Analysarbete - Undvikbar slutenvård och Återinskrivningar inom 30 dagar Sammanfattning av slutrapporter från projekt med analysmedel i Göteborgsområdet 2014 2015-01-19
Sammanfattning av slutrapporter Göteborgsområdet 2014 Aktivitet Tidig målinriktad rehabilitering för patienter med höftfraktur Ansvarig Eva Beckung och Lena Zidén SU/Mölndal Utvärdering av avancerad sjukvård i hemmet Bedömningsbilen analys och effekter av samverkan mellan kommun och VGPV samt utbildning Minskning av undvikbar slutenvård eller återinskrivning inom 30 dagar för äldre patienter med hjärtsvikt, del 2 Minskning av undvikbar slutenvård eller återinskrivning inom 30 dagar för äldre patienter med hjärtsvikt, del 3 Trycksårsprevention i samverkan mellan pv/su/kommun Implementering av SIP genom att öka kunskapen/motivation att göra SIP Triage- utbildningen för kommunens ssk -stärka kommunikation vid övervägande om annan vårdnivå. Samordning vid utskrivning, ledtidsmätning Mona Palmqvist och Ulla Molander SU Carita Gelang SU/Ambulansen Malin Liljewall SU/Östra Malin Liljewall SU/Östra i samverkan med SDF Angered, SDF Östra Gbg, vc Marianne Lindfors och Simina Gherman SU/Sahlgrenska Linda Macke Äldresatsningen/Temagrupp äldre Linda Macke Äldresatsningen/Temagrupp Äldre Linda Macke Äldresatsningen/Temagrupp Äldre Tidig målinriktad rehabilitering för patienter med höftfraktur Ansvarig: Mölndals sjukhus/su Bakgrund Vid Mölndals sjukhus opereras årligen drygt 1100 patienter med höftfraktur och cirka 65 % av patienterna skrivs in från eget hem. Uppföljningar av patienter som vårdats på Mölndals sjukhus p.g.a. en höftfraktur har visat att av de patienter som före frakturen var självständiga vid förflyttningar var endast 40 % självständiga vid utskrivning från sjukhus. I personlig vård var andelen självständiga vid utskrivning lägre. Att undersöka om en ny modell av målinriktad och strukturerad rehabilitering i det akuta skedet efter höftfraktur kan medföra att patienten känner sig mer delaktig, är mer självständig och känner sig säkrare att klara personlig vård och har bättre gång- och balansförmåga jämfört med patienter som deltagit i sedvanlig rehabilitering. All data är insamlad och bearbetning pågår. visar hittills att patienter som deltog i den målinriktade och strukturerade rehabiliteringen upplevde en signifikant större delaktighet i rehabilitering och målsättning. De var även signifikant mer självständig vad gäller påklädning och upplevde en större säkerhet i denna aktivitet vid utskrivning jämfört med kontrollgruppen.
Utvärdering av avancerad sjukvård i hemmet ASIH Ansvarig: Enheten för avancerad sjukvård i hemmet ASIH/SU Bakgrund KOL är en mycket vanlig diagnos och en sjukdom som ökar. Mellan 400 000 och 700 000 personer i Sverige tror man har sjukdomen men enbart ca 20 % av dessa har fått en diagnos. I Sverige har vi ca 3000 dödsfall/år i KOL och det är den enda dödliga sjukdom som ökar i landet. År 2020 beräknas KOL vara den 3:e vanligaste dödsorsaken i världen. De flesta dödsfall i KOL är förväntade. Projektets mål Att erbjuda palliativa patienter med KOL möjligheten att stanna kvar i hemmet och vårdas av ASIH även vid akut försämring. Palliativa KOL-patienter får idag sällan tillgång till palliativ vård. Projektet ska hjälpa oss att hitta vilka patienter med KOL som ska erbjudas möjlighet att vårdas i hemmet till livets slut och därmed minska behovet av att söka sjukhusens akutmottagningar vid akuta försämringar. Föreläsningar för alla i kommunala ASIH-teamet Väster samt alla läkare i sektionen, av specialist från lungkliniken. Pilotstudie from nov-14 i ASIH Väster. Info till lungkliniken. Utvärdering görs fortlöpande varje månad, därefter tre månader och för varje patient slutvärdering efter sex månader. Faller projektet väl ut planeras full start i hela ASIH under hösten 2015. Bedömningsbilen analys och effekter av samverkan mellan kommun och VGPV samt utbildning Ansvarig: Ambulans - och prehospital akutsjukvård/su Uppföljning av patienter som genom screening fallit ut som skör äldre samt fått hjälp med kontakt med vårdcentral. Möten mellan geriatriker på Sahlgrenska universitetssjukhuset och ambulanssjukvården med frågeställningen undvikbar slutenvård på ett patientsäkert sätt för äldre samt ett nära samarbete med processledare i Temagrupp äldre har lett till delansökan i Temagrupp Äldres ansökan om projektmedel för att utveckla den nära vården. Arbetet är lång ifrån avslutat, men det viktigaste är gjort för ett bra resultat; kontakter skapade, viljan finns från alla viktiga verksamheter i inblandade förvaltningar, såväl hospitalt, prehospitalt, och kommun. Av de patienter som genom screening fallit ut som skör äldre samt fått hjälp med kontakt med vårdcentral, hade var 3:e patient sökt akutmottagning för samma eller liknande besvär inom en vecka. Vad det gäller 1-årsuppföljningen av gruppen kan man inte dra några klara slutsatser. I samma grupp som ovan har således 2 av 3 patienter, som tidigare med all sannolikhet förts till akutmottagning, kunnas hanteras prehospitalt. Utbildningen Skör Äldre 7,5 p genomfördes inte, istället anordnades en utbildningsdag för alla ambulanssjuksköterskor i Bedömningsbilen. Minskning av undvikbar slutenvård eller återinskrivning inom 30 dagar för äldre patienter med hjärtsvikt Bakgrund Hjärtsvikt är en sjukdom som allt fler personer drabbas av, delvis på grund av att gruppen
äldre ökar. Dessa har ofta en skör livssituation och hög dödlighet vilket gör att kontakten med hälso- och sjukvården är nödvändig. Att välja rätt vårdnivå utifrån tillstånd kan vara svårt att bedöma både för individen med sjukdom som behöver hjälp, men även för vårdpersonal inom hälso- och sjukvården. Samverkan mellan primärvård, kommun och sjukhus är viktigt för att motverka undvikbara återinläggningar. Det är därför viktigt att identifiera brister i vårdkedjan som även omfattar övergångarna mellan primärvård, kommun och sjukhus, del 1. Utifrån kända prediktorer även kartlägga patienternas olika vårdkontakter och sökmönster, del 2. Intervention, del 3. Ansvarig: Del 1: Östra sjukhuset/su t t var att identifiera både riskfaktorer och prediktorer med fokus på brister i vårdkedjan på sjukhuset och i kommunen samt vid övergångarna mellan organisationerna, som kan leda till att patienter med hjärtsvikt söker akutsjukvård på nytt. Totalt identifierades 44 prediktorer som delats in i fyra viktiga förbättringsområden: 1) de stora variationerna av t.ex. hur rutiner upprättats (eller inte upprättats) samt hur bedömningar utförs avseende patientens behov av omsorg, omvårdnad, medicinsk behandling och uppföljning, 2) bristande remisshantering, t.ex. att remisser är inkompletta, inte tydligt formulerat, eller inte kommer fram och 3) patientens begränsade insyn i den egna vården, bl.a. att patienten inte meddelas om förfrågan då remiss avslås, att patienten informeras då denna är i ett sådant skick att det är svårt att ta till sig informationen eller att patienten sällan hinner förbereda sig inför viktiga möten då bedömningar ska utföras och planer formuleras. 4) bristande samarbete och samordning vid övergångar i vårdkedjan samt inom och mellan olika yrkeskategorier. Konklusion Källorna till osäkerhet som kan leda till undvikbara återinläggningar, är många hos både vårdgivare och vårdtagare, men de identifierade bristerna och riskerna är en värdefull kunskap och kommer att ligga till grund för framtagandet av en modell för omhändertagande av patienter med hjärtsvikt som har kontakter i primärvård, kommun och sjukhus. Ansvarig: Del 2: Östra sjukhuset/su t t är att identifiera prediktorer för att personer med kronisk hjärtsvikt söker akutsjukvård och att kartlägga tidigare och befintliga vårdkontakter. Tentativa resultat visar trender om till exempel patienternas bristande kunskap om sin sjukdom. Bland totalt 21 patienter var det 12 patienter som inte visste hur de själva kan påverka symtomen medan fem patienter kände till det mesta om hur de kan påverka och tre personer visste något om det. Totalt 15 patienter upplevde sig inte heller ha någon vårdkontakt kopplad till hjärtsvikten. Drygt hälften av de hittills tillfrågade hade ett mycket tätt socialt nätverk. Konklusion Insamling av data pågår och det är ännu för tidigt att dra några slutsatser. Däremot är trenden om att patienter inte vet hur de kan påverka symtom och att de utöver det inte har kunskap om vilka vårdkontakter de har, en viktig indikation på att det finns utrymme för förbättringar i vårdkedjan. Dessutom kan fynden om att flertalet patienter faktiskt har ett socialt nätverk, få betydelse för den fortsatta planeringen av förbättringsinsatser. Närståendes roll skulle kunna förtydligas till exempel i samband med information till patienten om hur symptom kan påverkas och vilka vårdkontakter som upprättas.
Ansvarig: Del 3: Östra sjukhuset/su, SDF Angered, SFD Östra Gbg och vårdcentraler i Angered och Östra Gbg Intervention inleds under 2015. Trycksårsprevention i samverkan mellan SU, primärvård och kommun Ansvarig: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Minska antalet uppkomna trycksår. och resultat 1. Kartläggning av trycksårsförekomst och behandling på SU Ca 13,6% av de inneliggande patienterna har trycksår av varierande grad. Rutinen för riskbedömning var inte känd i hela organisationen. Utbildningsinsatser krävs. Nya riktlinjer behövs inte, men följsamheten till de existerande måste skärpas. 2. Kartläggning av vårdprocessen för trycksår Kartläggningen påvisade inte att det finns någon specifik enhet som har huvudansvaret för svåra trycksår. Under våren 2015 kommer den frågan att arbetas vidare med. 3. Skapa ett nätverk av medarbetare med intresse för trycksår. t med nätverket är att öka andelen patienter som får evidensbaserad trycksårsvård, genom utbyte av erfarenheter och spridning av kunskap I nätverket finns representanter från nästan alla verksamhetsområden, ca 30 pers. 4. Förbättra samarbetet med primärvård och kommunal hälso- och sjukvård Samarbete har skett genom Äldresatsningen. Tillsammans har vi bl.a. anordnat en trycksårsutbildning, fem tillfällen under hösten 2014, där vårkedjan blir belyst och där deltagarna kommer från kommun, primärvård och SU. 5. Vara en del av det regionala arbetet med trycksår SU har nu en representant i den regionala trycksårsgruppen, där vi arbetar med att förbättra trycksårspreventionen genom samarbete mellan sjukhusen i regionen. Utvärdering av trycksårssatsningen på SU kommer att ske 31/3-15 då resultat från PPM 2015 är klart. Triageutbildning för kommunens sjuksköterskor Ansvarig: Äldresatsningen/Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Underlätta för hemsjukvården att göra rätt bedömning för rätt vårdnivå, när en patient ska skickas in till sjukhus med ambulans. Säkrare och tydligare informationsöverföring mellan HSV och ambulans. Fler mätpunkter ger möjlighet till bättre bedömning av patientens tillstånd för ambulans- och sjukhuspersonal. Implementering av triagering i hemsjukvården med hjälp av RETTS. Utbilda utbildare i triagering och hur man använder RETTS. Under 2013 genomfördes flera utbildningar i triagering för medel från projekt In och utskrivningsklar patient, då utbildades 66 ssk till utbildare i. Då förseddes HSV även med pulsoxiometrar. Under 2014 har uppföljning genomförts. År 2015 övergår ansvaret för utbildning till kommunerna eftersom det krävs licens för att använda RETTS.
Ca 400 ssk har utbildats av utbildarna under nov 2013 maj 2014. Överlag är kommunerna och stadsdelarna positiva till införandet av triagering i hemsjukvården. Bemötandet från ambulansen upplevs positivt. Oklart om triageringen ger rätt vårdnivå, det är för tidigt att säga. Nackdelar anses vara dubbeldokumentation och att det tar tid att ta alla parametrar. Flera tycker att triageringen stärker den egna bedömningen och att det ger en klarare bild av patientens tillstånd. Det är också bra att alla bedöms efter samma kriterier. Implementering av Samordnad Individuell Plan, SIP. Ansvarig: Äldresatsningen/Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet SIP görs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, ökad delaktighet och inflytande över situation. Genom SIP tydliggörs ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Under våren 2014 tog Äldresatsningen över arbetet med SIP efter projekt In- och utskrivningsklar patient tog fram material för arbetet med SIP under 2013. Detta material och arbetssätt har Äldresatsningen sedan informerat om i kommuner och primärvård i Göteborgsområdet. En informationsfolder om SIP till äldre och ett bedömningskort till verksamheterna har tagits fram under 2014. Äldresatsningen har informerat vid 9 tillfällen under 2014. Genom SIP får individen kontroll över alla kontakter och hjälp med att skapa en helhetsbild över sin situation. Samordningsvinst för huvudmännen. Det finns ingen statistik i dagsläget på gjorda SIP. Uppdrag finns att arbeta vidare med implementeringen av SIP under 2015. Ledtider Ansvarig: Äldresatsningen/Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Ledtidsmätningarna beskriver tid mellan olika steg i processen för vård- och omsorgsplaneringen. Vi kan följa patientens väg genom vårdkedjan. Det är nödvändigt att följa ledtider ur såväl ett lednings-/planeringsperspektiv som ur det enskilda patientperspektivet som ett led i arbetet med att minska undvikbar slutenvård. Under våren 2014 tog Äldresatsningen över arbetet med ledtider efter projekt In- och utskrivningsklar patient. Äldresatsningen fick i uppgift att göra om presentationsformen för ledtider. Detta innebar att några ledtider som tidigare redovisats har tagits bort. Presentationen sker i form av stapeldiagram och tidslinjer. Ledtider för jul och nyår 2013-2014 presenterades i februari 2014 för Temagrupp Äldre och NOSAM. Ledtiderna för mars 2014 samt en sammanställning över tid presenteras för Temagrupp Äldre i oktober 2014 och skickas därefter till NOSAM. Sammanställt av Linda Macke, projektledare Äldresatsningen, 2015-01-19