfört med mitt allmänna hälsotillstånd de senaste tolv månaderna är mitt hälsotillstånd idag Kryssa endast i en ruta Bättre Oförändrat Sämre

Bil. 1 Kryssa endast i en ruta 7. Är Du ensam? Ja Till viss del Nej Vet ej/kan ej svara 8. Mår Du dåligt av att vara ensam? Ja Till viss del Nej Vet ej/kan ej svara 9. Hur vill Du helst bo just nu? Hemma i eget boende I boende med tillgång till personal dygnet runt Vet ej/kan ej svara 10. Har Du en fast, namngiven distriktssköterska/sjuksköterska i hemsjukvården som Du kan vända Dig till? Ja Nej Vet ej/kan ej svara 11. Tycker Du det är lätt eller svårt att komma i kontakt med Din distriktssköterska/ sjuksköterska i hemsjukvården? a) Vardagar kl. 08.00-17.00 Mycket lätt Ganska lätt Varken lätt el. svårt Ganska svårt Mycket svårt Vet ej/kan ej svara b) Kvällar och nätter, kl. 17.00-08.00 Mycket lätt Ganska lätt Varken lätt el. svårt Ganska svårt Mycket svårt Vet ej/kan ej svara c) Helger Mycket lätt Ganska lätt Varken lätt el. svårt Ganska svårt Mycket svårt Vet ej/kan ej svara 12. Tycker Du det är lätt eller svårt att få hembesök av distriktssköterska/sjuksköterska från hemsjukvården? a) Vardagar kl. 08.00-17.00 Mycket lätt Ganska lätt Varken lätt el. svårt Ganska svårt Mycket svårt Vet ej/kan ej svara b) Kvällar och nätter, kl. 17.00-08.00 Mycket lätt Ganska lätt Varken lätt el. svårt Ganska svårt Mycket svårt Vet ej/kan ej svara c) Helger Mycket lätt Ganska lätt Varken lätt el. svårt Ganska svårt Mycket svårt Vet ej/kan ej svara 13. Har Du en fast, namngiven läkare på vårdcentralen som Du kan vända Dig till? Ja Nej Vet ej/kan ej svara 14. Har Du tillgång till en nedskriven vårdplan för de sjukvårdsinsatser Du ska få i hemmet? Ja Nej Vet ej/kan ej svara 15. Har Du varit delaktig i utformningen av denna vårdplan? Ja Till viss del Nej Vet ej/kan ej svara 16. Hur många olika läkemedel tar Du varje dag? Inga läkemedel 1-3 läkemedel 4-6 läkemedel 7-10 läkemedel 11 eller fler läkemedel 17. Har Du en skriven aktuell lista med alla läkemedel som Du ska ta? Ja Nej Vet ej/kan ej svara

Bil. 2 JOURNALGRANSKNING TILLGÄNGLIGHET och KONTINUITET Antal Andel av patienter i hemsjukvården 1. Patienter i hemsjukvård 2. Antal av dessa som fått 1 eller fler hembesök av läkare: under de senaste 3 månaderna under de senaste 12 månaderna 3. Antal av dessa som varit på 1 eller fler besök hos läkare på vårdcentralen: under de senaste 3 månaderna under de senaste 12 månaderna 4. Antal av dessa som inte fått något hembesök av läkare eller besök hos läkare på vårdcentralen: under de senaste 3 månaderna under de senaste 12 månaderna 5. Hur många OLIKA distriktssköterskor/ sjuksköterskor har patienten träffat vid de senaste 5 hembesöken (vardagar 8-17). Räkna endast där 5 besök eller fler har gjorts. Samma... Två olika.. Tre olika.. Fyra olika.. Fem olika

Bil. 2 DELAKTIGHET OCH SAMORDNING Antal Andel av patienter i hemsjukvården 6. Antal patienter som har en vård- och omsorgsplan?.. 7. Antal av dessa som har en vård- och omsorgsplan som uppdaterats under de senaste 6 månaderna? LÄKEMEDEL.. 8. Antal patienter som har en aktuell, signerad och samlad (innehåller samtliga läkemedel patienten tar) ordinationshandling/läkemedelslista i journalen. Ja, har Vet ej/har ej 9. Antal patienter som fått en systematiskt/ strukturerad läkemedelsgenomgång/-uppföljning de senaste 12 månaderna. AKTIVITETS- OCH FUNKTIONSTRÄNING....... 10. Andel patienter A. som fått sina behov av aktivitets- och eller funktionsträning bedömda. (12 mån period) Andel av dessa där plan för att vidmakthålla eller förbättra aktivitets- (ADL) eller funktionsförmåga finns. FALL. 11. Antal patienter där fall har dokumenterats i journalen, under de 3 senaste månaderna... 12. Antal patienter som riskbedömts med DFRI de senaste 12 månaderna.....

Bil. 2 TRYCKSÅR 13. Antal patienter som riskbedömts för utvecklandet av trycksår (enligt RBT-skalan eller Norton skalan).. 14. Antal patienter som har trycksår. Om Ja: Antal patienter med trycksår grad I grad II grad III grad IV UNDERNÄRING....... 15. Antal patienter med viktförlust > 5% på 6 månader och/eller BMI < 20 för personer < 70 år BMI < 22 för personer > 71 år.... 16. Antal av dessa där nutritionsbedömning gjorts beträffande risken för undernäring enligt MNA eller annat validerat instrument...

Bil. 2 Granskningsformulär Vårdenhet: Granskare: Antal i hemsjukv:: PATIENT NR Minst 1 hembesök av läkare senaste 3 må Minst 1 hembesök av läkare senaste 12 må Minst 1 läkarbesök på vårdc. senaste 3 må Minst 1 läkarbesök på vårdc. senaste 12 må 0 hembesök el. besök på vårdcentr. senaste 3 mån 0 hembesök el. besök på vårdcentr. senaste 12 mån Samma dsk/ssk alla ggr Två olika Tre olika Fyra olika Fem olika Har en vård- och omsorgsplan Vård- och omsorgsplanen är uppdaterad senaste 6 mån Har en aktuell, signerad, samlad läkemedelslista Vet ej/har ej Överensstämmelse i journal med patientens uppgift om antal olika läkemedel Läkemedelsgenomgång senaste året Ordinerats aktivitets- och/el. funktionsträning. Fall finns dokumenterat i journalen 3 senaste mån. Riskbedömts med DFRI/motsvarande 12 senaste månaderna. Riskbedömts enl. RBT/Norton Har inga trycksår Har trycksår Grad I Grad II Grad III Grad IIV Viktförlust >5% på 6 mån BMI <20 för personer <70år BMI <22 för personer >71år. Nutritionsbedömning gjorts beträffande risken för undernäring

Bil. 3 Downton Fall Risk Index Namn Personnummer Score Tidigare kända fallolyckor Nej 0 Ja 1 Medicinering Ingen 0 Lugnande / sömnmedel / neuroleptika 1 Diuretika 1 Antihypertensiva (annat än diuretika) 1 Antiparkinson läkemedel 1 Antidepressiva läkemedel 1 Andra läkemedel 0 Sensoriska funktionsnedsättningar Ingen 0 Synnedsättning ( blind eller kraftigt till måttligt nedsatt syn) 1 Hörselnedsättning (döv eller kraftigt till måttligt nedsatt hörsel) 1 Motorik (tecken på förlamning) 1 Kognitiv funktionsnedsättning Orienterad 0 Ej orienterad ( kognitiv funktionsnedsättning) 1 Gångförmåga Säker ( med eller utan hjälpmedel) 0 Osäker 1 Saknas 0 Riskfaktorerna adderas till ett indexpoäng ( 0-11) >3 föreslås indikera hög fallrisk.

Bil. 4 RBT skalan (RiskBedömning Trycksår) The RAPS scale DATUM ALLMÄNTILLSTÅND 4. Gott (Afebril. Normal andning, frekvens och rytm. Normal puls och normalt bltr. Ej smärtpåverkad. Normal hudfärg. Utseende motsvarande ålder) Ej smärtpåverkad. Normal hudfärg. Utseende motsvarande ålder) 3. Ganska gott (Afebril-subfebril. Normal andning, puls och normalt blodtryck ev lätt tachycardi. Latent hypo- hyper termi. Ingen eller lätt smärtpåverkan. Hud ev blekhet. Lätta ödem. Patienten vaken) 2. Dåligt (Ev feber. Påverkad andning. Tecken på cirk. insuff, tachycardi, ödem. Hypo- hypertoni. Smärtpåverkad. Hud blek eller cyanotisk, varm och fuktig alt. kall och fuktig, nedsatt turgor eller ödem. Somnolent men vaken och apatisk) 1. Mycket dåligt (Ev feber. Påverkad andning. Utpräglade tecken på cirk isuff. Ev chock. Starkt smärtpåverkad. Huden blek eller cyanotisk, varm o fuktig eller kall och fuktig, nedsatt turgor eller ödem. Somnolent, stuporös, comat FYSISK AKTIVITET 4. Går med eller utan hjälpmedel 3. Går med hjälp av personal (Ev. rullstol för oberoende förflyttning) 2. Rullstolsburen (Hela dagen) 1. Sängliggande RÖRELSEFÖRMÅGA 4. Fullgod 3. Något begränsad (Viss assistans vid lägesändring) 2. Mycket begränsad (Behöver fullständig hjälp vid lägesändring, men kan bidra) 1. Orörlig (Kan ej bidra alls till lägesändring) I VILKEN GRAD HUDEN UTSÄTTS FÖR FUKT 4. Torr eller normal fuktighet (Byte av sängkläder med normala intervall) 3. Ibland fuktig (Byte av sängkläder någon gång per dag) 2. Ofta fuktig (Byte av sängkläder flera gånger per dag) 1. Ständigt fuktig (På grund av svettning, urin eller faeces) FÖDOINTAG 4. Normal Portion (Eller motsvarande via sond eller total parenteral nutrition) 3. ¾ av normal portion (Eller motsvarande via sond eller parenteral nutrition) 2. ½ portion (Eller motsvarande via sond eller parenteral nutrition) 1. Mindre än halv portion (Eller motsvarande via sond eller parenteral nutrition) VÄTSKEINTAG 4. > 1000 ml/ dag 3. > 700 - < 1000 ml/dag 2. > 500 - < 700 ml/dag 1. < 500 ml/dag

Bil. 4 KÄNSEL 4. Fullgod 3. Något nedsatt (Oförmåga att uttrycka obehag eller behov av lägesändring eller nedsatt känsel i en eller två extremiteter) 2. Mycket nedsatt (Reagerar endast på smärtsamma stimuli eller nedsatt känsel över halva kroppen) 1. Saknar känsel (Reagerar ej på smärtsamma stimuli eller nedsatt känsel över större delen av kroppen) FRIKTION OCH SKJUVNING 3. Inga problem (Rör sig obehindrat i säng och stol. Har tillräcklig muskelstyrka för att helt lyfta sig vid förflyttning) 2. Vissa problem (Något orörlig, behöver viss assistans vid förflyttning, Glider i viss grad mot lakan, stoldynor etc. vid förflyttning. Glider av och till ner i sängen) 1. Stora problem (Behöver mycket eller helt och hållet hjälp vid förflyttning. Omöjligt att förflytta utan glidning mot underlaget. Glider ständigt ner i säng och stol, behöver lyftas upp med maximal hjälp. Spastisk, har kontrakturer eller rastlös/orolig vilket leder till ständig friktion) KROPPSTEMPERATUR 4. Afebril (36,0 37,5 C) 3. Subfebril (37,6 37,9 C) 2. Febril ( 38 C) 1. Låg temperatur (< 36 C) S-ALBUMIN 4. 36-42 g/l 3. 32-35 g/l 2. 26-31 g/l 1. < 25 g/l HUDINSPEKTION Inga trycksår Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV SUMMA POÄNG LOKALISATION DATUM Max poäng 35, patienter med < 29 riskerar att utveckla trycksår Lindgren M, Ek A-C, Unosson M 2002

Bil. 5