Glutenintolerans, vanligare än man trott

Glutenintolerans, vanligare än man trott Anneli Ivarsson Universitetslektor, överläkare Inst. för folkhälsa och klinisk medicin, epidemiologi och global hälsa Vi har nu fått de riktigt stora vyerna och jag ska istället zooma in på ett begränsat område glutenintolerans som jag tycker är intressant. Jag ska visa att sjukdomen är vanligare än vad man tidigare har trott och att den har haft en speciell utveckling i Sverige de senaste 20 åren. Ett annat namn på glutenintolerans är celiaki och jag använder de båda orden växelvis. De står för att man inte tål de vanliga sädesslagen vete, råg och korn; närmare bestämt proteinet gluten. Det är en livslång sjukdom och personer som har celiaki bör hålla en glutenfri kost för resten av livet. Det handlar alltså om stora förändringar för dem som drabbas. Figur 1. Christoffer, åtta månader gammal på bilden t.v., kom in till barnkliniken i Umeå 1987 med diarréer och viktnedgång sedan ungefär en månad. Efter sex veckor med glutenfri kost hade han piggnat till radikalt, bilden t.h. 22

Figur 1 visar en av de första patienter som jag kunde ställa den här diagnosen på. Det var 1987 och jag hade precis börjat som läkare på barnkliniken här i Umeå. När Christoffer kom till oss var han åtta månader och ni ser ju på vänstra bilden att han mådde erbarmligt. Han föddes som en frisk pojke, ammades första månaderna och fick sedan vanlig mat. När han var ungefär sju månader började han få diarré, gick ner i vikt och blev gnällig. Han hade tidigare försöka dra sig upp i stående, men slutat med det. Föräldrarna var förstås jätteoroliga för att sonen skulle vara allvarligt sjuk och en av de diagnoser man ska fundera på i detta läge är just glutenintolerans, särskilt eftersom han inte visade några tecken på infektion. Vi tog ett prov från tarmen, ställde diagnosen celiaki och såg till att hans kost blev den rätta. Den högra bilden visar Christoffer bara sex veckor senare. På den tiden såg vi dramatiska symtom, men också mycket snabba förbättringar. Jag minns att jag som nyanställd läkare var orolig över att skicka hem den lilla pojken och att jag ringde efter en vecka för att fråga hur det gick. Föräldrarna var lättade och glada och sa att det är ju redan en helt annan unge!. Vad vi trodde oss veta om celiaki på den tiden var att man ska ha ett arvsanlag i botten, närmare bestämt HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 som finns hos ungefär 30 % av befolkningen i Sverige. Om man sedan äter mjöl från vete, råg eller korn får man automatiskt sjukdomen och det finns inget att göra åt det, se Figur 2. En immunologisk reaktion i kroppen skadar lud- Figur 2. Synen på glutenintolerans under 1980-talet: Kombinationen av vissa ärftliga faktorer och gluten i maten ger oundvikliga skador i tarmslemhinnan. 23

Figur 3. Mikroskopibilder på Christoffers tarmslemhinna medan han var sjuk, bilden t.v., och när tarmen är läkt efter ett år med glutenfri kost, bilden t.h. den i tunntarmen så att slemhinnan blir platt och inte kan ta upp näring ordentligt. När man tar bort mjölet ur kosten läker slemhinnan. Det var så vi såg på celiaki på den tiden. Figur 3 visar Christoffers tarmludd på nära håll, avbildad med två olika metoder. Ett prov från tunntarmen kan låta dramatiskt, men det är ingen svår undersökning. I övre raden ser ni slemhinnan med svepelektronmikroskopi och i den undre raden som histologiska preparat, dvs. tunna snitt betraktade i vanligt optiskt mikroskop. De båda vänstra bilderna visar hur slemhinnan såg ut när Christoffer var sjuk platt och skadad med massor med inflammatoriska celler och bilderna till höger visar frisk slemhinna som togs efter ett år av följsamhet till en strikt glutenfri kost. De högra bilderna visar alltså att slemhinnan har läkt med vackert, böljande tarmludd som kan ta upp näringen. Men om Christoffer skulle börja slarva med kosten eller äta gluten på nytt, kommer tarmskadan tillbaka. Vid celiaki gäller det att hålla en strikt glutenfri kost under hela livet. Christoffer och alla andra med sjukdomen måste undvika all mat som inne- 24

håller mjöl, inte bara de lockande bullarna och bröden utan också t.ex. pasta och många såser. Men de kan ju ändå äta det mesta kött, fisk, majs och ris och en massa annat. Symtom i alla åldrar Idag vet vi att celiaki inte alltid startar tidigt i livet. Celiaki kan visa sig när som helst i livet och med nästan vilka symtom som helst, se Figur 4. Små barn får oftast problem som liknar Christoffers: Diarré, viktminskning eller kanske istället förstoppning. Hos skolbarnet kan sjukdomen visa sig som trötthet och ont i magen. Tonåringen går inte i pubertet ordentligt, får kanske blodbrist och sedan följer ett väldig varierande spektrum av symtom hos vuxna: Nedstämdhet, svårigheter att bli gravid, benskörhet, gaser i magen eller en hudsjukdom med kliande blåsor (dermatitis herpetiformis). Glutenintolerans är väldigt lurigt att känna igen. Än lurigare blir det genom att symtomen ofta varierar under livets gång. Det finns alltså en väldig variation av symtom också hos samma individ i olika ålder. Klas Hallert illustrerade en kvinnas liv med oupptäckt celiaki med Figur 5 på nästa sida: I barndomen har hon en tillväxtrubbning som Christoffers, sedan kanske hon växer hyfsat, får blodbrist som tonåring, Figur 4. Exempel på symtom på glutenintolerans i olika åldrar. 25

Figur 5. Sjuklighet och symtom hos en och samma person fram till dess att glutenintoleransen upptäcks i övre medelåldern (Tryckt med tillstånd av Hallert, Ica-förlaget) kanske missfall i 30-årsåldern, depression i medelåldern, sedan diarré och magbesvär innan diagnosen äntligen ställs någon gång efter 50 års ålder. Samma sjukdom tar sig alltså olika uttryck under åren, vilket gör att det kan vara väldigt svårt att sätta fingret på vad som är fel. Genomgående blir ändå de allra flesta ganska snabbt bättre när de får sin diagnos och ändrar kosten, men ju senare i livet det händer desto längre tid kan vändningen ta. Vi brukar säga att man som vuxen bör pröva ett helt glutenfritt år innan man ger upp. En sammanställning från USA har faktiskt glutenintolerans på topplistan med de 10 vanligaste diagnoser som läkare brukar missa. I stora drag kan den slutsatsen översättas också till Sverige: Många har celiaki utan att veta om det. Den svenska celiaki-epidemin Sverige har upplevt en alldeles speciell situation med den här sjukdomen i form av en klassisk epidemi. När Christoffer kom till sjukhuset i slutet av 1980-talet var sjukdomen ovanlig hos barn, och hos vuxna ännu ovanligare. Han var faktiskt en av de första som vi fick se i en kommande ström av barn 26

Figur 6. Från mitten av 1980-talet och ungefär tio år framåt ökade antalet fall av celiaki hos barn i Sverige yngre än två år så som vid en klassisk epidemi. (Grafik: Elin Brander, Dagens Medicin) med glutenintolerans. Vi såg den på Barnklinken i Umeå och andra barnläkare runt om i landet mötte också allt fler småbarn som var ordentligt sjuka i celiaki. Figur 6 sammanfattar utvecklingen. Ni ser att 1 till 2 per 1 000 födda hade glutenintolerans vid 2 års ålder på 1970-talet och sedan ökade det dramatiskt upp till nära 5 per 1 000 år i mitten av 1980-talet. Fortfarande var det dock fråga om ganska små tal, ungefär 0,5 % av tvååringarna. Christoffer diagnostiserades 1987 och i efterhand, med data från hela landet, kunde vi se att ökningen egentligen hade inträffat redan några år tidigare. Det är svårt att få överblick som enskild läkare på ett sjukhus och för att kunna göra sammanställningar som den på figuren krävs stora datainsamlingar. I efterhand kunde vi se en fyrfaldig ökning där Christoffer var ett av många fall och sedan en minskning efter ungefär ett årtionde, alltså en klassisk epidemi av den här kroniska sjukdomen. 27

Barnmatens betydelse När vi inledde forskningen i slutet av 1980-talet visste vi förstås inte hur framtiden skulle se ut utan tänkte: Vad händer? Kommer celiaki att öka hela tiden? Var är taket? Vi förstod förstås att det inte var så enkelt att bara arvet och gluten hade betydelse utan det måste finnas något annat i bilden. När ökningen kom hade ju inte genetiken plötsligt ändrats hos den svenska befolkningen. Som för de flesta sjukdomar måste det vara så att levnadsvanor betyder en hel del. Vi har senare kunnat visa att det bästa om man vill minska risken för glutenintolerans på befolkningsnivå är att amma barnen om det är möjligt och, oavsett om man ammar eller inte, börja med gluten i väldigt liten mängd, gradvis och helst redan under amningen. Dessa forskningsfynd avspeglade sig snart i svenska rekommendationer som gick ut på bred front och bidrog till minskningen. Vi kunde visa med vår forskning att ungefär hälften av epidemin troligen förklaras av ändringar i spädbarnskosten. I början av 1980-talet kom en rekommendation på europeisk nivå om att vänta med att ge barn gluten tidigt. Starten skulle förskjutas från 4 till 6 månader för att skona de minsta eftersom vi då trodde att de som har det genetiska arvet automatiskt skulle bli sjuka av gluten. Rekommendationen gjorde att de små mängder mjöl som fanns i modersmjölksersättningarna togs bort. I och med att man uppsköt starten av gluten till 6 månaders ålder blev följden att allt färre ammade när de förde in gluten i sina barns kost, eftersom det var vanligt att amningen avslutades ungefär i denna ålder. En annan faktor knyter an till Olle Hernells kommentar om för mycket protein i barnmaten, vilket också gällde vällingar och liknande produkter. Man drog ner mängden protein genom att minska mängden mjölk, som har en hög proteinhalt, och istället ökades mängden mjöl. Vid den tiden visste man ju inte att mjölmängden hade betydelse för glutenintolerans. Ganska plötsligt började alltså spädbarn få mer mjöl i sin barnmat och oftare än tidigare utan pågående amning. Senare, på 1990-talet ändrades rekommendationerna utifrån våra och andras fynd till en försiktig introduktion av glutenhaltig mat under pågående amning och mängden mjöl i produkterna drogs ner. Figur 7 visar samma utvecklingskurva som föregående figur vad gäller utvecklingen av celiakiförekomsten över tid, men mer vetenskapligt presenterad och förlängd in på 2000-talet. Ni ser den låga ingångsnivån, en dramatisk 28

Figur 7. Antalet nya fall av glutenintolerans varje år i Sverige per 100 000 invånare i tre åldersgrupper under åren 1973 till2003 (Olsson et al; tryckt med tillstånd av Pediatrics, 122(3), 528-534, Copyright 2008 AAP) ökning till höga nivåer som låg kvar i ungefär 10 år och sedan en minskning. Puckeln på kurvan skapas av de årskullar som exponerades för den särskilt ogynnsamma spädbarnskosten. Ni ser också en långsammare ökning efter 2000. De båda nedre kurvorna visar utvecklingen hos de äldre barnen, där sjukdomen ökar gradvis och blir allt vanligare över tid. Än så länge tolkar vi det framför allt som en följd av mer uppmärksamhet vi är bättre på att hitta fallen idag. Kurvan bygger numera på det nationella registret för glutenintolerans. Alla barnkliniker i landet rapporterar sina nya fall till oss här i Umeå, så det är gedigna data. Vad finns under ytan? Är barnen som har fötts efter epidemin verkligen friska eller har de bara fått mindre symtom så att de inte hittas av den anledningen? Kan det vara så att de får sjukdomen senare i livet? Vi brukar använda isberget som visas i Figur 8 (se nästa sida) för att åskådliggöra problemet. Nu flyter verkliga isberg visserligen med den tjockare sidan uppåt, men vi visar vårt på det här sättet. Ovanför vattenytan ligger de fall som vi hittar på barnklinikerna runt i lan- 29

Figur 8. Celiaki-isberget vad döljer sig under ytan? det och under ytan finns det vi inte hittar, både de som har en tarmskada och de som ännu är friska. Ta inte fasta på proportionerna i bilden, det handlar inte om det. Frågan är bara: När det blev färre barn synliga uppe på toppen, är de friska i tarmen eller har de istället fått diskreta symtom och ligger kvar under ytan? Om de finns där utan att ha fått diagnos är det dåligt för folkhälsan, om de är friska är det förstås bra. Därför har vi gått vidare med studien ETICS Exploring the iceberg of celiac disease in Sweden som innebär att vi granskar isberget genom att testa många barn ute i landet för glutenintolerans, bl.a. här i Umeå. Det är mycket möjligt att ni har barn, barnbarn eller grannars barn som är med i den här studien. Totalt ingår fem orter med omnejd: Umeå, Norrtälje, Norrköping, Växjö och Lund. Där inbjuds i år alla sjätteklassare till undersökningen. Första gången vi gick ut var 2005/2006, då vi bjöd in 10 000 sjätteklassare på de fem orterna för testning för celiaki. De fick komma till skolsköterskan för att väga sig, mäta sig och ta blodprover. Både föräldrar och barn svarade också på enkäter. 7 500 tackade ja att vara med i studien och bland dem hade 3 % glutenintolerans. Tidigare nämnde jag 0,5 % som mest under epidemin bland tvååringarna. Till vår stora förskräckelse såg vi att faktiskt 3 av 100 barn i årskullen har glutenintolerans, och bara ett av de tre var känt sedan tidigare. Det hade vi inte väntat oss. Det innebär grovt räknat att ett 30

barn i varje skolklass bland dem som är födda 1993 har glutenintolerans och att de flesta inte vet om det. På 1980-talet ansåg man att ungefär 1 per 1 000 i befolkningen har celiaki och det ökade under epidemin till 4 per 1 000 redan vid 2 års ålder. Sedan har man sagt att det nog i genomsnitt handlar om 1 %, dvs. 10 per 1 000, i de flesta befolkningar. När vi i ETICS-studien tittade på barn födda 1993, som då hunnit bli 12 år, hade mycket riktigt ungefär 1 % en känd celiaki, men vi hittade 2 % till. Totalt var det faktiskt 3 %, åtminstone i årskullen från 1993. Det är världsledande siffror när det gäller förekomst av glutenintolerans, vilket vi inte är glada över. Nästa fas av ETICS-studien genomförs nu 2009/2010. Nu går vi ut till barn som är födda 1997 alltså efter epidemin och som i allmänhet började äta gluten i mindre mängder under pågående amning. Återigen bjuder vi in alla sjätteklassare på de fem orterna. I den här gruppen 12-åringar har ungefär 0,5 % en redan känd glutenintolerans och vi undersöker nu hur mycket som finns under ytan. När vi har kommit ungefär halvvägs in i studien talar mycket för att vi landar på ungefär 2 % totalt. Det verkar därför bli färre än i den tidigare studien, vilket skulle tyda på spädbarnskosten verkligen har haft betydelse för att minska celiakirisken, men vi är inte tillbaka på den äldre nivån 1 per 1 000. Vad gäller förekomsten av celiaki räknar vi idag med cirka 2 % i åldern 0 13 år, 3 % i åldern 14 26 år och kanske 0,5 % bland dem som är äldre än 26 år, vilket betyder att totalt sett ca 100 000 personer i Sverige har glutenintolerans och att väldigt många av dem inte vet om det. Om man översätter siffrorna till Umeå kommun innebär det att vi på 1980-talet hade ungefär 100 fall och nu är uppe på sammanlagt ca 3 000. Det är med andra ord en väldigt dramatisk ökning. Andra orsaker måste finnas Celiaki beror förstås inte bara på spädbarnskosten. Visst spelar den roll det tyder våra resultat på och det stöds också av annan forskning men det måste finnas andra faktorer som har betydelse. Figur 9 visar en kraftig ökning av vetemjölkonsumtionen i USA, och Ingegerd Johansson kommer att visa hur det ser ut här i Västerbotten. Det finns ännu ingen forskning som visar att den ökade mjölkonsumtionen faktiskt har betydelse för ökningen av celiaki, men det är mycket möjligt att det är så. 31

Figur 9. Konsumtionen av vete (kg per inv.) i USA 1971 2005. Modifierad utifrån United States Department of Agriculture. Economic Research Service: www.ers.usda.gov/briefing/wheat/ (May 30, 2007). Figur 10 visar några exempel på hur vanlig glutenintolerans är i andra delar av världen. Allt fler studier påvisar sjukdomen i stort sett över hela jordklotet, men i mycket varierande omfattning. I ett område i västra Afrika noteras 56 per 1 000 (5,6 %) vilket än så länge är den högsta kända nivån och gäller en befolkning med väldigt speciella levnadsomständigheter. Annars ligger den vanligaste nivån omkring 1 %. De enda områden i världen där man ännu inte i vetenskapliga studier visat på celiaki finns i södra Afrika och Sydostasien men såvitt jag vet har man inte heller ännu letat där. ETICS-studien är en del av EU-projektet Prevent CD som ger oss finansiella möjligheter att genomföra vår forskning. Vi har också stöd från flera av de svenska forskningsråden som Vetenskapsrådet, FORMAS och FAS Jag vill särskilt nämna en av mina doktorander, Anna Myléus, som fått pengar från Drottning Silvias Jubileumsfond och som har gjort flera av de bilder jag visar idag. Jag är också ansvarig för SIMSAM, ett tvärvetenskapligt projekt vid Umeå universitet. Vi har fått finansiellt stöd av Vetenskapsrådet för att använda nationella register för att förstå mer om barns hälsa i ett livsloppsoch flergenerationsperspektiv, och här knyter vi förstås in celiakiregistret. 32

Figur 10. Exempel på förekomsten av glutenintolerans bland barn i olika delar av världen (kända fall per 1 000 inv.). Om du själv sitter här eller har någon omkring dig som inte mår riktigt bra och tänker att det kan vara celiaki börja då inte med glutenfri kost på egen hand! Har man verkligen sjukdomen handlar det om en livslång behandling och i det läget ska man veta vad man sysslar med för att verkligen kunna hålla en strikt glutenfri kost. Vad du istället ska göra är att gå till vårdcentralen och ta ett blodprov så att man kan testa för glutenintolerans. Visar blodprovet förhöjt värde bör du slussas vidare till en tunntarmsbiopsi, alltså ett prov från tarmslemhinnan. Det är inte en undersökning som är speciellt besvärlig. Svenska Celiakiförbundet har 24 000 medlemmar och är en väldigt bra patientorganisation som kan ge mycket tips och råd. Deras hemsida www. celiaki.se innehåller mer information för alla intresserade. Sverker Olofsson: Jag fastnar för det som du har sagt, att de flesta som har celiaki inte vet inte om det. Hur känner man sig när man borde gå och ta det där blodprovet? Anneli Ivarsson: Ja, som du såg på listan över symtom så är det ju en oerhört bred bild. Det är väl det klassiska lite buller i magen, lite trött och hängig, inte riktigt den där rätta energin men det finns också många andra symtom. Vi kan ju alla känna någonting av allt det där någon gång. Därför går det inte att svara rakt på din fråga. Jag tänker att om man inte mår riktigt 33

bra, har sökt hjälp hos läkare och försökt med de vanliga förklaringarna. Då, innan man ger upp och tänker att jag är väl bara en gnällspik, ska man se till att det här blodprovet tas. Sverker Olofsson: Men alltså rent krasst, man behöver inte genera sig. Man kan gå till sin doktor och säga: Du får ta det här blodprovet. Anneli Ivarsson: Det tycker jag absolut att man kan göra men man ska absolut inte börja med glutenfri kost på egen hand. Sverker Olofsson: Det var ju en förfärande siffra i Afrika, men den vi har här uppe är ju tillräckligt skrämmande den också. Vad beror det på att vi ligger så långt framme eller så långt bak? Anneli Ivarsson: Mycket talar för att det har att göra med de förändringar av spädbarnskosten som gjordes i början av 1980-talet utifrån den kunskap som då fanns. Man visste då inte om det var betydelsefullt hur man introducerade mjölet i spädbarnets kost. Mycket talar för att den abrupta starten av mjöl till många barn ofta utan pågående amning pressade upp de kommande årskullarna till en onödigt hög nivå av celiaki. Om bara den förklaringen gällde skulle vi i den andra testningsomgången i ETICS-studien vara nere på den låga nivån från 1970-talet igen, men vi är ju inte det. Vi ser ut att nå 2 %, men inte lägre. Det måste alltså finnas fler viktiga faktorer som vi inte känner till. Sverker Olofsson: Man brukar ofta koppla glutenintolerans till att det är en konsekvens av välfärden en välfärdssjukdom? Anneli Ivarsson: Vi ser mer och mer av tankegången att det är en välfärdssjukdom på samma sätt som diabetes och att vi i hela västvärlden är på väg mot en högre nivå. Den förändringen beror inte på en slump, utan vi måste ställa frågan Vad är det i vårt sätt att leva numera som gör att så många utvecklar glutenintolerans? Det skulle möjligen kunna vara så att den ökade mjölmängden i vår dagliga mat skulle kunna bidra. Detta är än så länge spekulation och är ännu inte utforskat, men vi får i oss mycket mer mjöl idag än under den tid när vi åt mer potatis och mindre pasta. Sverker Olofsson: Det är väldigt tydligt att sjukdomen börjar i späd ålder. Är barnmatsutbudet så mycket bättre idag att man som förälder tar mindre risker än tidigare eller ska man vara väldigt noga med vad man ger barnen? Anneli Ivarsson: Ja, många insjuknar i celiaki tidigt i livet, men i dag är det väl visat att man kan insjukna i vilken ålder som helst, även som äldre. Men för 34

att återgå till barnen.den barnmat vi har i Sverige oavsett om man lagar den själv eller köper färdigt är av hög kvalitet. Man behöver inte alls vara rädd för det utan fortsätta och följa de råd man får från Barnavårdscentralen. Om man vill tänka på någonting i sammanhanget är det väl att om det funkar att amma så är det bra. När man börjar med mjöl gäller försiktighet med mängden och de barnmatsprodukter som finns är anpassade till det tänkesättet. 35