Vårdsamverkan FyrBoDal Bensår Innehållsförteckning Sid Venösa sår 2 Diagnos och utredning av venösa sår.. 3 Remisser vid venösa sår. 5 Behandling av venösa bensår.. 6 Kompressionsbehandling. 8 Kompressionsbindor.. 9 Polstring.. 10 Kompressionsstrumpor 15 Arteriella sår... 17 Diagnos och utredning av arteriella sår 18 Remisser vid arteriella sår. 20 Behandling av arteriella sår.. 21 Vilka patienter bör remitteras för kärlkirurgisk bedömning? 23 Vilka kärlkirurgiska åtgärder kan bli aktuella?. 24 Övriga sår Allergisk vaskulit 25 Reumatisk (autoimmun) vaskulit.. 26 Pyoderma gangränosum... 28 Hydrostatiska sår.. 29 Angiodermitis nekrotikans ( hypertensiva sår/ Martorells sår) 29 Nekrobiosis lipoidica. 30 Tumörer 31 Referenslista 32 Granskats av Eva Karnå, överläkare hudkliniken Uddevalla sjukhus P E Thornell överläkare kir kliniken, NÄL Tim Ouchterlony läkare hudkliniken Uddevalla sjukhus Claes Rothelius överläkare ortopedkliniken Uddevalla sjukhus Foto Hud mott Dalslands sjukhus, Smith & Nephew
Vårdsamverkan FyrBoDal 2 Venösa sår Definition Sår nedom knäleden som inte läker inom 6 veckor och där venös dysfunktion är den väsentligaste orsaken. (Information från Läkemedelsverket, 1995: Rekommendationer vid behandling av venösa bensår.) Förekomst Mer än hälften av alla bensår inklusive fotsår är venösa. Med stigande ålder blir det allt vanligare att venösa bensår får inslag av arteriell insufficiens. Differentialdiagnoser Arteriell insufficiens med sårbildning Vaskulitsår Maligna sår Blandsår, d v s sår med både arteriellt och venöst inslag Övriga ben och fotsår Etiologi Av olika orsaker förändrad cirkulation i vensystemet, t ex Ytlig venös insufficiens, eventuellt perforantinsufficiens Djup venös insufficiens Kombinerad djup och ytlig venös insufficiens K l a f f i n s u f f i c i e n s V e n ö s h y p e r t o n i Kroniskt ödem Mikrocirkulationen i huden förändras Fibrinutfällning Försämrat näringsutbyte, syrebrist i huden Förtunning av överhuden Eksem Förtjockning av läderhuden Skleros Nekros V e n ö s t b e n s å r
Vårdsamverkan FyrBoDal 3 Diagnos och utredning av venösa sår Anamnes Tidigare sjukdomar Tidigare sår, djup ventrombos Varicer, variceroperation Bensvullnad, värk och tyngdkänsla i benen Smärta Läkemedel Kontaktallergi/läkemedelsallergi Klinisk undersökning Benets utseende: Underbenssvullnad, ödem, tyngdkänsla som ofta lättar i högläge. Hemosiderin pigmentering, brun missfärgning av huden ( järnpigment från röda blodkroppar som läckt ut). Lipodermatoskleros, benet känns hårt av fibrotisk vävnad. Atrofi blanche, vita ärrliknande områden med små röda kärlprickar bestående av dilaterade småkärl. Torr, fjällande hud. Eksem, diffust utslag/rodnad, ibland förekommer blåsor och krustor samt klåda. Karakteristiskt med små partier av normal hud mellan eksemområdena. Varicer. Läge: Nedre tredjedelen av underbenet vanligast. Sårets utseende: Oftast ytliga sår - senor ej blottlagda. Inledningsvis gulsmetig sårbotten bestående av fibrin. Detta är ej pus! Sekretion. Venöst bensår Hydrostatiskt eksem
Vårdsamverkan FyrBoDal Artrofi blanche Dermatoskleros, hyperpigmentering Ankel/armindex Skall kontrolleras på alla bensårspatienter! Mäts med särskild ultraljudsdoppler, se sidan 19 Laboratorieprover B-glukos, Hb, Urin-glukos-protein. Eventuellt S-Zink om såret är svårläkt. S-Albumin vid malnutrition.
Vårdsamverkan FyrBoDal 5 Remisser vid venösa sår Hudklinik Vid osäker diagnos eller då såret inte visar läkningstendens efter 1½ - 2 månader trots adekvat behandling. För epicutantest vid eksem, kontaktallergi är vanligt vid bensår. Allmänkirurgi Ställningstagande till varicerkirurgi Kärlkirurgi Vid misstanke om betydande inslag av arteriell insufficiens. Svåra analgetikakrävande smärtor där misstanke om arteriell insufficiens finns. Varicerkirurgi vid venös insufficiens av mer komplicerat slag, t ex djup insufficiens, svåra recidiv etc. Ortopedisk avdelning Då behandlingssko för avlastning behövs, t ex vid venösa sår på foten där skon trycker över själva sårområdet. Utprovning av kompressionsstrumpa/strumpor då såret är läkt.
Vårdsamverkan FyrBoDal 6 Behandling av venösa bensår Allmänna åtgärder Upptäcka och behandla andra bakomliggande sjukdomar Nutritionsförbättringar vid behov Hudvård, behandla eventuellt eksem Smärtbehandling Motverka ödem Ett venöst sår som inte kompressionsbehandlas är i princip obehandlat! Kompressionslindning av ben/benen från uppstigning till sänggående, alternativt lågelastisk binda som med fördel kan sitta på hela dygnet. Högläge med benen i vila, gärna flera gånger om dagen! Flow-press, stövel som pumpar bort ödemet. Finns på hudmottagningen och en del vårdcentraler. Diuretika, då hjärtsvikt förekommer. Diuretikabehandling ersätter inte kompressionsbehandling! Lokalbehandling Principiellt fuktighetsbevarande! Detta kan ske genom exempelvis hydrokolloidplatta (Comfeel, Duoderm ) eller polyuretanskumförband (Mepilex, Allevyn ) Ibland behövs en hydrogel vid upprensning, smärtsamma sår eller djupare sår. Kan användas separat eller under hydrokolloidplatta eller polyuretanskumförband. Vid starkt vätskande sår behövs ett mer absorberande förband exempelvis hydrofiberförband (Aquacel ) eler alginatförband, kan användas separat eller under hydrokolloidplatta. Vid måttlig vätskning kan även polyurethanskumförband användas. Förutom detta förband närmast såret kompletteras alltid med en för patienten väl anpassad kompressionsbehandling.
Vårdsamverkan FyrBoDal 7 Hudtransplantation Bör övervägas om såren är mycket stora, smärtsamma, eller visar dålig läkningstendens. Recidivprofylax Överväg remiss för varicerkirurgi vid ytlig venös insufficiens, med eller utan perforantinsufficiens. Obehandlade patienter har en recidivrisk på 70%! Alternativ är att använda kompressionsstrumpa kontinuerligt. Klass 2 är att rekommendera, men bättre en kompressionsstrumpa klass 1 som patienten använder än en klass 2 i byrålådan. Två klass 1 strumpor på samma ben motsvarar en klass 2 strumpa. I detta avsnitt nämnda förband finns upphandlade i VG-regionen. Det finns många andra förband som är likvärdiga de flesta är upptagna och beskrivna i boken Sårbehandling 2007/2208, katalog över svenska sårvårdsprodukter. ISBN 91-7205-523-5, Förlagshuset Gothia.
Vårdsamverkan FyrBoDal 8 Kompressionsbehandling Ödem är förödande vid alla former av sårläkning! Kompressionsbehandling utgör grunden i behandlingen av venösa bensår! Det venösa återflödet förbättras, risken för reflux minskar. Ödemet i vävnaden minskar och mikrocirkulationen förbättras. Indikationer för kompressionsbehandling Venösa bensår. Blandsår, d v s sår med både venöst och arteriellt inslag. Kompressionsbehandlingen ges efter diskussion med läkare då man väger risker kontra vinster med behandlingen, eventuellt konsultat med kärlkirurg. I dessa fall används alltid lågelastisk binda. Andra typer av sår, om patienten har bensvullnad och den arteriella cirkulationen är tillfredställande (efter mätning med ultraljudsdoppler). Hydrostatisk bensvullnad, ofta p g a mycket stillasittande alternativt stående. Recidivprofylax. Olika typer av kompressionsbehandling Kompressionsbinda - högelastisk eller lågelastisk Kohesiv, självhäftande binda Adhesiv klistrande binda Dubbelbandage eller trippelbandage 4-lagersbandage Kompressionsstrumpor klass 1-3 Pumpstövel Samtliga typer av kompression finns beskrivna längre fram i kapitlet.
Vårdsamverkan FyrBoDal 9 Kompressionsbindor Högelastisk kompressionsbinda Kan sträckas ca: 150 % Utövar ett högt tryck både i vila och då patienten går eller står. Tas ofta av nattetid p g a detta. Det är av högsta vikt att benen lindas direkt vid uppstigning på morgonen. Något som ofta är omöjligt vid hemsjukvård. Ex. Elodur Fin Lågelastisk kompressionsbinda Kan sträckas 50-70 % Utövar ett högt tryck då patienten går eller står, men nästan inget tryck i vila. Kan därför med fördel sitta på hela dygnet och lämpar sig bra för patienter i hemsjukvård. Rekommenderas särskilt vid kompressionsbehandling då någon grad av arteriell insufficiens finns, men kan även användas vid enbart venös insufficiens. Ex. Putterbinda Adhesiv kompressionsbinda Lågelastisk, självhäftande binda. Behandlad på ena sidan med ett häftande material som inte får komma i kontakt med huden. Används tillsammans med salvstrumpa eller limbinda vid dubbel eller trippelbandage. Ex. Acrylastic Kohesiv kompressionsbinda Medelelastisk binda som fäster i sig själv, men ej i huden. Kan användas vid dubbel/trippelbandage. Skall helst rullas av och sedan rullas tillbaka löst innan man applicerar bandaget på patienten. Lindas ej direkt på huden. Ex. Coban LF (latexfri), eller Coban Använd gärna tubgas eller tubifast under kompressionslindningen det känns skönare för patienten och minskar ev. allergirisk. I detta avsnitt nämns namn endast på de kompressionsbindor som finns upphandlade i VG-regionen.Det finns många andra bindor, och de flesta av dessa är upptagna och beskrivna i boken Sårbehandling 2007/2008 katalog över svenska sårvårdsprodukter. ISBN 91-7205-523-5, Förlagshuset Gothia.
Vårdsamverkan FyrBoDal 10 Polstring Ger en bättre och jämnare tryckfördelning, särskilt viktigt runt fotknölarna och över skenbenet. Man kan polstra hela benet eller endast ovan nämnda. För att åstadkomma effektiv kompression på utsatta ställen såsom under mediala malleolen kan man här vika eller rulla en kompress. Detta är en metod att anbringa extra tryck på konkava ytor och även i övrigt om så behövs ex. svullna sårkanter. Polstring ger ofta en bekvämare känsla för patienten! Ex. Soffban Natural Tubifast och polstervadd Dubbelbandage Består av ett inner och ytter bandage för kompression som kan sitta på upp till 1 vecka. Innerförband Salvstrumpa/zinklimbinda (ex. Zipzoc /Varolast ) Ytterförband: Adhesiv klistrande binda, ex. Acrylastic Alternativt Kohesiv binda, ex Coban LF(latexfri) Coban Bägge bindor lindas från tåbasen till strax under knät, cirkulärturer rekommenderas. Trippelbandage Hydrokolloidalt förband över såret samt ett av ovanstående dubbelbandage. Man skapar här en miljö för såret som ger ytterligare fördelar såsom snabbare fibrinupplösning och blodkärlsnybildning.
Vårdsamverkan FyrBoDal 11 4 - Lagerbandage Set som består av: Ett lokalförband av polyamidnät (kan i vissa fall bytas ut mot annat absorberande och fuktighetsbevarande förband) Polstringslager med syntetisk polstervadd Crepebandage Lätt kompressionbinda som lindas i åttatalsturer Kohesiv kompressionsbinda som lindas i cirkelturer. Bandaget appliceras i ovan uppräknade ordning och ger då ett ankeltryck på 40 mm Hg. Kompressionstrycket upprätthålls mycket bra i en hel vecka. Exempel på 4-lagersbandage är Profore
Vårdsamverkan FyrBoDal 12 Lindningsteknik Cirkulärturer - kan med fördel användas då man eftersträvar en lägre kompression. 8-tals turer - används både vid traditionell lindning och vid dubbellindningsteknik. Generellt gäller att: ju fler och tätare lager - desto högre tryck. Om man drar ut lindan lika mycket under hela lindningsproceduren får man automatiskt ett högre tryck över den smalaste delen av benet (ankeln) och ett lägre tryck över den tjockare delen (vaden). Obs! Önskvärd tryckfördelning ankel/vad/nedom knät är 40-30- 20- mmhg.
Vårdsamverkan FyrBoDal 13
Vårdsamverkan FyrBoDal 14
Vårdsamverkan FyrBoDal 15 Kompressionsstrumpor Före ordination och användande av kompressionstrumpor bör ankelindex kontrolleras. Klass 1, 15-21 mm Hg. Indikation: lindrig bensvullnad utan påvisad venös insufficiens. Tyngd eller trötthetskänsla i benen, vid lindriga havandeskapsvaricer och efter varicerkirurgi. Kallas ofta stödstrumpa. Klass 2, 23-35 mm Hg. Indikation: varicer med ödem eller läkt sår. Posttraumatiska ödem. Efter frakturbehandling. Tromboflebiter. Klass 3, 36-45 mm Hg. Indikation: svår venös insufficiens (med vanligen recidiverande bensår) där kompressionsstrumpa klass 2 inte hjälper. Ibland postoperativt efter venös rekonstruktion. Klass 4, över 50 mm Hg. Indikation: lymfödem. Tilltagande arteriell insufficiens kan utvecklas med åren. Kontrollera därför ankeltryck regelbundet på alla äldre patienter som använder klass 2 strumpor och uppåt. Utprovning och köp Kan ske på ortopedteknisk avdelning eller köpas direkt från tillverkaren eller på apoteket efter utprovning av kunnig personal. Pådragningsteknik för kompressionsstrumpor Särskild pådragningsteknik finns se nästa sida. Tjocka handskar, typ diskhandskar kan hjälpa patienten. Även särskilda hjälpmedel finns, fråga på apoteket eller tillverkaren. Tillverkaren garanterar den angivna kompressionen endast i 8 månader. Patienten måste alltså köpa nya strumpor varje år!
Vårdsamverkan FyrBoDal 16
Vårdsamverkan FyrBoDal 17 Arteriella sår Definition Ulceration eller gangrän på tå, fot eller underben samt ett systoliskt ankeltryck < 50 mm Hg. Detta enligt European Consensus Document on Critical Limb Ischemia). I praktiken bör arteriell genes misstänkas vid ankelindex 0,5 eller lägre. Förekomst Omkring 18 % av alla bensår beror på att den arteriella cirkulationen är otillfredsställande. Inslag av arteriell insufficiens blir allt vanligare med stigande ålder. Likaså förekomsten av blandsår, d v s sår av annan genes med arteriellt inslag. Differentialdiagnoser Neuropatiska sår Traumatiska sår Gikt-sår Vaskulitsår Blandsår, d v s sår av annan genes med arteriellt inslag Etiologi Minskat arteriellt blodflöde till benet/benen. Åderförkalkning täpper gradvis till kärlen. Detta skapar syrebrist och näringstillförseln minskar. Bakomliggande faktorer såsom diabetes, rökning, felaktig kost tillsammans med en utlösande faktor ger ofta det arteriella såret. Förlopp Vid grav kritisk ischemi kan såren snabbt försämras. Om möjligheter för kärlrekonstruktion finns måste detta utföras så snart som möjligt med tanke på risken för komplikationer. Komplikationsrisker Sekundär infektion med snabbt spridande gangrän Sepsis Invalidiserande smärta
Vårdsamverkan FyrBoDal 18 Diagnos och utredning av arteriella sår Anamnes Tidigare sjukdomar och sår Hereditet Diabetes Hypertoni Hyperlipidemi Rökvanor Mediciner! Betablockerare kan försämra cirkulationen. Diuretika och andra blodtryckssänkande mediciner kan ge ett alltför lågt blodtryck som därmed påverka cirkulationen negativt. Claudicatio intermittens, s k fönstertittarsjuka. Så småningom vilovärk i benet/benen nattetid - senare även vilovärk dagtid. I grava fall vilovärk som lindras då benet hänger ner. Klinisk undersökning Benets utseende: Perifer blekhet och kyla. I vissa fall blåröda, cyklamenfärgade, fötter vid lågläge som bleknar vid högläge. Bensvullnad kan förekomma. Detta p g a hypostas (patienten sitter och hänger med benen eftersom smärtan minskar av detta). En annan orsak till svullnad kan vara samtidig venös insufficiens. Läge: Sår som ofta sitter perifert. Över anklar, på fotryggar, under foten, över skenbenet, ibland underbenets baksida. Sårets utseende: Torra Gula eller svarta nekroser Grunda och djupa sår förekommer Ofta multipla Utstansade med markerad kant Arteriellt sår
Vårdsamverkan FyrBoDal 19 Tryckmätning med ultraljudsdoppler skall alltid utföras och ger i de flesta fall tillsammans med den övriga kliniska undersökningen och anamnesen en god uppfattning om graden av ischemi. Mätningen visar då ett sänkt ankel/armindex. Ankel/armindex Innebär blodtrycket i arteria dorsalis pedis/arteria tibialis posterior dividerat med systoliskt blodtryck i armen. > 0,9-1,1 normalt 0,8-0.9 lindrig arteriell insufficiens 0,5-0,7 betydande arteriell insufficiens < 0,5 grav arteriell insufficiens OBS! Framförallt diabetiker, men även andra patienter kan ha sclerotiska kärl som ej går att komprimera. Puls kan höras i princip hur högt som helst enligt manometern. Misstänkt falskt högt tryck vid index 1,2 eller högre. Remittera då till klinisk fysiologisk avdelning för tåtrycksmätning. Ankel-/Armindex kan för att öka säkerheten kompletteras med Poles test, vilket innebär att man lyfter patientens ben från underlaget och kontroller hur högt man kan lyfta och fortfarande höra pulsationer. Avståndet i cm från underlaget översatt i mmhg är det lägsta möjliga tryck som patienten kan ha. Mera om praktiskt tillvägagångssätt finns på Sårwebben, Skaraborgs Sjukhus. http://www.vgregion.se/vgrtemplates/page 45812.aspx Laboratorieprover Hb, B-glukos, P-triglyceriderer, P-kolesterol och P-Kreatinin.
Vårdsamverkan FyrBoDal 20 Remisser vid arteriella sår Kärlkirurgisk mottagning För bedömning av eventuellt kärlkirurgiska insatser. Indikationer se sid. 25 Kliniskt fysiologiskt laboratorium För perifer tryckmätning Särskilt viktigt hos diabetiker. Ortopedteknisk avdelning För eventuell behandlingssko med fotbädd och stel sula för avlastning. Internmedicin/diabetesteam Patienter med diabetes och arteriell insufficiens på makronivå är alltid fall för multidisciplinärt samarbete inklusive allmänläkaren. Aldrig remiss direkt till ortoped med frågeställningen amputation. Patienten skall först ha blivit adekvat bedömd av kärlkirurg!
Vårdsamverkan FyrBoDal 21 Behandling av arteriella sår Allmänna åtgärder Upptäcka och behandla andra bakomliggande sjukdomar Nutritionsförbättringar vid behov Rökstopp! Smärtbehandling Reflektorisk kärlspasm som kan uppstå vid smärta medför att näringstillförseln till såret minskar Medicinsk behandling, eventuell minskning/utsättning. Blodtrycket bör ligga lite högre för att öka flödet till benen. Fysisk träning. Kollateralcirkulationen och mjölksyretoleransen förbättras. Diabetiker bör ha ett optimalt blodsockervärde Hudvård. Mjukgörande kräm. Behandla eventuell fotsvamp. Motverka ödem Om inget ödem finns skall inte kompression ges förebyggande. Om ödem finns gäller det att hitta ett lätt kompressionsläge så att inte ödemet eller eventuellt kompression stryper den sista delen av mikrocirkulation till huden. Noggrann ordination av kunnig läkare eller specialist avgör graden av kompression! Smärtlindring så att möjlighet finnes för patienten att ha benet i horisontalläge vid vila och därmed minska ödemet. Arteriell rekonstruktion Olika varianter av så kallade by-pass operationer. PTA - ballongdilatering eventuellt stent. Primär amputation När kärlrekonstruktion ej är möjlig och patienten har svåra smärtor, större gangrän eller allvarlig infektion. Hudtransplantation Används på rena sår med granulationer.
Vårdsamverkan FyrBoDal 22 Lokalbehandling Torrt gangrän - hålles torrt Fuktiga nekroser - ska avlägsnas så fort som möjligt, antingen via kirurgisk sårrevision eller genom så kallad autolys, t ex med ocklusionsbehandling i form av platta eller gel. OBS! Infektionsrisk. Vid infektion ges antibiotika per os, ofta en högre dos p g a den försämrade cirkulationen. Orena sår - välj förband efter hur mycket såret vätskar/behöver fukt. T ex. hydrogel, hydrofiber, bakteriedödande cadexomerjod (Iodosorb). Rena sår - principiellt fuktighetsbevarande t ex hydrokolloidalt förband, polyuretanskumförband, hydrogel. Cadexomerjod används ibland kontinuerligt speciellt hos diabetiker. OBS! Behandling med hydrokolloidplatta under malleolen - endast under noggrann kontroll och i samråd med läkare. Uppföljning Efter kärlrekonstruktion hos kirurg efter en månad och efter ett år. Övriga kontroller hos respektive ansvarig läkare.
Vårdsamverkan FyrBoDal 23 Vilka patienter bör remitteras för kärlkirurgisk bedömning? Alla patienter med kritisk ischemi! Kritisk ischemi definieras som: kontinuerlig vilosmärta i mer än 2 veckor, analgetikakrävande. sår/gangrän vid ankelblodtryck <50 mm Hg sår gangrän vid tåtryck <30 mm Hg OBS! Dessa tryckangivelser skall inte tolkas för snävt. I praktiken kan gälla ett riktvärde med ankelindex 0,5 eller lägre. Diabetiker med sår som inte läker, med icke komprimerbara kärl eller patologiskt ankel/armindex (<0,9). Patienter utan diabetes med sår som inte läker och index <0,8. Patienter med venösa bensår utan tecken på djup venös insufficiens (intakt klaffunktion i v poplitea). Dessa patienter bör remitteras oavsett om det aktuella såret läker på konservativ behandling eller inte p g a den stora risken för recidiv (70%). Såret behöver inte vara läkt före eventuell variceroperation. Patienten kan remitteras till allmän kirurgisk mottagning för bedömning. Patienter med sår orsakade av en kombinerad arteriell och djup venös insufficiens om den arteriella insufficiensen försvårar användandet av adekvat kompression. Patienter med djup venös insufficiens och synlig varicer där såret inte läker trots adekvat lokalbehandling och kompression. Övriga patienter med komplicerade venösa förhållanden.
Vårdsamverkan FyrBoDal 24 Vilka kärlkirurgiska åtgärder kan bli aktuella? Vid arteriell insufficiens kan - efter angiografisk kartläggning - ballongdilatation (PTA) eller kärlkirurgisk rekonstruktion (operation) bli aktuell. Vid ytlig venös insufficiens kan åderbråck opereras på sedvanligt sätt (poliklinisk operation är ofta möjlig). I vissa fall kan stripping av v. Saphena magna bli aktuell vid venösa sår orsakade av djup venös insufficiens. Åtgärder av insufficienta perforantvener på underbenet kan också bli aktuellt i den sist nämnda gruppen. Perforanterna ligeras i så fall via ny titthålskirurgisk teknik så att operationssår undviks i närheten av bensåren.
Vårdsamverkan FyrBoDal 25 Allergisk vaskulit (Vid misstanke om ovanstående diagnos remiss till hudklinik!) Definition Inflammation i små och medelstora kärl - leder till kärlskada, trombos med nekros i ovanliggande hud som följd. Förekomst Alla åldrar. Patienter med systemsjukdomar, i synnerhet reumatiska är överrepresenterade. Differentialdiagnoser Arteriella och venösa bensår Pyoderma gangränosum Cancer Infekterat sår Etiologi Cirkulerande immunkomplex eller cytotoxiska celler deponeras i kärlväggen och igångsätter inflammation och olika grader av vävnadsskada. Orsaken till detta kan vara läkemedelsantigen, bakterieantigen, virusantigen eller kärlskada. Anamnes Bakomliggande sjukdomar, t ex reumatoid artrit, bakterie eller virusinfektion Läkemedel Ofta akut debut Symtom Ofta symmetriska förändringar på båda underbenen, ibland spridning på andra ställen. Palpabel purpura - ytliga små kärl med inflammatoriska upphöjda blödningar i huden som går att känna. Nekrotiska blåsbildningar eller multipla sår med svarta nekroser. Allergisk vaskulit kan även förekomma i andra organ ex. njurar eller magtarmkanalen, (kan ge buksmärtor). Smärta, ofta svår. Utredning Klinik och biopsi för PAD Infektionsprover (hepatit, streptokocker, borrelia) Urinsticka obligatorisk. Vid hematuri akut remiss till medicinklinik, f-hb Behandling Symtomen klingar av när antigenet avlägsnas. Detta kan innebära: utsättande av läkemedel, behandling av bakteriell infektion, eventuellt komplettera med systemisk steroidbehandling.
Vårdsamverkan FyrBoDal 26 Reumatisk (autoimmun) vaskulit (Vid misstanke om ovanstående diagnos remiss till hudklinik!) Definition Smärtande sår som trotsar alla lokala behandlingsförsök hos patient med oftast långvarig reumatisk sjukdom Vaskulit sår hos patient med reumatoid arthrit. Differenstialdiagnoser Övriga typer av ben/fotsår Etiologi Autoimmuna mekanismer. I tidigt stadium kan man se inflammation och nekros i kärlväggen. Senare förekommer bindvävsinlagring och avstängning av blodkärl. Anamnes Bakomliggande sjukdomar, t ex autoimmuna sjukdomar och i synnerhet reumatoid artrit Sjukdoms- och sårduration Allmänsymtom Ofta akut debut av sår Symtom Långdragen och ofta mycket svårbehandlad sårbildning Vanligen lokaliserad kring fotleden eller på fotryggen Ibland kan små blåaktiga kärlknutor iakttagas i huden runt såret Blåtonad sårkant Svarta eller gula nekroser Mycket smärtsamma sår
Vårdsamverkan FyrBoDal 27 Utredning Laboratorieprover: SR, CRP, LPK, TPK, urinstickor, antikroppsprofil. Ankel och tåtryck Biopsi för PAD Behandling Insättes mot grundsjukdomen. Behandlingen sköts av specialist. Olika immunmodulerande mediciner inklusive vissa cytostatiska mediciner används. Ibland används enbart steroid per os eller kombinerat med något av ovanstående. Patienten rekommenderas vila.
Vårdsamverkan FyrBoDal 28 Pyoderma gangränosum (Vid misstanke om ovanstående diagnos remiss till hudklinik!) Definition Speciell typ av kroniskt sår med underminerad inflammatorisk kant Förekomst Ovanlig. Förekommer mer frekvent hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, reumatoid artrit, akut leukemi, paraproteinemi. Etiologi Okänd orsak. Differentialdiagnoser Vaskulitsår Sår vid infektion Arteriellt sår Anamnes Bakomliggande sjukdom, i synnerhet inflammatorisk tarmsjukdom eller reumatoid artrit. Relativt akut debut, ibland som en nekrotisk pustel eller efter trauma, kirurgi. Går därefter över i en tillväxande djup sårbildning. Utebliven effekt på sedvanlig behandling. Symtom Vanlig lokalisation är underbenet, men kan även förekomma på andra delar av kroppen Blåröd omgivning Underminerad, vulstig kant Bikakeliknande sårbotten Ofta smärtsamt sår Pyoderma gangränosum Undersökning Klinisk diagnos- uteslut andra orsaker genom biopsi och ankeltryck Rutinprover inkl. diff. Behandling Insättes mot grundsjukdomen Systembehandling med steroider och eller salazopyrin Steroidbehandling, lokalt i såret injektion eller kräm (specialistfall) Ciklosporin, Azatioprin etc.
Vårdsamverkan FyrBoDal 29 Hydrostatiska sår Sår som uppstår oftast till följd av yttre trauma. Den uteblivna läkningen tycks bero på den stora belastning som benets kärl utsätts för vid upprätt ställning. Hydrostatiska sår kan också uppkomma vid kraftiga ödem, ofta sekundärt till hjärtsvikt. Anamnes Föregås av trauma Hjärtsvikt Inga tecken till venös eller arteriell insufficiens Behandling Kompression Angiodermitis nekrotikans (hypertensiva sår/ Martorells sår) Smärtsamma, ofta fibrinbelagda sår lokaliserade på nedre tredjedelen av underbenet. Hypertoni i anamnesen, men etiologi okänd. Dessa patienter får mer smärta av hydrokolloidplatta, vilket nästan fungerar som ett diagnostikum. Inga tecken till venös eller arteriell insufficiens. Behandling Hypertonibehandling Kompression
Vårdsamverkan FyrBoDal 30 Nekrobiosis lipoidica Speciell hudinflammation, vanligast hos diabetiker, lokaliserad på underbenets framsida. Kännetecknas av rödbruna fläckar med central atrofi. Känslig för trauma varvid svårläkta sår kan uppstå. Förändringen beror troligen på en degenerativ process i läderhuden. Nekrobiosis lipoidica Behandling Om sår uppstår används vanligen hydrokolloidplatta.
Vårdsamverkan FyrBoDal 31 Tumörer Om man misstänker att ett sår orsakas av en hudtumör skall patienten remitteras till specialist för diagnos, hudbiopsi bör tas. Sår som inte läker kan tumöromvandlas. Det utvecklas då skivepitel i såret sk Marjolins sår. Detta är relativt ovanligt. Basaliom och skivepitelcancer är vanligare. Ofta börjar dessa som små rodnader, ibland lite fnasiga områden. De kan debutera som små sår utan att patienten varit medveten om att det varit en hudförändring där först. Sårigheten kan förefalla läkt periodvis med en tunn liten krusta som täcker såret. Senare blir det ett bestående sår som tillväxer långsamt och trotsar alla behandlingsförsök. Om såren ej blir infekterade är de vanligen inte smärtsamma. Malignt melanom på ben är en relativt vanlig lokalisation och tumören är då nästan alltid pigmenterad. Ett malignt melanom på foten är ibland helt utan pigment och är då mycket svår att diagnostisera. I det fallet kan melanomet vara vårtliknande, sitta under en nagel och likna en svampnagel, se ut som en röd fuktig knottra och likna ett godartat pyogent granulom. Andra ovanliga tumörer som kan uppstå i huden och på ben och fot: Kutana lymfom Sarcoma Kaposi Metastas Diagnos Terapeutisk behandling med excision av hela tumören primärt Primärslutning/lambåteknik/hudtransplantation Hudbiopsi, eventuellt från flera ställen av tumören Behandling Oftast kirurgisk Cytostatika Strålbehandling eventuellt i kombination med cytostatika vid skivepitelcancer. Strålbehandling vid Sarcoma Kaposi. Basalio Skivepitelcancer underben
Vårdsamverkan FyrBoDal Referenslista Bjellerup, M. (1994). Ben och fotsår, klinik, diagnostik, behandling Kävlinge: DermEduc. Coloplast AB: Optimal Sårläkning Box 10171 434 22 Kungsbacka Hansson, C. (1998). Vårdprogram Sårgrupp Göteborg Bohus Hudkliniken, SU/Sahlgrenska 413 45 Göteborg Johansson, K. Lindblom, AK. (1996). Bensår är ett symtom Åmåls kommun Karnå, E. (2000). Bensårsvård i praktiken Hudkliniken NU-sjukvården Karnå, E. (2000). Bensår Hudkliniken NU-sjukvården Lindholm, C. (1995). Sår Lund: Studentlitteratur Lindholm, C. Grauers, M. Sårvård 2000 Stockholm: Förlagshuset Gothia AB Lindholm, C. Grauers, M. Sårbehandling 2007/2008 Stockholm: Förlagshuset Gothia AB Läkemedelsverket: Rekommendationer vid behandling av venösa bensår från workshop i samarbete Läkemedelsverket och Statens legemiddelskontroll i Norge. Publicerat i från Läkemedelsverket Information 1995 årgång 6 (4). Persson, L. (1995). Bensår klinisk diagnostikum