Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun År 2014

2 Datum och ansvarig för innehållet Lilian Lingvall Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 10 Samverkan med patienter och närstående 10 Resultat 11 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 3

4 Sammanfattning Allt mer vård utförs i den kommunala hälso- och sjukvården. Enligt patientsäkerhetslagen från 1jan 2011 är vårdgivarna skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och patienter och närstående ska ges möjligheta att delta i säkerhetsarbetet. Exempel på vårdskador är fallskador, undernäring, trycksår, läkemedelsmisstag, vårdrelaterade infektioner, ohälsa i munnen samt ostrukturerade arbetssätt i demensomsorgen. 1 januari 2013 övertogs hemsjukvården av kommunen. Kommunen fick dygnet runt ansvar som skapade möjligheter för den slutna vården att skriva ut personer med omfattande sjukvårdsbehov. Personalstyrkan ökades inte. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten under 2014: Rutiner har omarbetats. Hemsjukvårdens planering av det dagliga arbetet görs i journalsystemet. Vid övertagandet av hemsjukvården uppmärksammas brister i läkemedelshanteringen. Många patienter hade en otillfredsställande egenvård. Arbetet med att säkerställa enskilda patienters läkemedelshantering har inletts och är pågående även under Läkemedelshanteringen dokumenteras i en journalförd vårdplan. Strukturschema i särskilda boendeformer är nu en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Utbildning i teamarbetet med senior alert i riskförebyggande arbete. Uppföljning av hjälpmedelsanvändandet i ordinärt boende. Förflyttningsutbildning har erbjudits och genomförts. 4

5 Övergripande mål och strategier Äldreomsorgen 2014 SFS 2010:659,3 kap. 1 (systematiskt patientsäkerhetsarbete) och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 (ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete) Vård och omsorg i Mora ska stärka människors trygghet och vara av god kvalitet. Brukare/anhöriga ska känna sig trygga och nöjda med den vård och omsorg (i dess helhet) som ges. Det ska finnas ett tydligt förebyggande arbete i samverkan med berörda aktörer kring barn och unga med psykisk ohälsa Tidiga och kvalitetssäkrade insatser ska ges till familjer o barn/unga med behov av särskilt stöd Vården av de multisjuka äldre ska samordnas och kvalitetssäkras Nöjd kund index (NKI) Hemtjänst 88 Särskilt boende % av de anställda ska ha relevant utbildning 50 % av en tjänst hos socialförvaltningen, IFO, ska användas för ändamålet 100 % av de insatser som ges ska vara kvalitetssäkrade Antal registreringar i nationella register (Senior Alert, Palliativa, BPSD) ska öka med 10 % Avd.chef vård och omsorg och Avd.chef stöd och omsorg är tillika verksamhetschef och har det samlade ledningsansvaret för hälso- och sjukvården och ingår i HSL ledningsgrupp tillsammans med MAS och HSR- chef. Hälso- och sjukvården är organiserad i en egen organisation, HSR- enheten, med HSR- chef, legitimerade sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, samt administratör. MAS och HSR- chef är varandras ställföreträdare vid frånvaro. Enhetschef svarar för verksamheten och baspersonalens kompetensutveckling. Baspersonalens kontaktmannaskap innebär ett fördjupat ansvar för genomförandet i den dagliga vården. 5

6 Patientsäkerhetsarbetet under 2014 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Nya/uppdaterade rutiner kommuniceras på MAS-möten och arbetsplatsträffar. Rutinerna finns på intranätet som är tillgängligt för all personal. MAS träffar den legitimerade personalen i ett s.k. MAS möte var 4e vecka En gång/år återförs en samlad rapport till enheterna. En gång per år informeras socialnämnden genom patientsäkerhetsberättelsen. Riskförebyggande arbete bedrivs gällande fall och fallskador och rapporteras i journalsystemet. Om patienten gett sitt god kännande registreras också i kvalitetsregistret Senior Alert. Uppkomna trycksår minimeras genom ett riskförebyggande strukturerat omvårdnadsarbete med preventiva åtgärder som också efter godkännande registreras i Senior Alert. Antalet uppkomna trycksår rapporteras till MAS. Undernäring förebyggs genom spridning av måltidsordningen samt att minimera nattfastan med bland annat en närings-shot på morgonen, energiberikad mat och trevligt serverade måltider. Riskbedömningar och åtgärder registreras efter godkännande av den boende i Senior alert. Läkemedelsfel i vårdens övergångar förebyggs och kommuniceras genom avvikelserapportering åt båda hållen (landsting och kommun). Läkemedelsavvikelser förebyggs genom ett strukturerat arbetessätt gällande delegeringar och i det dagliga arbetet. Läkemedelsrelaterade problem förebyggs genom kontinuerliga läkemedelsgenomgångar. Vårdrelaterade infektioner registreras genom att alla antibiotika behandlingar läggs in i avvikelsesystemet. BPSD registrering. Demenssköterska och enhetschef för Emmagården är utbildare i kunskap att arbeta i BPSD registret. Sista veckan i livet registreras i palliativa registret. En förbättring av den palliativa vården kan noteras gällande täckningsgraden i registret. Loggning För att säkerställa att inte obehörigt intresse finns för vårdtagares journaler av personal utan vårdrelation ska loggning ske. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Deltagandet i nationella registren Palliativa registret, Senior Alert och BPSD och Trycksårsmätningen ger en bild av hur vi klarar att förbättra kvaliteten. Palliativ vård 2014 Mora kommuns resultat i palliativa registret i jämförelse med riket nådde 74% täckningsgrad. Det nationella målet var 90%. Registrering sker på respektive dödsplats. Inläggning på sjukhus sista levnadsdagarna kan resultera i utebliven registrering. Valda enheter är kommunens särskilda boende och korttidsplatser. En förbättring ses i erbjudandet av efterlevandesamtal, och uppfyllt mål om dödsplats. Smärtlindring uppnås inte till fullo - bristen på utförd smärtskattning är avgörande? Resultaten kommuniceras med verksamheterna. Målet är att hela Spindeln ska bli grön. Senior Alert Alla vårdtagare som flyttar in i särskilt boende samt inskrivna i hemsjukvården ska erbjudas riskbedömning med registrering i senior alert. 148 riskbedömningar har registrerats i SA under Ca hälften har föranlett åtgärder. Teamutbildning har genomförts för personal på Talludden, Björkudden, Stenudden och Strömsgården. Vid journalgranskning noteras att riskbedömningar är genomförda i hemsjukvården men inte registrerade i Senior Alert. 7

8 BPSD - Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens Symtom kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar. En bemötandeplan arbetas fram som skapar ett gemensamt arbetssätt och struktur i vardagsarbetet med demenssjuka och minskar även behovet av läkemedel. 8

9 Trycksår Frånvaro av trycksår är ett mått på god omvårdnad gäller dock inte i den palliativa vården där det bedöms omöjligt att nå 100% frånvaro av trycksår, se spindeldiagrammet. Varje nytt uppkommet trycksår registreras som en avvikelse i journalen. V 39 pågick den nationella trycksårsmätningen och Emmagården deltog. Av 39 vårdtagare fanns ett begynnande trycksår kategori 1 (vid tryck på rodnad ska den blekna men rodnaden kvarstår). Antal kategori 1 Kvarst. rodnad Antal kategori 2 Delhudsskada Antal kategori 3 Fullhudsskada Antal kategori 4 Djup fullhudssk Vårdrelaterade infektioner Resistenta bakterier fortsätter att öka och är ett hot mot folkhälsan. Antibiotikaanvändning är kopplat till såväl uppkomst som spridning av resistens. Därför är det viktigt att antibiotika används rationellt - bara när det behövs och på rätt sätt. Det preventiva arbetet med vårdhygien och goda hygienrutiner i samhället går hand i hand med arbetet att bromsa resistensutvecklingen. Genom att minska smittspridning och infektioner minskas även behovet av antibiotika. Antalet antibiotika förskrivningar genom uppkomna vårdrelaterade infektioner i kommunens hälso- och sjukvård följs i avvikelsehanteringen och har minskat med 16% under Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 (planering ledning-etc) Utredning och beslut återrapporteras till rapportör, ansvarig chef och sjuksköterska. Är avvikelsen allvarlig beslutar MAS att göra en lex Maria anmälan. 9

10 Rapporten diskuteras i sjuksköterskegruppen för ett lärande. Händelsen finns på agendan i enhetschefsgruppen för att i nästa steg lyftas i ett lärande på arbetsplatserna. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Demens en nära samverkan mellan vårdcentralens läkare och kommunens demenssköterska finns etablerad. Avtal om läkarmedverkan. Under året 2014 har en revidering av samverkansavtalet diskuterats men inte undertecknats. Samverkansträffar med vårdcentralen minst 2 gånger per år där ev. vårdkedjebrister lyfts. Samverkansträffar 2ggr/år med slutenvården och kringkommuner angående fel vid vårdens övergångar. Kommunala palliativa korttidsplatser med det medicinska ansvaret hos läkare i det specialiserade palliativa teamet. Vårdprogram med delaktighet från kommunen utifrån Nationella handlingsplanen har tagits fram ex. demens. Egenvårdsavtalet avisering om otillfredsställande egenvård. Avtal med medicinteknik för årlig kontroll av medicin tekniska hjälpmedel Avtal med infektionshygien i smittskyddsfrågor. Samverkan yrkesgrupper Legitimerad personal har tillsammans med vårdpersonal på enheten kontinuerliga uppföljningar i så kallade boendemöten. Hemsjukvårdens sjuksköterskor träffar hemtjänsten regelbundet. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Alla nya inflyttade i särskilt boende riskbedöms för sår, undernäring och fall av kontaktperson i samverkan med omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS). Bedömningens resultat och planerade åtgärder dokumenteras i journalen samt i Senior Alert. Riskanalys inför användande av skyddsåtgärder (bälte, sänggrind, larm) för personer med demenssjukdom som bor i särskild boendeform. 10

11 Smärtskattningsinstrumentet Abbey pain scale finns att använda för skattning hos personer som inte verbalt kan förmedla smärta. Hjälpmedelsronder av arbetsterapeut. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal upplyses vid anställning samt en gång per år om skyldigheten att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska i detta syfte rapportera till vårdgivaren de risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vid nyanställning informeras den anställde om rapporteringsskyldigheten och erhåller pm avvikelsehantering och skriver under Upplysning om anmälningsskyldighet som sedan förvaras i den anställdes personakt. Rapporter skickas till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som gör en första bedömning och åtgärdar. MAS informeras och bedömer om ytterligare utredning och åtgärder behövs. MAS deltar i patientnämndens gemensamma träffar. Ett klagomål under 2014 till patientnämnden som gick vidare till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) gällande läkemedelshantering i Mora kommuns hemsjukvård. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Ett klagomål är när en person ger ett klart uttryck för missnöje med vår verksamhet eller vår personals service, med åtgärder eller brist på åtgärder som drabbar en enskild eller en grupp medborgare och/eller deras anhöriga. Detta oavsett vad personal eller förtroendevalda har för egen uppfattning. Alla medarbetare som tar emot ett klagomål är skyldiga att dokumentera klagomålet och om möjligt åtgärda. Klagomålet diarieförs. Klagomål skall hanteras snabbt och bör vara handlagt inom 14 dagar. Om detta inte är möjligt, skall den klagande meddelas detta. Om ett ärende drar ut på tiden, måste den klagande hållas fortlöpande informerad. När svar lämnas i ett ärende är det viktigt att tydligt förklara vad som har gjorts och varför. Svar kan lämnas skriftligt eller muntligt och skall dokumenteras på åtgärdsblanketten. Efter att ärendet åtgärdats skickas samtliga handlingar till diariet för att avslutas. Gäller klagomålet hälso- och sjukvård involveras MAS. Klagomålen sammanställs och rapporteras i patientsäkerhetsberättelsen. Nämnden informeras varje månad av nämndssekreterare. 11

12 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter har sammanställts och analyserats. Följsamheten i rutiner brister. Utbildning/kompetensutveckling erbjuds. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Brukares avvikelser registreras i journalen och kan analyseras av respektive chef, sköterska och MAS. Om brister indikeras i verksamheten kontaktar MAS enhetschef och sköterska för planering av åtgärder. MAS sammanställer inkomna rapporter och återrapporterar i en för enheten egen rapport och en gemensam patientsäkerhetsberättelse för hela kommunen en gång per år. Individuella planeringar och uppföljningar för att identifiera eventuella behov sker kontinuerligt tillsammans med boende och närstående. Anhörig/närstående träffar sker 1 g/år eller vid behov. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Teamutbilning i Senior Alert har genomförts på Björkudden, Talludden, Stenudden och Strömsgården. Behovet av utbildade BPSD administratörer(80 st) i kommunen är tillgodosett. Under 2014 gavs utbildning för nyanställda. Processmått Målet var att 100 % av patienterna i särskilt boende erhållit en aktuell (mindre än 6 månader) riskanalys i Senior Alert. Vi uppnådde totalt i särskilda boenden 62%. Täckningsgraden i palliativa registret uppnådde 74%. Resultatmått 8 rapporterade frakturer varav 4 ordinärt boende. Totalt rapporterades 1066 fall. Mer än hälften skedde i särskilt boende och på korttidsplats. Uppkomna trycksår i våra egna verksamheter 2014, oförändrat 6 trycksår. Vårdrelaterade infektioner: Under 2014 rapporterades en minskad användning av antibiotika med 16 %, från 62 till 52 vårdrelaterade infektioner som behandlats med antibiotika. 12

13 Läkemedelsavvikelser. Ingen allvarlig avvikelse som föranlett Lex Maria anmälning Utebliven dos Förväxl./ fel dos Fel vid iordningställande Totalt antal Hemtj/Hemsjv Särskilt boende /Kort/LSS Övergripande mål och strategier för 2015 Teamarbetet med det riskförebyggande arbetssättet fortsätter med att öka antal registreringar i nationella register och med dokumenterade åtgärder och uppföljningar. Minska antalet frakturer, trycksår och infektioner ytterligare. Fylla tårtbitarna munhälsobedömning, efterlevandesamtal och smärtskattning i palliativa registrets cirkeldiagram. I samverkan med Vårdcentralen uppdatera avtal om läkarmedverkan samt rutiner för läkemedelsgenomgångar Rehabilitering i hemmet i stället för på korttidsplats är under utveckling och på börjades Alla vårdtagare ska enligt patientlagen ha en namngiven kontaktperson, OAS = Omvårdnads Ansvarig Sjuksköterska och ska vara åtgärdat senast den 1 april Introduktionsprogrammet för nyanställd HSL personal är reviderat och utvärderas senast den 31/5. ViSam, som är ett beslutsstöd för sjuksköterska i samarbete med ambulanspersonal kommer att implementeras 2015, med utbildningsstart den 23/3. Rutiner för arbetet med kvalitetsgister i hemsjukvården/hemtjänsten arbetas fram under Alla patienter med hemsjukvårdsinsats erbjuds en HSL pärm i hemmet. 13