Useful Field of View (UFOV ) ett användbart hjälpmedel vid bedömning av körkortslämplighet

Rapport:UFOV- projekt. 25/11 2009 Geriatriska kliniken Örnsköldsviks sjukhus Landstinget Västernorrland Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge FoU, Primärvårdscentrum, avd. för Folkhälsa och Forskning, Landstinget Västernorrland November 2009 Useful Field of View (UFOV ) ett användbart hjälpmedel vid bedömning av körkortslämplighet Författare: Ulrika Edström och Anna-Lena Ödling Handledare: Kurt Johansson Statistisk bearbetning/ handledning: Niclas Olofsson

Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Introduktion...4 Syfte...6 Metod...6 Population...6 Procedur...8 Mätinstrument...9 UFOV...9 Praktiskt körtest...10 Databehandling...10 Etiskt godkännande...10 Resultat...11 Diskussion...18 Slutsatser...21 Acknowledgement...21 Referenser...22 Bilaga 1 Informationsbrev till studiedeltagarna...25 Bilaga 2 UFOV protokoll blankett...26 Bilaga 3 P-Drive...27 2

Sammanfattning Syftet med föreliggande studie var att undersöka om resultatet från Useful Field of View (UFOV ) i termer av riskkategorier eller summatider kunde a) predicera utfallet i praktiskt körtest samt b) genom lämpligt val av gränsvärden selektera vilka personer som behöver utföra praktiskt körtest. För detta jämfördes resultaten från UFOV med utfallet vid praktiskt körtest. Studiedeltagarna aktualiserades för utredning av körkortslämplighet med anledning av misstänkt nedsatt kognitiv funktion (huvudsakligen med diagnoserna stroke och demens). Konsekutivt inkluderades 55 personer (45 män och 10 kvinnor) oberoende av kön i ålder 53 år och äldre. Studien utfördes prospektivt i löpande klinisk verksamhet vid Geriatriska kliniken, Örnsköldsviks sjukhus. Vid en summatid av UFOV < 550 ms som godkänd och > 900 ms som underkänd erhölls 79 % korrekta klassificeringar. Om man uteslöt yrkesförare vid beräkningarna erhölls bättre prediktiv förmåga med 84 % korrekt klassificerade. Tillägg av övriga testparametrar i logistisk regressionsanalys förbättrade inte den prediktiva förmågan. Genom att använda summatid av UFOV kan man med större noggrannhet selektera personer till praktiskt körtest istället för att använda UFOV s riskkategorier. Sökord: Useful Field of View, UFOV, praktiskt körtest, körkortsutredning, äldre bilförare. Studien är genomförd med stöd från Vägverkets Skyltfond, Sveriges Trafikskolors Riksförbund (STR) och Landstinget i Västernorrland. 3

Introduktion Bilkörning är en vanlig och viktig aktivitet för både äldre och yngre i vårt samhälle. Att transportera sig med bil innebär ofta det enda rimliga alternativet utanför de större tätorterna där det saknas kommunala förbindelser och när kroppen inte längre klarar av långa promenader eller cykling. Att ha en sommarstuga är också vanligt i Sverige, men dessa ligger ofta långt ifrån de kommunala färdmedlen och kräver därför oftast biltransporter för familjen, utrustning och förnödenheter. Transporter till- och från sin arbetsplats underlättas oftast med bilen med kortare restider som följd, innebärande att det blir mera tid över för familj och fritid. Självständighet och oberoende av andra värderas högt, inte minst när det gäller att förflytta sig och detta visar sig bl.a. i att köra bil är det förflyttningssätt som äldre i allt större utsträckning väljer som transportmedel (1, 2). En följd av att förlora sitt körkort blir därmed att aktivitetsnivån utanför hemmet kan minska (3) samtidigt som risken för depression ökar (4). De flesta människor i Sverige vistas i trafiken dagligen och är beroende av att såväl de själva som deras medtrafikanter kör säkert och följer reglerna, som ska bidra till en trygg trafikmiljö. Sjukdomar som kan påverka trafiksäkerheten blir allt vanligare med stigande ålder och de vanligaste orsakerna till att en person slutar köra bil är hög ålder eller hälsoproblem (2). Förlust av körkort, vare sig det är efter hjärnskada eller på grund av sjukdom eller av annan anledning, påverkar autonomi och självkänsla och det är därför viktigt att rehabiliteringsprocessen också inriktar sig på rehabilitering till bilkörning. Förlorad körförmåga kan även om det är tillfälligt, vara oväntat och väcka starka känslor hos personen (5). Samtidigt måste man inse, att i vissa fall är konsekvenserna av sjukdomen så allvarliga och bestående, att personen inte längre uppfyller de medicinska körkortskraven. Hanteringen av körkortsfrågan är viktig (6). Varje läkare som undersöker en person med körkort är skyldig att ta ställning till om den undersökte uppfyller medicinska krav för fortsatt körkortsinnehav (6), men det görs av olika skäl inte rutinmässigt. I en amerikansk studie påvisade man att 60 % av de som råkade ut för en traumatisk hjärnskada återupptog sin bilkörning, men att 63 % av dessa inte fått någon bedömning av körkortslämpligheten (7). Riktlinjer för personer med demens och deras körkortsinnehav har helt nyligen publicerats av Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för demensvården (8). Några nationella riktlinjer för personer med stroke finns i dagsläget inte upprättade vilket kan skapa osäkerhet för den behandlande läkaren. Att köra bil är en mycket komplex aktivitet, som både kräver att man motoriskt kan handha fordonet, samt att man kan processa det som händer under körningen för att komma till ett korrekt beslut/handling. Motoriska hinder t.ex. förlamning efter stroke, kan ofta kompenseras genom anpassning av bilen och är därmed enbart en kostnadsfråga. När det gäller nedsättning av kognitiva funktioner (reaktionsförmåga, planering, minne, uppmärksamhet m.m.), kan det vara svårare att kompensera för detta, eftersom kompensation förutsätter att individen är medveten om sina nedsättningar (har insiktsförmåga). Bristande insiktsförmåga och kognitiva nedsättningar är vanligt vid demenssjukdom och stroke men förekommer även efter traumatiska hjärnskador mm. Demenssjukdom och stroke drabbar oftare personer i högre åldrar och kan innebära olämplighet att köra bil (9, 10) vilket bidrar till att äldre bilförare är överrepresenterade i bilolyckor per körda mil (11). Äldre, jämfört med yngre, dör eller skadas oftare svårt i samband med trafikolyckor pga. ökad sårbarhet med bl. a urkalkat skelett och svagare strukturer i kroppen (12, 13, 14). Äldre drabbas även lättare av komplikationer under vårdtiden som exempelvis lunginflammation efter immobilisering och sjukhusvistelsen kan bli både lång, mera kostsam och ge mera bestående men (14, 15, 16). 4

Riskfaktorer för trafikolyckor hos äldre personer som har framkommit vid studier är exempelvis bristande synfunktioner som synskärpa, synfält och tolkning av synintryck (17, 18), bristande uppmärksamhet (både bibehållen delad och selektiv sådan) och sänkt processhastighet (18, 19). Ytterligare riskfaktorer som kan nämnas är nedsättning av kognitiv funktion utifrån demens (20, 21), nedsatt motorisk förmåga som vid MS eller Parkinsons sjukdom (22, 23), samt nedsatta förmågor relaterade till diabetessjukdom, kardiovaskulär sjukdom eller på grund av bieffekter från medicinering (22, 24). De äldre bilförarna med ökad olycksrisk, har ofta sådana sjukdomar att de är kända i sjukvården sedan tidigare, men sannolikt har ingen diskuterat fortsatt bilkörning med dem. En förutsättning för att behandlande läkare skall ta upp frågan om bilkörning är ofta, att det finns någon remissinstans dit man kan remittera personen för bedömning och när personen väl kommer till en sådan utredning, behövs pålitliga (valida) testinstrument för att avgöra lämpligheten för fortsatt körkortsinnehav. I dagsläget finns ett flertal instrument som används i samband med bedömning av körkortslämplighet, men det finns inga nationella riktlinjer för vilka instrument som skall (bör) användas, utan det är upp till varje utredare att utifrån erfarenhet och vetenskap välja sitt testbatteri. I en nyligen (våren 2009) publicerad metaanalys undersöktes kognitiva testers förmåga att förutsäga osäker bilkörning (25). Vissa tester framstod som mera värdefulla än andra för denna uppgift. Vilka test som skall användas beror enligt författarna på vilken "golden standard" man väljer (praktiskt förarprov, körsimulator eller verklig olycksinblandning). Testinstrumentet Useful Field of View (UFOV ) var, enligt meta-analysen, det enda instrumentet av de undersökta som visade sig vara en god prediktor vid alla tre typerna av golden standards. I Sverige har det praktiska förarprovet setts som golden standard vid körbedömningar och UFOV förefaller därför vara ett önskvärt test att använda i screeningen av vilka som ska få genomgå ett praktiskt körtest och vilka som inte behöver utredas ytterligare (26). UFOV har använts i ett flertal tidigare studier för olika ändamål. En stor studie av Ball och medarbetare (27) med 1910 deltagare (55-96 år och med intakt syn) visade efter justering utifrån antal körda mil att deltagare över 78 år hade en 2,11 gånger ökad risk för olycksinblandning. Tid att fullfölja Trailmakingtest version B, (TMT-B) (28) med resultat >147 sekunder innebar 2,01 gångers riskökning och genomförandet av UFOV deltest 2 >353 millisekunder gav 2,02 gånger större risk. I en annan studie av Owsley och medarbetare (18) genomfördes en prospektiv kohortstudie med 294 deltagare i ålder 55 87 år med en tidigare version av UFOV. Denna studie visade att förare med minst 40 % reduktion av synfältsarean hade 2 gånger högre risk att råka ut för olycka under en treårig uppföljningsperiod. I en metaanalys från 2005 (29) inkluderandes 8 studier (alla med kontrollgrupp). Alla studierna visade hög överensstämmelse avseende hög riskkategori i UFOV (äldre version), en högre inblandning i trafikolyckor, dåligt resultat vid simulatortest och sämre resultat vid praktiskt körtest. Cushman och medarbetare (30) undersökte 123 personer över 55 år, varav 91 personer utan kognitiva problem och 32 personer med tidig fas av Alzheimers sjukdom. Ett praktiskt körtest utfördes och resultatet jämfördes med resultatet från undersökningen av UFOV. Studien visar att personer med sänkning av effektivt synfält i UFOV >40 %, hade signifikant sämre 5

praktisk körförmåga. Av de som hade en 40 % -ig sänkning av UFOV, klarade inte 82 % det praktiska körtestet. Samma studie visade också, att av de som klarade UFOV var det 86 % som även klarade ett praktiskt körtest. I en studie av Duchek och medarbetare (31), undersöktes 136 personer varav 58 friska personer, 49 personer med lätt Alzheimerdemens och 29 personer med måttlig demens. Denna studie visade samstämmigt resultat med tidigare undersökningar, dvs. resultaten från UFOV var signifikant relaterat till den praktiska körförmågan. I klinisk praktisk vardag där frågeställningen är om körkortsinnehavaren skall fortsätta köra bil eller ej är det i tveksamma fall bra med ett praktiskt körtest som komplement till utredningen. Eftersom detta är en både tidskrävande och kostsam undersökning, skulle man behöva någon form av indikator på när körtest kan vara befogat. Eftersom redovisade studier visat korrelation mellan UFOV och resultat i praktiskt körtest skulle resultatet från UFOV kunna användas som en sådan indikator. Syfte Syftet med föreliggande studie var att undersöka om resultatet från UFOV i termer av riskkategorier eller summatider kunde a) predicera utfallet i praktiskt körtest samt b) genom val av gränsvärden selektera vilka personer som behöver utföra praktiskt körtest. Frågeställning/hypoteser Kan UFOV med användning av riskkategorier eller summan av de erhållna tiderna predicera utfallet i praktiskt körtest? Kan UFOV med användning av riskkategorier eller summan av de erhållna tiderna selektera de som bör genomgå praktiskt körtest? Kan man genom att utnyttja andra i utredningen uppmätta parametrar förbättra prediktionsförmågan? Metod Population Personerna som inkluderades uppfyllde de basala medicinska kraven för innehav av körkort som t ex tillräckligt visus, synfält, fri från aktiv krampsjukdom etc. Beträffande personer med stroke och traumatisk hjärnskada avvaktades 3-6 månader efter insjuknandet innan utredningen genomfördes (9). De personer som behövde specialanpassning av bil exkluderades, då vi i dessa fall inte kunde använda trafikskolans bil. Deltagarna bestod av personer som remitterats till dagrehab för bedömning av körkortslämplighet utifrån misstanke om nedsatt kognitiv funktion. Konsekutivt inkluderades 65 personer oberoende av kön i ålder 53 och äldre. Åldersgränsen valdes då UFOV är skapat och mestadels prövat för denna åldergrupp. Av dessa 65 exkluderades 10 personer, 6 personer avstod då de inte ville avvakta praktiskt körtest, utan ville få ett snabbt besked från 6

utredningen och tre personer avböjde p.g.a. medicinsk ohälsa och beslutade själva att avstå från fortsatt bilkörning. Den tionde personen hade kallats för tidigt till vår utredning enligt inklusionskriterierna och exkluderades därför. Av de kvarstående 55 personerna som fullföljde studien var 45 män med medianålder 73 år (53-86 år) och 10 kvinnor med medianålder 68 år (54-83 år). Någon skillnad i ålder mellan män och kvinnor fanns inte (p = 0,20 MW). (figur 1) Antal 14 12 10 8 6 4 Män Kvinnor 2 0 53-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Åldersklass Figur 1. Deltagare (n=55) uppdelade i ålder och kön Övervägande antalet deltagare (38 av 55 = 69 %) hade diagnosen stroke medan personer med demens uppgick till 10 (18 %) och 7 (13 %) personer hade annan diagnos (5 med neurologisk sjukdom och 2 med hjärtinfarkt). För de fortsatta beräkningarna har neurologisk sjukdom och hjärtinfarkt slagits samman till "övriga". Majoriteten av deltagarna, 58 %, hade folkskola som utbildningsnivå, 16 % hade högskola/ universitetsutbildning eller motsvarande. Övriga 26 % hade en utbildningstid mellan 7-12 år (grundskola, gymnasium) (tabell 1). Tabell 1. Deltagarnas utbildningsnivå indelat i grupperna stroke, demens, övriga och samtliga. Stroke Demens Övriga Samtliga n=38 n=10 n=7 n=55 Folkskola 22 5 5 32 Grundskola 5 0 1 6 Gymnasium 5 3 0 8 Högskola/Univ 6 2 1 9 Av de 55 deltagarna, så hade 46 körkort i grupp I (MC, personbil) medan 9 hade så kallade yrkesbehörigheter 2 med grupp II-behörighet (lastbil) samt 7 med grupp III-behörighet (buss, taxilegitimation). De med yrkesbehörigheter benämns fortsättningsvis som yrkesförare och kan antas ha en stor körerfarenhet. 7

Resultat från övriga undersökningar som den rutinmässiga körkortsmedicinska utredningen gett, redovisas i tabell 2. Tabell 2. Deltagarnas resultat från de undersökningar som ingår i rutinmässig utredning (MMT, Nor SDSA, TMTA och B, Klocktest och The Balloons test), indelat i grupperna stroke, demens, övriga och samtliga. Stroke Demens Övriga Samtliga n = 38 n = 10 n = 7 n = 55 MMT medelv. (SD) 27 (3,8) 24 (4,9) 28 (2,2) 26 (4,0) Nor SDSA Godkänd (> +0,5) 14 0 4 18 Osäkert (+0,5 - -0,5) 10 6 1 17 Underkänt (< -0,5) 14 4 2 20 TMTA medelv. (min/max)* 64 (22/235) 77 (38/150) 76 (26/170) 68 (22/235) TMTB medelv. (min/max)** 157(39/315) 267(166/585) 144(56/284) 174(39/585) Klocktest (godkänd) 25 4 5 34 The Balloons test (godkänd) 36 6 5 47 * n = 38, 8, 7, 53 för de olika grupperna ** n = 29, 7, 5, 41 för de olika grupperna Trettiotre personer hade inte någon trafikfarlig medicin. Tjugotvå personer hade läkemedel som eventuellt kan påverka körförmåga. Procedur Inför utredningen av körkortslämpligheten tog undersköterskan telefonkontakt med den inremitterade personen och kom överens om lämplig tidpunkt för bedömningen. Kort information gavs om det aktuella projektet och att det var frivilligt att delta (dessutom skickades skriftlig information hem till personen - se bilaga 1). Om personen valde att delta, bekräftades detta skriftligt vid undersökningstillfället. Vid undersökningstillfället träffade personen först hela teamet (läkare, arbetsterapeut och sjukgymnast) under cirka 20 minuter, då grundläggande anamnes inhämtades. Därefter fick personen träffa de olika yrkeskategorierna individuellt för testning. Personen fick först träffa läkaren som undersökte personen somatiskt, kompletterade anamnesen och dokumenterade aktuell medicinering. Personen testades med en standardiserad version av minimental test (MMT) (9), klocktest (32), femsaksprov (9), samt trailmakingtest (TMTA och TMTB) (28). För den aktuella studien fick personen även skatta den egna upplevda hälsan i en femgradig skala (från utmärkt=1 till dålig=5). Efter läkarbesöket träffade personen en sjukgymnast som gjorde en undersökning av motorik, koordination och sensibilitet. Slutligen träffade personen en arbetsterapeut som utförde testning med The Balloons test (33), Nordic Stroke Driver Screening Assessment (Nor SDSA) (34) och UFOV (26). Vid teamkonferens avgjordes sedan vilka som bedömdes uppfylla körkorts-medicinska kraven (godkända) eller inte (ej godkända). Kvar stod en grupp där man var osäker, och denna grupp genomgick normalt ett praktiskt körtest för slutligt ställningstagande. För den aktuella studien fick samtliga, dvs. även de som godkänts eller inte godkänts, genomföra det praktiska körtestet för att på så sätt undvika cirkularitet - dvs. man kan inte använda UFOV som urvalsinstrument för de som skall genomgå körtest och sedan studera hur UFOV kan predicera utfallet i körtestet. Alla fick således återkomma vid senare tillfälle för att genomföra det praktiska körtestet. Innan körtestet utförde personen en skattning av sin egen upplevda körförmåga med Visuell 8

Analog Skala (VAS-skala, från låg = 0 till utmärkt = 100). Efter körtestet hade arbetsterapeuten och körläraren en diskussion om hur de uppfattat att personen klarat av de uppkomna trafiksituationerna, men ansvaret för det slutliga utfallet av körtestet låg dock hos arbetsterapeuten. I de fall den rutinmässiga utredningen utfallit som tveksamt vägdes sedan resultaten från praktiska körtestet in i den slutliga bedömningen (= rutinmässiga förfarandet). För de personer som i rutinutredningen blev klart godkända användes ej resultatet från praktisk körtest i slutbedömningen, eftersom detta var ett villkor för att delta i studien. För de personer som i den rutinmässiga undersökningen inte bedömdes uppfylla kriterier för vidare körkortsinnehav men utförde ett godkänt praktiskt körtest, beaktades detta i den slutliga bedömningen. Mätinstrument UFOV UFOV mäter funktionellt synfält och visuell uppmärksamhet (26). Den version av UFOV som har använts i denna studie är PC-baserad och består av 3 deltest, som bedömer den visuella processhastigheten under stegrande svårighetsgrad av uppgiften, samt delad och selektiv uppmärksamhet. Deltest 1: I det första deltestet, processing speed, skall testpersonen hinna identifiera vilket fordon (personbil/lastbil) som under kort tid visas centralt på dataskärmen. Programmet bestämmer den tid som behövs för att 75 % av fordonen identifierats korrekt. Deltest 2: I deltest två (delad uppmärksamhet) skall testpersonen förutom ovanstående samtidigt lokalisera en bil som är placerad perifert på bildskärmen. På motsvarande sätt beräknas den tid när 75 % av både fordonet i periferin lokaliserats korrekt och identifieringen av fordonet centralt är korrekt. Deltest 3: I deltest tre (selektiv uppmärksamhet) skall testpersonen utföra samma uppgift som deltest två, men resterande utrymme på bildskärmen är fylld av distraherande trekanter (figur 2). Figur 2. UFOV. Bildskärmens utseende i tredje deltestet. Testet tar ca 20 minuter att genomföra. Resultatet i varje deltest ges i form av en tid i millisekunder, som för de tre deltesten läggs samman till en totaltid, vilken sedan kan användas för statistisk bearbetning. De erhållna värdena kan även placeras in i en matris för att få en olycksriskbedömning (bilaga 2). 9

Praktiskt körtest Körtestet utfördes under överinseende av en trafiklärare (i främre passagerarsätet) och en observerande arbetsterapeut (i baksätet) på en standardiserad körslinga, som var sammansatt i enlighet med anvisningarna i manualen till Performance Analysis of Driving Ability (P-Drive) (35). Körningen tog ca 70 minuter och omfattade skiftande trafikmiljöer och svårighetsgrader. Arbetsterapeuten, som var blind för utfallet av UFOV, bedömde på ett strukturerat sätt med hjälp av observationsinstrumentet P-Drive (se bilaga 3 för detaljer) personens förmåga att klara olika trafiksituationer och hur fordonet hanterades. Bilen som användes kom från en trafikskola och var utrustad med dubbelkommando, som vid behov kunde användas av trafikläraren. Denne gav också nödvändiga instruktioner för körningen. Arbetsterapeutens beslut om det praktiska körtestet blir godkänt/underkänt, baseras på hur föraren hanterat och klarat av givna och spontant uppkomna situationer utefter körslingan, dvs ur ett trafiksäkerhets perspektiv. Databehandling: Databehandlingen har gjorts med Statistica 8.0, version 1.2. Följande statistiska metoder har använts: Chi2 ( 2 ), Fischer exact test (Fi), Spearman R, T-test (T), Mann Whitney (MW), Logistisk regression (LogR) samt frekvenstabeller. Etiskt godkännande Studien blev godkänd av Regionala Etikprövningsnämnden i Umeå maj 2008. Dnr 08-054M. 10

Resultat Eftersom dåligt hälsotillstånd kan förväntas vara kopplat till försämrad körförmåga, ombads personerna att skatta hur de uppfattade sitt hälsotillstånd (1 till 5) och dels hur de bedömde sin körförmåga (VAS-skala 0-100 som är transformerat till grupper 1-3) (tabell 3). Tabell 3. Deltagarnas egna skattade upplevda hälsa och körförmåga, indelat i grupperna stroke, demens, övriga och samtliga. (n = 55) Stroke Demens Övriga Samtliga n=38 n=10 n=7 n=55 Upplevd egen hälsa 1 Utmärkt 8 2 1 11 2 Mycket god 11 2 1 14 3 God 13 5 2 20 4 Någorlunda 6 1 3 10 5 Dålig 0 0 0 0 Skattad egen körförmåga 1 (VAS 0-39) Inte så bra 2 0 1 3 2 (VAS 40-69) Medel 14 2 1 17 3 (VAS 70-100) Utmärkt 22 8 5 35 Det fanns en viss men ej signifikant korrelation mellan upplevd hälsa och skattad egen körförmåga (Spearman R = -0,25). Som framgår av tabellen nedan, så fanns det inte heller någon skillnad i skattningarna mellan de som blev godkända respektive underkända i körtestet. Denna studie kan dock inte påvisa signifikant skillnad i testresultat beroende av utbildningsnivå. Tabell 4. Skillnader i bakgrundsdata och testresultat (utom UFOV ) för grupperna godkänd/underkänd i körtest. (n= 55) Variabel Medelvärden och intervall Alla Godkända Underkända p-värde (GK, 27 pers) (UK, 28 pers) Ålder 73 (9,0) 68,2 (8,8) 77,4 (6,8 ) 0,0001T-test Utbildning 1,96 [1-4] 2,1 [1-4] 1,8 [1-4] 0,24 MW Hälsa 2,63 [1-4] 2,5 [1-4] 2,8 [1-4] 0,41 MW Upplevd körförmåga 7,3 [1,6-10] 7,1 [1,6-10] 7,4 [3,2-10] 0,61 MW MMT 26,6 [10 30] 28,6 [25-30] 24,8 [10-30] 0,0002 MW TMT-A * 66,7 [22-235] 51,5 [22-107] 82,0 [35-235] 0,004 MW TMT-B * 267,5 [39-315] 141,4 [39-315] 209,6 [54-292] 0,007 MW DOT * 562 [281-900] 521 [281-835] 599 [370-900] 0,08 MW Nor SDSA ** -0,08 [-4,7 - +3,4] 1,1 [-1,2 - +3,4] -1,2 [-4,7 - +1,8] 0,0002 MW Balloons test *** 1,2 [1-2] 1,0 [1-1] 1,2 [1-2] 0,009 Fi Klocktest *** 1,4 [1-2] 1,2 [1-2] 1,6 [1-2] 0,007 Fi * Tid för test i sekunder, ** Godkänd >+0,5, Osäker +0,5- -0,5, Underkänd <-0,5 ***1= godkänd, 2 = underkänd Spridningsmått: (SD), [min-max] UFOV med gruppindelning. 11

Resultatet från UFOV kan i enlighet med testmanualen transformeras till en olycksrisk (se bilaga 3). Denna olycksriskgruppering kommer att användas vid fortsatta beräkningar baserat på olika gruppkombinationer och utfallet i det praktiska körtestet. Tabell 5 visar detaljerna i det studerade materialet. Gruppen övriga är liten (n= 7) och särredovisas därför inte alltid. Tabell 5. Gruppindelning av resultaten i UFOV - testet samt antalet i diagnosgrupper som blev godkända respektive underkända i körtestet. Stroke Demens Samtliga UFOV- grupp olycksrisk GK UK GK UK GK UK n=38 n=10 n=55 UFOV 1 Mycket låg 7 2 0 0 9 3 UFOV 2 Låg 4 1 0 0 5 1 UFOV 3 Låg-måttlig 4 5 0 2 4 8 UFOV 4 Måttlig-hög 4 1 0 2 4 4 UFOV 5 Hög 4 6 1 4 5 11 UFOV 6 Mycket hög 0 0 0 1 0 1 GK = godkänd, UK = underkänd i körtest För att undersöka, om resultatet från UFOV i termer av olycksrisk från 1 - mycket låg, till 6 - mycket hög olycksrisk är användbart vid selektion av de personer som inte behöver genomgå praktiskt körtest beräknas positivt prediktivt värde (PPV) = Hur stor andel av de med bra värde på UFOV klarar också körtestet. På motsvarande sätt anges Negativt Prediktivt värde (NPV) = hur stor andel av de underkända på UFOV blir också underkända i körtestet. Exempel: Räknat på samtliga diagnosgrupper sammantagna, så var det 9 av 12 med mycket låg riskkategori (=1) som klarade körtestet, dvs. PPV = 9/12 = 75 %. På motsvarande sätt erhålls 16/25 som hade en måttlig till hög (=4) eller högre riskkategori underkänt på körtestet, dvs. NPV = 64 %. Tjugofem av 37 (= 68 %) blev korrekt klassificerade och i "mellangruppen" (grupperna 2-3), dvs. de där UFOV var osäkert, blev 9/18 (= 50 %) godkända. När man bedömer ett tests förmåga (UFOV ) att upptäcka ett visst tillstånd (bra/dåliga förare) talar man gärna i termer av sensitivitet (är andelen med godkänd UFOV av alla de som blev godkända i körtestet) och specificitet (andelen som fick UFOV underkänt av alla de med underkänt i körtestet). I exemplet blir UFOV s sensitivitet = 9/18 = 50 %, medan specificiteten = 16/19 = 84%. Beräkningarna sker med hjälp av fyrfältstabell (med siffrorna från exemplet ovan). UFOV Körtest (bra eller dålig förare) Godkänd Underkänd Sensitivitet = a/(a+c) Godkänd a=9 b=3 Specificitet = d/(b+d) PPV = a/(a+b) Underkänd c=9 d=16 NPV = d/(c+d) Den olycksgruppindelning som gjordes i exemplet innebär att man släpper igenom 3/12 (25 %) av förare med godkänt UFOV, som skulle blivit underkända i körtestet, samtidigt som man utsatte 9 av 25 (= 36 %) för ett körtest med de kostnader det medför för den enskilde. 12

På detta sätt kan man analysera olika kombinationer av olycksriskgrupper i UFOV och resultaten presenteras nedan (tabell 6). Tabell 6. Sensitivitet och specificitet för UFOV som prediktor av utfallet vid praktiskt körtest vid olika gruppindelningar av olycksrisker % godk. körtest UFOV- grupper Stroke (n= 38) Demens (n=10) Samtliga (n=55) för övriga GK UK PPV NPV Sens Spec PPV NPV Sens Spec PPV NPV Sens Spec (mellangruppen) 1 4-5-6 0,78 0,47 0,47 0,78-0,88 0 1 0,75 0,64 0,5 0,84 50% 1 5-6 0,78 0,6 0,64 0,75-0,83 0 1 0,75 0,71 0,64 0,80 50% 1 6 0,78-1,0 0,0-1,0-1 0,75 1,0 1,0 0,25 43% 1-2 4-5-6 0,79 0,47 0,58 0,7-0,88 0 1 0,78 0,64 0,61 0,80 33% 1-2 5-6 0,79 0,6 0,73 0,67-0,83 0 1 0,78 0,71 0,74 0,75 40% 1-2 6 0,79-1,0 0,0-1,0-1 0,78 1,0 1,0 0,20 36% 1-2-3 4-5-6 0,65 0,47 0,65 0,47 0,0 0,88 0 0,78 0,60 0,64 0,67 0,57-1-2-3 5-6 0,65 0,60 0,79 0,43 0,0 0,80 0 0,67 0,60 0,71 0,78 0,50 50% 1-2-3 6 0,65-1,0 0,0 0,0 1,0-0,33 0,60 1,00 1,00 0,08 38% Användning av olycksriskgrupperade resultat från UFOV ger som bästa alternativ en PPV på 78-79 % i såväl strokegrupp som hela materialet med UFOV - grupperna 1-2 som godkända och alla tre alternativen (4-5-6) för underkända. Både sensitiviteten och specificiteten bör vara så höga som möjligt (idealt = 1), men oftast blir det så, att om sensitiviteten ökar - så minskar specificiteten och omvänt. När det gäller körkortsinnehavet bör vi sträva efter hög negativ prediktiv förmåga, dvs. ingen med underkänt på UFOV skall klara körtestet. Likaså bör den positiva prediktiva förmågan vara hög, dvs. en person med bra resultat på UFOV skall inte underkännas i körtest. Att man med UFOV missar några som skulle underkännas i praktiska körtestet får accepteras. För det bästa alternativet 1-2 mot 5-6 ligger de beräknade parametrarna mellan 0,7 och 0,8, vilket innebär att UFOV med gruppindelning förefaller vara ett alltför trubbigt användningssätt av UFOV - resultaten. Man kan anta, att yrkesförare bör klara ett körtest i större omfattning än icke yrkesförare, men vi kunde konstatera att det inte förelåg någon signifikant skillnad (Fisher exakt test ensidigt, p=0,48) i vårt material även om det i enskilda fall kan haft betydelse. Resultaten (med och utan yrkesförare inkluderade) om man i stället, som rekommenderas i metaanalysen (25), använder en summa av tiderna i UFOV s tre delmoment framgår av tabellerna 7 a,b. 13

Tabell 7a. Medelvärde av UFOV summatider med intervall min-max vid godkänt/underkänt körtest i olika patientgrupper. Stroke Demens Övriga Samtliga Utfall i körtest n=38 n=10 n=7 n=55 Mv min-max Mv min-max Mv min-max Mv min-max Godkända 583 454-712 1037-247 162-332 562 440-685 Underkända 794 662-925 1039 869-1209 756 437-1074 867 761-973 Signifikans * ns ns *** Mv = medelvärde. Signifikans i skillnad *** p< 0,001; ** p < 0.01; * p < 0,05; ns = ej signifikant (MW) Tabell 7b. Medelvärde av UFOV summatider med intervall min-max vid godkänt/underkänt körtest i olika patientgrupper, yrkesförare exkluderade. Stroke Demens Övriga Samtliga Utfall i körtest n=32 n=10 n=7 n=55 Mv min-max Mv min-max Mv min-max Mv min-max Godkända 555 414-696 - - 247 162-332 513 383-643 Underkända 835 698-972 1072 894-1250 668 289-1046 893 778-1008 Signifikans * ns ns *** Mv = medelvärde. Signifikans i skillnad: *** p< 0,001; ** p < 0.01; * p < 0,05; ns = ej signifikant (MW) Att använda summatiderna från UFOV deltester förefaller således något bättre diskriminera mellan positivt/negativt utfall i körtestet. Ingen skillnad sågs i grupperna demens och övriga, men detta kan bero på att det var så få godkända i demensgruppen. I gruppen övriga sågs en tendens (p < 0,1). Någon större skillnad sågs inte heller vid beräkningarna med/utan yrkesförarna utöver större överlapp av intervallen i strokegruppen och större gap mellan grupperna för samtliga när yrkesförarna exkluderades. Nya beräkningar av PPV-NPV, sensitivitet och specificitet kan nu göras med ansättande av olika cut-off-värden för UFOV - summan. (Figur 3a,b). 14

Figur 3 a,b. PPV-NPV, sensitivitet och specificitet vid olika cut-off-värde för UFOV summatid för hela materialet (3a) och exklusive yrkesförare (3b). Om man önskar en cut-off-gräns, så får man med ledning av diagrammet bestämma sig för hur man vill prioritera. Önskar man en hög PPV/specificitet så är 550 ms en bra gräns, men fortfarande kommer man att få några (3 personer se tabell 8) som blir godkända och slipper göra körtest men, som borde kört och kanske blivit underkända i körtest. Detta kan vara det pris man måste betala när resurserna är begränsade. Man kan även diskutera en gräns för att säga nej till praktiskt körtest, därför att UFOV talar emot körkortslämplighet. Här skulle 900 ms kunna vara en sådan gräns, men 6 personer (se tabell 9) skulle kunna prestera ett godkänt körtest, vilket kan vara korrekt, men kan även bero på tillfälligheter som leder till att en troligen olämplig förare får köra vidare. Tabell 8. Karaktäristiska för personer som presterar bra på UFOV (<=550 ms) men blivit underkända i körtest Ålder Körkort Utbildning TMT-A TMT-B UFOV Övr. karaktäristika 1 73 BE CE DE Folkskola 53 102 441 Nedsatt motorik/ sens pga pares. 2 74 B Folkskola 57 klarade ej 300 Kör lite bil och mestadels landsvägskörning. 3 79 B Högskola 59 140 330 Kör lite bil och i grunden mycket dålig bilförare. Tabell 9. Karaktäristika för de personer som presterat dåligt på UFOV (>= 900 ms) men blivit godkända i körtest. Ålder Körkort Utbildning TMT-A TMT-B UFOV Övr. karaktäristika 1 71 B Folkskola 50 213 1183 Kört mycket bil och budbil i arbetet 2 74 A BE C D Folkskola 86 167 1090 Yrkesförare, dålig hörsel, omotiverad vid testning 3 86 B Folkskola 74 231 1010 Trött under testningen, spec. mot slutet av dagen 4 77 A B C D Folkskola 97 585 1037 Yrkesförare, mycket praktisk körerfarenhet 5 68 B Folkskola 107 315 977 Nervös under testning, sovit dåligt veckan före 6 60 A B C Grundskola 51 151 900 Aktiv yrkesförare 15

Med en godkändgräns < 550 ms och underkändgräns > 900 ms får man PPV = 84 %, NPV = 70 %, sens = 72 % och spec = 82 %. Antalet felaktigt godkända = 3/19 och antalet felaktigt underkända är 6/20. Antalet korrekt klassificerade blir 77 %. Om man utesluter 9 yrkesförare erhålls PPV = 93 %, NPV = 82 %, sens = 82 % och spec = 87 % med antalet felaktigt underkända = 2/16 respektive felaktigt godkända = 3/16. 84 % blir korrekt klassificerade. Om man ser på de två diagrammen med (figur 3a) respektive utan (figur 3b) yrkesförarna ser man att PPV och NPV är aningen bättre när man tar bort yrkesförarna, och beräkningar med UFOV <550 ms som gräns för godkänt och >900 ms som gräns för ej godkänt erhåller man värdena PPV etc. enligt nedan. (Tabell 10.) Tabell 10. Beräknade värden för prediktionsförmåga etc. med respektive utan yrkesförare med UFOV - gränser <550 ms resp. >900 ms. Antal PPV NPV Sens Spec Korrekt Falskt Falskt Mellangrupp klassific. Godk. Underk. till körtest Utan yrkesbehörighet 46 0,88 0,81 0,82 0,87 0,84 2 3 14 varav 5 godkändes - - - -, "övriga" exkl. 40 0,92 0,80 0,79 0,92 0,85 1 3 13 varav 5 godkändes Med yrkesbehörighet 55 0,84 0,74 0,76 0,82 0,79 3 5 17 varav 6 godkändes Prediktionsförmågan för UFOV är således något bättre för gruppen icke yrkesbehörighet med 5 % fler korrekt klassificerade. En logistisk regression med 46 körkortshavare som inte kör yrkesmässigt inkluderar förutom UFOV -summatid, ålder och TMT-B i regressionsformeln (tabell 11). TMT-B kategoriserades med 0 för använd tid < 240 s och 1 för 240 s (27) och utfallet i UFOV kategoriserades till 1 för individer i riskgrupperna 1-2, 2 för riskgrupperna 3-4 och slutligen 3 för riskgrupperna 5-6. Utfallet i körtestet har satts till 0 för godkänd och 1 för underkänd. Eftersom alla inte genomfört TMT-B, har saknade värden ersatts med 1. e -8,654+1,334*(UFOV=3)+0,757*(UFOV=2)+1,809(TMT-B)+0,100(ålder) Logit = -8,654+1,334*(UFOV=3)+0,757*(UFOV=2))+1,809(TMT-B)+0,100(ålder) 1+e (1) I tabell 11 visas dels hur den normala cut-off-gränsen = 0,5 kan predicera utfallet i körtest, samt dessutom tre varianter med olika övre/undre gränsvärden i logitfunktionen där man kan låta gruppen mellan gränsvärdena genomgå körtest. 16

Tabell 11. Beräknade värden för prediktionsförmåga etc. med yrkesförarna exkluderade baserat på regressionsanalys vid olika logit-värden som cut-off. Antal PPV NPV Sens Spec Korrekt Falskt Falskt Mellangrupp klassific. Godk. Underk. till körtest Logit = 0,5 46 0,82 0,88 0,86 0,84 0,85 3 4 0 Nedre gräns = 0,4 övre gräns = 0,6 46 0,84 0,83 0,80 0,87 0,84 3 4 3 varav 2 godkända Nedre gräns = 0,3 Övre gräns = 0,7 46 0,88 0,84 0,83 0,89 0,86 2 3 11 varav 4 godkända Nedre gräns = 0,2 Övre gräns = 0,8 46 0,92 0,86 0,85 0,92 0,88 1 2 23 varav 8 godkända En svaghet är att flera personer (13 med körkort i grupp 1) inte har genomfört TMT-B utan deras resultat är substituerade med underkänt på testet. Utav dessa 13 är det 9 som genomfört TMT-A. Om man istället substituerar saknade TMT-B med motsvarande godkänd/underkänd från TMT-A (korrelationen mellan TMT-A och B är 0,72 Spearman, p<0,001) förändrar detta resultaten mot det sämre, genom att ytterligare två personer blir felprognostiserade. 17

Diskussion Att använda summan av UFOV deltesternas tider förefaller, som den signifikanta gruppskillnaden visar vara en något bättre metod för att predicera utfallet i praktiskt körtest än att använda UFOV s gruppindelning i olycksrisk, och därmed mera användbar i enlighet med vår nya hypotes. Gränsvärdet bör rimligen då ligga någonstans i området mellan de beräknade intervallen, dvs. cirka 700-750 ms. Däremot kan olycksrisken med fördel användas i kommunikationen med patienten, eftersom grupperna är framtagna med verklig olycksinblandning som grund (26). Eftersom vi i materialet har några personer med högre körkortsbehörigheter och därmed en gedigen yrkesmässig körerfarenhet där man kan anta, att körerfarenheter kan kompensera en viss kognitiv nedgång (36) har vi genomfört beräkningarna med och utan dessa 9 personer med yrkesbehörigheter. Detta synes vara lämpligt, speciellt eftersom vi i yrkesförargruppen inte ser någon skillnad i UFOV -summatider för de som klarade respektive inte klarade körtestet. För vårt material om 46 förare med behörighet i grupp I (personbil, MC) ger ett cut-off-värde för godkänt för UFOV -summatider (deltest 1-3) < 0,7 sekunder trots den stora och signifikanta gruppskillnaden i summatider en medioker förutsägelse om hur det kommer att gå på det praktiska körtestet genom att endast 74 % klassificeras korrekt. Eftersom UFOV hos oss är tänkt att användas för att selektera personer som inte behöver genomgå körtest är i första hand ett högt "positive predicted value" (PPV) önskvärt, dvs av de som godkänns med UFOV skall ingen bli underkänd i körtest. I vårt material med angiven cut-off-gräns nås ett PPV om 75 %. Helst skall även "negative predicted value" (NPV) vara så högt som möjligt (med den valda gränsen var NPV = 0,73) för att personen inte skall behöva betala för en testkörning i "onödan", men man får vara beredd att betala för att visa sin körförmåga när kognitiva tester visat låga resultat. Man kan därför också diskutera om man i stället skall ha två separata gränsvärden, en nedre gräns (godkänd) där körtest inte behöver göras och en övre gräns (underkänd) där man inte heller behöver genomföra körtest för att förbättra förutsägbarheten med hjälp av UFOV -resultat. Genom att presentera PPV etc. i diagramform med olika valda gränsvärden ges en överskådlig bild över hur PPV etc. varierar med de olika valen och därmed underlättas valet av dessa gränsvärden. Rimliga val är som undre gräns < 550 ms och den övre gränsen > 900 ms. Förutsägbarheten skiljer sig något till det bättre om man utesluter förarna med yrkesbehörigheter jämfört med om dessa inkluderas i beräkningarna, som också antytts ovan. Förutsägbarheten förbättras ytterligare, men marginellt, om gruppen med övriga sjukdomar exkluderas, som framgår i tabell 10 där PPV = specificiteten = 92 % medan NPV och sensitiviteten är 0,80 0,79. Antalet korrekta klassificeringar är 84 respektive 85 %. Om man istället använder en logistisk regression och tar hjälp av andra under utredningen uppmätta parametrar (ålder och olika testresultat) nås optimalt 85 % i korrekta klassificeringar med hjälp av ålder, UFOV -kategori och TMT-B-kategori, dvs. inte bättre än om man endast använder UFOV med de valda gränsvärdena. Det skulle kunna vara möjligt att dessa siffror kan förbättras något, eftersom vid regressionsanalysen saknades TMT-B-värden för 14 personer som fick ersättas med underkänt (>240 s). Försök att ersätta de saknade värdena med kategoriserat TMT-A som är ett mera renodlat mått på psykomotorisk snabbhet jämfört med TMT-B (som även inbegriper exekutiva funktioner), vilket visar sig genom att korrelationen 18

dem emellan når ett värde av 0,73 (Spearman R) kunde göras för 9 individer och gav snarast en liten försämring av resultaten. Även vid en logistisk regression, kan man tänka sig att använda gränsvärden i logitfunktionen. Om man väljer logit <0,2 som gräns för underkänt respektive >0,8 för godkänt, når man 92 % i PPV och specificitetsensitivitet medan NPV = 92 % med 88 % korrekt klassificerade. Kostnaden för detta blir, att 44 % (20 av 46) behöver göra ett resurskrävande körtest. Om man ändrar gränserna till 0,3 respektive 0,7 sjunker givetvis PPV etc. men endast 10/46 behöver göra körtestet på bekostnad av att 3 blir godkända trots underkänt körtest och 2 blev underkända trots godkänt körtest. Trettioen av 36 blev korrekt klassificerade. Med 0,3/0,7 som gränser når man ett resultat jämförbart med UFOV -summatid 550/900 men logitfunktionen är något mera komplicerad att använda än UFOV -summatider. I den nyligen publicerade metaanlysen (25) skriver författarna att ingen tidigare studie har beräknat PPV, NPV, sensitivitet och specificitet för UFOV och man beskriver vidare den praktiska nyttan med att få sådana beräkningar. I studien av Bédard och medarbetare från 2008 (37) finns beräkningar med PPV etc, för UFOV men endast med resultatet i deltest 2 och cutoff <500 ms (= max-värde) där man når PPV = 0,73, NPV = 0,78, sensitivitet = 0,44 och specificitet = 0,92 dvs. värden i paritet med de av oss erhållna. Även om man skulle fastställa teoretiska gränser för godkänt respektive underkänt resultat avseende UFOV summatid eller i logit-funktionen, får man aldrig glömma bort att bedöma varje individs unika förutsättningar att klara ett praktiskt körtest. Så kan till exempel en yrkesförare med gedigen körerfarenhet klara ett praktiskt körtest trots att summatiden för UFOV s tre deltest överstiger 900 ms, medan en person med bristande körerfarenhet eller sedan tidigare stor teoretisk testvana kan bli underkänd i praktiskt körtest trots att summatiden från UFOV kan vara mindre än 550 ms. I tidigare studie av Ball och medarbetare med 1910 deltagare (28) använde man resultat från deltest 2 i UFOV som predictor till olycksrisk och fann att man med tider > 353ms drabbades av 2.02 ggr ökad olycksrisk i verklig trafik. Valet att i den studien enbart titta på deltest 2 baserades på åsikten att detta delmoment vanligen överensstämmer med UFOV s totalsumma. Med utgångspunkt från vårt material kan man dock säga, att visserligen är korrelationen mellan deltest 2 och summan av deltesterna är mycket hög (Spearman R = 0,94), men ger PPV = 0,68, NPV = 0,83, sens = 0,86 och spec = 0,63 med 74 % korrekta klassificeringar, ett resultat som är klart sämre än de vi får med ett övre och ett undre gränsvärde i summatestet. I en studie av Edwards och medarbetare (38) undersöktes 2759 friska deltagare över 65 år, där påvisades ett medelvärde på 482 ms av UFOV s tre deltester. I jämförelse med vår studie alltså klart lägre medelvärden, men vår population hade ju som inklusionskriterie kognitiv svikt. I Edwards studie påvisades att resultat från UFOV var beroende av framför allt ålder, men även kognitivt status, syn och hälsa påverkade utfallet. Utbildning var den faktor som påverkade UFOV s resultat minst, och vår studie gav samma resultat. De flesta deltagarna skattade både egen körförmåga och egen upplevd hälsa som god. Man kan fundera om man i testsituationen vill framstå i gott skick för att om möjligt påverka resultatet eller om kognitivt handikapp påverkar självbilden. Som exempel kan nämnas att de personer som hamnade i UFOV olycksriskgrupp 1-2 skattade sin hälsa något lägre än övriga. 19

De som underkändes i praktiskt körtest skattade sin egen körförmåga något högre (medianvärde 7.5) än de som godkändes (medianvärde 7.1) i praktiskt körtest. Skillnaden var dock inte signifikant. Personer med folkskola dominerade i den underkända gruppen av UFOV, och personer med högskoleutbildning var något fler i den godkända gruppen. Dock kan denna studie inte påvisa signifikant skillnad i testresultat beroende på utbildningsnivå och utbildningsnivå bidrog inte heller i regressionsanalyserna. Tjugotvå av deltagarna använde trafikfarliga läkemedel av någon typ men vi såg inget samband mellan resultatet i körtest och läkemedelsanvändning. Svagheter i studien: Det finns inga strikta kriterier över när man skall godkänna eller underkänna ett körtest. Instrumentet P-drive innebär dock att bedömningen av olika köregenskaper och situationer sker på ett strukturerat sätt. Inte heller är betingelserna under körtestet lika för alla deltagare utan varierar. Trafikintensiteten kan variera, liksom uppkomna trafiksituationer som ställer extra krav på föraren utöver att bara köra bilen. Fanns det inga fotgängare som skulle passera övergångsställena så fick man ju ingen uppfattning om hur föraren löser den situationen etc. Vissa dagar var det vackert väder andra dagar regnade eller snöade det, och så vidare. Detta är situationer utanför försöksledarens kontroll och måste accepteras vid on road testing. Alternativet vore en körsimulator, men den har då andra nackdelar som simulatorsjukan (39), ovana vid simulerad miljö etc. och inte minst tillgång till en simulator. En annan svaghet är att man är beroende av vilka patienter som remitterats för bedömning. I vår studie medförde detta att i demensgruppen fanns endast en person med godkänt körtest. En ytterligare svaghet är, att vi inte hade tillgång till ett större material för att kunna validera vårt sätt att välja ut de som skall genomgå körtest. Ovana vid bilen gör att personer med kognitiv svikt/demens presterar sämre än de förmodligen gjort om de fått köra i egen bil (36). Detta kan ha medfört att vi underkänt för många i demensgruppen, men säkerhetsaspekter (bil med dubbelkommando) hindrade körning med egen bil. Andelen kvinnor var endast 18 %, men siffran återspeglar den kliniska populationen av patienter som remitteras för bedömning av körkortslämplighet. Siffran speglar dock inte andelen kvinnor som har körkort, vilket är ca 47 % både i aktuella åldrar och bland körkortsinnehavare totalt sett (40). Man kan anta, att läkarna inte lika ofta tänker på den äldre kvinnan som bilförare och följaktligen inte heller skriver remiss för bedömning. Man skulle kunna tänka sig att andelen kvinnor som underkänns i körtest jämfört med män är högre, beroende på kvinnornas mindre körerfarenhet. Så var dock inte fallet i den aktuella studien, där 70 % av kvinnorna godkändes i körtestet men männen endast i 44 %. Dock är antalet kvinnor liten i denna studie och selektionsbias (3 av 13 kvinnor avstod) kan ha bidragit. Styrkor i studien: En styrka är att en erfaren trafiklärare tillsammans med en erfaren arbetsterapeut genomförde samtliga körtester längs en standardiserad körslinga. Vidare så representerar materialet ett genomsnitt av remitterade personer vid ett mellansvenskt sjukhus med ett litet bortfall. UFOV -testet är tämligen oberoende av testledareffekter vilket dock inte utesluter att testledare och testsituation allmänt kan påverka resultaten (körkortsinnehavet står på spel). 20

Slutsatser Genom att använda gränserna < 550 ms respektive > 900 ms verkar man i det aktuella materialet ha ett tillfredsställande sätt att bedöma vilka som inte behöver göra ett kompletterade körtest på vägen. Det är dock viktigt att ta hänsyn till vilken person man har framför sig vid testsituationen. T ex bilförare med dålig/bristande körerfarenhet kanske ska genomföra praktiskt körtest trots UFOV < 550 ms. En bilförare med yrkesförarbehörighet kanske bör få göra ett praktiskt körtest trots att resultatet från UFOV kan vara > 900 ms. De föreslagna gränserna behöver dessutom valideras i en ny studie och helst med fler deltagare. Tack Vi vill framföra vårt tack till Vägverkets Skyltfond och Sveriges Trafikskolors Riksförbund (STR) utan vars ekonomiska stöd studien inte kunnat genomföras. Vi vill även tacka alla våra frivilliga deltagare som ställde upp trots den stressande situation som en körkortsutredning innebär. Vi vill också tacka Landstinget i Västernorrland för resurserna som ställts till förfogande i form av statistisk hjälp, handledning och inte minst ledighet för att sammanställa rapporten. Ett stort tack även till våra medarbetare i bedömningsteamet vid Geriatriska kliniken Örnsköldsviks sjukhus, för det merarbete som en studie innebär. Ett tack även till vår statistiker Niclas Olofsson som hjälpt oss både vid studiens start med praktisk introduktion till Statistica och med övrig statistisk bearbetning. Till sist vill vi tacka vår handledare Kurt Johansson som hjälpt och stöttat oss att genomföra detta arbete. 21

Referenser 1. Barr RA. More Road to travel by: Implications for mobility and safety in late life. Gerontechnology. 2002;2:50-54. 2. Nordbakke S. Mobilitet blant yngre, eldre og funsjonshemmede- bilens rolle. TOI Rapport 855/2006 Transportekonomiskt institutt ISSN: 0808-1190 Oslo. 3. Marottioli RA, Mendes de Leon CF, Glass TA, Willams CS, Cooney LM, Berkman LF. Concequenses of driving cessation: Decreased out-of home activity levels. Journal of Gerontology. 2000;55B(6):S334-340. 4. Fonda SJ, Wallace RB, Herzog AR. Changes in driving patterns and worsening depressive symptoms among older adults. Journal of Gerontology:Social Sciences. 2001;56B(6):343-351. 5. Patomella AH, Johansson K, Tham K. Lived experience of driving ability following stroke. Disability and Rehabilitation. 2009;31(9):726-733. 6. Vägverkets föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort mm. Borlänge Vägverket, 1996. Vägverketsförfattningssamling,VVFS 2008:158 med ändring VVFS 2008:166. 7. Fisk GD, Schneider JJ, Novack TA. Driving following traumatic brain injury: prevalance, exposure, advice and evaluations. Brain injury. 1998;12(8):683-695. 8. Nationella riktlinjer för vård och omsorg om personer med demenssjukdom. Socialstyrelsen. Preliminär version 2009. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/demens 091026 9. Vägverket. Trafikmedicin. Trafikmedicinska rådet, Vägverket. Publikation 2001:92 10. Johansson K, Winblad B. De äldre bilförarnas ökade olycksrisk i trafiken sett i perspektivet av demenssjukdom en litteraturstudie. Borlänge Vägverket rapport 1991:2. 11. Williams AF, Carsten O. Driver age versus crash involvement. American Journal of Public Health. 1989;79:326-327. 12. McCoy GF, Johnson RA, Dutie RB. Injury to the elderly in road traffic accidents. The Journal of Trauma. 1989;2(4):494-497. 13. Evans L. Risk of fatality from physical trauma versus sex and age. The Journal of Trauma. 1988;28(3):368-378. 14. Sjögren H, Björnstig U, Eriksson A, Öström M. Differences between older and younger drivers; characteristics of fatal car crashes and drivers injuries. Safety Science. 1996;23(1):63-77. 22

15. Sartorelli KH, Rogers FB, Osler TM et al. Financial aspects of providing trauma care at the extremes of life. The Journal of Trauma. 1999;46(3):483-487. 16. Sjögren H, Björnstig U. Trauma in the elderly: The impact on the health care system. Scaninavian Journal of Primary Health Care. 1991;9(3):203-207. 17. Johnson CA, Keltner JL. Incidence of visual field loss in 20,000 eyes and its relationship to driving performance. Archives of Ophtalmology. 1983;101(3):371-373. 18. Owsley C, Ball K, McGwin G et al. Visual processing impairment and risk of motor vehicle crash among older adults. The Journal of the American Medical Association. 1998;279(14):1083-1088. 19. Ball K, Owsley C, Sloane ME et al. Visual attention problems as a predictor of vehicle crashes in older drivers. Investigative Ophthalmology. 1993;34(11):3110-3123. 20. Lundberg C, Hakamies-Blomqvist L, Almkvist O, Johansson K. Impairments of some cognitive functions are common in crash-involved older drivers. Accident Analysis & Prevention. 1998;30(3):371-377. 21. Stutts JC, Stewart JR, Martell C. Cognitive test performance and crash risk in an older driver population. Accident Analysis & Prevention. 1998;30(3):337-346. 22. Marottoli RA, Cooney LM, Wagner DR et al. Predictors of automobile crashes and moving violations among elderly drivers. Annals of Internal Medicine. 1994;121(11):842-846. 23. Marottoli RA, Richardson ED, Stowe MH et al. Development of a test battery to identify older drivers at risk for self-reported adverse driving events. Journal of American Geriatrics Society. 1998;46:562-568. 24. Foley DJ, Wallace RB, Eberhard J. Risk factors for motor vehicle crashes among older drivers in a rural community. Journal of American Geriatrics Society. 1995;43:776-781. 25. Mathias JL, Lucas LK. Cognitive predictors of unsafe driving in older drivers:a metaanalysis. International Psychogeriatrics. 2009;1-17. 26. Visual Awareness. Inc. Birmingham Al (1999). UFOV User s Guide Version 6.0.9. 27. Ball KK, Roenker DL, Wadley VG, Edwards JD, Roth DL, McGwin G Jr, Raleigh R, Joyce JJ, Cissel GM, Dube T. Can high-risk older drivers be identified through performance-based measures in a department of motor vehicles setting? Journal of American Geriatrics Society. 2006;54(1):77-84. 28. Spreen O. Strauss EA. Compendium of neuropsychlogical tests. Neuropsychology & Behavioral Neuroscience. Oxford University Press 1998. 29. Clay OJ, Wadley VG, Edwards JD, Roth DL, Roenker DL, Ball KK. Cumulative meta-analysis of the relationship between Useful Field of View and driving 23