Livet efter barnleukemi Arja Harila-Saari 28.11.2014
ALL i 3 års åldern 1974 Kraniospinal strålbehandling 25 Gy Stroke 33 åå Metabol syndrom 35 åå 2 Meningiom 37åå + 2 40 åå Epilepsi 38 åå Fatique Kognitiva problem Depression Singel, inga barn Arbetslös, sjukpension
ALL 8 y. 1983, SR chemo Frisk Läkare Ett barn
Innehåll Betydelse av sena biverkningar Risk för död eller sena biverkningar Sekundär cancer Kardiovaskulära biverkningar Tillväxt Fertilitet Skelett Psykosocial
Vad efter cancer? Över 80% överlever I framtiden 1:500 av unga vuxna överlevare av barncancer Idag > 7000 personer i Sverige som har överlevt barncancer Leukemi/lymfom den största gruppen Målsättning är normal fysisk, psykisk och social liv, Cure is not enough
Faktorer som påverkar Cancer Patientrelaterade Faktorer: ålder, pubertetstatus kön, tidigare sjukdomar, genetiska faktorer Behandling: 1. Strålbehandling 2. Kemoterapi 3. Kirurgi Support Interventioner Rehabilitering
Mortalitet 10.8 mortalitetsrisk Minskar vid senare tidsperiod Dödsfall SMR (95% CL) Men 789 9.2 (8.6 9.9) Kvinnor 540 14.6 (13.4 15.9) Nordiska länderna: Möller ym. J Clin Oncol 2001
Sena effekter 70% någon 30% svår eller livshotande Diller ym. Journal of Clinical Oncology 2009
Sena effekter Livshotande Livs störande Hög malign sekundär cancer Kardiomyopati Lungskada Fetma, hormonal och metabola problem Immun brist Splenektomi Infertilitet Neurokognitiva problem Epilepsi Låg malign sekundär tumör Hörsel/Syn nedsättning Amputation Kronisk smärta Kortvuxenhet
Fig 1. Cumulative incidence of chronic health conditions (grade 1 to 5 and grade 3 to 5) Questionnaire N= 9600 Dx 1970 1986 Komplians 70% Copyright American Society of Clinical Oncology Diller, L. et al. J Clin Oncol; 27:2339-2355 2009
Sekundär cancer Risk x 3-20 Strålbehandling Viktigaste orsaken till sekundära solida tumörer Tumörer i strålområdet/ på gränserna Hög stråldos, ung ålder, lång uppföljningstid ökar risk Alkylerande läkemedel Sekundär leukemi Antrasykliner ökar även risk för solida tumörer Speciella grupper: Stam cell transplanterade (kumul. 15 års risk 11%) Hodgkin lymfom, bröst cancer Meningiomrisk efter CNS strålning
Hodgkin lymfom Bröst cancer Kumulativ risk 25% i 40 års åldern om strålbehandling < 16 års åldern mor bröstvävnad Hypogonadism minskar risk Regelbundna kontroller redan från 25 års åldern
Meningiom efter strålning för ALL 49 patients med ALL 11 meningiom (22%) 9/19 (47%) av de som var behandlade innan -83 Neuro-Oncology Banerjee et. al 2009
Hjärta Antrasykliner riski för kardiomyopati Andra riskfaktorer Strålning mot hjärtat, syklofosfamid Hög kumulativ dos > 300 mg/m 2 ACE / beta blockare? Elitidrottare och under graviditet extra kontroll
Metabol syndrom Insulinresistens, hyperlipidemi, äppelfetma, hypertension Ökad risk Efter cancerbehandling (13%) Talvensaari ym. Med Ped Oncol 1996 Efter BMT (53%) Taskinen ym. Lancet 2000 CNS strålning, hypothalamus/hypofys skada och tillväxthormonbrist Risk för kardiovaskulära sjukdomar
Tillväxt Kemoterapi ensam har lite effekt Behandling under tillväxtspurt? Strålning påverkar strålområdets tillväxt Spinal strålning CNS strålning: > 30 Gy alltid tillväxthormonbrist, ofta även hypotyreos och hypokortisolism Kan utveckla sen, även > 10 år efter behandling med låga doser
Endokrina biverkningar av CNS strålning < 30 Gy doser Isolerad tillväxthormon brist 30 % (även > 10 år efter beh.) Tidigt pubertet hos flickor > 30 50 Gy doser Tillväxthormon brist 50 100 % (80% < 5 år efter beh.) Gonadotropin brist 20 30 % TSH brist 3-9 % ACTH brist 6 9 % Progressiva och permanenta
Fertilitet Pojkar känsligare Gem celler känsliga Alkylerande cyt. t. ex. syklofosfamidi > 9 g/m 2 Testikel strålning, 1-6 Gy, infertilitet Leydig celler toleranta, sällan problem Stråldos > 20 Gy Extra höga alkylatordoser Pre pubertal testikel tolererar förvånads vis mycket Inhibin B och FSH kan användas som markörer Kom ihåg spermaprov vid behandlingsstart!
Fertilitet - Flickor Prepubertal ovarie tolererar mycket Aktiv ovarie känsligare Prokarbatsin; Hodgkin flickor i risk för tidigt menopaus Stråldos > 8 Gy leder till infertilitet Barnen friska Ingen ökad cancerrisk (Madant et. al Int J Cancer 2009)
Skelett Osteonekros/bennekros Leukemi och lymfom patienter, kortison! Kan kräva arthroplasti Osteoporos Kortison, tillväxthormonbrist, immobilisation, malnutrition Leukemi/CNS strålning
Osteonekros ALL patients från Uleåborg och Kuopio: Efter behandling 32 % Niinimäki et al. J Clin Oncol 2007 5-år efter behandlings avslut 12 % 33-44 % symptomatisk Protes < 40 åå Finsk rekiterdata KML 6.8%, AML 3.5%, ALL, NHL och HL 0.5% Dexa, strålning, BMT
Kognitiv dysfunktion 30% av överlevare uppskattad att ha kognitiv dysfunktion Symptom komplex karakteriserad av Försämrad intelligenskvot och/eller Försämrad arbetsminne, exekutiv funktion, uppmärksamhet, process speed, or visual motor integrering Kan försämra akademisk och social prestation och livskvalitet även när intelligenskvot är genomsnitt
Risk för kognitive dysfunktion ALL överlevare 10 40% hos patienter behandlad 1970- tidigt 80 s 5 10% hos patienter behandlad 2000- Hjärn tumör överlevare 40-100% beroende på studie Längre uppföljning och nogrannare tester ökar risk att få diagnos
Patient relaterade faktorer Yngre ålder vid diagnos (brister I förmåga att lära nytt) Flickor (spec. ALL) Hjärntumör Morbiditet redan innan diagnos 40-50% av hjärntumör patienter har kognitiv försvagning redan vid diagnos
Mekanism av sen kognitiv dysfunktion Strålbehandling Demyelination (leukoencephalopathy) Vaskular skada Necrosis efter mycket höga dos Kemoterapi MTX: Demyelination (leukoencephalopathy) ARA-C, cerebellar toxicitet Steroider, hippocampal damage Tillsats effekt
Behandlings relaterade risk faktorer Strålbehandling Hjärnoperation Intratekala mediciner (MTX) CNS behandling med chemo HDMTX, HD-ARA-C, glucocortikosteroider Andra beh relaterade faktorer Posterior fossa syndrome (cerebellar mutism) Epilepsi Akuta CNS komplikationer: PRES, sinus thrombosis, ICH
Neuropsykologiska konsekvenser Performance IQ(PIQ) and verbal IQ (VIQ) After ALL Radiotherapy (RT) and Chemotherapy (CT) End of treatmnet (1), 5 y. (2) ja 17 y. (3) after cessation of therapy Harila et. al. Ped Blood Cancer 2009
Myelination of the brain by age Image adapted from Gogtay N, et al. Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood. PNAS 2004
Mechanisms of brain damage White matter changes - Leucoencephalopathy White matter tracts
Leukoencephalopathy after HDMTX for ALL Reddick et al. 2005
Leukemi - Skola 371 överlevare av barnleukemi och 5 kontroller för varje Ingen skillnad i skol slutförandet (98%) Cirka 5% lägre betyg hos strålbehandlade (modersmål, matematik, engelska och idrott) Lägre betyg hos flickor med ALL behandlad med kemoterapi < 7 åå Största skillnad i främmande språk Harila-Saari el al. JCO 2007
Till slut Trots biverkningar >90% återvänder till skola / arbete De flesta uppskattar deras livskvalitet högt