LARS VÄG BERÄTTELSESERIE FÖR EN GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING FÖR ÄLDRE I HALLAND L KAPITE 2 5 0 3 0 3 1 ON 20 FÖR SI R E V, SLAG 1
2 GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING
BERÄTTELSESERIE INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning Bästa livsplatsen för Anna och Lars... 4 Lars väg - för en god och jämlik rehabilitering... 4 Definition av rehabilitering... 4 Nationella riktlinjer för strokesjukvård...5 Lagarna och föreskrifterna stärker samverkan...5 Berättelseserie med regionala riktlinjer 2.1 Generell rehabiliteringsmodell... 6 Generell modell - beskrivning av olika verksamheter... 8 Beskrivning av yrkeskategorier... 12 2.2 Strokerehabilitering... 13 2.2.1 Lars får en TIA... 13 2.2.2 Lars får en mild till måttlig stroke...16 2.2.2.a Lars kommer hem med till synes inga symtom... 17 2.2.2.b Lars kommer hem med milda symtom... 18 2.2.2.c Lars kommer hem med måttliga symtom...19 2.2.3 Lars får en svår stroke...23 2.2.3.a Lars får en svår stroke med högersidiga symtom...24 Lars kommer hem med omfattande hemtjänst... 26 2.2.3.b Lars får en svår stroke med vänstersidiga symtom...27 Lars får en korttidsplats... 29 2.2.4 Lars bor på särskilt boende...32 Processmodell - strokerehabilitering i Halland...36 Stöddokument...38 Informations- och kunskapsunderlag...38 Arbetsgrupper...39 3
INLEDNING Kapitel 2. Lars väg - för en god och jämlik rehabilitering för äldre i Halland Inledning Bästa livsplatsen för Anna och Lars Lars väg - för en god och jämlik rehabilitering för äldre i Halland är kapitel 2 i berättelsen om Anna och Lars, som beskriver regional samverkan inom olika områden inom vård och omsorg för äldre personer i Halland. Områden som berörs är t ex förebyggande arbete, rehabilitering och demens. Lars väg för en god och jämlik rehabilitering för äldre i Halland Kapitel 2 Lars väg är en modell för regionala riktlinjer för rehabilitering för äldre i Halland. Första delen beskriver en generell modell för rehabilitering riktad mot äldre (Del 1). Andra delen beskriver en modell för strokerehabilitering utifrån nationella riktlinjer för strokesjukvård. Modellen kan även tillämpas vid andra neurologiska skador/sjukdomar (Del 2). Modellen beskriver hur arbetet och samarbetet kring rehabilitering för äldre bör fungera i slutenvård och öppenvård oavsett gällande samverkansavtal avseende hälso- och sjukvårdsansvar mellan de halländska kommunerna och Region Halland. Målet är att alla äldre hallänningar ska få en god och jämlik rehabilitering oavsett var man bor. Det finns många aktörer som är viktiga i rehabiliteringsprocessen, men som inte tas upp i modellen. Det gäller till exempel sjuksköterskor, vård- och omsorgspersonal, rehabiliteringsassistenter och dietister samt inte minst de anhöriga. I denna modell ligger fokus på rehabiliteringsteamen och de yrkeskategorier som lyfts fram i Socialstyrelsens nationella riktlinjer som huvudansvariga för rehabiliteringsprocessen. För att beskriva rehabiliteringskedjan och kontaktvägarna med fokus på personer med behov av rehabilitering används en fiktiv berättelseserie om Lars. Eftersom varje person har individuella behov och förutsättningar är berättelserna endast exempel på hur rehabiliteringen kan se ut vid olika tillstånd. Lars är ett av de vanligaste namnen i Halland och vägen symboliserar Lars kontakter med olika aktörer i rehabiliteringsprocessen. 4
INLEDNING Definition av rehabilitering Enligt Socialstyrelens termbank är rehabilitering insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Nationella riktlinjer för strokesjukvård Del 2 om strokerehabilitering bygger på de nationella riktlinjerna för strokesjukvård och har till syfte att tydliggöra hur Halland ska möta kraven i riktlinjerna. De nationella riktlinjerna om strokesjukvård utkom 2009 och är en uppdatering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård från 2005. Riktlinjerna innehåller rekommendationer med prioriteringar inom områdena prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering och utgör ett stöd för styrning och ledning på alla nivåer i hälso- och sjukvården. De är rangordnade i en skala 1 10 där siffran 1 anger åtgärder med störst angelägenhetsgrad. I modellen Lars väg ingår rekommenderade åtgärder med angelägenhetsgrad 1 5. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard Lagarna och föreskrifterna stärker samverkan Äldre personer kan behöva insatser från såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst, vilket förutsätter en nära samverkan mellan slutenvården och den öppna vården. För äldre personer med multisjuklighet är denna samverkan särskilt viktig då hälsotillståndet ofta medför att personens förmåga till delaktighet och beslut försämras. Både socialtjänstlagen (SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL)innehåller bestämmelser om samverkan och samarbete mellan huvudmännen. I Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:27 beskrivs hur samverkan ska fungera vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård. Riktlinjer finns framtagna mellan Region Halland och de halländska kommunerna. I föreskriften SOSFS 2008:20, som trädde i kraft hösten 2008, finns bland annat rutiner för samordning av insatserna för enskildas rehabilitering mellan landsting och kommun. Föreskriften innebär att den enskilde ska erbjudas samordning vid behov. En samordningsansvarig person ska utses som ansvarar för att en plan för samordning av rehabiliteringsinsatserna upprättas. Mot bakgrund av föreskriften SOSFS 2008:20 har Landstinget Halland (nuvarande Region Halland) och kommunerna i Halland utarbetat gemensamma rutiner för samordning av insatser. Den 1 januari 2010 infördes nya bestämmelser om samordning av insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård individuell plan, 3 f HSL och i 2 kap. 7 SoL. Lagen innebär att, när den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:9 trädde i kraft 1 januari 2012. Föreskriften är gemensam för bland annat hälso- och sjukvård och socialtjänst. I föreskriften anges krav på kartläggning av verksamhetens processer och rutiner. Av processerna och rutinerna ska det framgå hur samverkan bedrivs inom den egna verksamheten men också med andra vårdgivare. 5
INLEDNING GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Kap 2.1 Del 1 Generell rehabiliteringsmodell Lars får efter en tid som pensionär svårt att gå på grund av artros i höften. Han opereras och får remiss till vårdcentralens sjukgymnast. Där får han träna upp sina muskler och efter en tid kan han börja spela golf igen. En riskbedömning görs enligt Senior alert på vårdcentralen. Lars börjar efter några år få problem med syn och hörsel. Han får bland annat remiss till hörselvården där han får en hörapparat utprovad. I hemmet får Lars råd och stöd av synoch hörselinstruktören så att han lättare kan klara sina dagliga sysslor. En dag snubblar Lars på en mattkant hemma i bostaden. Han slår sig illa men som tur är får han inga frakturer. Dottern Lena ordnar så att Lars får en rollator utprovad genom sjukgymnasten på vårdcentralen. Tack vare rollatorn klarar Lars att handla och promenera till mötesplatsen, där han äter, träffar vänner och deltar i olika gruppverksamheter. Då Lars kommit upp i åren får han en stroke som gör att han har behov av omfattande rehabiliteringsinsatser. Rehabiliteringen påbörjas på sjukhuset och fortsätter sedan både i hemmet och på vårdcentralen. Han får också bra hjälp och stöd av ett specialkunnigt team, neurorehabiliteringsteamet. Av ortopedteknikern får han en stödskena utprovad till den försvagade foten. Lars får på grund av gångsvårigheter en rullstol utprovad av arbetsterapeuten i öppenvården. På Hjälpmedelscentrum får han hjälp av kunniga tekniker när rullstolen har gått sönder. Han får också hjälp med att anpassa bostaden så att det går att ta sig fram med rullstolen. Efter rehabiliteringsperiodens slut besöker han en dagverksamhet ett par dagar i veckan. Där deltar han bland annat i en gympagrupp och träffar andra i samma situation. Tack vare dessa insatser klarar han att bo kvar hemma med hjälp av hemtjänsten och dottern Lena. På äldreboendet, där Lars bor sin sista tid, deltar han i olika aktiviteter för att hålla sig igång. Personalen får kontinuerligt stöd och handledning av rehabiliteringspersonal för att kunna hjälpa Lars på rätt sätt. På så vis kan han vara så självständig och delaktig som möjligt trots sin funktionsnedsättning. 6
BERÄTTELSESERIE Lars kontaktvägar SLUTENVÅRD Rehabilitering på avdelning på specialistmottagning IDEELL VERKSAMHET Lena (anhörig) Lars REGIONÖVERGRIPANDE RESURSER Hjälpmedelscentrum Syncentral Hörselvård Dako (Resurscentrum för kommunikation) Ortopedteknisk avdelning (OTA) ÖPPENVÅRD Rehabiliteringsteam i öppenvård Neurorehabiliteringsteam Rehabilitering på mottagning i hemmet på korttidsplats Hälsofrämjande och förebyggande verksamhet, t ex: Hälsofrämjande och förebyggande hembesök Dagverksamhet Syn- och hörselinstruktör Frivilligverksamhet Mötesplatser Egenträning 7
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Generell modell Beskrivning av olika verksamheter Verksamhet Slutenvård Rehabiliteringsmedicinsk avdelning Strokeavdelningar Beskrivning och ansvar Ansvarar för den hälso- och sjukvård som ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppenvården. Målgrupp patienter i aktiv ålder, där även patienter över 65 års ålder kan ha behov av: intensiv rehabilitering i team där specifik kompetens krävs. tillgång till läkare med rehabiliteringsmedicinsk specialistkompetens och neuropsykolog. Bedriver den huvudsakliga inneliggande geriatriska slutenvårdsrehabiliteringen av strokepatienter. Ansvarar för: att tillgodose tillgång till arbetsterapeut, kurator, logoped, sjukgymnast och neuropsykolog/psykolog utifrån aktuellt behov. att resurserna ska finnas tillgängliga alla vardagar samt jourverksamhet. Övriga vårdavdelningar Geriatrisk rehabilitering bedrivs på alla somatiska vårdavdelningar (utom barnkliniken) efter patienternas behov. Ansvarar för: att tillgodose tillgång till arbetsterapeut, kurator, logoped, sjukgymnast och neuropsykolog/psykolog utifrån aktuellt behov. att resurserna ska finnas tillgängliga alla vardagar samt jourverksamhet. pre- och postoperativ bedömning och behandling. Geriatrisk rehabiliteringsavdelning (finns inte idag) Rehabiliteringsteam inom specialistsjukvården (mottagningsverksamhet) För personer i behov av en längre tids inneliggande rehabilitering. Tillgång till läkare med geriatrisk specialistkompetens Tillgång till arbetsterapeut, kurator, logoped, sjukgymnast och neuropsykolog/psykolog utifrån aktuellt behov. Rehabiliteringsmedicinsk dagrehabilitering (målgrupp se slutenvård) Inkluderar benamputerade och gåskola, oftast geriatriska patienter Spasticitetsmottagning Postpoliomottagning Ansvarar för: att utföra enstaka längre behandlingsinsatser för patienter med behov av ett multidisciplinärt omhändertagande. Konsultativt stöd till andra vårdgivare. 8
BERÄTTELSESERIE Verksamhet Öppenvård Beskrivning och ansvar Öppenvård i denna modell inkluderar verksamheter baserade både på hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Ansvarar för den hälso- och sjukvård som: ges till patient vars tillstånd medger att aktuell vårdinsats förväntas kunna avslutas inom ett begränsat antal timmar. i allmänhet bedrivs under dagtid. Rehabiliteringsteam i öppenvård I rehabiliteringsteamen i öppenvård ingår arbetsterapeut, kurator, logoped och sjukgymnast. Ansvarar för: bedömning och behandling av alla typer av skador och besvär som inte kräver specialistteam/kompetens. bedömning och behandling av funktions- och aktivitetsförmåga utifrån fysisk-, kognitiv- och psykologisk påverkan. att vid behov av multidisciplinär bedömning görs den tillsammans med allmänläkare. att kunna erbjuda bassängträning och möjlighet till gruppträning. att tillhandahålla specialutrustning och anpassade lokaler, såsom träningskök och gymnastiksal med träningsredskap. Neurorehabiliteringsteam Varje vårdcentral ska säkerställa tillgång till bedömning av rehabiliteringsbehov samt rehabiliteringsinsatser av multidisciplinärt neurorehabiliteringsteam för patienter som är nyinsjuknade med stroke eller annan neurologisk skada/sjukdom. I teamet ingår läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, neuropsykolog/psykolog och logoped. Ansvarar för: patienter med neurologisk skada/sjukdom. att utföra specifik träning utifrån kognitiva, motoriska och sensoriska funktionsnedsättningar. att utföra den del av rehabiliteringen som kräver specifik kompetens. att ge konsultativt stöd till rehabiliteringsteamen i öppenvård. Rehabilitering på mottagning (gäller rehabiliteringsteam i öppenvård och neurorehabiliteringsteam) Rehabilitering i hemmet (gäller rehabiliteringsteam i öppenvård och neurorehabiliteringsteam) Korttidsplats (gäller rehabiliteringsteam i öppenvård och neurorehabiliteringsteam) För personer där evidens eller erfarenhet visar att rehabilitering på mottagning är mest effektiv och ger bästa resultat. För personer med behov av rehabilitering i hemmet där evidens eller erfarenhet visar att resultatet blir bäst om rehabiliteringsinsatserna utförs i hemmiljön. Korttidsplats ges utifrån socialtjänstlagen och rehabilitering ingår, utifrån personens behov och förutsättningar. 9
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Verksamhet Hälsofrämjande och förebyggande verksamhet Dagverksamhet Mötesplatser Frivilligverksamhet Syn- och hörselinstruktör Egenträning Hälsofrämjande och förebyggande hembesök Beskrivning och ansvar Hälsofrämjande verksamheter ger den enskilde förutsättningar att öka kontrollen över sin egen hälsa och bibehålla eller förbättra den. Förebyggande insatser bidrar till att minska risken för sjukdomar och skador. Forskningen betonar följande områden: social gemenskap och stöd meningsfullhet fysisk aktivitet goda matvanor rökning och alkoholvanor Insatserna är viktiga för att förhindra eller fördröja funktionsnedsättningar och för att uppnådda rehabiliteringsresultat ska kunna bibehållas. Kvalitetsregistret Senior alert används som gemensamt kvalitetsregister (se sid 16) Enligt Socialstyrelsens termbank innebär dagverksamhet ett bistånd i form av sysselsättning, gemenskap, behandling eller rehabilitering utanför den egna bostaden. Begreppen träffpunkt och dagcentral används i vissa kommuner i stället för mötesplats. Syftet med mötesplatsen är att kunna erbjuda ökade möjligheter till social samvaro för den enskilde utifrån ett hälsofrämjande perspektiv. En frivillig är en person som har tid och lust att göra en insats för andra. Engagemanget som frivillig ger personen något tillbaka i form av social samvaro och meningsfullhet. Ger råd och stöd till personer med syn- eller hörselskada för att underlätta i vardagen och för att öka personens självständighet. Enligt vårdvalsmodellen, Region Halland, likställs egenträning med friskvård och personer ska vid behov kunna egenträna i till exempel vårdcentralens lokaler. Egenträning kan ske parallellt med behandling i slutenvård, på mottagning/i hemmet eller efter avslutad rehabiliteringsperiod. Hälsofrämjande och förebyggande hembesök bidrar till att äldre personer håller sig friska längre och att behovet av hemtjänst och sjukhusvård minskar. Vid hembesöket får personen information om kommunens verksamheter för äldre, hälso- och sjukvård och ideella organisationer. Områden som tas upp under besöket är t ex fallprevention, kost och motion. 10
BERÄTTELSESERIE Verksamhet Regionövergripande resurser Hjälpmedelscentrum Syncentralen Hörselvården Dako (Resurscentrum för kommunikation) Ortopedteknisk avdelning (OTA) Beskrivning och ansvar Regionövergripande verksamheter inom Region Halland. Bistår hjälpmedelsförskrivarna (t ex arbetsterapeuter och sjukgymnaster) med utprovning, anpassning och underhåll av hjälpmedel för att underlätta vardagen för personer med funktionsnedsättning. Ansvarar för information/konsultation, inköp, lagerhållning och teknisk service av hjälpmedel. Vänder sig till personer med synnedsättning. Ger information och rådgivning, anpassar belysning. Tipsar om andra kompensatoriska metoder samt provar ut synhjälpmedel. Vänder sig till personer med hörselnedsättning. Ger information och rådgivning samt förskriver individuellt anpassade hörselhjälpmedel. Vänder sig till hjälpmedelsförskrivare (arbetsterapeuter och logopeder) som stöd vid utprovning och inträning av kommunikationshjälpmedel. Arbetsterapeut på Dako är också förskrivare av alternativ telefoni. Dako utbildar förskrivare, närstående och personal kring kommunikation och kommunikationshjälpmedel. Genom ortopedteknik får människor med funktionshinder ökad livskvalitet med olika typer av hjälpmedel som appliceras utanpå kroppen. Ortopedteknisk verksamhet omfattar i huvudsak tre olika områden: Proteser (ersätter en förlorad kroppsdel) Ortoser (stödjer en nedsatt funktion) Skor (för gångfunktion vid t ex missbildade eller delamputerade fötter) 11
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Beskrivning av yrkeskategorier- Rehabiliteringsteam i öppenvård och neurorehabiliteringsteam Teamen ska ha ett strukturerat arbetssätt, gemensamt förhållningssätt och god kännedom om varandras kompetens samt ha regelbundna planerade träffar. Teamen upprättar tillsammans med patient och eventuellt anhöriga en rehabiliteringsplan med gemensam målsättning. Rehabiliteringsteam i öppenvård I rehabiliteringsteamet i öppenvård ingår arbetsterapeut, kurator, logoped och sjukgymnast. De har erfarenhet av rehabilitering för människor med skiftande funktionsnedsättningar/sjukdomar/skador. De handleder personal och anhöriga och kan delegera uppgifter till annan personal (se sid 33). De har också kunskap och erfarenhet om förebyggande och hälsofrämjande insatser. Arbetsterapeut För att möjliggöra aktivitet och delaktighet i sitt vardagliga liv hjälper arbetsterapeuten människor att förebygga försämrad aktivitetsförmåga och att öka eller upprätthålla den. Detta görs bland annat genom träning, kompensatoriska insatser (till exempel hjälpmedel) och anpassning av miljön. Kurator Kuratorn är den psykosociala experten i hälso- och sjukvården. Kuratorn kan ge praktiskt stöd/rådgivning eller psykologiskt stöd i samband med en krissituation eller när det gäller att hantera en förändrad livssituation. Logoped Logopeden arbetar med människor som av en eller annan anledning har svårt att kommunicera, det vill säga har brister vad gäller röst, tal, språk eller samspel med andra samt med sväljningssvårigheter. Sjukgymnast Sjukgymnasten arbetar med sambandet mellan fysisk funktion, rörelse och hälsa och kan genom sin kunskap hjälpa människor att främja hälsa, förebygga sjukdom och skada samt hjälpa människor att återfå funktion efter skada och behålla bästa möjliga rörelseförmåga. Neurorehabiliteringsteam I neurorehabiliteringsteamet ingår förutom arbetsterapeut, logoped, kurator och sjukgymnast även neuropsykolog/psykolog samt läkare. Samtliga har stor kunskap och erfarenhet av neurologisk rehabilitering. Neuropsykolog Neuropsykologen gör neuropsykologiska bedömningar av kognitiv funktion, undersöker personlighets- och beteendeförändringar, genomför trafikpsykologiska undersökningar och ger behandlingsrekommendationer. Handleder och stödjer övriga teammedlemmar. Psykolog Psykologen arbetar utifrån kunskap om människans psykologiska utveckling för att främja utveckling eller undanröja hinder för utveckling. Läkare Läkaren har det medicinska ansvaret, uppmärksammar rehabiliteringsbehov och deltar i rehabiliteringsplanering. 12
BERÄTTELSESERIE Kap 2.2 Del 2 Strokerehabilitering 2.2.1 Lars får en TIA (tillfällig syrebrist i hjärnan) En dag när Lars är på golfklubbens möte märker han att armen inte vill lyda honom när han ska ta på kläderna och gå hem. Lars vän hör att talet är lite sluddrigt och det är svårt att förstå vad han säger. Vännen ser också att Lars ena ansiktshalva ser lite annorlunda ut. Lars vän ringer genast efter en ambulans. På akutmottagningen görs en första bedömning innan Lars flyttas över till strokeenheten för vidare utredning och behandling. På strokeenheten visar utredningen att Lars har fått en snabbt övergående syrebrist i ett av hjärnans blodkärl, en så kallad TIA. På strokeenheten finns personal med olika kompetenser som arbetar i team. Lars får träffa logoped, arbetsterapeut och sjukgymnast eftersom diagnosen är oklar. Vid utskrivningssamtalet med läkaren får Lars muntlig och skriftlig information om riskfaktorer. Läkaren ställer frågor om levnadsvanor; om kosten, om han brukar motionera, om han röker och om hans alkoholvanor. Lars får i samband med utskrivningen reda på att han kommer att bli kallad till sin vårdcentral för uppföljning hos läkaren. På vårdcentralen får Lars träffa läkaren som bland annat skriver ut Fysisk aktivitet på Recept (FaR)* och han uppmuntras att fortsätta med sin golf. Efter att en tid ha följt rekommendationen enligt FaR går Lars med i pensionärsföreningens gympagrupp och bridgeklubb. Fysisk aktivitet på Recept (FaR) FaR innebär att legitimerad sjukvårdspersonal kan skriva ut recept på fysisk aktivitet som komplement till eller ersättning för läkemedel och eventuell annan behandling. Aktiviteterna utövas på egen hand eller i gruppverksamheter. http://www.1177.se/halland/fakta-och-rad/behandlingar/far---fysisk-aktivitet-pa-recept/ 13
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Vad säger nationella riktlinjerna? Följande står att läsa i Nationella riktlinjerna för strokesjukvård 2009: TIA (Transitorisk Ischemisk Attack) TIA (Transitorisk Ischemisk Attack) är en liten propp som orsakar ett tillfälligt och övergående tillstånd av syrebrist i hjärnan. Det är en varningssignal för en allvarlig stroke. Snabb, påbörjad behandling innebär starkt minskad risk för stroke. Högt blodtryck är den av de påverkbara riskfaktorerna som enskilt orsakar flest insjuknande i stroke. Tidig upptäckt och behandling av högt blodtryck har därför en central roll i primärprevention av stroke. Strokeenhet En välfungerande strokeenhet är tydligt definierad och innebär en identifierbar enhet på sjukhus där man enbart (eller nästan enbart) tar hand om strokepatienter. Strokeenheten har personal med expertkunnande inom stroke och rehabilitering. Strokeenhetens multidisciplinära team innefattar medicinsk kompetens, omvårdnadskompetens och rehabiliteringskompetens (som sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och logoped) samt har tillgång till dietistkompetens och psykologkompetens, helst med neuropsykologisk inriktning. Vid enheten startas omedelbart mobilisering och tidig rehabilitering samt ges information och utbildning till patient och anhörig (närstående) under vårdtiden. Strokeenhet minskar dödlighet i stroke, risk för aktivitetsbegränsning och behov av institutionsboende. Hälso- och sjukvården bör vid högt blodtryck inleda läkemedelsbehandling och samtidigt påbörja rådgivning om levnadsvanor (prioritet 1). Hälso- och sjukvården bör verka för att en patient med misstänkt TIA utreds och behandlas akut av strokekompetent läkare på sjukhus (prioritet 1). Vård på strokeenhet (prioritet 1). 14
BERÄTTELSESERIE Vad behöver Lars i samband med att han har fått en TIA? Epikris Epikris (grekiska epi krisis) är ett vetenskapligt utlåtande om ett sjukdomsfall med avseende på dess uppkomst, utveckling, förlopp och behandling. http://sv.wikipedia.org/wiki/epikris 15
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Kap 2.2.2 Lars får en mild till måttlig stroke En dag när Lars har träffat sina vänner i bridgeklubben får han en kraftig huvudvärk. Han märker att den högra armen inte vill lyda honom och när han ska resa sig från stolen har han problem med balansen. Han ringer dottern Lena som genast kommer. Hon ringer ambulansen som kör Lars till akuten. Där görs en första bedömning innan han flyttas över till strokeenheten för vidare utredning och behandling. Utredningen visar att Lars har fått en propp i hjärnan. Han är svag i höger kroppshalva och har svårt att hitta orden när han ska berätta vad som har hänt. På strokeenheten arbetar personalen i team och gör en gemensam rehabiliteringsbedömning av Lars fortsatta rehabiliteringsbehov. En sväljningsscreening görs och utifrån resultatet på denna kopplas logoped in för fortsatt bedömning av sväljförmågan. Lars behöver förtjockad dryck och anpassad kost. Logopeden gör också en språklig bedömning och det visar sig att Lars har svårt att hitta vissa ord. Sjukgymnasten gör en bedömning och konstaterar att Lars har nedsatt balans och lite svårt att styra höger ben. Därför behöver han nu tillsyn när han går. Arbetsterapeuten gör en bedömning av hur Lars klarar att utföra sina vardagliga aktiviteter. Den visar att han har svårt att klä på sig och sköta olika sysslor i ett hem. Lars är fumlig i höger hand och tappar lätt saker. Arbetsterapeuten gör även en kognitiv bedömning, vilken visar att Lars inte har några påtagliga kognitiva problem. En riskbedömning görs om trycksår, undernäring och fall enligt kvalitetsregistret Senior alert*. Det konstateras att Lars har fallrisk och sjukgymnasten provar ut ett gånghjälpmedel. Lars har drabbats av lätt högersidig försvagning och lindriga språkproblem. En rehabiliteringsplan görs upp av arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast tillsammans med Lars och rehabiliteringen påbörjas. Lars och dottern Lena har kontakt med kuratorn och får råd och stöd. De får också både muntlig och skriftlig information om stroke och Lena får information om anhörigstöd. Lars stannar någon vecka på strokeenheten. Senior alert Senior alert är ett kvalitetsregister som finns tillgängligt via webben där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Med hjälp av Senior alert vill man utveckla nya förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. http://www.lj.se/senioralert I Halland avgör varje vårdgivare själva vilken ålder och vilka kriterier som gäller. 16
BERÄTTELSESERIE När Lars skrivs ut från strokeenheten kan hans symtom och behov vara olika: 2.2.2 a Lars kommer hem med till synes inga symtom 2.2.2 b Lars kommer hem med milda symtom 2.2.2 c Lars kommer hem med måttliga symtom och får hjälp av anhörig 2.2.2 a Lars kommer hem med till synes inga symtom Symtomen går till synes över under dagarna på sjukhuset och när Lars går hem klarar han sig själv. Lars informeras om att en remiss för uppföljning skickas till hans vårdcentral för bland annat bedömning av fortsatt rehabiliteringsbehov. Anna Efter en tid får Lars träffa en sjukgymnast kognitiv och en arbetsterapeut från neurorehabiliteringsteamet. De har fått rehabiliteringsbedömningen, svikt som gjordes på sjukhuset. Den visar att Lars inte hade några märkbara kvarstående problem då han skrevs ut från sjukhuset. Med vid besöket är också dottern Lena. Hon berättar att hon och Lars har varit ute och handlat. Lena märkte då att Lars hade svårigheter med att planera sina inköp och också svårt för att förstå pengarnas värde. Lars hade själv märkt att allt inte var sig riktigt likt men han kunde inte riktigt förstå varför. Han är lättad över att dottern Lena finns med och kan beskriva hans svårigheter, som han hoppas få hjälp med. Lars anhörig Neurorehabiliteringsteamets arbetsterapeut lägger tillsammans med Lars upp en plan för träning av hans kognitiva förmågor*. Han lär sig vissa strategier och efter en tid klarar han sina inköp på egen hand. Träningsprogrammet avslutas och Lars känner sig nu mogen att börja spela bridge igen. Kognition Kognition kan beskrivas som vår förmåga att tillägna och använda kunskap om oss själva och vår omvärld. De kognitiva förmågorna gör att vi kan förstå vad saker och ting betyder, att vi kan kommunicera på olika sätt, minnas det vi ska minnas och glömma det vi ska glömma. Att vi kan orientera oss i tillvaron, hålla och beräkna tid, planera, organisera och strukturera. Den kognitiva förmågan gör att vi kan lösa problem och göra beräkningar, göra flera saker samtidigt, skapa idéer, ta initiativ, hålla tråden i det vi gör och avsluta det vi påbörjat. http://www.hi.se/sv-se/hjalpmedelstorget/kognition/-/om-kognition/ 17
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING 2.2.2 b Lars kommer hem med milda symtom Vissa symtom går över under dagarna på sjukhuset, men Lars har fortfarande problem med talet och balansen då det är dags för utskrivning. Lars informeras om att rehabiliteringsbedömningen* inklusive övergripande målsättning skickas till neurorehabiliteringsteamet för uppföljning. Inom några dagar får Lars träffa personal från neurorehabiliteringsteamet. Lars berättar att han känner sig osäker då han duschar och har därför bett att dottern ska vara hemma ifall han skulle ramla. Rehabiliteringspersonalen märker att Lars har svårt att hitta orden då han talar. Dottern Lena är med vid besöket. Hon och Lars var ute och handlade då Lars kände sig osäker att göra detta på egen hand. Dottern berättar att Lars irrade bort sig i affären, som han brukar handla i. När Lena hittade honom var han orolig och undrade över vad som hänt. Lena berättar också att Lars inte längre vågar gå till den närliggande möteslokalen, där han brukar äta och träffa vänner. Neurorehabiliteringsteamet lägger tillsammans med Lars upp en plan för fortsatt rehabilitering. Lars åker taxi (sjukresor Resam) till neurorehabiliteringsteamets mottagning. Hos sjukgymnasten tränar Lars balansen och arbetsterapeuten stödjer honom att förbättra sina kognitiva förmågor såsom rumsuppfattning och minne. Arbetsterapeuten besöker honom också i hemmet för att bland annat se om det finns något sätt att underlätta vid duschningen. Eftersom Lars tidvis känner sig nedstämd får han träffa en psykolog från neurorehabiliteringsteamet för samtal och teamets logoped hjälper honom att träna upp talet. Efter en tid avslutas rehabiliteringsperioden och Lars klarar nu sina vardagliga sysslor på egen hand. Talförmågan har blivit mycket bättre och han känner sig mogen att gå till mötesplatsen, där han äter och träffar vänner. Rehabiliteringsbedömning och -plan Rehabiliteringsteamet gör en rehabiliteringsbedömning som ligger till grund för en rehabiliteringsplan. Detta är en vård- och omsorgsplan som beskriver rehabilitering för den enskilde. Rehabiliteringsplanen utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas i regel fram med den enskildes samtycke. Det ska finnas mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Rehabiliteringsplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. http://app.socialstyrelsen.se/termbank/ http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2007-10/documents/2007_10.pdf 18
BERÄTTELSESERIE 2.2.2 c Lars kommer hem med måttliga symtom och får hjälp av anhörig Lars har behov av hjälp när han kommer hem och vill att dottern Lena hjälper honom. Han får information om att rehabiliteringsbedömningen inklusive övergripande målsättning för fortsatt rehabilitering skickas till neurorehabiliteringsteamet för uppföljning. När Lars kommer hem behöver han mycket hjälp av dottern Lena. Lena får en pressad livssituation eftersom hon också yrkesarbetar och har en egen familj. Hon vänder sig till kommunens anhörigstöd och går med i anhörigföreningen. Neurorehabiliteringsteamet gör tillsammans med Lars och Lena upp en rehabiliteringsplan. Lars och teamet bedömer att träningen ska påbörjas i hemmet. Arbetsterapeuten tränar Lars i olika vardagsaktiviteter och provar bland annat ut hjälpmedel, som gör att Lars lättare klarar att duscha själv. Teamet handleder och ger råd till dottern Lena. Snart känner sig Lars starkare och neurorehabiliteringsteamet bedömer att rehabiliteringsansvaret kan gå över till öppenvårdens rehabiliteringsteam, som sedan konsulterar neurorehabiliteringsteamet vid behov. Lars börjar träna på vårdcentralens mottagning och efter ytterligare en tid avslutas rehabiliteringsperioden. Han klarar det mesta själv men behöver fortfarande viss hjälp av dottern Lena. Han har också fått ett trygghetslarm efter kontakt med biståndshandläggare. Han går med i strokeföreningen och tillsammans med sin vän deltar han i aktiviteterna på mötesplatsen. 19
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Vad säger nationella riktlinjerna? Följande står att läsa i Nationella riktlinjerna för strokesjukvård 2009: Alla strokepatienter har rätt till rehabilitering utifrån specialiserad kunskap om strokesjukvård. Traditionellt sett har strokepatienter fått det mesta av sin rehabilitering i akut skede på sjukhus. Men på senare år har sjukvården på många håll utvecklat alternativ som innebär att man erbjuder patienter med milda till måttliga symtom tidigare hemgång från sjukhus med fortsatt rehabilitering i hemmet som ges eller koordineras av ett specialutbildat multidisciplinärt team inklusive läkare. Dessa team utgår från strokeenheten. Hälso- och sjukvården kan skriva ut strokepatienter med milda till måttliga symtom från sjukhuset tidigare under förutsättning att patienten får rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam med kunskap om strokesjukvård (prioritet 3). Rehabiliteringsåtgärder, prioritet 1-5: ADL-träning i hemmet efter utskrivning (vid kvarstående nedsättning av ADL-funktioner) (prioritet 1) Bedömning av sväljningsförmåga (prioritet 1) Nedsatt balans och gångförmåga efter stroke- träning med sjukgymnastik (prioritet 2) Dysfagi (sväljningssvårigheter) vid stroke - åtgärder för behandling och uppföljning (prioritet 3) Bedömning och vid behov träning av ADLfunktion (prioritet 3) Bedömning och utprovning av hjälpmedel och bostadsanpassning (prioritet 3) Risk för fall bedömning och förebyggande åtgärder (prioritet 3) Nedsatt motorisk förmåga - uppgiftsspecifik träning (prioritet 3) Bedömning av kommunikationsförmåga och information till närstående och vårdpersonal (prioritet 3) Första året efter stroke/rehabiliterande insatser (prioritet 3) Lätt till måttlig stroke med bevarad gångförmåga hos yngre personer med låg risk för hjärtkomplikationer vid träning/gånginriktad träning med fokus på styrka och kondition (prioritet 4) Strukturerad information och utbildning riktad till närstående (prioritet 4) Praktisk handledning och träning under vårdtiden på sjukhus (prioritet 5) 20
BERÄTTELSESERIE Vad behöver Lars när han har fått en mild till måttlig stroke? 21
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Riks-Stroke Riks-Stroke är ett nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård. Registret samlar in uppgifter om patientens situation vid insjuknandet, under sjukhusvistelsen och följer upp patienten efter tre månader och efter ett år. Varje år analyseras data som samlats in från deltagande sjukhus. Alla akutsjukhus som vårdar strokepatienter deltar. Målsättningen med Riks-Stroke är att bidra till att strokevården håller en hög och jämn kvalitet i alla delar av landet för att ge patienterna bästa möjliga vård. http://www.riks-stroke.org/index.php 22
BERÄTTELSESERIE Kap 2.2.3 Lars får en svår stroke En svår stroke kan ge högersidiga eller vänstersidiga symtom. Vid högersidiga symtom har personen en skada i vänster hjärnhalva. Personen har då oftast insikt om sina problem och är medveten om sin situation. Vid vänstersidiga symtom finns skadan i höger hjärnhalva. Då är det vanligt att personen har nedsatt insikt om sina problem och sin situation. Berättelserna i avsnitt 2.2.3.a och 2.2.3.b beskriver skillnaderna mellan de olika symtomen och vilka åtgärder som kan bli aktuella. 23
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING 2.2.3.a Lars får en svår stroke med högersidiga symtom En dag faller Lars ihop hemma. Lena ringer och när han inte svarar går hon hem till honom och finner honom medvetslös på köksgolvet. Hur länge han legat där vet ingen. Lena ringer ambulansen och Lars kommer till akutmottagningen. Där görs en första bedömning innan han flyttas över till strokeenheten för vidare utredning och behandling. Lars har fått en total förlamning i höger sida och kan inte prata. Han är väldigt trött och orkar bara sitta uppe korta stunder. På strokeenheten arbetar personalen i team och gör en gemensam bedömning av Lars fortsatta rehabiliteringsbehov. En sväljningsscreening görs och utifrån denna kopplas logoped in för fortsatt bedömning. Logopeden bedömer att Lars varken kan äta normalkost eller dricka. Logopeden gör också en språklig bedömning och det visar sig att Lars har stora svårigheter att tala och även har svårt att förstå det som sägs till honom. Sjukgymnastens bedömning visar att han inte har någon rörelseförmåga i höger arm och ben samt har nedsatt känsel i hela höger kroppshalva. Tillsammans med arbetsterapeuten bedömer sjukgymnasten Lars förflyttningsförmåga. Det visar sig att Lars har svårigheter att stå och gå och arbetsterapeuten provar ut en rullstol. Han behöver hjälp av två personer när han ska förflytta sig mellan rullstolen och sängen/toalettstolen. Han kan inte köra rullstolen på egen hand. Arbetsterapeuten gör en bedömning av hur Lars klarar att utföra sina vardagliga aktiviteter. Den visar att han behöver hjälp av två personer för att sköta personlig hygien och på-/ avklädning. Lars kan inte använda höger arm och hand praktiskt och kan inte utföra några sysslor i ett hem. Den kognitiva bedömningen visar att Lars kan påkalla hjälp och är medveten om sina svårigheter. En riskbedömning görs om trycksår, undernä- 24
BERÄTTELSESERIE ring och fall i enlighet med kvalitetsregistret Senior Alert. Det konstateras att Lars har risk inom samtliga områden. Arbetsterapeuten provar ut en tryckavlastande dyna till rullstolen och sjukgymnasten handleder personalen i förflyttningsteknik. En rehabiliteringsplan görs gemensamt av arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast tillsammans med Lars och dottern Lena och rehabiliteringen påbörjas. Lars och Lena får också kontakt med kuratorn för råd och stöd. De får muntlig och skriftlig information om stroke och Lena får information om anhörigstöd. Lars har en stark önskan om att få komma hem och arbetsterapeuten och sjukgymnasten gör hembesök tillsammans med Lars, för att se hur bostaden fungerar. Med vid besöket är också en arbetsterapeut från öppenvården. För att Lars ska kunna klara sig hemma krävs det att trösklarna tas bort i hans lägenhet och han behöver också hjälpmedel för att underlätta vid duschning och toalettbesök. Efter en tids träning på strokeenheten erbjuds Lars en samordnad vårdplanering*, som han tackar ja till. Lars och dottern Lena deltar i vårdplaneringen. Rehabiliteringspersonalen på strokenheten bedömer att Lars är motiverad för och i behov av fortsatt intensiv rehabilitering då han kommer hem. En representant från neurorehabiliteringsteamet deltar därför i vårdplaneringen. Strokeenhetens arbetsterapeut, sjukgymnast och logoped informerar om den rehabiliteringsbedömning och de åtgärder som utförts enligt rehabiliteringsplanen. Med på vårdplaneringen är också en biståndshandläggare och en sjuksköterska från öppenvården. Lars beviljas bistånd till hemtjänstinsatser flera gånger per dag och även på natten. Dottern Lena är orolig över att Lars ska komma hem eftersom han bor ensam. Samordnad vårdplanering Enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:27 avser Samordnad vårdplanering (SVP) en process som syftar till att tillsammans med patient/anhörig och berörda vårdgivare samordna och planera patientens fortsatta vård, omsorg och rehabilitering vid övergång från sluten vård till andra vårdoch omsorgsformer. En vårdplan upprättas som dokumentation från mötet. Samordnad vårdplanering görs för de patienter som har behov av insatser för vård och omsorg efter utskrivning från sjukhuset, oavsett patientens ålder, boendeform eller insatsernas omfattning efter utskrivning. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-27/documents/2005_27.pdf 25
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Lars kommer hem med hemtjänst Den samordnande vårdplaneringen resulterar i att Lars beviljas bistånd till hemtjänst. Han ska också få fortsatt rehabilitering i hemmet. Lars informeras om att rehabiliteringsbedömning inklusive övergripande målsättning skickas till neurorehabiliteringsteamet för uppföljning. Lars kommer hem och får hjälp av hemtjänsten med många insatser både dag och natt. Inom några dagar kommer personal från neurorehabiliteringsteamet hem till Lars. Dottern Lena är med vid besöket. Tillsammans med Lars och Lena lägger de upp en rehabiliteringsplan. Kontaktmannen från hemtjänsten är också med, eftersom hemtjänstpersonalen kommer att ha en viktig roll i Lars fortsatta träning. Målet är att Lars ska klara att äta själv och att han självständigt ska utföra delar av sin hygien. Han ska kunna medverka aktivt vid förflyttningarna och hans förmåga att kommunicera ska bli bättre så att han lättare kan göra sig förstådd. Neurorehabiliteringsteamets sjukgymnast och arbetsterapeut kommer kontinuerligt hem till Lars den första tiden efter hemkomst. Han får hjälp med att träna förflyttningar mellan rullstolen och sängen samt mellan rullstolen och toaletten. Han tränar att utföra sin hygien och av- och påklädning på överkroppen. Neurorehabiliteringsteamets arbetsterapeut och logoped lägger upp måltidsträningen tillsammans med kontaktmannen från hemtjänsten. Lars får träna att tugga och att använda vänster hand då han äter. Lars får hjälp med språk- och sväljträning av neurorehabiliteringsteamets logoped och får träffa kuratorn för stödsamtal. Eftersom Lars får hjälp av flera olika personer tackar han ja till att det upprättas en plan för samordning av rehabiliteringsinsatserna och teamets arbetsterapeut blir Lars samordnare. Teamet handleder hemtjänstpersonalen så att de kan stödja Lars på bästa sätt i olika vardagssituationer. Efter en tid görs en uppföljning och neurorehabiliteringsteamet bedömer att ansvaret för den fortsatta rehabiliteringen kan tas över av rehabiliteringsteamet i öppenvården. De upprättar en fortsatt rehabiliteringsplan tillsammans med Lars. Teamet konsulterar då och då neurorehabiliteringsteamet för att få råd i olika situationer. Efter några månader har Lars uppnått sina mål och rehabiliteringsperioden avslutas. För att Lars ska kunna bibehålla det han tränat upp får hemtjänstpersonalen handledning av öppenvårdens rehabiliteringsteam i olika vardagssituationer. Kontaktmannen noterar detta i genomförandeplanen. Lars åker till dagverksamheten ett par dagar i veckan där han deltar i olika hälsofrämjande aktiviteter för att inte försämras. Han träffar andra i samma situation och Lena är glad över att Lars har något att göra. 26
BERÄTTELSESERIE 2.2.3 b Lars får en svår stroke med vänstersidiga symtom En dag faller Lars ihop hemma. Lena ringer och när han inte svarar går hon hem till honom och finner honom medvetslös på köksgolvet. Hur länge han legat där vet ingen. Lena ringer ambulansen och Lars kommer till akutmottagningen. Där görs en första bedömning innan han flyttas över till strokeenheten för vidare utredning och behandling. Lars har fått en total förlamning i vänster sida och vill inte kännas vid sin vänstra sida eller det som finns till vänster om honom. Lars förstår inte vad han gör på sjukhuset. Han blir lätt irriterad och arg och har ingen insikt om sina besvär. Förlamningen gör att mat samlas i ena kinden och han sätter lätt i halsen. På strokeenheten arbetar personalen i team och gör en gemensam bedömning av Lars fortsatta rehabiliteringsbehov. Efter logopedens sväljbedömning får Lars anpassad mat och dryck samt ett munmotoriskt träningsprogram. Sjukgymnastens bedömning visar att han inte har någon rörelseförmåga i vänster arm och ben samt nedsatt känsel i hela vänster kroppshalva. Tillsammans med arbetsterapeuten bedömer sjukgymnasten Lars förflyttningsförmåga. Det visar sig att Lars har svårighet att stå och gå och måste använda rullstol. Han behöver hjälp av två personer när han ska förflytta sig mellan rullstolen och sängen/toalettstolen. Arbetsterapeuten provar ut en rullstol till Lars. Han försöker köra rullstolen på egen hand, men kör ofta på och fastnar i saker på vänster sida. Arbetsterapeuten gör en bedömning av hur Lars klarar att utföra sina vardagliga aktiviteter. Bedömningen visar att han behöver hjälp av två personer för att sköta personlig hygien och på-/avklädning. Lars kan inte använda vänster hand och arm praktiskt och kan inte utföra några sysslor i ett hem. Vid kognitiv bedömning framkommer att Lars har nedsatt 27
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING kropps- och rumsuppfattning och att han är ouppmärksam åt vänster sida av kroppen och rummet. Han är inte medveten om sin situation och förmåga utan tror att han kan göra allt själv, varför han sällan påkallar hjälp trots att han behöver det. Han riskerar att ramla ur både sängen och rullstolen. En riskbedömning görs om trycksår, undernäring och fall i enlighet med kvalitetsregistret Senior alert. Det konstateras att Lars har samtliga riskfaktorer och åtgärder sätts in av arbetsterapeut, dietist och sjukgymnast. En rehabiliteringsplan görs gemensamt av arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast tillsammans med Lars och dottern Lena och rehabiliteringen påbörjas. Lars och Lena får kontakt med kuratorn för råd och stöd. De får muntlig och skriftlig information om stroke. Lena får information om anhörigstöd. Efter en tids träning på strokeenheten erbjuds Lars en samordnad vårdplanering, som han tackar ja till. Lars och dottern Lena deltar i vårdplaneringen. På grund av sin bristande sjukdomsinsikt föreligger det stor risk att Lars skadar sig om han bor hemma. Rehabiliteringspersonalen på strokeenheten bedömer att Lars på grund av sin bristande insikt och motivation inte kan tillgodogöra sig rehabilitering av neurorehabiliteringsteamet i nuläget. Därför deltar en representant från rehabiliteringsteamet i öppenvård på vårdplaneringen. Strokeenhetens arbetsterapeut, sjukgymnast och logoped informerar om den rehabiliteringsbedömning och de åtgärder som utförts enligt rehabiliteringsplanen. Med på vårdplaneringen är också en sjuksköterska från strokeenheten samt biståndshandläggare och en sjuksköterska från öppenvården. Lena motiverar Lars att ansöka om korttidsplats eftersom det blir svårt för honom att klara sig i sitt vanliga boende. 28
BERÄTTELSESERIE Lars får en korttidsplats Den samordnande vårdplaneringen resulterar i att Lars beviljas bistånd till en korttidsplats eftersom han saknar insikt om sina komplexa problem. Lars och Lena får information om att rehabiliteringsbedömningen inklusive övergripande målsättning skickas till rehabiliteringsteamet i öppenvård för fortsatt rehabilitering. Rehabiliteringsteamet i öppenvård träffar Lars och lägger tillsammans med honom och kontaktmannen på korttidsboendet upp en rehabiliteringsplan. Han får kontinuerlig träning med hjälp av sjukgymnasten, arbetsterapeuten och logopeden men trots detta blir han inte mycket bättre. Lars har svårt att förstå sina svårigheter och behov av hjälp. Rehabiliteringsteamet kommer tillsammans med Webbutbildning: Lena och personalen fram Demens till att utan insikt ABC, om sin bygger bristande på förmåga Socialstyrelsens nationelle demensrikt- är det svårt för Lars att komma hem. Lars vill emellertid hem till varje pris och får linjer därför prova på att bo hemma ett par dygn http://www.demenscentrum.se/demensabc med hjälp av hemtjänst och rehabiliteringsteamet Webbutbildning: i öppenvården. Nätbaserad Dottern Lena vårdutbildning är mycket i orolig demens, över hur Lars ska kunna klara sig själv hemma http://www.skane.se/sv/webbplatser/skanes- och det visar sig att det inte fungerar. universitetssjukhus/organisation-a-o/kun- Rehabiliteringsteamet skapscentrum-for-demenssjukdomar/utbild- ning/natbaserad-vardutbildning-i-demens/ och beslut tas om i öppenvård konsulterar neurorehabiliteringsteamet att avsluta rehabiliteringsperioden. Efter en tid på korttidsenheten görs en vårdplanering och det bestäms, med stöd av Lena, att Lars ska beviljas särskilt boende. 29
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Vad säger nationella riktlinjerna? Följande står att läsa i Nationella riktlinjerna för strokesjukvård 2009: Rehabilitering vid svår stroke Det saknas vetenskapligt underlag som stödjer att patienter med svår stroke kan skrivas ut tidigt från strokeenheten och rehabiliteras i hemmet med multidisciplinärt rehabiliteringsteam. Rehabiliteringsåtgärder, prioritet 1-5: ADL-träning i hemmet efter utskrivning (vid kvarstående nedsättning av ADL-funktioner) (prioritet 1) Bedömning av sväljningsförmåga (prioritet 1) Nedsatt balans och gångförmåga efter stroke träning med sjukgymnastik (prioritet 2) Dysfagi (sväljningssvårigheter) vid stroke åtgärder för behandling och uppföljning (prioritet 3) Bedömning och vid behov träning av ADLfunktion (prioritet 3) Bedömning och utprovning av hjälpmedel och bostadsanpassning (prioritet 3) Risk för fall bedömning och förebyggande åtgärder (prioritet 3) Nedsatt motorisk förmåga - uppgiftsspecifik träning (prioritet 3) Bedömning av kommunikationsförmåga och information till närstående och vårdpersonal (prioritet 3) Första året efter stroke/rehabiliterande insatser (prioritet 3) Strukturerad information och utbildning riktad till närstående (prioritet 4) Praktisk handledning och träning under vårdtiden på sjukhus (prioritet 5) 30
BERÄTTELSESERIE Vad behöver Lars när han har fått en svår stroke? 31
GOD OCH JÄMLIK REHABILITERING Kap 2.2.4 Lars bor på särskilt boende Lars har flyttat till ett särskilt boende och Lena har inrett hans rum med möbler från hans förra hem. Rehabiliteringsteamet, som ansvarar för rehabiliteringen på boendet, och kontaktmannen följer upp Lars rehabilitering och tillsammans med Lars och dottern Lena görs en fortsatt planering. Lars tycker sig inte ha några problem och är inte motiverad till att träna. Han går emellertid med på att personalen får hjälpa honom med att stödja det han redan kan. Personalen på boendet får handledning av rehabiliteringsteamet om de har några frågor eller om problem uppstår. Hälsofrämjande arbetssätt 32 Det finns en mängd olika begrepp som beskriver stödjande och uppehållande insatser som ges till den äldre, men ingen konsensus om ett enhetligt begrepp. Exempel på detta är vardagsrehabilitering, rehabiliterande förhållningssätt, aktiverande eller funktionsbevarande arbetssätt med flera. Ett hälsofrämjande arbetssätt ersätter dessa begrepp och innebär att den äldres resurser tas tillvara i vardagssituationer. Rehabiliteringspersonalens kompetens och handledning är en förutsättning för att kunna bedriva ett hälsofrämjande arbetssätt. http://www.sjukgymnastforbundet.se/sektioner/gerontologi/aktiviteter/documents/attestupa%20 rev111130.pdf