Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.

Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare Ledningskansliet NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1

Sammanfattning I NU-sjukvården utförs gastro- och koloskopier till största delen av Specialistmedicinklinikens gastroenterologer och Kirurgklinikens gastroenterologer. Beroende på frågeställning, kan patienterna styras till antingen kirurg, medicinsk gastroenterolog eller till en gemensam kö. Kö till endoskopienheten, föranledde lång väntan för patienten. Bedömningen av remissen var att patienten skulle undersökas inom 60 dagar, men patienten fick vänta betydligt längre. När patienten undersöktes visade resultatet ventrikelcancer. Syfte med analysen är att identifiera åtgärder för att minska risken att patienterna inte får tid till endoskopiundersökning inom den medicinska prioriteten. En analys av statistik visar att patientkön till endoskopienheten började öka i februari 2012. Under sommarmånaderna brukar kön till endoskopienheten öka men kön brukar sedan minska under hösten. Under hösten 2012 minskade dock inte kön, snarare ökade den. Bakomliggande orsaker: De bakomliggande orsakerna är att det inte finns tillräckligt med skopister. För endoskopienheten innebar regionbeslut 2012 om att minska kostnader för stafetter/ bemanningsföretag att läkarresurser minskade våren 2012. Kirurgkliniken har fått minskade resurser då en överläkare slutade i maj 2012. Lokaler och utrustning på endoskopienheten upplevs inte optimala i förhållande till patientflödet. Åtgärder: Under analysens arbete beslutades att endoskopienheten får utöka med en stafettläkare för att utföra endoskopiundersökningar under 20 veckor för att korta köer. Start v.10 uppehåll under v.23-33. Analysgruppens åtgärdsförslag är: Utveckla endoskopiverksamheten/aktivt arbete med processen Utbilda fler läkare som kan utföra endoskopiundersökningar Produktionsplanera så att köbildning minimeras Ytterligare åtgärdsförslag är att göra förändringar i enhetens fysiska utformning så att lokaler och utrustning möjliggör att fler patienter kan undersökas av befintligt antal läkare. Analysledarna anser att det är en kortsiktig lösning att arbeta bort köer med hjälp av att anställa stafettläkare under vissa perioder. Bestående lösningar är ständig förbättring och utveckling genom processarbete. Till detta kan produktionsplanering och daglig styrning kopplas för att effektivt minimera köbildning. Behovet av endoskopister bör säkerställas genom kompetensförsörjningsplan. 2

Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare... 4 1.1 Initierings- och startdatum... 4 1.2 Återföringsdatum... 4 2 Uppdrag... 4 3 Deltagare i analysteam... 4 4 Metodik... 4 5 Resultat... 5 5.1 Bakgrund... 5 5.2 Händelseförlopp... 6 5.3 Bakomliggande orsaker... 7 5.4 Bifynd/andra upptäckta risker... 7 5.5 Vårdskadekostnader... 7 5.6 Åtgärdsförslag... 8 6 Tidsåtgång... 8 7 Uppdragsgivarens kommentarer... 8 7.1 Åtgärder... 8 7.2 Återkoppling... 9 7.3 Uppföljning... 9 8 Förklaringar på termer och begrepp... 10 9 Bilagor... 10 3

1 Uppdragsgivare Verksamhetschef, Kirurgkliniken Västra Götalandsregionen 1.1 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: 2013-01-25 Startdatum: 2013-02-05 1.2 Återföringsdatum Återföringsdatum: 13-04-02 2 Uppdrag Syfte med analysen är att identifiera åtgärder för att minska risken att patienterna inte får tid till endoskopiundersökning inom den medicinska prioriteten. Kö till endoskopienheten, föranledde lång väntan för patienten. Bedömningen av remissen var att patienten skulle undersökas inom 60 dagar, men patienten fick vänta betydligt längre. När patienten undersöktes visade resultatet ventrikelcancer. Avvikelsen gäller alltså försenad diagnos och därmed också fördröjd behandling. 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll/titel Analysledare/Utvecklingsledare Analysledare /Utvecklingsledare Analysteammedlem/Läkare Enhet Område Opererande specialiteter Ledningskansliet Kirurgklinik 4 Metodik Händelseanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken Riskanalys & Händelsanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, 2009. Åtgärdsförslag har utarbetats för att eliminera eller bevaka/begränsa identifierade orsaker och som kan leda till att nya barriärer/skydd eventuellt kan skapas. Nedan beskrivs vilka dokument och annat material som förekommit som faktaunderlag. Journalhandlingar: Melior 4

Patientadministrativt system ELVIS, regiongemensamma ELVIS-koder (Bilaga 2) Rutin: Regelverk- Remiss inom hälso- och sjukvård (Bilaga 3) Vårdbegäran till endoenheten (Bilaga 4) Statistik: Väntande första undersökning gastroskopi (Bilaga 5) Intervju har genomförts med sektionsledare för endoskopienheten samt med läkare som prioriterade remiss och senare undersökte patienten. Intervju har erbjudits patienten. Patienten har valt att lämna synpunkter via brev. 5 Resultat 5.1 Bakgrund På endoskopienheten utförs framförallt undersökningar av magsäck (gastroskopi), tjocktarm (koloskopi och sigmoideoskopi) samt lever- och gallvägar (ERCP). Verksamheten bedriver både planerade och akuta undersökningar samt behandlingar som utgår från uppsatta vårdprogram. I NU-sjukvården utförs gastro- och koloskopier till största delen av Specialistmedicinklinikens gastroenterologer och Kirurgklinikens kolorektalkirurger. Beroende på frågeställning, kan patienterna styras till antingen kirurgisk gastroenterolog, medicinsk gastroenterolog eller till en gemensam kö. Planerade endoskopiundersökningar utförs för närvarande måndag- torsdag klockan 08:00-15:30 och fredagar klockan 08:00-12:00. Endoskopiundersökningarna omfattas inte av vårdgarantin, dvs garanti från det offentliga samhällets sida att en viss vårdtjänst ska utföras inom en viss tidsgräns. I Västragötalandsregionens budget för 2012 finns uppdrag till berörda enheter att ta fram en handlingsplan för att minimera kostnaderna för stafetter/bemanningsföretag. För endoskopienheten innebar detta att läkarresurser minskade våren 2012. Skopisterna har också minskat pga uppsägningar. En analys av statistik visar att patientkön till endoskopienheten började öka i februari 2012. Under sommarmånaderna brukar kön till endoskopienheten öka men kön brukar sedan minska under hösten. Under hösten 2012 minskade dock inte kön, snarare ökade den. Se bilaga 5. I början av november 2012 skriver sektionsledare för endoskopienheten ett mail till verksamhetschefen för Kirurgkliniken och informerar om de långa väntetiderna till endoskopin. 5

I december 2012 skickas ett brev angående aktuell kösituation för koloskopier till verksamhetschefer för Specialistmedicinkliniken och Kirurgkliniken samt områdeschefer för område Medicin och område Opererande specialiteter. Se bilaga 6 (separat bilaga). Under januari 2013 sänder sektionsledare för endoskopienheten en sammanställning av kösituation samt eventuella förbättringsåtgärder, till avdelningschef för endoskopienheten, verksamhetschefer för Kirurgkliniken och Specialistmedicinkliniken, se bilaga 7 (separat bilaga). Från november 2012 till och med februari 2013 registreras tio avvikelser kopplat till endoskopienheten. Orsaken till att patienten inte blivit kallad är köer. I januari 2013 beslutas att endoskopienheten får utöka med en stafettläkare för att utföra endoskopiundersökningar under 20 veckor för att korta köer. Vid intervju av läkare som bedömde remissen och sakkunnig läkare i analysarbetet framkommer att remissen från vårdcentralen var av god kvalitet. Läkare som bedömde och prioriterade remissen kunde göra det utan problem. Analysledarna anser att det är en kortsiktig lösning att arbeta bort köer med hjälp av att anställa stafettläkare under vissa perioder. Bestående lösningar är ständig förbättring och utveckling genom processarbete. Till detta kan produktionsplanering och daglig styrning kopplas för att effektivt minimera köbildning. Behovet av endoskopister bör säkerställas genom kompetensförsörjningsplan. 5.2 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Maj 2012 Patient med misstänkt gastrit, ulcus remitteras från vårdcentral till endoskopienheten NUsjukvården. Maj 2012 Remiss bedöms av kirurg som prio 2, dvs. inom 60 dagar. Gastroskopi planeras. November 2012 Patienten får en tid till endoskopienheten. Patienten får en tid 99 dagar efter planerad prioritet. Tackar nej till tiden. November 2012 Patienten kommer till endoskopienheten för gastroskopi. Patienten får en tid 116 dagar efter planerad prioritet. December 2012 Patienten får besked om ventrikelmalignitet. 6

December 2012 Patienten genomgår en laparoskopi med biopsi. Januari 2013 Fördröjd behandling av tumörsjukdomen. 5.3 Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation Besök och undersökningar som omfattas av vårdgarantin prioriteras före endoskopiundersökningar som inte omfattas av vårdgarantin. Omgivning & organisation Enligt semesterlagen är arbetsgivaren skyldig att förlägga ledighet minst fyra veckor under juniaugusti. Verksamheten räknar med en lägre produktion under sommaren. Omgivning & organisation I kirurgläkarnas schema fördelas arbetsuppgifter mellan operation, jour, avdelningsarbete, mottagningsarbete, administration etc. Omgivning & organisation Regionbeslut 2012 om att minska kostnader för stafetter/bemanningsföretag. Dessa försvårar verksamheternas planeringsförutsättningar och vårdens kontinuitet. Teknik, utrustning & apparatur Lokaler och utrustning på endoskopienheten är inte optimala i förhållande till patientflödet. Utbildning & kompetens Det finns inte tillräckligt med specialister inom gastroenterologi eller kirurgi som söker tjänst hos oss. 5.4 Bifynd/andra upptäckta risker Från november 2012 till och med februari 2013 registreras tio avvikelser kopplat till endoskopienheten. Orsaken till att patienten inte blivit kallad är köer. Analysledarna finner att även rutiner gällande bokningssystemet inte fungerat, att ansvarig funktion inte har skrivit in patienten i systemet (ELVIS) och att när tillägg görs i planeringsunderlaget är detta inte synligt i väntelistan och för funktionen som ska göra bokningen. 5.5 Vårdskadekostnader Det är osäkert om fördröjd behandling av tumörsjukdomen genererat merkostnader. 7

5.6 Åtgärdsförslag Omedelbara vidtagna åtgärder har varit följande: Det är beslutat att endoskopienheten får utöka med en stafettläkare för att utföra endoskopiundersökningar under 20 veckor för att korta köer. Start v.10 uppehåll under v.23-33. Vad Ansvarig Klart Erbjuda medarbetare goda arbetsvillkor, bra arbetsmiljö, möjlighet till inflytande och utveckling i arbetet så att förvaltningen blir en attraktiv arbetsgivare VC Kirurgkliniken OC Sjukhusledning Kontinuerligt Göra förändringar i enhetens fysiska utformning så att lokaler möjliggör att fler patienter kan undersökas av befintligt antal läkare Produktionsplanera så att köbildning minimeras. Producera mera besök under hela året. Utveckla endoskopiverksamheten/aktivt arbete med processen VC Kirurgkliniken Initieras 1/9 2013 VC Kirurgkliniken 1/4 2013 VC Kirurgkliniken 1/1 2014 Omtag Utbilda fler läkare som kan utföra endoskopiundersökningar VC Kirurgkliniken Kontinuerligt 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 24 För analysteam 3 För involverade medarbetare (intervjuer, 3 återkoppling etc) SUMMA 30 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder Arbetet med att göra förvaltningen till en attraktiv arbetsgivare är långsiktigt. Bristen på skopister är stor i hela Sverige. I första hand utbildar vi de unga specialisterna på kliniken för att arbeta undan endoskopiköerna. I andra hand kan läkartjänster inrättas som enbart sysslar med skopier diskuteras och vägas mot stafettalternativet. Lokalerna för endoskopiundersökningar på bådesjukhus 1 och sjukhus 2 är bristfälliga. Framför allt på sjukhus 1 är lokalerna usla ur arbetsmiljösynpunkt. Ombyggnadsförslag är framtaget för Endo på 8

sjukhus 1 men har lagts på is p.g.a. höga kostnader. Även lokalerna på sjukhus 2 behöver uppgraderas och omplaneras pga nya hygienrutiner etc. Oklart när medel finns för dessa investeringar. Goda förutsättningar finns för produktion och processplanering. Produktionsplaneringen har områdets controller hjälpt till med, och i veckorapporter följs produktionen upp av enhetens personal. Processen Endo har en styrgrupp samt en processgrupp som träffas regelbundet XX-Endo, tyvärr saknar de kunskap om processarbete med processkompetens och därför bör de erbjudas stöd med processkompetens, t ex från någon av utvecklingsledarna inom förvaltningen. Processansvarig är medicinskt ledningsansvarig för Endo. Förutom process-kompetens behövs tid för nyckelkompetenserna att arbeta med processen, tyvärr är det svårt att hitta denna tid eftersom läkartiden i första hand används för produktion. På sikt hoppas vi komma till rätta med köproblematiken genom kökortningsinsatser så att process-arbetet kan prioriteras, troligtvis under våren 2014. Det nämns i rapporten att analysledarna uppmärksammat felregistreringar i ELVIS. Hade detta betydelse i detta patientfall? Om felregistreringar sker som är av betydelse för bedömning och handläggning av remissen är det viktigt att dessa följs upp och att rutiner ändras kring registrering av remissen eller bokningen i ELVIS. Jag utgår från att analysledarna utesluter felregistrering som en orsak i detta fall, då inga åtgärdsförslag finns. 7.2 Återkoppling Rapporten återkopplas till patient samt till avdelningschef, sektionschef och medicinskt ledningsansvarig för Endo. 7.3 Uppföljning Kö-situationen följs veckovis med rapporter över förväntad produktion kontra faktisk produktion samt inflödet av remisser. Denna kontroll på produktionen möjliggör att prognostisera utfall och besluta om ev fler åtgärder för att nå målet. 9

8 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Endoskopi Gastroskopi Koloskopi Gastrit Ulcus Prio 2 Ventrikelmalignitet Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. (Patientsäkerhetslagen 2010:659) Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud En beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå En metod där man med hjälp av ett slangliknande instrument, endoskop, kan undersöka invärtes organ. En metod där man med hjälp av ett slangliknande instrument undersöker matstrupe, magsäck och tolvfingertarm En undersökning av tjocktarmen, kolon, med ett mjukt och böjligt instrument, koloskop. Magkatarr Magsår Enligt regiongemensamma ELVIS-koder ska patienten undersökas inom 60 dagar Magsäckscancer 9 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: ELVIS, regiongemensamma ELVIS-koder Bilaga 3: Remissregler VGR Bilaga 4: Vårdbegäran Endoenheten Bilaga 5: Väntande första undersökning gastroskopi Bilaga 6: Brev, Aktuell kösituation för koloskopier Bilaga 7: Brev, Kösituationen på endoskopi 10