Alkoholens roll i den globala och regionala sjukdomsbördan

MATS RAMSTEDT ÖVERSIKT Alkoholens roll i den globala och regionala sjukdomsbördan Inledning Hur stor andel av världens ohälsa kan förklaras av att människor dricker för mycket alkohol? I vilken utsträckning varierar alkoholens betydelse för ohälsa mellan olika delar av världen? Vilken betydelse har alkoholen för den globala och regionala ohälsan i jämförelse med andra riskfaktorer? Inom ramen för Världshälsoorganisationens projekt Global Burden of Disease 2000 (GBD 2000) har en internationell expertgrupp analyserat dessa frågor. Om man inledningsvis känner en viss tveksamhet inför utsikterna att nå kunskap om dessa förhållanden, blir man vid en närmare granskning av WHO-projektet övertygad om att det visst är möjligt. Analyserna av alkohol som global och regional riskfaktor är bara en av flera delstudier i GBD-projektet där internationella forskargrupper på ett likartat sätt analyserat alkoholens och 25 andra riskfaktorers bidrag till sjukdomsbördan i olika delar av världen. Härmed erbjuds man en unik möjlighet att rangordna och jämföra hälsoeffekterna av olika riskfaktorer, såväl globalt som regionalt. Det är en imponerande samling data om alkoholvanor och deras risker som insamlats från hela världen och inte minst är det en imponerande analytisk och statistisk behandling av alla dessa data som forskarna genomfört. Resultaten kommer med säkerhet att få stor betydelse inom alkoholforskningen, inte minst försöken att analysera betydelsen av dryckesmönster för kardiovaskulära sjukdomar (hjärt-kärlsjukdomar) och olyckor. Dessutom har man för första gången försökt beräkna hur stor andel av den totala förekomsten av depression som kan förklaras med alkoholbruk. Intressant är givetvis projektets jämförande perspektiv; de regionala jämförelserna av alkoholens effekter på ohälsan samt jämförelser av alkoholens betydelse som riskfaktor jämfört med andra riskfaktorer. Det vore emellertid bra om budskapet även nådde ut till världens beslutsfattare, eftersom resultaten visar att det finns all anledning att ge alkoholpolitiken ökad prioritet i många regioner. Syftet med denna artikel är att ge en översiktlig bild av den del av projektet som handlar om alkohol som global och regional risk- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 6 ) 429

faktor, att ge en bild av hur forskarna har gått tillväga, att kortfattat presentera de viktigaste resultaten, samt att kort diskutera hur resultaten kan tänkas användas på den politiska arenan. I huvudsak har jag utgått från nyligen publicerade studier i European Addiction Research, och Addiction (Rehm m.fl. 2003a-c; Room m.fl. 2003). Jag har dessutom tagit del av ännu opublicerat material från det kapitel som behandlar alkohol i en kommande WHO-bok som redogör för flera av riskfaktorerna som ingår i GBD-projektet (Rehm m.fl. utkommer 2004). För mer allmän information om projektet inklusive andra riskfaktorer, har jag använt artiklar publicerade i Lancet (Ezzati m.fl. 2002; Ezzati, m.fl. 2003). Nämnas kan även att flera av projektets specialanalyser har publicerats eller kommer att publiceras mer utförligt i vetenskapliga tidskrifter. Detta har redan skett i fråga om analysen av alkohol och kardiovaskulära sjukdomar (Gmel m.fl. 2003), och kommer att ske i fråga om analyserna av alkohol och olyckor respektive alkohol och depression. Tillvägagångssätt Definition och mätning av sjukdomsbörda Det traditionella sättet att bedöma hur en sjukdom belastar en befolkning har varit att analysera antalet dödsfall med en specifik diagnos i relation till befolkningens storlek. En uppenbar brist med denna ansats är att varje dödsfall antas vara lika allvarligt oavsett om personen är 25 år eller 85 år. En annan svaghet är att man inte beaktar den sjukdomsbörda som oftast drabbar både individ och samhälle under en period innan personen avlider. Ett mått som beaktar detta är DALYs, vilket är en förkortning av Disability Adjusted Life Years (på svenska ungefär; antal levnadsår korrigerade för sjukdom och invaliditet). För det första ingår en skattning av antal förlorade levnadsår för dödsfall som inträffar tidigare än en optimal förväntad livslängd, i detta fall 80 år för män och 82,5 år för kvinnor, vilket är siffror som gäller i Japan. Om således en man avlider vid 40 års ålder, räknas det som 40 förlorade levnadsår. Beräkningen av förlorade levnadsår kombineras sedan med en skattning av den invaliditet en sjukdom för med sig. Invaliditeten definieras som den utsträckning en individ hindras att fungera normalt på grund av sjukdomen. Olika sjukdomar försämrar förstås människors välbefinnande i varierande omfattning och leder till olika grad av invaliditet. Med utgångspunkt i bedömningar av experter, har en relativt komplicerad procedur använts för att beräkna en invaliditetsvikt för varje sjukdomstillstånd, som varierar mellan 0 (ingen påverkan) och 1 (död). För att beräkna alkoholrelaterad invaliditet måste man alltså till att börja med ha uppgifter om hur många i befolkningen som lider av en alkoholrelaterad sjukdom eller som råkat ut för en olycka relaterad till alkohol, och sedan tillämpa invaliditetsvikter för dessa. DALYs för ett antal sjukdomstillstånd i sammanlagt 14 WHO-regioner har beräknats av WHO-experter och alkoholforskarna har sedan uppskattat hur stor andel av dessa som kan tillskrivas alkohol. Även om DALYs onekligen bättre ringar in fenomenet sjukdomsbörda på en teoretisk nivå än ett traditionellt dödlighetsmått, kvarstår vissa empiriska frågetecken. Utgående ifrån den existerande litteraturen är det svårt att bedöma kvaliteten dels på underliggande regionala data om sjukdomsförekomst, dels på de invaliditetsvikter som tillämpas. Det är därför en styrka att sjukdomsbördan redovisas både utifrån alkoholrelaterad dödlighet och alkoholrelaterade DALYs. 430 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 6 )

Val av alkoholrelaterade dödsorsaker och sjukdomar En central fråga är förstås vilka sjukdomar som ingår i beräkningarna av alkoholens globala sjukdomsbörda. Utgångspunkten i urvalet av alkoholrelaterade dödsorsaker och sjukdomar är den nionde versionen av den internationella klassifikationen av dödsorsaker och sjukdomar som har utarbetats av WHO (ICD-9). Med utgångspunkt i denna klassifikation, har man valt ut runt 60 diagnoser av sjukdomar och olyckor som välgjorda vetenskapliga studier samstämmigt visar att har en kausal koppling till alkohol. Dessa har i sin tur delats in i tre grupper enligt hur alkohol inverkar på risken. Den första gruppen består av 13 diagnoser där alkohol per definition är den avgörande riskfaktorn, som exempelvis alkoholförgiftning och alkoholbetingad leversjukdom. Den andra gruppen består av kroniska sjukdomar där forskningen klart visat att långvarig hög alkoholkonsumtion är en bidragande orsak, om än i varierande grad. För att en kronisk sjukdom ska tas med krävs inte bara att flera studier påvisat sambandet utan även t.ex. att man påvisat specifika biologiska mekanismer. Den tredje gruppen utgörs av akuta konsekvenser, såsom olyckor av skilda slag, självmord och våld. Här gäller generellt att storkonsumtionstillfällen är den avgörande riskfaktorn och att ett kroniskt missbruk inte nödvändigtvis är en betydande riskfaktor. Beräkningen av andelen alkoholrelaterade fall för olika sjukdomsdiagnoser Nästa steg är att försöka skatta hur stor andel av sjukdomstillstånden och olyckorna som beror på alkohol både globalt och i sex olika WHO-regioner; Afrika, Amerika, östra Medelhavsområdet, Europa, Sydostasien och västra Stillahavsområdet. Dessa har i sin tur delats in i 14 subregioner utgående nivå på spädbarnsdödlighet respektive dödlighet i den vuxna befolkningen. Det går givetvis alltid att ifrågasätta indelningar av detta slag, men i det stora hela förefaller man ha gjort rimliga överväganden. För de 13 sjukdomstillstånd som per definition är alkoholrelaterade är en skattning av andelen alkoholrelaterade fall förstås överflödig och samtliga betraktas som orsakade av alkohol. För övriga kroniska sjukdomar och olyckor beräknas en så kallad Alcohol Attributable Fraction (AAF) som uttrycker andelen fall som beror på alkohol. En AAF på 0,5 innebär t.ex. att hälften av existerande sjukdoms-/dödsfall skulle elimineras om ingen drack någon alkohol överhuvudtaget. Kroniska sjukdomar För kroniska somatiska sjukdomar påverkas AAF främst av mängden alkohol som dricks. Man kan således förvänta sig att andelen leversjukdomar som orsakas av alkohol är lägre i länder där 1 % av befolkningen är storkonsumenter jämfört med ett land där 15 % är storkonsumenter. Följaktligen varierar andelen inte bara mellan regioner, utan också mellan män och kvinnor och olika åldersgrupper. För de flesta kroniska sjukdomar anses däremot dryckesmönstret ha en mindre betydelse för risknivån. För att beräkna AAF för en viss sjukdom måste man känna till hur risken för att drabbas av sjukdomen varierar vid olika konsumtionsnivåer i relation till att inte dricka alls. Sådana beräkningar av relativrisker har genomförts för de flesta alkoholrelaterade sjukdomar i studier där man följer upp dödligheten över tid i en kohort (grupp) vars alkoholvanor man initialt undersökt. Då denna typ av studier sällan har använt alkoholrelaterad sjuklighet som utfall, har man i projektet generellt använt dödlighetsbaserade AAFs även för de sjukdomar som ingår i DALY-måttet. Beräkningarna av AAF har gjorts lite olika för olika sjukdomar. För majoriteten av de NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 6 ) 431

Tabell 1. Indelningen av daglig alkoholkonsumtion för män och kvinnor Dryckesnivåer Män Kvinnor Nykterister 0 0 Konsumtionsnivå 1 0<40 g* 0 20g Konsumtionsnivå 2 40<60g 20 40g Konsumtionsnivå 3 60g+ 40g+ *1 flaska vin (75cl) motsvarar 70 gram alkohol Källa: Rehm et al. (2003a) kroniska sjukdomarna har man gått igenom de senaste studierna som estimerat risken att dö vid olika konsumtionsnivåer och sedan beräknat studiernas genomsnittliga relativrisker (s.k. polade meta-analyser). Resultaten har sedan sammanställts för nykterister samt för tre olika konsumtionsnivåer separat för kvinnor och män (se tabell 1). Om metaanalysen exempelvis visar att antalet nya fall av inflammation i bukspottskörteln (pankreatit) är 2 per 10 000 män med konsumtionsnivå 3, och 0,5 bland manliga nykterister, innebär det att relativrisken för män i dryckeskategori 3 uppgår till 4. Annorlunda uttryckt; vid denna konsumtionsnivå löper man en 4 gånger högre risk att drabbas av pankreatit än om man är nykterist. Detta slag av information om risker vid olika konsumtionsnivåer appliceras sedan på data om köns- och åldersfördelningen av alkoholkonsumtion och nykterhet i respektive land. Hur kan man då veta hur många i varje land som kan kategoriseras inom de olika konsumtionsnivåerna? Utgångspunkten är den officiella statistiken över den totala alkoholkonsumtionen inklusive tillgängliga skattningar av oregistrerad alkohol, som sedan fördelas mellan olika grupper på det sätt som tillgängliga frågeundersökningar visar. Genom att sedan tillämpa de relativrisker som skattats för de olika konsumtionsnivåerna, kan man beräkna andelen av samtliga pankreatitfall som kan tillskrivas alkohol i olika länder. I ett land där en relativt stor andel av den manliga befolkningen hamnar i konsumtionsnivå 3 tenderar AAF för pankreatit alltså att bli högre än i ett land där denna andel är lägre. Kardiovaskulära sjukdomar och depression För två kroniska sjukdomstillstånd, kardiovaskulära sjukdomar och depressioner har dock andra beräkningsmetoder använts. Sambandet mellan alkohol och kardiovaskulära sjukdomar har visat sig vara komplext då måttlig och regelbunden alkoholkonsumtion tycks minska risken att injukna, medan dryckestillfällen med stora mängder alkohol tycks öka risken. Då existerande kohortstudier i allmänhet har en bristfällig dokumentation av antal storkonsumtionstillfällen, drog forskargruppen slutsatsen att kohortstudier inte bör användas generellt i beräkningen av andelen alkoholrelaterade fall, speciellt inte i länder där storkonsumtionstillfällen dominerar dryckesmönstret, som t.ex. i Ryssland. För att beakta betydelsen av dryckesmönstret, genomförde alkoholforskningsgruppen en specialanalys av sambandet mellan alkoholkonsumtion och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom för ett urval av 74 länder, vilka delades in efter dryckesmönster enligt en skala från 1 (gynnsamt) till 4 (skadligt). I måttet ingår omfattningen av storkonsumtionstillfällena, i vilken utsträckning man dricker alkohol i samband med mat samt på restaurang/pub. Det skattade värdet på detta mått har man fått dels via experter inom varje land och dels genom resultat i frågeundersökningar, om sådana fanns tillgängliga. Genom att tillämpa en metod som kombinerar s.k. multi-level-analys med tidsserieanalys, framkom det att en ökning av genomsnittskonsumtionen i länder med de mest gynnsamma dryckesmönstren ledde till en minskad dödlighet medan den ökade i länder med det mest skadliga dryckesmönstret. För länder med dryckesmönster 2 eller 3, kunde däremot inget statistiskt signifikant samband beläggas. 432 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 6 )

För majoriteten av länderna användes sambandsmåtten från denna aggregerade analys för att beräkna AAF för kardiovaskulära sjukdomar. Den beräknade effekten halverades dock, för att beakta möjligheten att alkoholeffekten till viss del berodde på faktorer som inte kontrollerats i analysen. För de etablerade marknadsekonomierna (Västeuropa, Nordamerika och Australien) där de flesta kohortstudier genomförts, och som i allmänhet antogs ha ett gynnsamt dryckesmönster, tillämpades dock samma beräkningssätt som för övriga kroniska sjukdomar, alltså beräkningar baserade på relativrisker enligt uppföljningsstudier. En viktig skillnad är dock att den relativa risken för kardiovaskulära sjukdomar var under 1 vid låg konsumtionsnivå, dvs. här antog man att det finns en skyddande effekt av alkohol. Beträffande depressioner talar forskningsresultat för att alkohol inte bara har en statistisk samvariation med depression utan faktiskt även utgör en orsak till depression. Till skillnad från andra kroniska sjukdomar saknas dock fastställda risknivåer och forskarna har därför fått använda samband identifierade i frågeundersökningar. Av tillgängligt publicerat material är det lite oklart hur skattningen gått till. Principen är dock att utgående ifrån frågeundersökningar från olika länder beräkna sambandet mellan andelen depressioner där alkoholberoende funnits innan depressionen och prevalensen av alkoholberoende i populationen. Man fann då att detta samband var positivt, dvs. att ju större andel i populationen som var alkoholberoende desto större andel av de deprimerade hade ett alkoholberoende innan depressionen inträdde. Med hjälp av detta samband kan man sedan, enligt en matematisk formel, skatta AAF. Forskarna betonar att man har gjort försiktiga bedömningar, bl.a. halverades estimaten för att beakta risken att sambandet beror på andra faktorer som man inte kunnat kontrollera för. Akuta skador Utgångspunkten för beräkning av AAF för akuta skador (olyckor, våld) är de senaste metaanalyserna, som främst baserar sina resultat på case-control -studier och analyser av polisstatistik. Ett undantag är alkoholrelaterat våld, där resultat från studier på populationsnivå har använts. Då dryckesmönstret spelar en avgörande roll för dessa skador vägdes det in i de slutliga skattningarna av regionala AAF. I en motsvarande analys som den som genomfördes för kardiovaskulära sjukdomar, kunde man påvisa det man förväntade sig; ju mer skadligt dryckesmönster, desto starkare koppling till risken för olyckor vid en given förändring i den totala alkoholkonsumtionen. Effekten var betydligt mer kraftig för män än för kvinnor. Resultat Hur omfattande är alkoholbördan i världen? Global alkoholrelaterad dödlighet Forskarna bedömer att alkoholen orsakade 1,8 miljoner dödsfall i världen år 2000, vilket utgör 3,2 % av samtliga omkomna (Tabell 2). Andelen är ungefär 10 gånger större bland män (6,2 %) än bland kvinnor (0,6 %). Akuta alkoholrelaterade dödsfall i form av olyckor är vanligast och utgör nästan hälften av den globala alkoholrelaterade dödligheten. Därnäst kommer alkoholrelaterad cancer, 20 %, och kardiovaskulära sjukdomar, 15 %. Andra ickesmittosamma sjukdomar, främst skrumplever, står för 13 % och slutligen uppskattades 6 % av alkoholfallen avlida på grund av psykiatriska åkommor som beroendesyndrom, depression och psykoser. Värt att notera är att man i uppskattningen av kardiovaskulära sjukdomar rensat bort de dödsfall som antagits blivit förhindrade av ett gynnsamt dryckesmönster och att dessa uppskattats till mer än 300 000 fall. Således NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 6 ) 433

ÖVERSIKT Tabell 2. Global alkoholrelaterad dödlighetsbörda (dödsfall i 1000-tal) i större sjukdoms- och olyckskategorier år 2000 Sjukdomar och olyckor Kvinnor Män Totalt Andel av alkoholrelaterad dödlighetsbörda Fosterskador 1 2 3 0 % Cancer 86 269 355 20 % Neuro-psykiatriska tillstånd (depression, alkoholberoende m.m.) 19 91 111 6 % Kardiovaskulära sjukdomar -124 392 268 15 % Andra ej smittsamma sjukdomar (skrumplever m.m.) 49 193 242 13 % Oavsiktliga olyckor (trafikolyckor, förgiftningar m.m.) 92 484 577 32 % Avsiktliga olyckor (självmord, mord m.m.) 42 206 248 14 % Alkohol-relaterad dödlighet (alla) 166 1,638 1,804 100 % Alla dödsfall 26,629 29,232 55,861 % av samtliga dödsfall 0,6 % 5,6 % 3,2 % Källa: Rehm m.fl. (2003b) orsakade alkohol nästan 600 000 kardiovaskulära dödsfall, vilket är mer än olycksfallen. Global alkoholrelaterad sjukdomsbörda Då man även beaktar antalet förlorade levnadsår p.g.a. dödsfall samt invaliditet som orsakats av alkohol, ökar alkoholens bidrag till den globala sjukdomsbördan från 3,2 till 4 % (se tabell 3). Den stora ökningen återfinns bland kvinnor, där andelen mer än fördubblas från 0,6 % till 1,3 %, medan andelen för män ökar mindre, från 5,6 % till 6,5 %. Den största skillnaden mellan dödlighet och sjuklighet fann man för neuro-psykiatriska diagnoser (t.ex. depressioner och alkoholberoende) vilka sällan är en direkt orsak till ett dödsfall men ofta är utbredda i befolkningen och innebär en avsevärd försämring av livskvaliteten. Gruppen neuro-psykiatriska sjukdomar står för hela 38 % av den alkoholrelaterade sjukdomsbördan mot endast 6 % av de alkoholrelaterade dödsfallen och genererar en lika stor sjukdomsbörda som alkoholrelaterade olyckor. Regionala skillnader Det finns påtagliga geografiska skillnader i hur stor andel av dödlighet och sjukdomsbörda som kan tillskrivas alkohol (se tabell 4). Störst negativ effekt på både sjuklighet och dödlighet kan observeras i Europa C (t.ex. Ryssland och Baltikum), där nästan vart femte manligt dödsfall är alkoholrelaterat. Andra regioner med stora problem är Europa B (t.ex. Polen), Amerika B (t.ex. Mexiko) och Amerika D (t.ex. Bolivia). Inte oväntat finner man de minsta ohälsoeffekterna av alkohol i muslimska länder runt östra Medelhavet, där andelen av kvinnlig dödlighet och sjuklighet som beror på alkohol är så låg som 0,1 procent. För kvinnor i Europa A, Amerika A och västra Stillahavsområdet A, fann man att alkohol räddar fler liv än den orsakar, medan alkohol inte innebar lägre dödlighet bland män i någon region. När man även beaktar sjuklighet, finns det inte någon region där alkohol minskar sjukdomsbördan, varken för män eller kvinnor, även med hänsyn tagen till alkoholens skyddande effekt, vilket innebär att alkoholens negativa effekter på dödlighet och 434 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 6 )

Tabell 3. Global alkoholrelaterad sjukdomsbörda (DALYs i 1000-tal) i större sjukdoms- och olyckskategorier år 2000 Sjukdomar och olyckor Kvinnor Män Totalt Andel av alkoholrelaterad sjukdomsbörda Fosterskador 55 68 123 0 % Cancer 1,021 3,180 4,201 7 % Neuro-psykiatriska tillstånd (depression, alkoholberoende) 3,814 18,090 21,904 38 % Kardiovaskulära sjukdomar -428 4,411 3,983 7 % Andra ej smittsamma sjukdomar (skrumplever m.m.) 860 3,695 4,555 8 % Oavsiktliga olyckor (trafikolyckor, förgiftningar m.m.) 2,487 1,4008 1,6495 28 % Avsiktliga olyckor (självmord, mord m.m.) 1,117 5,945 7,062 12 % Total alkoholrelaterad sjukdombörda (DALYs) 8,926 49,397 58,323 100 % Alla DALYs 693,911 761,562 145,5473 % av alla DALYs som beror på alkohol 1,3 % 6,5 % 4,0 % Källa: Rehm m.fl. (2003b) Tabell 4. Alkoholrelaterad dödlighetsbörda och sjukdomsbörda (andel av total) för män och kvinnor i olika WHOregioner år 2000 Andel av total dödlighet (%) Andel av total sjukdomsbörda (%) WHO-Region 1 Män Kvinnor Män Kvinnor Afrika D 2,4 0,7 2,0 0,6 Afrika E 4,0 1,0 3,5 0,8 Amerika A 2,0-1,6 11,9 3,2 Amerika B 14,2 3,5 17,3 4,1 Amerika D 7,6 2,5 8,6 2,2 Östra Medelhavet B 1,5 0,3 1,3 0,2 Östra Medelhavet D 0,5 0,1 0,6 0,1 Europa A 3,2-4,1 11,1 1,6 Europa B 9,7 2,7 10,2 2,5 Europa C 18,0 5,1 21,5 6,5 Sydostasien B 4,1 0,9 5,3 1,0 Sydostasien D 2,3 0,4 2,8 0,4 Västra Stilla havet A 3,7-5,4 8,1 0,6 Västra Stilla havet B 8,5 1,3 9,1 1,8 Världen 5,6 0,6 6,5 1,3 Källa: Babor m.fl. (2003), Rehm m.fl. (2003b) 1 Bokstavsbeteckningar representerar olika nivå på dödlighet: A=låg dödlighet bland vuxna och spädbarn..e= mycket hög dödlighet bland vuxna och spädbarn. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 6 ) 435

sjuklighet klart överstiger de hälsosamma effekterna i alla delar av världen. Den globala sjukdomsbördan och dess orsaker i ett jämförande perspektiv Av de 26 studerade riskfaktorerna kom alkohol på femte plats genom att stå för fyra procent av den globala sjukdomsbördan (WHO 2002). Det är nästan lika mycket som rökning (4,1 %) och högt blodtryck (4,4 %) men mindre än undernäring (9,5 %) och oskyddad sex (6,3 %). Det visar sig dock att alkohol försämrar världshälsan betydligt mer än t.ex. övervikt, fysisk inaktivitet och höga kolesterolvärden. Att alkohol är en betydande riskfaktor i olika delar av världen illustreras av tabell 5, som presenterar en rangordning av de 12 viktigaste riskfaktorerna i tre regioner med olika dödlighetsprofiler och ekonomisk utveckling. I utvecklingsländer med låg dödlighet är det alkohol som mest försämrar folkhälsan, medan alkohol inte kommer lika högt upp i de fattigare delarna av världen som i Afrika, där den totala dödligheten är hög. Däremot är den sjukdomsbörda som är orsakad av alkohol hög i de industrialiserade länderna, inklusive Östeuropa, där 9,2 % av sjukdomsbördan uppskattats bero på alkohol. Detta innebär att alkohol är den tredje mest skadliga faktorn för folkhälsan i dessa regioner endast tobak och högt blodtryck kommer före på listan över de väsentligaste riskfaktorerna. Diskussion I en stor del av världen finns givetvis redan en insikt om att hög alkoholkonsumtion ökar Tabell 5. De 12 viktigaste riskfaktorerna för sjukdom i utvecklingsländer och etablerade industriländer (% av totala DALYs) Utvecklingsländer Hög dödlighet 1 % Låg dödlighet 2 % Industriländer % Undervikt 14,9 Alkohol 6,2 Tobak 12,2 Oskyddat sex 10,2 Högt blodtryck 5,0 Högt blodtryck 10,9 Vatten och sanitära Tobak 4,0 Alkohol 9,2 förhållanden 5,5 Rök inomhus från Undervikt 3,1 Högt kolesterol 7,6 fasta bränslen 3,6 Zinkbrist 3,2 Övervikt 2,7 Övervikt 7,4 Järnbrist 3,1 Högt kolesterol 2,1 Lågt intag av frukt och grönt 3,9 Vitamin A brist 3,0 Lågt intag av frukt Fysisk inaktivitet 3,3 och grönt 1,9 Högt blodtryck 2,5 Rök inomhus från Droger 1,8 fasta bränslen 1,9 Tobak 2,0 Järnbrist 1,8 Oskyddat sex 0,8 Högt kolesterol 1,9 Vatten och sanitära Järnbrist 0,7 förhållanden 1,8 Alkohol 1,6 Oskyddat sex 1,4 Blyförgiftning 0,6 Lågt intag av frukt Blyförgiftning 1,4 Sexuellt utnyttjande och grönt 1,3 av barn 0,6 1.= T.ex. Bolivia, Egypten, Indien, Nigeria 2.= T.ex. Kina, Iran, Indonesien, Mexico 3.= T.ex. Japan, Ryssland, USA Källa: WHO (2002) 436 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 6 )

risken för många hälsorelaterade problem. Å andra sidan har tesen om alkoholens positiva hälsoeffekter fått ett starkt genomslag, vilket kan motverka synen på alkohol som en ohälsofråga. Det är därför viktigt att den betydande sjukdomsbörda som estimerats i Global Burden of Disease-projektet, har tagit hänsyn till de hälsofrämjande effekterna av låg och måttlig alkoholkonsumtion. Att man inom projektet lyckats fastslå att alkohol fortfarande orsakar betydligt mer ohälsa än den motverkar i praktiskt taget alla samhällen är en av dess stora förtjänster. Att alkohol i högsta grad är ett allvarligt samhällsproblem får massivt stöd av det faktum att alkoholen tycks spela en så pass framträdande roll för den globala och regionala sjukdomsbördan då man jämför med andra riskfaktorer. Att alkohol är den tredje allvarligaste riskfaktorn för ohälsa i västvärlden stämmer till eftertanke, t.ex. i fråga om EU:s för närvarande passiva inställning till alkoholpolitiska insatser. Med den kommande utvidgningen av EU kommer en redan omfattande sjukdomsbörda att bli ännu större i denna region. I andra delar av världen kan man tänka sig att dessa resultat faktiskt belyser förhållanden som man inte alls har känt till och därmed blir till incitament för beslutsfattare att vidta åtgärder som kan reducera alkoholens skadeverkningar. I vissa utvecklingsländer, speciellt de med låg dödlighet bland vuxna och spädbarn, visade sig alkohol vara den riskfaktor som försämrar folkhälsan allra mest. Det är här värt att notera att akuta skador utgör en så stor del av sjukdomsbördan över hela världen, inte minst i utvecklingsländerna, att man kan säga att det finns goda möjligheter till snabba förbättringar. Det är förstås lite tidigt att i nuläget säga något om resultatens inflytande på den politiska arenan, med det står klart att det är en intressant fråga att följa upp under de närmaste åren. REFERENSER Babor, T. & Caetano, R. & Casswell, S. & Edwards, G. & Giesbrecht, N. & Graham, K. & Grube, J. & Gruenewald, P. & Hill, L. & Holder, H. & Homel, R. & Österberg, E. & Rehm, J. & Room, R. & Rossow, I. (2003): Alcohol: No Ordinary Commodity - A Consumer s Guide to Public Policy. Oxford: Oxford University Press Ezzati, M. & Lopez, A.D. & Rodgers, A. & Vander Horn, S. & Murray, C.J.L. & the Comparative Risk Assessment Collaborating Group (2002): Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 360: 1347 60 Ezzati, M. & Vander Horn, S. & Rodgers, A. & Lopez, A.D. & Matters, C.D. & Murray, C.J.L. & the Comparative Risk Assessment Collaborating Group (2003): Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet 362: 271 80 Gmel, G. & Rehm, J. & Frick, U. (2003): Trinkmuster, Pro-Kopf-Konsum von Alkohol und koronare Mortalität. Sucht 49 (2): 95 104 Rehm, J. & Rehn, N. & Room, R. & Monteiro, M. & Gmel, G. & Jernigan, D. & Frick, U. (2003a): The global distribution of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking. European Addiction Research 9 (4):147 156 Rehm, J. & Room, R. & Monteiro, M. & Gmel, G. & Graham, K. & Rehn, N. & Sempos, C. T. & Jernigan, D. (2003b): Alcohol as a risk factor for global burden of disease. European Addiction Research 9 (4): 157 164 Rehm, J. & Room, R. & Graham, K. & Monteiro, M. & Gmel, G. & Sempos, C.T (2003c): The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease An overview. Addiction 98 (10): 1209 1228 Rehm, J. & Room, R. & Monteiro, M. & Gmel, G. & Graham, K. & Rehn, N. & Sempos, C.T. & Frick, U. & Jernigan, D. (utkommer 2004): Alcohol. I: Ezzati, M. & Lopez, A.D. & Rodgers, A. & C.J.L. Murray (red.): Comparative quantification of health risks: Global and regional burden of disease due to selected major risk factors. Geneva: WHO Room, R. & Graham, K. & Rehm, J. & Jernigan, D. & Monteiro, M (2003): Drinking and its burden in a global perspective: policy considerations and options. European Addiction Research 9 (4): 165 175 WHO (2002): World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 6 ) 437