Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-05-31 Lilian Lingvall Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 10 Samverkan med patienter och närstående 10 Resultat 11 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 2
Sammanfattning Allt mer vård utförs i den kommunala hälso- och sjukvården. Enligt nya patientsäkerhetslagen från 1jan 2011 är vårdgivarna skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och patienter och närstående ska ges möjligheta att delta i säkerhetsarbetet. Exempel på vårdskador är fallskador, undernäring, trycksår, läkemedelsmisstag, vårdrelaterade infektioner, ohälsa i munnen samt ostrukturerade arbetssätt i demensomsorgen. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten under 2012: Registreringen i senior alert (fall, undernäring och trycksår) har kommit igång med åtgärder och uppföljningar. Teamarbetet är introducerat och implementerat främst då på Emmagården. Egenkontrollen av vårdrelaterade infektioner följs genom att varje antibiotikabehandling registreras och kan följas över tid. Hygienronder har genomförts på särskilt boende och korttidsplats tillsammans med hygiensköterskan. Brister har åtgärdats. All personal har kunskap om anmälningsplikten att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Under 2012 inkom nära 1000 rapporteringar från särskilt boende. Ingen av de 250 registrerade läkemedelsavvikelserna har fått allvarliga konsekvenser. Närståendes synpunkter och klagomål har initierat en utbildningsinsats. 3
Övergripande mål och strategier Äldreomsorgen 2012 SFS 2010:659,3 kap. 1 (systematiskt patientsäkerhetsarbete) och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 (ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete) All vård och omsorg ska präglas av värdighet och välbefinnande Brukare/anhöriga ska känna sig trygga och nöjda med den vård som ges NKI ska öka Värdegrundsarbete på arbetsplatsen Värdegrundsgarantier tas fram 70 % av de anställda ska Erbjuda vb att gå usk utb Insatserna ska utföras med hänsyn till brukarnas integritet och önskemål Insatserna ska bibehålla och stärka individens egna förmågor/resurser Anhörigstödet ska utvecklas Vården av de multisjuka äldre ska samordnas och kvalitetssäkras ha relevant utbildning Genomförandeplanerna är kvalitetssäkrade Alla genomförandeplaner ska ha upprättats tillsammans med brukaren Antal kontakter ska öka Antal frakturer, uppkomna trycksår, vårdtagare med risk för undernäring ska minska via omvårdnadslyftet. Genomförandeplaner kvalitetssäkras genom stickprov och granskningsmall Det funktionsbevarande arbetssättet ska vara en del i det dagliga arbetet. Registrering och uppföljning via Senior Alert Äldreomsorgschef och LSS-chef är tillika verksamhetschef och har det samlade ledningsansvaret för hälso- och sjukvården och ingår i HSL ledningsgrupp tillsammans med MAS och HSR- chef.. Hälso- och sjukvården är organiserad i en egen organisation, HSR- enheten, med HSR- chef, legitimerade sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. MAS och HSR- chef är varandras ställföreträdare vid frånvaro. Enhetschef enligt SOL svarar för verksamheten och baspersonalens kompetensutveckling. Baspersonalens kontaktmannaskap innebär ett fördjupat ansvar för genomförandet i den dagliga vården för 2-3 vårdtagare. 4
Patientsäkerhetsarbetet under 2012 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Nya/uppdaterade rutiner kommuniceras på MAS-möten och arbetsplatsträffar. Rutinerna finns på intranätet som är tillgängligt för all personal. MAS träffar den legitimerade personalen i ett s.k. MAS möte var 4e vecka En gång/år återförs en samlad rapport till enheterna. En gång per år informeras socialnämnden genom patientsäkerhetsberättelsen. Riskförebyggande arbete bedrivs gällande fall och fallskador och rapporteras i journalsystemet. Om patienten gett sitt god kännande registreras också i kvalitetsregistret Senior Alert Uppkomna trycksår skall minimeras genom ett riskförebyggande strukturerat omvårdnadsarbete med preventiva åtgärder som också efter godkännande registreras i Senior Alert. Antalet uppkomna trycksår rapporteras till MAS. Vi deltar i nationella trycksårsmätningen 1 gång per år. Undernäring förebyggs genom spridning av måltidsordningen samt att minimera nattfastan med bland annat en näringsshot på morgonen, energiberikad mat och trevligt serverade måltider. Riskbedömningar och åtgärder registreras efter godkännande i Senior alert. Läkemedelsfel i vårdens övergångar förebyggs och kommuniceras genom avvikelserapportering åt båda hållen (landsting och kommun). Läkemedelsrelaterade problem förebyggs genom kontinuerliga läkemedelsgenomgångar. Vissa genomgångar är apotekarledda. Vårdrelaterade infektioner registreras genom att alla antibiotika behandlingar läggs in i avvikelsesystemet. Hygienronder har genomförts tillsammans med hygiensköterska. Brister har åtgärdats. BPSD registrering. Demenssköterska och enhetschef för Emmagården är utbildare och ca 60 personal har (i skrivande stund) kunskap att arbeta i BPSD registret. Sista veckan i livet registreras i palliativa registret. 5
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Deltagande i nationella registren Senior Alert, Palliativa registret och BPSD ger en bild av hur vi klarar att förbättra kvaliteten. Mora kommuns resultat i palliativa registret i jämförelse med riket når inte 70 % registreringar. Registrering sker på respektive dödsplats. Inläggning på sjukhus sista levnadsdagarna kan resultera i utebliven registrering. Valda enheter är kommunens särskilda boende och korttidsplatser. Resultaten kommuniceras med verksamheterna. Målet är att hela Spindeln ska bli grön. Vecka10 deltog särskilda boendeformer i den nationella trycksårsmätningen. Kategori 1= Bleknar ej vid tryck Kategori 2= O Blåsa/avskavd hud Kategori 3 = Sår genom alla hudlager Kategori 4 = Djupt sår/nekros 6
BPSD, Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, symtom kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar. BPSD registret kan åstadkomma ett gemensamt arbetssätt och struktur i vardagsarbetet med demenssjuka. Mora kommun har en framskjuten plats i tabellen. Senior Alert är beroende av rätt handhavande vid registreringarna för att räknas som kompletta. Hjälpmedelsrond har genomförts, brister har identifierats och åtgärder vidtagits. Hjälpmedel som inte används har pockas bort och trasigt hjälpmedel har åtgärdats. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 (planering ledning-etc) Utredning och beslut återrapporteras till rapportör, ansvarig chef och sjuksköterska. Är avvikelsen allvarlig beslutar MAS att göra en lex Maria anmälan. Rapporten diskuteras i sjuksköterskegruppen för ett lärande. Händelsen finns på agendan i enhetschefsgruppen för att i nästa steg lyftas i ett lärande på arbetsplatserna. Varje uppkommet trycksår rapporteras via avvikelsehanteringen i Procapita till MAS. När såret är läkt skickas rapport till MAS. Sammanställning för en heterna ingår i den årliga rapporten. Vi deltar i nationella trycksårsmätningen1gång per år. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Demens en nära samverkan mellan vårdcentralens läkare och kommunens demenssköterska finns etablerad. 7
Avtal om läkarmedverkan. Samverkansavtal med primärvården finns med schemalagda besök på varje särskilt boende. Varje särskilt boende besöks en gång/vecka, om inte annat överenskommes. Gruppbostäderna enligt LSS besöks enligt överenskommelse. Övrig tid står ansvarig läkare eller dennes ersättare till förfogande för konsultationen från kommunens sköterskor under kontorstid. Efter kontorstid finns läkare i beredskap. Samverkansträffar med vårdcentralen minst 2 gånger per år där ev. vårdkedjebrister lyfts. Kommunala palliativa korttidsplatser med det medicinska ansvaret hos läkare i det specialiserade palliativa teamet. Lokal läkemedelsgrupp med representanter från apotek, vårdcentral och kommun träffas ca två gånger/år gemensamma utbildningar. Vårdprogram med delaktighet från kommunen utifrån Nationella handlingsplanen har tagits fram ex. demens. Egenvårdsavtalet avisering om otillfredsställande egenvård. Avtal med medicinteknik för årlig kontroll av medicin tekniska hjälpmedel Avtal med infektionshygien i smittskyddsfrågor. Samverkan yrkesgrupper Legitimerad personal har tillsammans med vårdpersonal på enheten kontinuerliga uppföljningar i så kallade boendemöten. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Alla nya boende riskbedöms för sår, undernäring och fall av kontaktperson i samverkan med omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS). Bedömningens resultat och planerade åtgärder dokumenteras i journalen samt i Senior Alert. Riskanalys inför användande av skyddsåtgärder (bälte, sänggrind, larm) för personer med demenssjukdom som bor i särskild boendeform. Smärtskattningsinstrumentet Abbey pain scale finns att använda för skattning hos personer som inte verbalt kan förmedla smärta. Hygienronder har genomförts tillsammans med hygiensköterska, enhetschef och personal. Hjälpmedelsronder av arbetsterapeut. 8
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal upplyses vid anställning samt en gång per år om skyldigheten att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska i detta syfte rapportera till vårdgivaren de risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vid nyanställning informeras den anställde om rapporteringsskyldigheten och erhåller pm avvikelsehantering och skriver under Upplysning om anmälningsskyldighet som sedan förvaras i den anställdes personakt. Rapporter skickas till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som gör en första bedömning och åtgärdar. MAS informeras och bedömer om ytterligare utredning och åtgärder behövs. De senaste 3 åren har antalet rapporterade avvikelser legat på drygt 1000 st. MAS deltar i patientnämndens gemensamma träffar. Två ärenden 2012 gällde kommunen. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Ett klagomål är när en person ger ett klart uttryck för missnöje med vår verksamhet eller vår personals service, med åtgärder eller brist på åtgärder som drabbar en enskild eller en grupp medborgare och/eller deras anhöriga. Detta oavsett vad personal eller förtroendevalda har för egen uppfattning. Alla medarbetare som tar emot ett klagomål är skyldiga att dokumentera klagomålet och om möjligt åtgärda. Klagomålet diarieförs. Dokumentera synpunkter och klagomål och ägna tid åt att undersöka frågan. Åtgärda direkt eller redovisa hur vi tänker ta hand om synpunkten/klagomålet. Återkoppla till den som lämnat synpunkten/klagomålet om hur vi åtgärdat hennes/hans fråga. Klagomål skall hanteras snabbt och bör vara handlagt inom 14 dagar. Om detta inte är möjligt, skall den klagande meddelas detta. Om ett ärende drar ut på tiden, måste den klagande hållas fortlöpande informerad. När svar lämnas i ett ärende är det viktigt att tydligt förklara vad som har gjorts och varför. Svar kan lämnas skriftligt eller muntligt och skall dokumenteras på åtgärdsblanketten. Efter att ärendet åtgärdats skickas samtliga handlingar till diariet för att avslutas. Gäller klagomålet hälso- och sjukvård involveras MAS. Klagomålen sammanställs och rapporteras i patientsäkerhetsberättelsen. Nämnden informeras varje månad av nämndssekreterare. 9
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter har sammanställts och analyserats. Följsamheten i rutiner brister. Utbildning/kompetensutveckling erbjuds. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Brukares avvikelser registreras i journalen och kan analyseras av respektive chef, sköterska och MAS. Om brister indikeras i verksamheten kontaktar MAS enhetschef och sköterska för planering av åtgärder. MAS sammanställer inkomna rapporter och återrapporterar i en för enheten egen rapport och en gemensam för hela kommunen en gång per år. Individuella planeringar och uppföljningar för att identifiera eventuella behov sker kontinuerligt tillsammans med boende och närstående. Anhörig/närstående träffar sker 1 g/år eller vid behov. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Alla enhetschefer i särskilt boende har deltagit i utvecklingsledarnas utbildning i Senior Alert. Två personal erhöll behörighet att utbilda i BPSD registret och under 2012 påbörjades arbetet att utbilda övrig personal. Processmått Målet var att 100% av patienterna i särskilt boende erhållit en riskanalys i Senior Alert. Vi uppnådde inte 75%. Resultatmått Antalet rapporterade frakturer ökade från 9 till 12. Av antalet registrerade fallrapporter resulterade 2% i en fraktur. Antal personer som under 2012 hade bedömts risk för undernäring kan inte tas fram i systemet. Uppkomna trycksår i våra egna verksamheter minskade från 17 st 2011 till 14 st 2012. Andel vårdtagare som drabbats av trycksår som uppstått i den egna verksamheten 4,5%. Vårdrelaterad infektion, förändring i rapporteringsrutin ej relevant resultat. 10
Övergripande mål och strategier för 2013 Antal registreringar i nationella register ska öka. Minska antalet frakturer med 5% Fylla tårtbitarna munhälsobedömning, efterlevandesamtal och smärtskattning i palliativa registrets cirkeldiagram. Minska antalet uppkomna trycksår med 5% Etablera rutinen för rapportering av antibiotikabehandlade infektioner Hemsjukvården: alla patienter med sjukvårdsbedömd läkemedelshantering ska ha en journalförd vårdplan för läkemedelshanteringen. 11