/ SIDE 1 / SIDE 3 / SIDE 4 / SIDE 5 / SIDE 6 5 / SIDE 2 Rehabilitering vid Achilles rupturer 3 faktorer som kan påverka funktionen efter en achilles ruptur Förlängning Nedsatt funktion som tex endrad gångteknik Muscel svaghet- Reducerad styrka i plantar flexion Karin Rydevik Spesialist i Idrettsfysioterapi, MSc Leder Helsefag og fagansvarlig Nimi Ullevål Reruptur Ikke operation ca 13%, operation ca 3% (Olsson 2011, Silbernagel 2012) 2 Disposition Rehabiliterings principer Målemetoder Rehabiliterings program Rehabiliterings principer Tidig vektbärning och belastning Smerter och hevelse Achilles senan läker bättre om den utsetts för tidig vektbärning i ortosen med 3-4 kiler under hälen. Det är rekommenderat att använda kryckor de första veckorna pga benlängsskillanden. Tidig vektbärning/belastning vill bidra till minskad risk för förlängelse av senan. (Kangas et al, AJSM 2007) Studier visar att patienter som har haft tidig funktionell rehabilitering med tidig belastning i ortose återgår till fortare till tidigare aktivitets nivå och har signifikant bättre egen rapporterade funktions (McCormack, et al 2015) Patienter med achilles ruptur har sällan smerter under rehabiliteringen. Om smerter uppstår försök att identifiera karaktär, lokalisation och intensitet. Bör inte träna med mer än VAS 2-3 Det kan vara svårt att skilja stivhet från smerter. Ökad svullnad kan vara bra objektiv tecken om belastnigen varit för stor. 6 1
/ SIDE 7 / SIDE 8 7 / SIDE 9 / SIDE 11 / SIDE 12 / SIDE 10 IKKE tøy passivt på senan! Mätmetoder Ett ben tåhev: Höjd og antal Förlängd achillessena reducerar den maximala tåhevs höjden, vilket i sin tur påverkar gång och löpsmönstret. Achillessenan skall därför IKKE tøyas passivt förrän tidigast efter 3-4 mnd efter rupturen. (Silbernagel 2012) Dynamniska Rörlighets övningar som kneböj, gå i trappor er bra övningar för att öka rörligheten i ankeln. Vilo vinkel Beveglighet i ankel: knee to wall test Functions tester 6 och 12 månader Styrka och spenst Spørreskjema: ATRS the Achilles tendon Total Rupture Score Nedsatt tåhevs höjd kan bero på muskel svaghet och/eller ökad längd av senan. ETT BENS TÅHEVS - TEST Förmångan att utföra ett bens tåhev er relaterat till patientens själv rapporterade funktion. 50% av patienterna med total ruptur av achilles klarar ett bens tåhevs efter 12 veckor. (kirurgi och Ikke kirurgi) Patienterna som klarade att utföra ett bens tåhev efter 12 veckor var yngre, ofta men, rapporterade mindre symptom och hade ett högre aktivitets nivå. Det er signifikant sido skillnad i tåhevs höjd (10-30%) 6 och 12 månader efter skada. Skillnaderna vedvarar efter 2 år. Nedsatt tåhevs höjd jämfört med ikke skadad sida kan bero på att achilles senan er för lång. (Silbernagel et al 2012, Olsson et al 2012) (Silbernagel og Steele, Am J Sports Med 2012) 3,5 Månader efter total ruptur achilles, Ikke operation Achilles ruptur, Höger sida 2
/ SIDE 13 / SIDE 15 / SIDE 17 / SIDE 18 / SIDE 16 Vilo vinkel Vilo vinkel Achilles senans längd Jämför alltid skadad sida med ikke skadad sida Achilles senans längd ökar under tilläkningsfasen, oavsett vilken behandling som patienten får (operation/ikke operation) Muskeltonus har även inverkan på fotens vilovinkeln. (Kangas et al, AJSM 2007) 13 / SIDE 14 Rörlighet i ankeln knee to wall test Jämför skadad sida med ikke skadad sida I starten på rehabilitering behöver man mäta «knä till vegg test» Rörligheten skall ikke öka för raskt Funktionella tester: Hop performance Heel-rise height Strength MuscleLab system The Norwegian Achilles study PhD Student Ståle Myhrvold, Orthopedic surgeon Ahus - hospital REHABILITATION Det finns ikke dokumenterat något optimalt rehabiliterings protokoll efter achilles rupturer Det er stora individuella variationer mellan patienterna. Det är därför rekommenderat att använda både tid och funktionella milpelare under rehabiliteringen. Randomised controlled multicenter study Non-surgical Open surgery Mini invasive surgery Fredrikstad sykehus Drammen sykehus Legevakten - Oslo Ahus Functional tests 6 and 12 months after the injury at Nimi Ullevål & Ahus 3
/ SIDE 19 / SIDE / SIDE 22 21 / SIDE 23 / SIDE 20 / SIDE 24 0-2 veckor 3-4 veckor Primär fokus: Isometrisk kontraktioner av leggmuskulaturen Ortose -3-4 kiler under hälen (ca 4,5 cm) Operation: 6-7 weeks Ikke operation: 8 weeks Gips i spissfot?? Patienten kan vektbära fullt i ortosen från dag 1, men det er rekommenderat att använda kryckor i starten pga benlängdskillnaden. Isometric plantarflexion press ned fremfoten i ortosen Mobiliserings övningar i plantar flexion med knät flekterat. Inte provocera dorsal flexionen. Cykling med ortosen 10-20 min Elevation Alternativ träning: hofte, mage/rygg, overkropp Elevation 19 20 5-6 veckor PRIMÄR FOKUS: Isometrisk kontraktioner av leggmuskulaturen 7-8 veckor PRIMÄR FOKUS: Mobilisering och neuromuskulär kontroll Ta bort en kile under hälen varje vecka Ta bort en kile under hälen varje vecka Mobiliseringsövningar i supination och pronation Isometrisk plantarflexion Balansövning med kile/bok under hälen. Sittande tåhev Cycling 2 bens tåhev med kile/bok under hälen. Startar med ca 30% av kroppsbelastningen och öka gradvis. Cycling utan ortosen Manuell mobilisering ved behov 22 7-12 veckor MÅL: Normalisera gångmönstret 13-18 veckor Mål: Styrke og normalisere ROM i ankelen Avveckla ortosen använd kryckor och bygg upp med en kile i hälen intill patienten kan gå utan att halta (ca 3-4 veckor) Gångteknik, fokus på fraspark Sittande tåhev 25-50 % av kroppsvikten Neuromuskulära övningar Tåhev öka belastningen Cycling Mobiliserings övningar fåor plantar och dorsal flexion Dynamiska töj övningar Step ups, knäböj Från vecka 13 är rehabiliteringen mer fase styrt beroende på vad patienten har för funktion och krav till aktivitet. Fortsätt med styrketreäning Gradvis tåhev 1 fot Tåhev i benpressapparat Sittende tåhev med vekter Gå upp och ner trappor på tå halva foten på trappan Gå på tå Beveglighetstrening for ankelen vid behov 4
/ SIDE 25 / SIDE 26 / SIDE 27 / SIDE 29 / SIDE 30 / SIDE 28 16-24 veckor Mål: Löping Snabb gånge i 30 min utan att halta eller att ha smärtor och 5-10 ett bens tåhev Gradvis starta löpning Tåhev 1 fot. När patienten klarar ca 10 repetitioner, gå videre med eksentrisk träning eksplosive/fjærende tåhev 2 bens hopp på fremfot 1 bens hopp på fremfot 20-36 veckor MÅL: Spenst och hurtighet Löpsövningar - hastighet sprint distanse Löpning i uppförsbackar Plyometriska övningar hoppa hopp rep 1 ben Max styrketräning Nedre extremiteten Neuromuskulär träning 5
/ SIDE 31 / SIDE 32 Return to Play - 6-9 månader efter skade Det rekommenderas att satsa på en maximal sidoskillnad i funktion på 10%, men studier visar upp till 30% sidoskillnad efter 6 och 12 månader efter achilles ruptur. Skillnaden vedvarade efter 2 år. Rehabilitering efter achilles rupturer tar 9-12 måndader och kräver tålmodighet både från patient och fysiotreapeut. Frykt för re- rupture kan bidra till att patienten inte återgår till tidigare aktivitesnivå. (Möller et al 2001) Åldersgrupp och livstil kan påverka aktivites nivån. 6