SJUKSKÖTERSKANS ARBETSUPPGIFTER UTIFRÅN PATIENTENS BEHOV VID OMVÅRDNAD AV PATIENTER MED DIABETES OCH FOTSÅR UTANFÖR SJUKHUS

SJUKSKÖTERSKANS ARBETSUPPGIFTER UTIFRÅN PATIENTENS BEHOV VID OMVÅRDNAD AV PATIENTER MED DIABETES OCH FOTSÅR UTANFÖR SJUKHUS EN LITTERATURSTUDIE ANNAMARI KOLJU JOLANTA WYRWICZ Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Juni 2017 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

SJUKSKÖTERSKANS ARBETSUPPGIFTER UTIFRÅN PATIENTENS BEHOV VID OMVÅRDNAD AV PATIENTER MED DIABETES OCH FOTSÅR UTANFÖR SJUKHUS EN LITTERATURSTUDIE KOLJU ANNAMARI WYRWICZ JOLANTA Kolju, Annamari & Wyrwicz, Jolanta. Sjuksköterskans arbetsuppgifter utifrån patients behov utanför sjukhuset vid omvårdnad av patienter med diabetes och fotsår.- en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2017. Bakgrund: Diabetiska fotsår är ett vanligt förekommande problem inom vården. Det är inte mycket skrivet om sjuksköterskans arbetsuppgifter med denna patientgrupp i kommunal- eller primärvården. Genom denna litteraturstudie kan bättre kunskap och förståelse uppnås vilket ökar vårdkvalitet samt är till stor nytta för patientens komplexa vårdbehov. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva sjuksköterskans arbetsuppgifter utifrån patientens behov vid omvårdnad av patienter med diabetes och fotsår utanför sjukhuset. Metod: Kvalitativ litteraturstudie av 12 artiklar som är publicerade mellan 2006 till 2017. Artiklar söktes i databaser: CINAHL, PubMed och PsycINFO men även manuella sökningar gjordes. Resultat: Resultatet av denna litteraturstudie presenteras i sex kategorier och i en underkategori, vilka är preventivt arbete vid diabetiska fotsår, samordning av vård, undervisning av personal, undervisning av patienter med diabetes och fotsår inom egenvård med underkategorin kommunikation som del av undervisning, att ta hänsyn till patientens psykiska behov och att ge evidensbaserad omvårdnad. Konklusion: Diabetiska fotsår är allvarliga och förändrar individens liv. Arbetsuppgifter beskrivna i studien ger en inblick i vad som behövs ta hänsyn till vid omvårdnaden av patienter med diabetes och fotsår. Sjuksköterskors arbete bör utgå från varje individs behov och vara evidensbaserad. Detta är kärnan i omvårdnaden. Nyckelord: arbetsuppgifter, diabetiska fotsår, omvårdnad, sjuksköterska, utanför sjukhus

NURSES DUTIES FOR OUTPATIENT CARE FOR PATIENTS WITH DIABETIC FOOT ULCERS BASED ON THEIR NEED FOR CARE A LITERATURE REVIEW KOLJU ANNAMARI WYRWICZ JOLANTA Kolju, Annamari & Wyrwicz, Jolanta. Nurses duties for outpatient care for patients with diabetic foot ulcers a literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2017. Background: Diabetic foot ulcers are a common problem in healthcare. There is not much written about nurse s duties with this patient group working at outpatient clinic. Through this literature review better knowledge and understanding can be achieved which will also arise the quality of care and will be beneficial for patients broad need for care. Aim: The aim of this literature review is to describe nurse s duties for outpatient care for patients with diabetic foot ulcers based on their need for care. Method: This qualitative literature review is based on 12 articles which are published between 2006 and 2017. The articles were searched from databases of CINAHL, PubMed and PsycINFO. Also manual searches were conducted. Result: The findings of this literature review are presented in six categories and in one under category which are preventive work with diabetic foot ulcers, coordination of care, teaching staff, teaching patients with diabetic foot ulcer about self-care with under-category communication as a part of teaching, to take into account the patient s mental needs and to give evidence based nursing care. Conclusion: Diabetic ulcers are severe and changes individual s life. Nurses duties described in this review give a glance of what is needed to be considered while nursing patients with diabetic foot ulcers. Nurses actions should be based on the individual needs and evidence. This is a key aspect in nursing practice. Keywords: diabetic foot ulcer, duties, nurse, nursing practice, outpatient

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 1 BAKGRUND... 1 Den multisjuke patienten... 1 Omvårdnad av personer med diabetes och fotsår... 1 Olika typer av prevention vid diabetiska fotsår... 2 Bakomliggande faktorer Varför blir det sår?... 2 Neuropati... 3 Komplikationer till fotsår... 3 Infektion... 3 Amputation... 3 Behandling av fotsår... 3 Skillnader mellan olika vårdnivåer... 4 PROBLEMFORMULERING... 4 SYFTE... 4 METOD... 5 Datainsamling... 5 Inklusionskriterier och exklusionskriterier... 6 Urval... 7 Dataanalys... 7 RESULTAT... 8 Preventivt arbete vid diabetiska fotsår... 8 Samordning av vård... 9 Undervisning av personalen... 9 Undervisning av patienter med diabetes och fotsår inom egenvård... 9 Kommunikation som del av undervisningen... 10 Att ta hänsyn till patientens psykiska behov... 11 Att ge evidensbaserat omvårdnad... 11 DISKUSSION... 12 Metoddiskussion... 12 Sökningar... 12 Dataanalys... 13 Tillförlitlighet och överförbarhet... 13 Resultatdiskussion... 14 Preventivt arbete vid diabetiska fotsår... 14 Samordning av vård... 14 Undervisning av personalen... 14 Kommunikation som del av undervisningen... 15

Att ta hänsyn till patientens psykiska behov... 15 Att ge evidensbaserad omvårdnad... 16 KONKLUSION... 16 FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING... 17 REFERENSER... 18 BILAGA 1... 21 BILAGA 2... 23 BILAGA 3... 25

INTRODUKTION Vi har valt att göra en litteraturstudie om sjuksköterskans arbetsuppgifter utifrån patientens behov vid omvårdnad av patienter med diabetes och fotsår utanför sjukhus. Fotsår hos personer med diabetes är ett vanligt problem inom vården som vi valde att fördjupa oss i för att skapa bättre kunskaper om vad sjuksköterskan behöver fokusera på i sitt arbete vid omvårdnaden av dessa patienter. Det finns inga klara beskrivningar som förtydligar vilka arbetsuppgifter som grundutbildad sjuksköterska ska utföra när hon träffar patienter med diabetes och fotsår utanför sjukhus. Det vad är känt är att hans/hennes arbete ska genomsyras av personcentrerad vård. På så sätt kan patientens individuella omvårdnadsbehov identifieras och detta styr vidare val av arbetsuppgifter. BAKGRUND Fotsår är en allvarlig komplikation hos personer med diabetes och i stort sätt en anledning till sjuklighet samt dödlighet (Bielby 2006). De som är mest utsatta är äldre patienter eller individer som har utvecklat en annan diabetesrelaterad komplikation. Förekomsten av fotsår hos personer med diabetes påverkar även individens livskvalité eftersom det hindrar rörligheten, sociala aktiviteter samt kan orsaka frånvaro från arbete (a.a.). Den multisjuke patienten Patienter som finns i hemsjukvården har oftast mer än en sjukdom (Gershater 2011a). På grund av hög ålder, multisjuklighet, kognitiv nedsättning, dålig syn och nedsatt rörlighet är dessa patienter inte bara i stort behov av vård och omsorg men de är också väldigt beroende av de som följer upp deras sjukdomstillstånd och sköter deras egenvård (a.a.). Diabetiska fotsår är orsaken till ökad sjuklighet och dödlighet just i den ovan nämnda gruppen av patienter på grund av den begränsade möjligheten till egenvård (Bielby 2006). Omvårdnad av personer med diabetes och fotsår Sjuksköterskans omvårdnad syftar till att stärka, återställa samt bidra till hälsa utifrån patientens individuella förmågor och behov (Skafjeld 2013). I arbete med patienter är det av största vikt att individualisera omvårdnaden eftersom personer skiljer sig emellan när det gäller fysiska förutsättningar eller kognitiva förmågan (a.a.). Svensk sjuksköterskeförening definierar omvårdnad som god och säker vård (Svensk sjuksköterskeföreningen 2014). I vården av patienten ska sjuksköterska alltid utgå ifrån evidensbaserad vård och beprövad erfarenhet (a.a.). Patienter med diabetes och fotsår behöver oftast mer än behandling av högt blodsocker eller såromläggning (Sörman 2012). Därför bör omvårdnaden grunda sig på helhetssynen av patienten samt kontinuerligt vård (Skafjeld 2013; Sörman 2012). Målet med vården av patienter med diabetes och fotsår är att varje patients hälsa ska bevaras samt att försämring av sjukdomen ska förhindras och risken för senkomplikationer ska minskas (a.a.). För att uppnå detta behövs ett multidisciplinärt team (Sörman 2012). 1

Sjuksköterskans arbete med patienter med diabetes och fotsår oavsett var än i sjukvården hen träffar patienten, är mångskiftande (Sörman 2012). Arbetet innebär att ge allt stöd som patienten behöver för att klara egenvård i vardagen så att patientens välbefinnande förblir gott. Sjuksköterskan bör skaffa sig en uppfattning om vad patienten kan om sin sjukdom och om sitt tillstånd samt om hen har förmågan till egenvård (a.a.). Utöver detta krävs det en systematisk och inordnad uppföljning av patienten. Uppföljningen bidrar till att behandla redan existerande fotsår, förebygga nya samt undvika amputation (Skafjeld 2013). Allt arbete som ingår i omvårdnaden av dessa patienter ska vara personanpassat (Skafjeld 2013). Fokus ska läggas på patienten och dess anhöriga samtidigt som de nationella riktlinjerna ska följas (Skafjeld 2013; Sörman 2012). För att omvårdnadsarbetet ska vara optimalt används omvårdnadsprocess som är ett verktyg för problemlösning som sjuksköterska ska använda sig av vid bedömning och planering av patientens omvårdnad (Björvell 2001). Processen innehåller flera steg och börjar med observation, bedömning, precisering av behov/diagnos, förväntat resultat som blir målet för omvårdnaden, planering och genomförande av åtgärder och resultat och/eller utvärdering (a.a.). Olika typer av prevention vid diabetiska fotsår Det förväntas av en sjuksköterska att hen ska kunna identifiera risker och aktivt arbeta med att förhindra uppkomst av komplikationer (Gershater 2011a). Det ingår i det preventiva arbetet att även motivera patienten till livsstilsförändringar om så behövs. Det finns tre typer av preventivt arbete: primär, sekundär och tertiär (a.a.). Primär prevention avser arbetet som har till syfte att undvika att en skada eller en sjukdom uppkommer (Gershater 2011a). Sekundärprevention innebär att försöka sätta en diagnos och behandla befintlig sjukdom i dess tidiga skede. Riskfaktorer som kan behandlas för att undvika långtidskomplikationer och som är resultatet av en långvarig sjukdom är till exempel hyperglykemi, hypertension, förhöjda blodlipider, rökning och fysisk inaktivitet. Tertiär prevention har för avsikt att minska den negativa påverkan av redan befintlig sjukdom genom att reducera sjukdomsrelaterade komplikationer (a.a.). När en patient redan har ett diabetiskt fotsår blir målet för preventionen läkning av såret utan att behöva amputera foten (Gershater 2011a). Det bästa vården för patienten under tiden då såret läker är vården som ges av multidisciplinära teamet med tätt samarbete med primärvården eller kommunalvården beroende på var patienten befinner sig (a.a.). Bakomliggande faktorer Varför blir det sår? Utveckling av fotsår hos personer med diabetes är orsakat av flera faktorer och uppstår inte endast spontant (Bielby 2006). Dessa faktorer kan vara predisponerande, påskyndande eller förlängande. Utveckling av såret påskyndas vid upprepat trauma. Mekaniskt skav mot vävnad är oftast anledningen till mindre eller större trauma. Predisponerande samt förlängningsfaktorer är flera, här räknas in sensorisk, motorisk och autonom neuropati, perifer arteriell sjukdom samt begränsad ledrörlighet (a.a.). Även angiopati och osteoartropati räknas som vanlig förekommande orsak till fotsår hos patienter med diabetes (Apelqvist & Bergqvist 2005). 2

Neuropati Neuropati är en vanlig, livslång komplikation hos individer med diabetes och påverkar cirka 50 procent av personer med diabetes (Bielby 2006). Utvecklingen av neuropati är progressiv samt permanent och kan ha verkan på sensoriska, motoriska och autonomiska nervfibrer. Sensorisk neuropati är en form av nedsatt dysfunktion av neuropati. Det medför nedsatt känsel som leder till att personen är inte medvetna när ett sår uppstår eftersom hen har tappat känslan av smärta, tryck och temperatur (a.a.). Motorisk neuropati innebär muskelsvaghet och förtvining av den fina fotmuskulaturen (Apelqvist & Bergqvist 2005). Vidare kan motorisk neuropati leda till vävnadsskada med inflammatorisk reaktion och vävnadsdestruktion med underliggande blödning (Apelqvist & Bergqvist 2005). Autonom neuropati uppkommer på grund av brist på perifer sympatisk kärltonus med ökad distala arteriellt blodflöde och tryck (Delmas 2006). Faktorer som påverkar autonoma nervfunktionen leder till olika symtom som till exempel torr hud och sprickor vilket kan utveckla infektion i fotsåret (Bielby 2006). Neuropati är bakomliggande orsak till fotsår i cirka 90 procent av fallen (a.a.). Komplikationer till fotsår Infektion När huden är skadad kan bakterierna ta sig in i och orsaka infektion (Eleftheriadou m.fl. 2017). Diabetes har multifaktoriella effekter på immunförsvaret som till exempel försämrar funktionen av leukocyter, neutrofiler samt makrofager (Bielby 2006). Uppkommen infektion komplicerar fotsår eftersom den förlänger sårläkningen hos personer med diabetes (a.a.). Obehandlad eller svår infektion som har spridit sig djupt i vävnaden leder i flera fall till amputationer i nedre extremiteter (Eleftheriadou m.fl. 2017). Amputation Amputation i nedre extremiteterna är allvarlig (Gershater 2011a) samt en av de mest kostsamma konsekvenser för samhälle (Singh, Armstrong & Lipsky 2005). Över 85 procent av dessa amputationer är påskyndade på grund av att fotsår försämras antingen på grund av djup infektion och/eller kallbrand (Apelqvist & Larsson 2000; Gershater 2011a). I Sverige görs per år ungefär åttahundra amputationer hos personer med diabetes (Skafjeld & Graue 2013). Sedan 2007 har antalet amputationer minskat kraftig tack vare införandet av de nationella riktlinjerna för diabetesvård (Skafjeld & Graue 2013) och multidisciplinära team (Larsson m.fl. 1998). Behandling av fotsår Behandling av diabetessår handlar inte bara om att behandla det förändrade området (Gershater 2011a). I de flesta fall hänsyn måste tas till den bakomliggande orsaken. Detta för att förkorta läkningstiden och förhindra fotamputationer. Olika behandlingsstrategier används beroende på orsaken till fotsåret, typen av fotsåret eller komplikationer. Antibiotika används då en infektion uppstår. Vid svårläkta infektioner kan det vara aktuellt med kirurgiskt sårrevision vilket innebär avlägsnande av nekrotisk och infekterad vävnad. Frekventa och långvariga perioder med högt blodsocker påverkar också läkningen av diabetiska fotsår. Därför behövs det förbättring av den metaboliska kontrollen genom rätt behandling med insulin. I ischemiska fötter förbättras blodcirkulationen genom kärlkirurgi. Avlastning av den såriga foten eller total immobilisering hör också till fotsårsbehandling. Detta kan göras genom att patienten använder en rullstol under läkningstiden och även genom individuellt 3

anpassade skor. Lokal sårbehandling handlar om regelbundna såromläggningar och rengöring av såret. En viktig del av behandlingen utgör också behandling av smärta (a.a.). Skillnader mellan olika vårdnivåer Patienter med diabetes och fotsår besöker regelbundet olika nivåer av hälso- och sjukvården (Gershater 2011a). Skillnader i vården mellan sjukhus, primärvård och hemsjukvård är att på sjukhuset finns det ett multidisciplinärt team där olika professioner samarbetar tätt mot gemensamma mål för att patienter ska kunna få den bästa möjliga vården (Wikblad 2012). För att det arbetet ska vara lyckat krävs det att målen definieras tillsammans och att alla i teamet vet vad målen står för. På så sätt får det multidisciplinära teamet helhetssyn över patientens vårdbehov. I det teamet arbetar bland andra professioner även en sjuksköterska som oftast har en specialisering inom diabetes (a.a.). Situationen ser lite annorlunda ut i primärvården och hemsjukvården där sjuksköterskan har ansvar för omvårdnaden som utgår från de nationella riktlinjerna (Gershater 2011a; Gershater m.fl. 2011b). Det huvudsakliga arbetet innebär att bedöma patientens individuella vårdbehov, sätta upp vårdmål, välja och planera omvårdnadsåtgärder, genomföra dem och utvärdera (Gershater m.fl. 2011b). Sjuksköterskan har stöd i sitt arbete från de som har det medicinska ansvaret för patienten i både primärvård och hemsjukvård (Gershater 2011a; Gershater m.fl. 2011b). Vad som skiljer är att i primärvården finns de professioner tillgängliga på arbetsplatsen men i hemsjukvården får oftast sjuksköterskan konsultera den ansvariga för vården vilket är en läkare anställd av landstinget och som är tillgänglig under dagarna på vårdcentralen (a.a.). PROBLEMFORMULERING Svårläkta fotsår hos personer med diabetes innebär att patienten är i behov av långvarig vårdkontakt med bland annat sjuksköterskan. Det är otydligt beskrivet vilka behov patienten har när hen blir vårdad i kommunal- eller primärvården. Det som är känt är att patienternas vårdbehov är mångfacetterade och de negativa konsekvenserna av diabetiska fotsår ställer krav på sjuksköterskans arbete. Vården är fragmenterad med olika huvudmän från kommunen och landsting och sjuksköterskor som tar hand om patienter befinner sig oftast i olika vårdorganisationer. Dessa är bland annat primärsjukvården, hemsjukvården eller äldreomsorgen. Det saknas en enhetlig syn på sjuksköterskans arbete med dessa patienter. SYFTE Syftet med litteraturstudie är att beskriva sjuksköterskans arbetsuppgifter utifrån patientens behov vid omvårdnad av patienter med diabetes och fotsår utanför sjukhus. 4

METOD För att besvara syftet valdes det att göra en litteraturstudie med kvalitativ ansats. En litteraturstudie kan tolkas som en skriftlig sammanfattning av existerande litteratur (Polit & Beck 2014). Med existerande litteratur menas att det redan finns tidigare forskning inom det område som kan analyseras. En litteraturstudie innebär att ett valt problem- eller intresseområde ska undersökas genom att studera befintliga studier, samt att väcka intresse hos andra läsare för vad forskaren eller forskarna har upptäckt. Utöver detta handlar studie om att kartlägga ny uppkommen kunskap inom det valda fältet. Litteraturstudie sammanfattar olika resultat från forskningsprojekten och på detta sätt kan en ny kunskap utvinnas och tillämpas inom ett område (a.a.). Datainsamling Litteraturstudien utgår från Polit & Becks (2014) arbetsmodell med nio steg för granskningsprocess för kvalitativa studier. Arbetsmodellen fritt översatt från Polit & Beck (2014). 1. Formulering av primära och sekundära frågor som ska studeras. Syftet formuleras. 2. Formulering av sökningsstrategier. Bestämmande av ämnesorden och val av databaser med vetenskaplig litteratur. 3. Primärsökning, där eventuellt material hittas. 4. Granskning av artiklar utifrån lämplighet och relevans. 5. Läsning av valda artiklar. 6. Organisering av artiklar utifrån berörda ämne. 7. Kritisk granskning av artiklar. 8. Analysering och integrering av information och sökning efter tema. 9. Kritisk summering och sammanställning av resultat. I steg 1 och 2 påbörjades arbetet med formuleringen av syftet som skulle besvaras genom att samla studieresultat från befintlig forskning. Polit & Beck (2014) betonar att en litteraturstudie bör byggas på primära källor. Dessa är beskrivningar av studien som författare själv har gjort. Syftet var att beskriva sjuksköterskans arbetsuppgifter utifrån patientens behov vid omvårdnad av patienter med diabetes och fotsår utanför sjukhus. Med utanför sjukhus menas i primärvården eller kommunalvården. Exempel på patienten som sjuksköterskan möter kan vara en äldre person med opererad höft och/eller synnedsättning som har diabetes och fotsår. Frågan ställs, vilka är den grundutbildade sjuksköterskans arbetsuppgifter med dessa patienter? För att besvara frågan hade författarparet valt att undersöka både sjuksköterskans och patientens perspektiv. Därför ingår båda dessa grupper i studiens population. Senare bestämdes sökord och databaser som ansågs vara relevanta för sökningen. Sökord beskrivs av Polit & Beck (2014) som ord eller fras som fångar huvudkonceptet i det bestämda syftet. Ord som motsvarande de svenska orden i syftet söktes sedan på Karolinska Institutet (2017) hemsida i sökmotor för engelska sökord. 5

Tabell 1. Sjuksköterskans arbetsuppgifter utanför sjukhuset vid omvårdnad av patienter med DM och fotsår Nurse, registered nurse, community nurse, district nurse, primary healthcare nurse, healthcare provider, healthcare professional Task, assignment, duty, role, examination, management strategies, assessment Community, primary healthcare, outpatient, domiciliary care, homeward, outpatient clinic, nursing home, long term care facility, home-based care, nursing care Care, treatment, nursing, maintenance, attendance, therapy, quality of care, standard of care Diabetic foot, diabetic ulcer, diabetic foot ulcer, diabetic foot wound, diabetic foot care, ulceration, foot ulceration, neuropathy CINAHL kommer från förkortning av Cumulative Index to Nursing And Allied Health Literature och som namnet säger är det relevant databas inom omvårdnad samt betydande källa för sjuksköterskor (Polit & Beck 2014). PubMed är en databasversion av Medline där finns medicinrelaterade referenser (Willman m.fl. 2016). Det vad skiljer dessa två databaserna är att Pubmed har en fri tillgänglighet och innehåller fler referenser men även artiklar som är under arbete. Databasen PsycINFO tillhör American Psychological Association (APA). Databasen innehåller bland annat referenser till artiklar och rapporter inom psykologi samt närliggande ämne som till exempel medicin och omvårdnad. Nittionio procent av tidskrifter är peer-reviewed (a.a.). Steg 3. Den första sökningen gjordes med alla fem blocken men resultatet blev för få artiklar. Nästa sökstrategi var att kombinera tre av de fem olika blocken för att hitta flera artiklar. När detta inte gav större antal relevanta artiklar skapades mindre block med färre sökord på det sättet hittades fyra syfte besvarande artiklar (se bilaga 1). Efter råd från vår handledare gjordes ett block med sökorden pain, physical pain och neurophatic pain. Vilket gav två artiklar till resultatet. Även en frisökning gjordes på frasen diabetic foot, detta gav tre artiklar som tagits med i resultatet (se bilaga 1). För att bygga ihop sökord och block användes booleska operatorer OR och AND. De används för att breda ut eller begränsa sökningar (Polit & Beck 2014). Operatören OR utökar sökningen ytterligare och användes inom blocken. Termen AND används mellan blocken så att artiklar med båda orden före och efter AND kommer i resultatet (a.a.). Inklusionskriterier och exklusionskriterier Inklusionskriterierna för artiklar var att artiklarna skulle vara publicerade under de senaste 10 åren, vara peer-reviewed och att forskningen var byggd på kvalitativ metod. Artiklarnas språk var engelska. Sammanfattningar av originalstudier samt kvantitativa studier exkluderades. Även artiklar som beskrev olika behandlingsmetoder för fotsår vid diabetes samt sjuksköterskans arbetsuppgifter på en avdelning i sjukhus uteslöts. Relevanta sökorden som passade in bäst till arbetets syfte presenteras i fem sökblock i tabellen nedan, se tabell 1. 6

Artiklarna söktes systematiskt i databaser CINAHL och PubMed som har omvårdnad som huvudämnet. Sökningarna gjordes även i databasen PsycINFO som har tillgång till internationell litteratur inom psykologi och närliggande område. Urval Steg 4 och 5. Lämplighet och relevans av artiklar bedöms. Enligt Polit & Beck (2014) ska utvalda abstrakt läsas och jämföras med syftet till arbete. Även källor av de valda artiklarna kan granskas (a.a.). Ett specifikt intresseområde bör inte bara utforskas genom sökning i databaser men även genom manuell sökning i referenslistor och tidskrifter (Willman m.fl. 2016). Alla titlar som kom fram i sökningar lästes igenom med abstrakt i de fall det var tillgängligt. Artiklarna valdes ut enligt inklusions- och exklusionskriterier samt utifrån om de svarade på arbetets syfte. De artiklar som var relevanta och hade tillgång till fulltext valdes ut. Eftersom många artiklar inte var tillgängliga i fulltext, granskades även referenslistor i både de valda artiklar och även några litteraturstudier från samma ämnesområde. Detta för att komma fram till ytterligare artiklar. Det även söktes efter studier skrivna av en känd forskare inom område via Google Scholar vilket gav en träff. I steg 6 beskriver Polit & Beck (2014) att noggrann genomläsning av materialet ska göras och bedömas om det svarar på arbetets syfte. De artiklar som hittades i första urvalet lästes igenom och innehållet bearbetades först individuellt för att senare bearbetas gemensamt. Senare kvalitetsgranskades valda artiklarna, vilket är steg 7 enligt Polit & Beck (2014). Detta är sista steget i arbetet med framtagandet av artiklar där materialet granskas utifrån sin vetenskapliga kvalitet. För att göra detta användes Statens beredning för medicinsk och social utvärdering mall för granskning av kvalitativa artiklar (SBU 2014, se bilaga 2). Enligt mallen tilldelas ett poäng för varje uppfylld kriterium. Maximal antal poäng att nå är 21. Varje artikel bedömdes utifrån sin kvalitet och värderades som låg, medel eller hög. Artikel som fått lägre än 10 poäng ansågs ha låg kvalité. Artikel som fått 10-15 poäng ansågs ha medelhög kvalité och artikel som fått 16-21 poäng ansågs vara av hög kvalité. Artiklarnas kvalité bedömdes först enskild av varje författare för att senare diskutera bedömningarna gemensamt. Åtta artiklar bedömdes har medium kvalité och fyra har högt kvalité. Detta presenteras i artikelmatriser (se bilaga 3). Polit & Beck (2014) skriver att vid litteratursammanställning är det nödvändig att utvärdera kvaliteten hos varje inkluderad studie. Detta för att kunna dra slutsatser om eventuella luckor i evidensen (a a). Dataanalys Analysering och kategorisering av material är steg 8 i Polit & Becks (2014) niostegsmodell. Artiklarna lästes flera gånger och relevant information markerades med överstrykningspennor. Delar av artiklar som besvarade arbetets syfte sammanställdes och översattes till svenska. På så sätt sorterades innehållet som senare samlades i olika kategorier. Patienternas behov parades ihop med sjuksköterskans arbetsuppgifter och sorterades i passande kategorier. I det nionde steget enligt Polit & Beck (2014) görs en sammanställning över artiklarnas innehåll i kategorier, vilka presenteras i resultatdelen. 7

RESULTAT Resultatet av litteraturstudien baseras på tolv vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Artiklarna är publicerade under de senaste elva åren. Fyra artiklar kommer från England, två från USA och resterande kommer från Sverige, Danmark, Kanada, Barbados, Bermuda och Uganda. Resultatet presenteras i sex kategorier och en underkategori: preventivt arbete vid diabetiska fotsår, samordning av vård, att undervisa personalen, undervisning av patienter med diabetes och fotsår inom egenvård med underkategorin kommunikation som del av undervisningen, att ta hänsyn till patientens psykiska behov och att ge evidensbaserad omvårdnad. Preventivt arbete vid diabetiska fotsår Eftersom diabetiska fotsår kan resultera i amputation är det av största vikt att en sjuksköterska prioriterar det preventiva arbetet (Gershater m.fl. 2012). Smärtan (Bradbury & Price 2011) och den långa läkningsprocessen som är kopplad till diabetiska fotsår gör att patienter upplever ökat lidande och därmed minskad livskvalité (Beattie m.fl. 2012). Det allmänna målet med det preventiva arbetet är bland annat att minska lidandet (Gershater m.fl. 2012) och återställa livskvalité då patienten kan återfå sin funktion och sitt välbefinnande (Brod m.fl. 2015). I några studier framkom det vilka preventiva åtgärder en sjuksköterska kan använda sig av när hon tar hand om en patient med diabetes och fotsår. Hjelm & Beebwa (2011) hittade i sin studie att vad gäller behandlingen av fotkomplikationer ingår det i sjuksköterskans preventiva arbete för att undvika dessa komplikationer att ge patienten råd om god glykemisk kontroll. Att bara behandla diabetiska fotsår räcker inte (Matthews m.fl. 2008). Patienten bör bli informerad om vikten av glykemisk kontroll och dess samband med fotsårskomplikationer vilket till exempel kan vara infektionstillstånd som påverkas negativt (Gale m.fl. 2008). Antibiotikabehandling som är nödvändig för att bota uppkommen infektion, är inte lika effektiv om patienten inte har rimligt blodglukos. Därigenom försvåras läkningen av infektionen men även själva sårläkningen blir förlängd. Gale m.fl. (2008) lyfter även fram att fothygien spelar viktigt roll när en patient har diabetiska fotsår. Att ge råd till patienten om fothygien kan skydda fotsåren från infektion vilket i värsta fall kan leda till amputation (a.a.). Andra preventiva åtgärder som sjuksköterskan bör ta hänsyn till vid fotsår är smärtlindring och avlastning av fötter (Bradbury & Price 2011). En studie skriven av Beattie m.fl. (2012) tyder på att patientens brist på kunskap om själva sjukdomen och de preventiva åtgärderna leder till känslan av minskad kontroll över sjukdomen och detta har vidare en negativ påverkan på patientens tro på sin egenvård. Många gånger tror patienten att ett sår på foten säkerligen kommer leda till amputation. Rädslan för eventuell amputation är en stor stressfaktor som inverkar negativt på patienten med diabetiskt fotsår när det gäller deras egenvård (a.a.). Genom sjuksköterskans preventiva arbete får patienten känslan av hopp och detta hjälper hen att hantera sin sjukdom på bättre sätt (Bradbury & Price 2011). Smärta orsakad av diabetiska fotsår är ofta underskattad på grund av att patienten med diabetes har neuropati (Bradbury & Price 2011). Diabetiska fotsår sänker livskvalitén på olika sätt, till exempel genom försämrad mobilitet, minskad självständighet, i vissa fall förlorad anställning, ökat risk för amputation och täta 8

besök hos vårdare. Enligt Bradbury & Prices (2011) hade nästan alla patienter smärta vid något tillfälle. Mest rapporterade smärtan var från såret under nattetid då patienten var tvungen att ändra liggställning för att undvika tryck mot fotsåret. Smärta förekom även vid korta gångsträckor och vid såromläggning. På grund av att smärtan underskattas blir smärtlindringen inte tillräcklig. Smärtan kan bli mycket allvarlig vilket sjuksköterskan måste vara medveten om för att kunna ge adekvat behandling. Sjuksköterskans arbetsuppgift är att kunna bedöma smärtan och utifrån det remittera patienten vidare till en specialist (a.a.). Smärtan som förekommer under lång tid kan leda till att patientens psykiska hälsa försämras (Brod m.fl. 2015) och därför är det nödvändigt med andra behandlingsmetoder emot smärtan såsom psykisk stöd och/eller komplementär terapi (Bradbury & Price 2011). Samordning av vård Ritchie m.fl. (2011) skriver att sjuksköterskor ofta är osäkra ifall patienter och deras anhöriga är kapabla av att följa sjuksköterskans rekommendationer när det gäller att främja bättre sårläkning men även för att förebygga nya fotsår. En sådan situation ställer högre krav på sjuksköterskan som bör bedöma om patienten är kapabel av att utföra sin egenvård. Om detta inte är fallet ska sjuksköterska samordna patientens vård. Detta innebär bland annat att boka tid hos fotspecialisten eller tid för såromläggning (a.a.). Undervisning av personalen Eftersom det i hemsjukvården oftast är undersköterskor som utför det patientnära arbetet innebär det att sjuksköterskorna måste förlita sig på att undersköterskor rapporterar alla förändringar som de observerat i patientens hälsotillstånd inklusive fotstatus (Gershater m.fl. 2012). På så sätt blir sjuksköterskan utsedd indirekt till en informell ledare som har för uppgift att bedöma undersköterskornas kompetens och övervaka deras arbete som i hemsjukvården handlar om att besvara vårdtagarens dagliga individuella vårdbehov. I studien framgår det också att en stor del av sjuksköterskans arbetstid lades på att utbilda undersköterskor inom bland annat blodglukoskontroller, injektion av insulin, administrering av färdigpackade medicindoser och såromläggning. Sällan handlade undervisningen om det preventiva arbetet (a.a.). Undervisning av patienter med diabetes och fotsår inom egenvård Hjelm & Beebwa (2011) understryker att egenvård är kärnan i att förebygga diabeteskomplikationer. För att patienten ska kunna lyckas med sin egenvård behövs det att en sjuksköterska utbildar och uppmuntrar patienten till eget initiativ (Gale m.fl. 2008). Genom undervisning kan patientens egenvård förbättras och detta medför vidare bättre hälsoeffekter (a.a.). I en studie gjord i Uganda framgår det att utförandet av egenvård påverkas bland annat av patientens egen uppfattning av hälsa och ohälsa vilket sjuksköterskan måste ta hänsyn till (Hjelm & Beebwa 2011). Stor del av studiens deltagare utförde ingen egenvård eftersom de hade bristande kunskaper om diabetiska fotsår samt var omedvetna om sjukdomens allvarlighetsgrad (a.a.). Detta lyfts även fram i en engelsk studie gjord av Gale m.fl. (2008) där patienter saknar kunskap om sambandet mellan glykemisk kontroll och fotkomplikationer eller om att obehandlat fotsår kan leda till amputation. Likaså visste inte många patienter varför de ska utföra dagliga fotinspektioner (a a). Tecken på förändringar i tillståndet som till exempel ett nytt litet sår kan bagatelliseras och oftast tror patienter att såret kommer läkas av sig 9

själv utan något problem och utan medicinsk behandling (Gale m.fl. 2008; Hjelm & Beebwa 2011). Många patienter hade negativ attityd till att utföra egenvård vilket förvärrade till exempel läkningen av diabetiska fotsåret (Hjelm & Beebwa 2011). När sjuksköterskan undervisar patienten är det viktig att ta hänsyn till individuella och sociala faktorer. Hjelm & Beebwa (2011) beskriver individuella faktorer som stress, rädsla för att såret inte läker och rädsla för tidig död. De sociala faktorerna enligt Hjelm & Beebwa (2011) är social isolering och uppfattning av att vara en börda för närstående. Det har hänt att patienter har förlorat sin familj på grund av sina fotsår. Orsaken till det var lukten som kom från såret samt den försämrade ekonomin på grund av att patienten inte var kapabel till att arbeta. Egenvård påverkas även av patientens egen förmåga att utför den. Därför är det sjuksköterskans ansvar att se till att patienten kan klara av egenvård. I annat fall får närstående delta i omvårdnaden (a.a.). Brist på personalen påverkar vården av patienter med fotsår negativt enligt Guell & Unwin (2015). Att inte hinna undervisa patienter på sin arbetstid påverkar så klart patientens följsamhet i egenvård. Patienter som inte fått tillräcklig undervisning kan inte förväntas förstå betydelsen av att till exempel använda sina ortopediska skor och inte heller vilka konsekvenser detta har för dennes hälsa (a.a.). Kommunikation som del av undervisningen En god kommunikation mellan sjuksköterska och patient har stor betydelse för hur patienten ställer sig till diabetes behandlingen (Matthews m.fl. 2008). Om både sjuksköterskans och patientens sätt att kommunicera brister kan detta ha negativa konsekvenser för diabetesbehandlingen. Dålig kommunikation från sjuksköterskans sida leder lätt till att patienten inte tar sjuksköterskan på allvar, känner sig frustrerad och otillräcklig, något som då inverkar negativt på patientens egenvård (Matthews m.fl. 2008). Matthews m.fl. (2008) skriver att diabetesbehandling är livslång och målet med behandlingen är att minska risken för komplikationer som till exempel amputation av foten. Om patienten brister i sin egenvård på grund av dålig kommunikation kan det lätt leda till dålig läkning av redan existerande sår, utveckling av nya fotsår eller kanske till amputation (a.a.). För att uppnå en effektiv och öppen kommunikation med patienten bör sjuksköterskan försöka bygga grunden för deras relation (a.a.). Ett sätt att göra det är att lyssna, vara empatisk och ha förståelse för patienten (Stenner m.fl. 2010). När patienten känner att hen bli förstådd leder det till bättre interaktion och då kan patienten öppna upp sig för sjuksköterskan och berätta vad denne oroar sig för samt samtidigt ställa frågor om sin vård (Matthews m.fl. 2008; Stenner m.fl. 2010). Relationen kan bara bli bättre om patienten träffar samma sjuksköterska vid varje besök (Stenner m.fl. 2010). 10

Att ta hänsyn till patientens psykiska behov Det ingår i sjuksköterskans arbete att vårda hela patienten och inte bara själva sjukdomen (Bradbury & Price 2011). Diabetiska fotsår har stor inverkan på individens livskvalité eftersom patienten ofta är orolig samt ångestfull för den långa läkningstiden som kan leda till att foten eller del av den kommer bli amputerat (Watson-Miller 2006). Andra faktorer som påverkar patientens livskvalité negativt är inaktivitet, minskad självständighet samt ökad vårdbehov (Bradbury & Price 2011). Dessa faktorer upplevs stressande för patienten vilket sjuksköterskan måste ta hänsyn till i omvårdnaden (Watson-Miller 2006). Att ge utrymme för patienten att uttrycka sina känslor gör att hen känner sig mer tillfredsställd samt skapar bättre tilltro till vårdgivaren. Watson-Millers (2006) studie betonar vikten av holistiskt synsätt i sjuksköterskan omvårdnadsarbete, vilket leder till bättre vårdkvalité (a.a.). Det finns en koppling mellan patientens negativa upplevelser av att ha fotsår och utvecklingen av komplikationer (Beattie m.fl. 2012). Patienter med diabetes och fotsår uttrycker oftast starka känslor som rädsla, ilska, depression samt känslan av lågt självförtroende. Dessa känslor har negativ påverkan på deras beteende och livsstil som visas i dålig glykemisk kontroll och även slarvig egenvård. Anledningen till detta destruktiva beteende är viljan att leva så vanligt liv som möjligt. Detta riskbeteende påverkar hur informationen och rådgivningen från vårdgivaren tas emot. Beattie m.fl. (2012) betonar i sin studie att patientens psykiska behov samt riskbeteende måste uppmärksammas i vården av patienten (a.a.). Även Stenner m.fl. (2010) understryker att identifiering av patientens tankar samt att visa respekt för dessa är viktigt i detta sammanhang. Att ge evidensbaserat omvårdnad Schaarup m.fl (2017) betonar att för att tillgodose en god kvalité på omvårdnad ska behandling av diabetiska fotsår standardiseras inom hemsjukvården och detta garanterar en evidensbaserad omvårdnad. Samma studie visar på att den professionella grunden i behandling av diabetessår bygger på många års arbetslivserfarenhet inom sjuksköterskeyrket och att kvaliteten på omvårdnaden kan skilja sig åt beroende på vårdpersonalens erfarenhet. En annan faktor är att peer-to-peer träning är det mest förekommande sättet att lära ut om diabetiska fotsår. Dock bär detta med sig risken för att omvårdnaden inte blir evidensbaserad. Studien visar på att sjuksköterskor inom den kommunala vården ofta konsulterar sina arbetskollegor innan de ska göra en omläggning av fotsår. Studien betonar att sjuksköterskor behöver smidigare tillgång till expertkunskap genom websidan Pleje.net för att undvika att få ett felaktigt råd från arbetskollegor. Websidan Pleje.net är skapad av the Wound Healing Knowledge Centre och är en plattform där vårdpersonalen kan rådfråga och diskutera behandlingsmetoder för diabetiska fotsår med experter inom området. Möjligheten att rådfråga en expert är väldigt uppskattad enligt studien (a.a.). I en kanadensisk studie (Ritchie m.fl. 2011) presenteras sjuksköterskors uppfattningar av införandet av BPG (Best Practice Guidelines) som är ett tillvägagångssätt som fokuserar på problemlösning. Grunden i modellen är evidensbaserad omvårdnad, patientens preferenser och värderingar samt vårdgivarnas kunskaper och färdigheter. I studien framkommer det att användandet av riktlinjer resulterade i fler läkta sår med betoning på det preventiva arbetet för undvikandet av fotkomplikationer. Samtidigt ökade studien förståelse för behovet av fotvård hos patienter med diabetes. Införande av viktiga 11

rekommendationer när det gäller fotinspektioner resulterade i att dessa utförs mer regelbundet. Implementeringen av riktlinjer har inte gått helt smärtfritt. Hinder som förekom var av bland annat organisatorisk karaktär som till exempel personalbrist, tidsbrist, inkonsekvens i utförandet och brister i uppföljning av patienter. I samma studie förekom det att vårdpersonalen inom kommunen utarbetade egna riktlinjer och en mer effektiv dokumenteringsmetod som effektiviserar vårdprocessen. Ritchie m.fl. (2011) skriver att diabetiska fotsår på grund av sin komplexitet bör behandlas av multidisciplinära team. DISKUSSION Diskussionsavsnittet är uppdelat in i en metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion Denna systematiska litteraturstudie baserades på tolv kvalitativa vetenskapliga artiklar som valdes utifrån uppsatsens syfte. Den kvalitativa ansatsen inom omvårdnadsforskning strävar efter att beskriva, förstå, förklara samt tolka (Forsberg & Wengström 2016). Metoden i de kvalitativa artiklarna var intervjuer vilket gav patienter möjlighet att uttrycka sina äkta känslor och tankar om upplevelser av sitt tillstånd och kontakten med vårdarna. Därför ansågs den kvalitativa metoden mest lämplig då det utifrån patientens individuella beskrivningar av olika behov av omvårdnad kunde flera sjuksköterskors arbetsuppgifter identifieras, vilket svarade på arbetets syfte. Sökningar Databaser som först valdes för arbete var CINAHL och PubMed eftersom dessa var redan bekanta för båda författarna sedan tidigare. Eftersom sökningarna i CINAHL och PubMed inte gav tillräckligt antal artiklar gjordes även sökning i databasen PsycINFO, vilken gav några artiklar till. En systematisk litteratursökning bör inte byggas på bara en enda databas (Willman m.fl. 2016). Alla tre databaser fokuserar på forskning som omfattar hälso- och sjukvård samt omvårdnad (Willman m.fl. 2016), vilket var relevant för studien. För att få det senaste inom forskningen användes tidsbegränsningen, de senaste tio åren, vilket ses som en styrka i arbetet eftersom det höjer tillförlitligheten. Därigenom inkluderas en artikel från år 2006 eftersom den ansågs vara relevant. Det faktumet att en av valda artiklarna är ett år äldre än tidsbegränsningen ansågs vi inte påverka kvaliteten av arbete. Sökningarna gav många artiklar som inte svarade på arbetets syfte, var kvantitativa eller inte tillgängliga. Svårigheten var att komma fram till önskad mängd artiklar och därför bestämdes det att göra manuella sökningar. För manuella sökningarna användes referenslistor i redan funna artiklarna men även andra litteraturstudier som kom upp vid sökningarna men som inte kunde användas till arbete. Likaså fick författarna ett tips om att leta efter en specifik forskare inom område diabetiska fotsår. Att inte bara söka artiklar från databaser men även inkludera manuella sökningar i arbetet anses viktig enligt Willman m.fl. (2016). Att inte kunna hitta tillräckligt många artiklar i de mest använda databaser kan tolkas som att det inte finns tillräckligt med forskning inom det studerade ämnet. 12

Använda sökmetoder ansågs vara tillräckliga med alla sökord och sökblock samt olika kombinationer av dessa. Dataanalys För att besvara studiens syfte bestämdes det att titta närmare på både sjuksköterskans och patientens perspektiv på omvårdnaden vid diabetiska fotsår. Några artiklar handlade om patienters erfarenheter av att leva med fotsår och andra om sjuksköterskans erfarenheter av att ge omvårdnad. Senare parades de upptäckta behoven med respektive arbetsuppgifter. Därför kan resultatet verka splittrat eftersom hänsyn ha tagit till båda perspektiven. Resultatets kategorier preventivt arbete, samordning av vård, kommunikation en del av undervisning och evidensbaserad omvårdnad är sammanställda utifrån sjuksköterskans perspektiv och resten har uppkommit utifrån patienters erfarenheter av att ha diabetiska fotsår. Valda artiklar var på engelska men på grund av att författarnas modersmål inte är engelska har detta kunnat påverka någon förståelse av artiklarnas innehåll. Översättningswebbsidor användes som hjälp för att tolka enskilda ord, men det kan hända att felaktigheter i tolkningen hade uppstått. För att vara mer säkra på att innehållet tolkades rätt diskuterade författarparet artiklarnas innehåll och att det mest väsentliga tagits med som resultat i studien. Att artiklarna kommer från olika länder (England, USA, Sverige, Canada, Danmark, Bermuda, Barbados och Uganda) kan ses som berikande. Bredden på det studerande geografiska område tillförde kunskap om olika variationer i människors behov och prioriteringar i bland annat när det gäller egenvård eller sättet att se på sin egen hälsa. Dessa skillnader kan bero på patienters olika uppfattningar av sin sjukdom, kulturer eller socioekonomiska faktorer. I litteraturstudien inkluderas även artiklar av Matthews m.fl. (2008) och Stenner m.fl. (2011). Dessa artiklar beskriver hur patienter upplever möten med sina vårdgivare och hur dessa vidare påverkar deras sätt att hantera sin diabetes. Till exempel beskrivs i studierna hur bristande kommunikation resulterade i att patienten inte förstod vikten av att hålla god glykemisk kontroll under tiden då diabetiska fotsår läker. Även vikten av personcentrerad vård underströks. Dessa var anledningarna varför artiklarna ansågs besvara litteraturstudiens syfte. Det slutliga resultatet skulle kunnat innehålla flera arbetsuppgifter om det hade varit tillåtet att använda blandad metod med både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Kvantitativa artiklar kunde också svara på arbetets syfte eftersom de studier som kom fram under sökningarna i databaser beskrev effekter av flertalet arbetsuppgifter, men kvalitativa studien gav bättre kvalité på den kunskap som tagits fram. Med detta menas att en arbetsuppgift inte bara nämns men också förklaras på vilkets sätt och varför den ska utföras till exempel vilka aspekter ska tas med vid undervisning av patienter. Tillförlitlighet och överförbarhet Enligt Willman m.fl. (2016) ökar studiens tillförlitlighet om deltagarna är flera. I studiens artiklar är deltagarantalet mellan tre och sjuttio. Även om antalet deltagare i vissa studier var låg har studiens resultat ändå tillfört nytta till denna litteraturstudie. På grund av det låga deltagarantalet i vissa studier bör 13

litteraturstudiens överförbarhet tolkas med försiktighet och resultatet tillämpas bara i liknande sammanhang. Författarparet anser att trots svårigheter under arbetets gång besvarades studiens syfte med litteraturstudien. Resultatdiskussion Preventivt arbete vid diabetiska fotsår Vårt resultat visar att det finns flera viktiga preventiva åtgärder som sjuksköterskan kan använda sig i sitt dagliga arbete med patienter med diabetes och fotsår. Det som framkommer mest är vikten av att lindra lidandet enligt Gershater m.fl. (2012) och Bradbury & Price (2011). Även Beattie m.fl. (2012) lyfter fram att genom preventiva åtgärder kan patientens välbefinnande förbättras vilket kan gynna till exempel ens egenvård. Enligt Svensk sjuksköterskeföreningen (2014) är ett av målen för omvårdnaden att minska lidande. Detta menar också Skafjeld (2013) som skriver att sjuksköterskan genom att lindra lidande främjar och återställer hälsan. Författarparet förstår att det preventiva arbetet med dessa patientgrupper är essensen i omvårdnaden. När en patient redan har ett fotsår riktar sig det preventiva arbetet mot läkning (Gershater 2011a). Målet här är att undvika amputation (a.a.). Författarparet anser också att det bästa omhändertagandet av en patient med fotsår utförs i tätt och väl fungerande samarbete mellan det multidisciplinära teamet på en specialiserad fotklinik och primärvården och/eller hemsjukvården. Även Socialstyrelsen betonar vikten av att kontakten och samverkan mellan primärvård eller hemsjukvård och ett multidisciplinärt fotteam bör etableras (Socialstyrelsen 2008). Samordning av vård Det är viktigt för en sjuksköterska att samordna patientens vård om hen inte kan utföra det själv (Richie m.fl. 2011), visar arbetets resultat. Liknande resultat hittades i en annan studie gjord av Gershater m.fl. (2012) som beskriver att patienten som överförs mellan sjukhuset och hemsjukvården ska ha en tydlig vårdplan. Dock visade studien att det kan uppstå svårigheter med detta på grund av tidsbrist och dåligt samarbete mellan organisationerna. Det författarna har sett under sina VFU är att både tids- och personalbristen är ett faktum. Till följd av detta blir samarbete mellan olika vårdinrättningar lidande. Detta får författarna fundera över hur situationen vidare påverkar vårdkvalité och patientsäkerhet och inte minst vårdtagarnas och dess anhörigas förtroende på vården. Författarna anser att det inte ligger i sjuksköterskans ansvar att lösa ovan nämnda brister. Sådana beslut är beroende av landets politik. Undervisning av personalen Arbetets resultat visar att sjuksköterskan har rollen som en informell ledare som ansvarar för att patientens vårdbehov tillfredsställs i hemsjukvården (Gershater m.fl. 2012). Samma studie tar upp att sjuksköterskan undervisar undersköterskor i att utföra arbete utifrån vårdbehovet som patienten har (a.a.). Resultatet kan kopplas till en av sjuksköterskans kärnkompetenser där samverkan i teamet spelar viktig roll i patientens vård (Leksell & Lepp 2013). Med detta menas att alla i teamet som är involverade i patientens vård är medvetna om dennes vårdplan och om vem som ska göra vad (a.a.). Författarna anser att sjuksköterskans roll som informell ledare och som spindel i nätet som samarbetar med de olika 14

vårdprofessionerna är ansvarsfull och inte minst nödvändig för att patientens vårdplanering och utförande av omvårdnadsåtgärder blir gjorda av vårdpersonalen som har kunskap. Utan detta mångfacetterade ledarskap brister omvårdnaden. Undervisning av patienter med diabetes och fotsår inom egenvård Undervisningen har stor betydelse för patientens egenvård enligt vårt resultat. Detta stämmer med studien gjorda av Gale m.fl. (2008) som skriver att uppmuntrande undervisning påverkar patientens motivation till egenvård positivt. Likaså anser Hjelm & Beebwa (2011) att undervisningen inte bara ökar patientens kunskap om själva sjukdomstillståndet men även medvetenhet om hur allvarliga diabetiska fotsår är. Däremot tar Guell & Unwin (2015) upp personalens tidsbrist som en faktor som påverkar undervisningen negativt, vilket får dålig effekt på patientens följsamhet i egenvård. Det sistnämnda beskriver verkligheten i många verksamheter där inte sällan sjuksköterskan är överbelastad. Denna kamp mot tiden anser författarna som utmanande. Då patienter som undervisas inte alltid har samma förutsättningar eller kognitiva förmåga borde sjuksköterskan avsetta mer tid på sådana möten (Skafjeld 2013). Författarna menar att varje möte med patienten ska ses som ett tillfälle för undervisning som måste anpassas enligt individens kunskap och intresse. Under dessa möten ska sjuksköterskan identifiera patientens brister i egenvård och ge all information som krävs. Lika viktigt är här att genom uppmuntran kan patienten motiveras och dess tro på sin egen förmåga stärkas. Kommunikation som del av undervisningen Ett starkt samband hittades i studieresultat mellan kommunikation och omvårdnad. I Matthews m.fl. (2008) och Stenners m.fl. (2010) studier understryks vikten av god kommunikation mellan vårdgivare och vårdtagare vilket leder till att bättre förståelse uppnås mellan de två. Båda studier visar på att god kommunikation är viktig eftersom den inverkar positivt på patientundervisningen och gynnar dennes egenvård (a.a.). Detta ska sjuksköterskan använda sig av dagligen i sitt arbete. Detta kan även stärkas med Carpers (1978) beskrivning av kunskapsmönster där hon beskriver personlig kunskap som en viktig del av omvårdnad. Carper (1978) betonar att förståelse av patienten hjälper denna att känna sig mer tillfredsställd och hen kan uppnå bättre välbefinnande. Författarna anser att genom kommunikationen blir patienten mer involverad i sin vård och kan ge positiv inverkan på dennes hälsotillstånd. Tanken bör finnas hos sjuksköterskan att ansvaret för fungerande kommunikation ligger på henne/honom. Dock kan det ibland vara utmanande eftersom det finns andra faktorer som bland annat personkemi, språk och kultur som har stor påverkan på hur det går. Därför måste hänsyn tas till dessa faktorer i omvårdnadssituationer. Att ta hänsyn till patientens psykiska behov Studieresultatet visar att diabetiska fotsår har en negativ påverkan på patientens välbefinnande (Watson-Miller 2006). Båda Beattie m.fl. (2012) och Watson- Miller (2006) presenterar att patienterna upplever olika känslor på grund av diabetiska fotsår och mest förekommande är depression och ökad rädsla för amputation. Det som är intressant och lyfts fram är att oavsett denna rädsla har vissa patienter utvecklat ett riskbeteende som strider mot vårdgivarens rekommendationer (Beattie m.fl. 2012). Detta skriver även Gale m.fl. (2008) i sin studie. Detta kan förklaras med patientens önskan om att leva vanligt liv trots sjukdomen (Beattie m.fl. 2012). En sådan situation sätter sjuksköterskan i en svår 15

position eftersom hen som vårdgivare ska arbeta med målet att bland annat främja och återställa hälsa. Samtidig får hen inte inskränka på patienten självbestämmande enligt Carper (1978). Författarparet anser att patienten har egenansvar och ifall hen agerar destruktiv och står för det så kan inget mer göras från sjuksköterskans sida. Det etiska förhållningssättet med respekt för patientens autonomi hör till omvårdnaden som sjuksköterskan utför. Att ge evidensbaserad omvårdnad I resultatet framkommer det tydligt att sjuksköterskan ska arbeta utifrån evidensbaserad omvårdnad och beprövad erfarenhet. Detta överensstämmer med Schaarups m.fl. (2017) studie som skriver att många års erfarenhet med diabetiska fotsår ökar vårdkvalité. Även Leksell & Lepp (2013) skriver att en kompetent sjuksköterska ska ha en vilja att tillämpa kunskapen om evidensbaserad omvårdnad och att vara införstådd i kontinuerligt kunskapsutveckling. Vidare skriver de att hen också ska förstå betydelsen och konsekvenserna av att följa eller avvika från riktlinjer för evidensbaserad omvårdnad. För att evidensbaserad omvårdnad ska kunna utvecklas så behövs det att nya sjuksköterskor vågar ifrågasätta erfarna kollegors attityder eftersom svenska studier visar att omvårdnad på en arbetsplats påverkas av de mest erfarna och gamla rutiner. Likaså skriver Ritchie m.fl. (2011) att följandet av evidensbaserade riktlinjer för omvårdnaden av diabetiska fotsår resulterar i bättre och snabbare läkning av flera sår. Därigenom framgick det i Schaarup m.fl. (2017) studien att sjuksköterskor ofta tog efter varandra när det gäller fotsårsomläggning och detta inte alltid behöver innebära att omvårdnaden inte blir evidensbaserad men risk för detta återstår. Detta väcker frågor om hur sjuksköterskor uppdaterar sig, om de uppdaterar sig inom ny forskning och om det finns tydliga evidensbaserade riktlinjer att följa. Ritchie m.fl. (2011) presenterar i sin studie att sjuksköterskor inom kommunala vården gör en egen version av riktlinjerna eftersom de övergripande riktlinjerna inte är optimala att tillämpa i sin helhet. Frågan om hur detta påverkar patientsäkerheten väcks hos författarparet. Om det inte finns riktlinjer som kan användas oavsett arbetsplats så borde de utarbetas och detta för att ge säker vård. Utöver detta inser vi att det är sjuksköterskans ansvar att uppdatera sina kunskaper kontinuerligt. KONKLUSION Studien ger en inblick i hur sjuksköterskans arbete utifrån patientens behov bör se ut vid omvårdnaden av patienter med diabetes och fotsår. Att leva med en kronisk sjukdom som diabetes och konsekvenserna av dessa förändrar ens liv för alltid. Att ha ett sår som kanske inte läker eller resulterar i en amputation är skrämmande för en oavsett var på jorden man bor. Ett diabetiskt fotsår är väldigt stressande för patienten eftersom den påverkar patientens fysiska, psykiska och sociala livet. Personer som har diabetes under längre tid är inte alltid införstådda i vilka sjukdomens komplikationer är, och inte heller vilka symtomen på dessa är. Därför är sjuksköterskans roll i möten med dessa patienter väldigt viktig. Sjuksköterskan som arbetar med dessa patienter måste ha relevant och uppdaterad kunskap för att besvara de olika patienternas vårdbehov. Undervisningen är ett viktigt verktyg i dessa möten. Det är då sjuksköterskan har ett bra tillfälle att skapa relation med patienten och att denne kan känna tillit för sjuksköterskan. Möten ska alltid ses 16

som ett bra tillfälle till att undervisa patienten och fylla dennes kunskapsluckor. Varje gång sjuksköterskan träffar en patient ska all fokus läggas på just den individen som är framför henne. På grund av organisatoriska problem kan kvalitén på dessa möten dock minska. FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING Författarparet har genom detta arbete utökat sina kunskaper inom diabetiska fotsår och skapat bättre förståelse för patienter med dessa besvär. Vi har lärt oss att det som är viktigt vid omvårdnaden av dessa patienter är helhetssynen och individualiseringen av omvårdnaden. Vi anser att själva sjuksköterskeutbildningen inte förbereder oss tillräckligt för att kunna optimalt ta väl hand om denna patientgrupp. Vi tycker även att för att kunna ta hand om patienter med diabetiska fotsår behöver vi ytterligare utbildning inom området samt några års arbetslivserfarenhet. Oavsett vår framtida arbetsplats kommer vi troligen att träffa dessa patienter ofta. Diabetiska fotsår är ett vanligt problem både för individen såväl som för samhället. För individen innebär fotsåret lidande och minskad autonomi och för samhället medför det ökade kostnader. Om flera sjuksköterskor kan på rätt sätt ge omvårdnad för dessa patienter kan lidandet minskas och antalet amputationer sänkas. Vårt resultat är bara en liten del av detta problemområde inom vilket behövs mer forskning. Detta för att anpassa omvårdnaden utifrån de unika patienterna, men även för att utveckla riktlinjer som kan fungera i flera omvårdnadssammanhang. Nytillkommen forskning föreslår införandet av palliativ vård inom diabetiska fotsår. I en artikel av Dunning (2016) presenteras hur palliativ vård kan integreras med vanlig vård av diabetiska fotsår särskild hos patienter med svårläkta sår. Genom att integrera den palliativa vården finns det en del fördelar. Dessa är förbättrad funktion, bättre livskvalité och bättre patient- och familjetillfredsställelse (a.a.). Detta kanske är det framtida sättet att arbeta inom den diabetiska fotvården. Det skulle vara av värde att fortsätta forskningen inom detta problemområde som författarparet anser är viktig. Detta för att kunna identifiera flera arbetsuppgifter som är mer situationsanpassade och samtidigt som baseras på evidensen. Ny kunskap hade kunnat utökas och nyttjas i det hälsofrämjande arbete, vilket vidare skulle förbättra vårdkvaliteten och patientsäkerheten i omvårdnaden. 17

REFERENSER Apelqvist J & Bergqvist D, (2005) Diabetesfoten. I: Agardh, C-D m.fl. (Red) Diabetes (4:e upplagan). Stockholm, Liber AB, 411-425. Apelqvist J & Larsson J, (2000) What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes Metabolic Research Reviews 16, 75-83. Beattie A M, Campbell R & Vedhara K, (2012) What ever I do it s a lost cause. The emotional and behavioural experiences of individuals who are ulcer free living with the threat of developing further diabetic foot ulcers: A qualitative interview study. Health Expectations 17, 429-439. Berne C, (2012) Läkaren. I: Wikblad, K (Red) Omvårdnad vid diabetes (2:a upplagan). Lund, Studentlitteratur AB, 49-58. Bielby A, (2006) Understanding foot ulceration in patients with diabetes. Nursing Standard 20, 57-67. Björvell C, (2001) Sjuksköterskans journalföring - en praktisk handbok. (2:a upplagan). Lund, Studentlitteratur, 20-36. Björnström M, (2005) Det professionella sjuksköterskan: I relation till det akademiska sjuksköterskeutbildningen. Karlstads universitet, Institutionen för hälsa och vård. Bradbury S E & Price P E, (2011) Diabetic foot ulcer pain: The hidden burden. EWMA Journal 11, 25-37. Brod M, Pohlman B, Blum S I, Ramasamy A & Carson R, (2015). Burden of illness of diabetic peripheral neuropathic pain: A qualitative study. Adis 8, 339-348. Carper B A, (1987) Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS 1, 13-24. Delmas L, (2006) Best practice in the Assessment and Management of Diabetic Foot Ulcers. Rehabilitation Nursing 31, 228-234. Eleftheriadou I, Grigoropoulou P, Jude E B, & Tentolouris N, (2017) Diabetic Foot Infections: an Update in Diagnosis and Management. Current Diabetes Reports, 17, 1-12. Forsberg C & Wengström Y, (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4:e utgåvan) Stockholm, Natur & Kultur. Gale L, Vedhara K, Searle A, Kemple T & Campbell R, (2008) Patients perspectives on foot complications in type 2 diabetes: A qualitative study. British Journal of General Practise, 58, 555-563. 18

Gershater M A, (2011a) Prevention of foot ulcers in patients with diabetes mellitus. Nursing in outpatient settings. Malmö: Holmbergs. >http://dspace.mah.se/< PDF (2017-02-15) Gershater M A, Pilhammar E & Alm Roijer C, (2011b) Documentation of diabetes care in home nursing service in a Swedish municipality: a cross-sectional study on nurses documentation. Scandinavian Journal of Caring Science 25, 220 226. Gershater M A, Pilhammar E & Alm Roijer C, (2012) Preventing of foot ulcers in patients with diabetes in home nursing: A qualitative interview study. EDN Summer 10, 52-57. Hjelm K & Beebwa E, (2013) The influence of beliefs about health and illness on foot care in Ugandan persons with diabetic foot ulcers. The Open Nursing Journal 7, 123-132. Karolinska Institutet (2017) SveMed+. (Avsnitt uppdaterat 2015-09-24). >https://kib.ki.se/en/finder/databases/svemed< (2017-02-09) Larsson J, Agardh CD, Apelqvist J & Stenström A, (1998) Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes. Clinical Orthopaedics and Related Research 350, 149-58. Leksell J, Lepp M, Sjuksköterskans kärnkompetenser. (1:a upplagan) Stockholm, Liber AB. Mathews S M, Peden A R & Rowles G D (2008). Patient-provider communication: Understanding diabetes management among adult females. Patient education and counseling 76, 31-37. Polit D F & Beck C T (2014) Essentials of Nursing Research. Appraising Evidence for Nursing Practice. (8:e upplagan). Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J, Eneroth M, (2000) Costs of Deep Foot Infections in Patients with Diabetes Mellitus Pharmacoeconomics, 18, 225-238. Ritchie L & Prentice D, (2011) An exploration of nurses perceptions regarding the implementation of a best practice guideline on the assessment and management of foot ulcers for people with diabetes. Applied Nursing Reseach 24, 88-93 Schaarup C, Pape-Haugaard L, Hartun Jensen M, Laursen A C, Bermark S & Hejlesen O K, (2017) Probing community nurses professional basis: A situational case study in diabetic foot ulcer treatment Community Wound Care, 22, 46-52. Singh N, Armstrong DG & Lipsky BA, (2005) Preventing foot ulcers in patients with diabetes. Journal of the American Medical Association 293, 217 228. 19

Skafjeld A, (2013) Förebyggande och behandling av fotsår. I: Skafjeld, A & Graue M (Red) Diabetes. Förebyggande, arbete, behandling och uppföljning. (2:a upplagan). Lund, Studentlitteratur AB, 89-121. Skafjeld A & Graue M, (2013) Diabetes. Förebyggande arbete, behandling och uppföljning. (2:a upplagan). Lund, Studentlitteratur AB. SBU (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser >http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mallkvalitativforskningsmetodik. pdf< (2017-04-11) Socialstyrelsen (2008) Diabetes med svåra fotproblem som exempelvis svårläkt fotsår eller infektion. (Senaste uppdatering 2008). >http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvard/sokiriktlinjerna/ diabetesmedsvarafotproblemsome< (2017-01-26) Stenner K L, Courtenay M & Carey N, (2010) Consultations between nurse prescribers and patient with diabetes in primary care: A qualitative study of patient views. International Journal of Nursing Studies 48, 37-46. Svensk sjuksköterskeförening (2014) Sjuksköterskeförening om Omvårdnad och god vård >https://www.swenurse.se/< PDF(2017-04-13) Sörman E, (2012) Diabetessjuksköterskan. I: Wikblad, K (Red) Omvårdnad vid diabetes (2:a upplagan). Lund, Studentlitteratur AB, 59-66. Watson-Miller S, (2006) Living with a diabetic foot ulcer: A phenomenological study. Journal of Clinical Nursing 15, 1336-1337. Wikblad K, (2012) Det multiprofessionella diabetesteamet. I: Wikblad, K (Red) Omvårdnad vid diabetes. (2:a upplagan). Lund, Studentlitteratur AB, 27-28. Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R & Sandström B, (2016) Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (4:e upplagan) Lund, Studentlitteratur AB. 20

BILAGA 1 CINAHL SÖKNING 1, 170331 "diabetic foot" OR "diabetic ulcer" OR "diabetic foot ulcer" OR "diabetic foot wound" OR "diabetic foot sore" Träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar 141 15 5 2 "clinical competence" OR assessment OR assignment OR task OR duty OR role OR management nurse OR "registered nurse" OR "community nurse" OR "primary health care nurse" OR "health care provider" OR "health care professional" OR "district nurse" SÖKNING 2, 170331 "diabetic foot" OR "diabetic ulcer" OR "diabetic foot ulcer" OR "diabetic foot wound" OR "diabetic foot sore" Träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar 52 11 4 1 nurse OR "registered nurse" OR "community nurse" OR "primary health care nurse" OR "health care provider" OR "health care proffesional" OR "district nurse" community OR homeward OR "domiliciary care" OR "nursing home" OR "long term care facility" OR "primary health care" OR outpatient OR "outpatient clinic" SÖKNING 3, 170331 "diabetic foot" OR "diabetic ulcer" OR "diabetic foot ulcer" OR "diabetic foot wound"or "diabetic foot sore" Träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar 161 15 3 1 management OR care OR administration OR treatment pain OR physical suffer OR "neuropathic pain" SÖKNING 4, 170407 pain OR physical suffer OR "neuropathic pain" community OR "domiliciary care" OR "primary health care" Träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar 67 17 4 1 diabetic foot OR "diabetic ulcer" 21

PubMed 170407 pain OR "physical suffer" OR "neuropathic pain" 74 13 2 1 community OR "domiliciary care" OR "primary health care" diabetic foot OR "diabetic ulcer" PsycInfo 170413 Träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar "diabetic foot" 194 21 5 3 22

BILAGA 2 23

BILAGA 2 24