Dokumenttyp Rutin Ansvarig verksamhet Läkemedelsenheten Revision 1 Antal sidor 32 Dokumentägare Apotekare Läkemedelsenheten Fastställare Susanne Carlsson Giltig fr.o.m. 2015-03-16 Giltig t.o.m. 2016-03-16 Förord Den mest förekommande behandlingsformen inom sjukvården är läkemedelsterapi. Den medicinska utvecklingen har bland annat inneburit fler potenta läkemedel och även mer invecklade metoder för behandling med läkemedel. Hantering av läkemedel har därför blivit ett av de mest författningsreglerade områdena inom hälso- och sjukvården. Läkemedelshanteringen omfattar en rad olika arbetsmoment, (ordination, iordningställande, överlämnande, administrering, rekvisition, förvaring och dokumentation), som systematiskt måste knytas ihop till en säker, rationell och kostnadseffektiv hanteringskedja. Dessutom kan många övergångar i vårdkedjan leda till brister i kommunikation och informationsöverföring. Ett väl utvecklat kvalitetssystem för uppföljning är därför nödvändigt. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) och ändringar i dessa (SOSFS 2001:17, SOSFS 2005:24, SOSFS 2006:24, SOSFS 2008:29, SOSFS 2009:14, SOSFS 2012:9) reglerar numera läkemedelshanteringen inom både landsting och kommuner. Föreskrifterna är mycket översiktliga och måste därför kompletteras med mer detaljerade instruktioner för olika nivåer inom vården. Riktlinjerna Läkemedelshantering på sjukhus är instruktioner på landstingsnivå och är fastställda av Läkemedelskommittén, Landstinget i Värmland den 13:e september 2012. Riktlinjerna bygger på Läkemedelshantering på sjukhus som utkom 2007. Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp med uppdrag från Läkemedelskommittén för Landstinget i Värmland: Ulla Hens, Verksamhetsutvecklare, Sjukhuset i Torsby Emma Olsson, Apotekare, Läkemedelsenheten (sammankallande) Marlene Håfström, Läkemedelsansvarig sjuksköterska, Avd 10, Sjukhuset i Arvika Lisa Ragéus, Läkemedelsansvarig sjuksköterska, Avd 57, Centralsjukhuset i Karlstad Ann-Cathrine Damstedt, Läkemedelsansvarig sjuksköterska, IVA, Centralsjukhuset i Karlstad Carina Persson, Lokalplanerare, Landstingsfastigheter Delar av instruktionerna har även granskats av: Ulla Engström, MAS, Sunne Kommun Malin Skansen, Receptarie, Apoteket AB Tove Tevell, Apotekare, Läkemedelsenheten Susanne Carlsson, Läkemedelschef, Läkemedelsenheten Läkemedelshanteringsgruppen nås via Läkemedelskommittén (tfn 054-61 40 22), Landstingshuset, Rosenborgsgatan 50, 651 82 Karlstad. Riktlinjerna har reviderats januari 2015 av Tove Tevell, apotekare, och Malin Rhodin Löndahl, apotekare, läkemedelsenheten Titel Giltig t.o.m. Läkemedelshantering på sjukhus 2016-03-16 1 (32)
Innehållsförteckning Förord 1 1. Ansvar 3 1.1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 3 1.2 Ansvar på övergripande nivå 3 1.3 Ansvar på verksamhetsnivå 3 1.4 Ledningsuppgifter på avdelnings-enhetsnivå 4 1.5 Läkarens ansvar 5 1.6 Sjuksköterskans ansvar 6 1.7 Annan personal 6 2. Ordination 7 3. Rekvisition 10 3.1 Sortiment 10 3.2 Expedition 13 3.3 Uttransport 13 3.4 Fakturering och statistik 13 4. FÖRVARING 14 4.1 Tillgång till läkemedelsförrådet 14 4.2 Läkemedelsförråd 14 4.3 Skötselanvisningar för läkemedelsförråd 16 4.4 Kassation 17 4.5 Användningstider och hållbarhet 19 4.6 Narkotika 19 4.7 Medicinska gaser 20 5. IORDNINGSTÄLLANDE 20 5.1 Hanteringsmodell 20 5.2 Befogenhet 21 5.3 Iordningställande av dos 21 5.4 Tillredning 22 5.5 Hygien i samband med läkemedelshantering 23 6. Överlämnande och administrering 24 6.1 Allmänt 24 6.2 Perorala läkemedel 25 6.3 Läkemedel för injektion och infusion 25 6.4 Biverkningar 25 7. KVALITETSSÄKRING 27 7.1 Intern kvalitetsgranskning 27 7.2 Extern kvalitetsgranskning 27 8. PATIENTEN I VÅRDFLÖDET 28 8.1 Metoder för att minska läkemedelsfel i vårdens övergångar 28 8.2 Förskrivning på mottagning och avdelning 29 9. LITTERATUR/INTERNET 31 2 (32)
1. Ansvar 1.1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården regleras av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) och ändringar i dessa föreskrifter och råd (SOSFS 2001:17, SOSFS 2005:24, SOSFS 2006:24, SOSFS 2008:29 SOSFS 2009:14 och 2012:9). Dessa författningar är gemensamma för all läkemedelshantering inom verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Således ingår numera också läkemedelshanteringen inom kommunal hälso- och sjukvård. Föreskrifter är kortfattade och måste kompletteras med lokala anvisningar för att läkemedelshanteringen ska bli säker för både patienter och personal. Anvisningar ska vara skriftliga och verksamhetsanpassade för olika nivåer i vården. Det är också viktigt att gemensamma anvisningar utformas mellan t.ex. landstinget och kommunerna då patienterna ofta flyttas mellan vårdgivarna. 1.2 Ansvar på övergripande nivå Vårdgivaren (fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård) har ett övergripande ansvar för läkemedelshanteringen, d.v.s. se till att det finns behörig personal, lämpliga lokaler och utrustning som medger att förutsättningarna finns för att kunna följa föreskrifterna. Vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att kvalitetssystemen innehåller rutiner för läkemedelshanteringen SOSFS 2000:1 Kvalitetssystem Hälso- och sjukvårdschefen har som uppdrag att se till att det finns övergripande riktlinjer och instruktioner på sjukhusnivå för läkemedelshanteringen. Detta är motiverat ur både patientsäkerhetsoch effektivitetssynpunkt då patienter ibland vårdas på flera olika enheter på sjukhuset under ett vårdtillfälle. Vårdgivaren bör se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året SOSFS 2000:1 Läkemedelskommittén och Läkemedelsenheten Läkemedelskommittén i Värmland har som uppdrag att verka för en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning inklusive en optimal läkemedelshantering i hela vårdkedjan. Läkemedelskommittén utfärdar bland annat terapirekommendationer och en lista över rekommenderade läkemedel inom landstinget. Läkemedelsenheten har som uppdrag att samordna arbetet i övergripande läkemedelsfrågor såsom rationell läkemedelsförskrivning, uppföljning och analys av läkemedelsanvändning och dess kostnadsutveckling. Dessutom ska läkemedelskommittén i samverkan med läkemedelsenheten verka för en kvalitetssäkrad läkemedelsanvändning och -hantering, medverka i upphandling av läkemedel samt genomföra informationsinsatser om läkemedel. 1.3 Ansvar på verksamhetsnivå Verksamhetschef Verksamhetschefen har inom sitt verksamhetsområde ansvaret för att det finns skriftliga, verksamhetsanpassade instruktioner och att dessa används. Här är det av stor betydelse att verksamhetschefen ser till att enheterna har en klar ansvarsfördelning i fråga om den praktiska 3 (32)
läkemedelshanteringen. Verksamhetschefen får bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. Vid enheter där medicinsk diagnos och behandling utgör det dominerande innehållet i verksamheten är det lämpligt att det medicinska omhändertagandet av patienterna leds av en person med god medicinsk sakkunskap inom det område som är aktuellt. Saknar verksamhetschefen sådan kompetens, bör ansvaret att leda verksamheten i denna del överlåtas på befattningshavare med sådan kompetens SOSFS 1997:8 Samlat ledningsansvar Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret för ett visst verksamhetsområde och det kan inte överlåtas till annan befattningshavare. Verksamhetschefen kan, och måste i vissa fall, mot bakgrund av sin kompetens ge någon annan i uppdrag att utföra enskilda ledningsuppgifter med stöd av 30 HSL (Hälso- och sjukvårdslag) och SOSFS 1997:8 (Allmänna råd om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård). Den som får uppdraget ska ha tillräcklig kompetens och erfarenhet för att genomföra enskilda ledningsuppgifter. Verksamhetschefen har ansvar för sitt beslut om att ge någon annan enskilda ledningsuppgifter och ska dessutom bevaka att uppgiften görs på ett tillfredställande sätt. Ansvarsfördelning De personer som får i uppdrag att utföra enskilda ledningsuppgifter kan i sin tur inom sitt ansvarsområde ge arbetsuppgifter till namngivna personer. Av de olika uppdragen ska det klart framgå uppdragets omfattning och hur länge det gäller. Det är också lämpligt att ange när och hur uppföljning ska ske. Skriftliga instruktioner I författningen SOSFS 1997:8 påpekas vikten av att skriftliga instruktioner finns angående rutiner och ansvarsfördelning för verksamhetsområdet. Verksamhetschefen initierar detta arbete. En lämplig disposition anger ansvarsfördelning och innehåll i respektive hanteringsmoment som finns beskrivna i föreskriften. Själva utformningen görs av dem som har uppgifterna som sitt dagliga arbete och därmed har störst inblick och kompetens. Verksamhetschefen fastställer de framtagna instruktionerna. Uppföljning och kvalitetssäkring Läkemedelshanteringens olika moment ska med jämna mellanrum kvalitetssäkras. Att detta sker och på vilket sätt ska verksamhetschefen initiera. Denne bör ha en fastställd plan över tid och form för uppföljning vid de olika enheterna (se kap 7.1 och 7.2 Intern respektive extern kvalitetsgranskning) 1.4 Ledningsuppgifter på avdelnings-enhetsnivå Avdelningschef Ansvaret för avdelningens eller enhetens praktiska läkemedelshantering kan åläggas avdelningschefen alternativt ansvarig legitimerad sjuksköterska som svarar för följande ledningsuppgifter: Fastställande av anpassade rutiner för avdelningen eller mottagningen. Svara för att föreskriften om läkemedelshanteringen och av vårdgivaren och verksamhetschef fastställda lokala rutiner är kända och tillämpas. Svara för att kvalitetssäkringsarbetet i fråga om läkemedelshanteringen bedrivs enligt utfärdade direktiv och vid behov i samarbete med farmaceut eller ansvarig läkare. Svara för att granska läkemedelsfakturor och ut ifrån dessa värdera behovet av eventuella åtgärder Se till att nya författningar angående läkemedelshantering blir kända hos avdelningens sjuksköterskor och att signeringslista för genomläsning finns. 4 (32)
Svara för att avvikelser från författningar, lokala rutiner, instruktioner och i övrigt oönskade händelser t.ex. tillgrepp av läkemedel, rapporteras till verksamhetschef. Följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen och föreslå säkerhetshöjande åtgärder. Att tillsammans med ansvarig överläkare övervaka att ordinationer och ordinationshandlingar följer författningsenliga föreskrifter. Utse sjuksköterskor med särskilda uppdrag Se till att all vårdpersonal erhåller kontinuerlig kompetensutveckling inom läkemedelsområdet Läkemedelsansvarig sjuksköterska Läkemedelsansvarig sjuksköterskas uppgifter ska framgå av verksamhetens instruktion som verksamhetschefen fastställer. Avdelningschefen kan sedan i sin tur genom arbetsfördelning ge i uppdrag åt en sjuksköterska eller flera att vara ansvarig för läkemedelsförrådet med följande arbetsuppgifter: Upprätta en sortimentslista tillsammans med farmaceut och utsedd läkare Åtgärda indragningsskrivelser och andra meddelanden från sjukhusapoteket Vara kontaktperson mot sjukhusapoteket Introducera ny personal i läkemedelshanteringen Ansvara för att regelbunden information ges om rutinerna i förrådet, nya läkemedel och läkemedelshantering t.ex. vid sjuksköterskemöten och avdelningsmöten. Studerande bör närvara. Ansvarig sjuksköterska för läkemedelsförrådet ska utöver ovan angivna uppgifter utarbeta skriftliga avdelningsanpassade rutiner över rekvisitionsförfarandet, ordningen i läkemedelsförrådet, innehav av passerkort eller nyckel, ordningen i läkemedelsvagnarna och kontroll av narkotikahantering. Läkare På varje avdelning och mottagning ska det finnas läkare som har fått i uppdrag av verksamhetschefen att ansvara för följande ledningsuppgifter: Upprätta en sortimentslista tillsammans med farmaceut och läkemedelsansvarig sjuksköterska Iordningställa spädningsföreskrifter och övriga behandlings-pm. Utarbeta och årligen uppdatera lista över ordinationer genom generella direktiv. Ansvara för kollegors information och utbildning vad gäller behandling, ordinationsförfarande och dokumentation. Ansvara för information till avdelningens personal om nya behandlingsrutiner, kliniska prövningar med mera. Ange vilka läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet. Fastställa synonymlista för läkemedel på enheter med avdelnings-/läkemedelsservice 1.5 Läkarens ansvar Läkemedelsavstämning Läkarens ansvar ligger ytterst i att fastställa diagnos och därefter ordinera läkemedelsbehandling. I detta ansvar ligger att ta upp fullständig läkemedelsanamnes inklusive naturpreparat och receptfri medicinering samt att ta ställning till eventuella utsättningar, nyinsättningar eller dosändringar (se kap 8.1 Läkemedelsavstämning). Ordination Läkemedelsordinationerna skrivs på särskilda ordinationshandlingar för att ge en samlad bild över patientens totala läkemedelsterapi. Ordinationshandlingen är även det underlag som sjuksköterskan använder vid genomförandet av läkemedelsbehandlingen. Det är därför ett krav att ordinationerna är 5 (32)
entydigt utformade så att det inte uppstår tolkningssvårigheter när de enskilda doserna ska tillföras patienten. Riktigheten av ordinationen intygas med signum för varje enskilt läkemedel. Information Läkarens ansvar omfattar också information angående syftet med behandlingen, vilka förändringar som är att vänta samt hur eventuella biverkningar ska observeras. I ansvaret under vårdtiden ligger dessutom uppföljning av behandlingsresultat och att dagligen ibland flera gånger under ett dygn ta ställning till fortsatt eller ändrad terapi. Läkemedelslista Utskrivande läkare ska då patienten skrivs ut från sjukhuset ge patienten en aktuell läkemedelslista samt utskrivningsbesked innehållande läkemedelsberättelse enligt kap 8.3 Utskrivning från sjukhus. De två dokumenten ges till patienten eller dennes ombud. Läkemedel Vissa läkemedel (t.ex. för klinisk prövning, licenspreparat, extempore) behöver man förvissa sig om att de finns tillgängliga från apotek för att undvika avbrott i behandlingen. Eventuellt behöver läkemedel sändas med patienten från avdelningen. 1.6 Sjuksköterskans ansvar Läkemedel ska iordningställas av en sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administrering av läkemedlet till patienten SOSFS 2000:1 Genom sin utbildning har sjuksköterskan formell kompetens att ansvara för förvaring av läkemedel, iordningställande av ordinerade doser och överlämnande eller administrering till patienten. Sjuksköterskans ansvar omfattar att känna till indikationen för behandlingen, förstå läkemedlets effekter samt ge adekvat information till patienten. Sjuksköterskan signerar varje överlämnat läkemedel i ordinationshandlingen. Dessutom ska sjuksköterskan i sin journal dokumentera patientens behov av hjälpinsatser för att förstå sin behandling och vilka åtgärder som ska göras så att patientens intag sker på ett ändamålsenligt sätt. Huvudregeln är att sjuksköterskan själv utför ovan nämnda arbetsuppgifter. Därmed svarar hon för att en hög patientsäkerhet uppnås i den praktiska läkemedelsbehandlingen. Genom arbetsfördelning kan hon be om assistans/handräckning med vissa arbetsmoment, se mer under nästa avsnitt. 1.7 Annan personal Delegering Med delegering menas här att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent (genom legitimation för yrket, godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen eller särskilda kurser i yrket) för en medicinsk uppgift överlåter denna till en person som saknar formell kompetens för uppgiften. Uppgiftsmottagaren ska genom sin praktiska yrkesverksamhet eller genom fortbildning ha visat sig vara kompetent för den uppgift som delegeras. En arbetsuppgift får inte delegeras om det av en bestämmelse i en författning eller en instruktion eller liknande framgår att uppgiften är förbehållen en viss yrkesgrupp eller om något liknande formellt eller praktiskt hinder föreligger SOSFS 1997:14 6 (32)
Exempelvis ska iordningställande och administrering av läkemedel enligt SOSFS 2000:1 göras av sjuksköterska, läkare eller tandläkare inom slutenvården. Delegering av dessa uppgifter är således enligt SOSFS 1997:14 inte tillåten. Förutsättningar för delegering är: 5. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina uppgifter. 6. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård. Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra denna. SFS 1998:531 Detta gäller oavsett om arbetsuppgiften delegeras eller överlåts på annat sätt. Assistans/handräckning Iordningställande eller administrering får inte delegeras inom den slutna vården eller vid mottagningar i öppen vård. Däremot får det förekomma att annan personal får assistera, det vill säga, ge handräckning på den behöriges ansvar till exempel vid tillförsel av utvärtes preparat, ögondroppar eller uppdelad, märkt läkemedelsdos. Detta förutsätter att det inte finns risker för patientsäkerheten och att den som får arbetsuppgiften har en praktisk möjlighet att utföra den på ett korrekt sätt. Att assistera/hand-räcka gäller endast i fråga om att utföra enstaka arbetsuppgifter. Om annan personal assisterar/hand-räcker vid överlämnandet ansvarar sjuksköterskan således för innehållet av läkemedelsdosen, medan den som ger dosen till patienten ansvarar för identifiering av patienten. En förutsättning för detta är att doserna är märkta med patientnamn och personnummer. Studerande Studerande som genomgår klinisk praktiktjänstgöring inom hälso- och sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel under tillsyn av sjuksköterska, läkare eller tandläkare. Läkemedelslistan ska dubbelsigneras. 2. Ordination En entydig ordination En läkemedelsordination ska innehålla uppgifter om: läkemedlets namn läkemedelsform styrka dosering (antal tabletter, volym) administrationssätt och tidpunkterna för administrering Dosering ska anges som antalet tabletter eller andra avdelade läkemedelsdoser eller läkemedlets volym per doseringstillfälle. Om det är nödvändigt för att ordinationen av ett visst läkemedel ska bli tydlig, får doseringen, utan hinder av vad som sägs i första stycket, anges som mängden verksam substans per läkemedelsdos. Sådana läkemedel ska finnas förtecknade i den lokala instruktionen för läkemedelshanteringen. Internationella enheter ska vid läkemedelsordination förkortas med E. SOSFS 2000:1 7 (32)
Ordinationstyper Följande ordinationstyper finns: Stående ordination Tillfällig ordination Ordination genom generella direktiv Stående ordination Planerad behandling som kan vara av typen kontinuerlig ordination eller ordination vid behov. Tillfällig ordination Med tillfällig ordination avses läkemedel som ges vid ett enstaka behandlingstillfälle. Detta i motsats till ordination vid behov som ordinerats i förväg och avser en planerad behandling. Generella direktiv Ordination enligt generella direktiv ger sjuksköterskan möjlighet att efter egen behovsbedömning ge läkemedel till en patient utan att det finns en personligt riktad läkarordination i förväg. Läkare ska ta ställning till eventuell fortsatt medicinering vid nästa rondtillfälle. Ordinationer enligt generella direktiv ska utföras restriktivt och omprövas regelbundet. Anvisningar för ordinationer enligt generella direktiv ska finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. SOSFS 2000:1 I de generella direktiven ska indikationerna och kontraindikationerna samt doseringen och antalet tillfällen som läkemedlet får ges till en patient utan att läkare kontaktas anges. I de fall läkaren kan förutse patientens läkemedelsbehov, som inte är kontinuerligt, ska istället ordination vid behov göras. För patienter som ofta får läkemedel genom generella direktiv bör stående ordination övervägas. Behandlings-PM, antibiotikaspädningslistor, läkemedelslista enligt generella direktiv (se exempel på uppställning nedan) förvaras samlade tillsammans med verksamhetens instruktioner och hålls aktuella genom revidering varje år på respektive klinik. För exempel på uppställning av generella direktiv se nedanstående mall: Indikationer Läkemedel Dosering Kontraindikationer Illamående Supp Primperan 20 mg ½-1 supp (max 3 gånger/dygn) Nedsatt njurfunktion Feokromocytom Rethosta Mixt el tabl Nipaxon 10 ml (max 3 Inga 5 mg/ml resp 50 mg gånger/dygn) 1 tabl (max 3 gånger/dygn) Nästäppa Näsdroppar Nezeril 1 endospipett Inga Smärta, värk 0,5 mg/ml Tabl Panodil 500 mg eller supp Panodil 1 g (max 3 gånger/dygn) 1-2 tabl (max 8 tabl/dygn) (max 4 supp/dygn) Samtidig alkoholintox Ordinationshandling Inom sluten hälso- och sjukvård, där läkemedel inte ordineras på recept eller ordinationskort för dosdispensering, ska läkemedelsordinationerna föras in i en särskild ordinationshandling. I ordinationshandlingen anges samtliga läkemedel som ska administreras till patienten, oavsett ordinationstyp. Den som ordinerar läkemedel ska ange klockslag för administrering och med sitt 8 (32)
signum i ordinations-handlingen bekräfta varje ordination samt ändring av tidigare införda ordinationer. Sjuksköterskan eller läkaren signerar för varje enskilt läkemedel vid överlämnande eller administrering. Ordinationshandlingen ska ge en samlad bild av ordinerad och utförd läkemedelsbehandling. Överföringar till andra arbetsunderlag får inte förekomma. Om det behövs för att ge nödvändiga anvisningar för ordinationen får en hänvisning till fastställda behandlingsscheman (t.ex. för antikoagulantia) eller spädningsscheman göras i ordinationshandlingen. SOSFS 2000:1 Muntlig ordination I akuta behandlingssituationer och absoluta undantagsfall kan den tillfälliga ordinationen göras muntligt av läkare till sjuksköterska. Sjuksköterskan repeterar, dokumenterar och signerar utförandet av ordinationen. Om akutinsättning i ordinationslista inte är möjlig av aktuell läkare, ska ordinationen bekräftas av läkare i journal så snart som möjligt. Telefonordination Tillfällig ordination kan göras per telefon om den som ordinerar läkemedlet är förhindrad att komma till patienten. Ordinationer per telefon ska tas emot, dokumenteras och signeras i ordinationshandlingen av en sjuksköterska. Namnet på den som ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen ska anges. Den som ordinerat läkemedel per telefon ska, om inte synnerliga hinder finns, i efterhand bekräfta ordinationen i journal alternativt med sitt signum. En telefonordination får bekräftas skriftligen via telefax eller elektronisk post, förutsatt att säkra rutiner för elektronisk överföring av journaluppgifter används. SOSFS 2000:1 Signera eller journalföra i efterhand Ansvarig läkare ska informera sig om samtliga tillfälliga ordinationer, läkemedel givna vid behov eller genom generella direktiv samt att han eller hon tagit del av en annan konsulterad läkares ordination. Så snart som möjlig efter ordination journalförs denna i ordinationshandlingen alternativt löpande text. Synonymlista På varje avdelning och mottagning med avdelnings-/läkemedelsservice finns en aktuell lista över synonyma läkemedel. Den är fastställd av ansvarig läkare på respektive enhet. För övriga avdelningar och mottagningar samt i serviceförråden finns en synonymlista som är fastställd av ordförande i läkemedelskommittén. Egna läkemedel Läkemedel som patienten medför till avdelningen och som inte används under vårdtillfället bör om möjligt sändas hem med anhörig. Går inte detta ska patientens privata medicin låsas in i ett speciellt utrymme, helst inte i läkemedelsförrådet. Om patientens medhavda läkemedel används ska rutinen för det finnas nedskriven i de lokala, fastställda rutinerna. En förutsättning är att läkemedlen med säkerhet kan identifieras och att de varit förvarade under rätta förhållanden (temperatur, torrt, mörkt) och att de inte ges till annan patient. Fullständig läkemedelsavstämning ska göras och läkemeden skrivs in i ordinationshandlingen och signeras av läkare. Dosdispenserade läkemedel som tas med till avdelningen kan användas under förutsättning att dospåsen används i sin helhet och att patienten gett sitt samtycke till att medicinerna används. 9 (32)
Anestesiverksamhet Inom anestesiverksamhet får en ordination avse en sådan sammanhållen anestesiform som finns förtecknad i den verksamhetsanpassade instruktionen. Läkemedel vid ambulanstransport Vid ambulanstransport ska blanketten Beställning/ordination för ambulans vara ifylld. Signatur På varje enhet ska finnas en lista med namnförtydligande på de befattningshavare som enligt patientjournallagen (1985:562) är skyldiga att föra journal. På listan ska anges namn, befattning och signatur. 3. Rekvisition 3.1 Sortiment Avdelnings-/läkemedelsservice och beställningsrutiner Rutinerna för beställning anges i den lokala instruktionen. När endos av ett läkemedel finns bör det i första hand användas om inte annan förpackning är upphandlad eller markant prisskillnad föreligger. På enheter som har tjänsten avdelnings-/läkemedelsservice är det farmaceutens ansvar att tillsammans med läkemedelsansvarig sjuksköterska och utsedd läkare utarbeta ett avdelningssortiment av läkemedel som är anpassat till enhetens behov. Det ska vara förenat med aktuell upphandling och gällande rekommenderade läkemedel. I arbetet ingår även beräkning av lämpliga lagervolymer. Sjukhusapoteket sköter beställningarna av avdelningssortiment och påfyllnad av förrådet. Sjuksköterskorna på avdelningen sköter beställningar av sällanläkemedel och tillfälligt ökat behov av avdelningssortimentet mellan de ordinarie leveranserna. För övrig information om beställning och ledtider se aktuellt avtal med apoteket på livlinan under vårdstöd läkemedel läkemedelsförsörjning. Avdelningar och mottagningar beställer elektroniskt från sjukhusapoteket via WebbAbest alternativt landstingets egen beställningsportal (den sistnämnda under 2014). Serviceförråd och leta läkemedel På våra tre sjukhus finns serviceförråd där läkemedel som inte finns på avdelningen kan hämtas. I förråden finns ett sällansortiment och ett servicesortiment som båda ägs av landstinget gemensamt. Förteckningar över vilka läkemedel som finns i de båda sortimenten hittas på intranätet. Sällansortimentet är inte ett fastställt sortiment utan utgörs av de läkemedel som har beställts utöver det ordinarie avdelningssortimentet. När patienten som har använt läkemedlet lämnar avdelningen lämnas preparatet över till det gemensamma sällansortimentet. Även enheter som inte har läkemedels- /avdelningsservice kan själva lämna läkemedel till sällansortimentet. Från sällansortimentet kan del av förpackning hämtas och den som hämtar läkemedel dokumenterar det på lista i förrådet. Blisterkartor får inte klippas sönder då batchnummer och utgångsdatum därmed kan försvinna och tabletterna måste då kasseras. 10 (32)
För att använda läkemedel ur servicesortimentet görs en rekvisition på en speciell blankett som finns i serviceförrådet. Ur servicesortimentet kan endast hela förpackningar rekvireras. Servicesortimentet (i Karlstad) ska endast användas när sjukhusapoteket är stängt. Avdelningar kan även låna läkemedel av varandra. För att se vad som finns i respektive avdelningsförråd används listan Leta läkemedel som finns på intranätet. Den som lånar läkemedel måste kunna identifiera sig, t.ex. med sjukhusets passerkort. Inga narkotiska preparat (grupp II-V) förvaras i serviceförrådet. Vid lån av narkotika mellan avdelningar måste preparatet föras in i narkotikajournalen både på den utlånande och på den inlånande avdelningen (kontrasignering). I de centrala serviceförråden för läkemedel som finns på respektive sjukhus ansvarar farmaceut på sjukhusapoteket för att hålla listorna på intranätet över sällan- och servicesortiment samt Leta läkemedel aktuella. Farmaceuten ansvarar även för att kontrollera hållbarhetstiden på läkemedel i serviceförrådet. Extempore och cytostatika Vissa extemporepreparat finns att beställa som lagerberedningar och de kan beställas på vanligt sätt på rekvisition. Mer ovanliga extemporeberedningar, t.ex. smärtkassetter och morfingel, tillverkas för varje enskild patient på sjukhusapoteket. Dessa läkemedel rekvireras på separat rekvisition och det ska framgå: - patientnamn samt personnummer - läkemedlets namn och styrka - spädningsmedel samt volym - administreringsväg samt administreringshjälpmedel (t.ex. Deltec-kassett) - dosering (om den inte varierar under behandlingstiden) - när beredningen önskas hämtas Observera att vid rekvirering av narkotika gäller samma regler som övrig narkotika. Rekvirering kan ske elektroniskt eller via fax. All parenteral cytostatika inom länet bereds av sjukhusapoteket. Rutinerna kan variera något mellan avdelningarna. Kontakta sjukhusapotekets beredningspersonal på telefon 054-61 79 47 vid frågor. Licenspreparat Läkemedel, som inte är registrerat som godkänt läkemedel i Sverige, kan fås på licens efter ansökan från sjukhusapoteket till Läkemedelsverket (LVFS 2008:1 och 2009:5), under förutsättning att licensmotivering lämnats till sjukhusapoteket av förskrivare (blankett finns på Läkemedelsverkets hemsida). Vid rekvisition av licenspreparat till enskild patient ska födelsedata och namn samt dosering anges av förskrivare. Dessa uppgifter och ordinerande förskrivares namn anger även sjukhusapoteket när ansökan skickas till Läkemedelsverket. Generell licens kan beviljas för t.ex. en klinik. Alla läkare på kliniken får då använda licensen. 11 (32)
Underskrift och behörighet Vid elektronisk beställning har varje sjuksköterska, som har behörighet till beställningsportalen, en egen inloggning. Två olika behörigheter finns: Behörig beställare - kan både skriva in beställningar och skicka iväg dem (signera) till sjukhusapoteket. Övrig beställare - kan skriva in beställningar, men är inte behörig att skicka iväg dem till sjukhusapoteket. En behörig beställare måste då logga in sig och godkänna och skicka beställningen. Saknas sjuksköterska på enheten kan namngiven läkare stå för rekvireringen av läkemedel. Klinisk prövning Icke godkända läkemedel kan ingå i en klinisk prövning. Förpackningarna levereras i de flesta fall från apotek. Även godkända läkemedel kan ingå i en klinisk prövning, ensamt eller tillsammans med ett icke godkänt läkemedel. Läkemedel för klinisk prövning beställs på särskild rekvisition från sjukhusapoteket. Vid uppstart av en klinisk prövning bestäms hur rekvisitionen ska se ut samt vilka som har rätt att rekvirera läkemedlet. Ett separat avtal skrivs för varje klinisk prövning. Leveransavtal Varje avdelning och mottagning får sina läkemedel från sjukhusapoteket enligt ett leveransavtal (se kap 3.4 Fakturering och statistik). Öppettider, leveranstider och leveransvillkor finns angivet i avtalet mellan Landstinget i Värmland och Apoteket AB. Antidoter De stora lagren av antidoter finns på IVA Centralsjukhuset i Karlstad och Sjukhuset i Torsby samt på akutmottagningen på Sjukhuset i Arvika. Läkemedel kan hämtas i antidotskåpet efter kontakt med personal på avdelningen/mottagningen. Sjukhusapoteket sköter beställning och gör hållbarhetskontroll. Akutväskor, akutlådor och akutryggsäckar Inom landstinget finns akutläkemedel förpackade på olika sätt, exempelvis väskor, lådor och ryggsäckar. Det är viktigt att system finns för bevakning av utgångsdatum på dessa och att man lätt kan kontrollera att förpackningen är obruten. I den lokala instruktionen för varje enhet bör det framgå vilka rutiner som följs. Verksamhetschefen ska ansvara för att det på mottagningar, avdelningar och på annan plats där behandlingar med risk för överkänslighetsreaktion utförs finns personal med kompetens att behandla överkänslighetsreaktioner, och akutbricka eller akutväska. SOSFS 2009:16 Läkemedel vid koagulationsstörningar Läkemedel för behandling av koagulationsstörningar finns i ett speciellt skåp på akutmottagningen samt i serviceförrådet i Karlstad. Vissa läkemedel finns även i Arvika (på akutmottagningen) och Torsby (på IVA). Jourhavande farmaceut Skulle ett akutläkemedel inte kunna anskaffas på något av sätten ovan när sjukhusapoteket är stängt, kan jourhavande farmaceut sökas via växeln. Sjukhusapoteket har jour för samtliga sjukhus i Värmlands län. Jourfarmaceut debiteras enligt avtal. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2013-12-31 12 (32)
3.2 Expedition Kontroll På sjukhusapoteket kontrolleras samtliga rekvisitioner av en farmaceut. Eventuella kompletteringar och rättelser inhämtas per telefon. Innan läkemedlen skickas till avdelningen görs en farmaceutisk kontroll bland annat av att läkemedlen som levereras överensstämmer med det som finns upptaget på rekvisitionen. Det dokumenteras på sjukhusapoteket vem som är ansvarig för rekvisitionen. Den person som ansvarar för expeditionen markerar med sitt signum att kontrollen har utförts, varefter läkemedelslådan plomberas. Restbevakning Om ett läkemedel inte finns i lager eller tillfälligt är slut, görs en markering på följesedeln. För att bedöma om akut behov föreligger kan farmaceuten behöva ringa till avdelningen. 3.3 Uttransport Uttransport av läkemedel inom våra sjukhus sker genom landstingets försorg. Kvittering Alla varor som landstingets transportenhet ansvarar för att leverera från sjukhusapoteket och ut till enheter på sjukhusen har ett scanningsbart kolli-id. Kollit scannas i flera led på sin väg från sjukhusapoteket och till rätt enhet. ID-märkningen gör det möjligt att spåra saknade läkemedelsleveranser. Även returläkemedel levereras till sjukhusapoteket med ID-märkta lådor. Leveranskontroll Sjuksköterskan ska kontrollera att plomberingen är obruten och att de erhållna läkemedlen överensstämmer med gjord beställning. Kontrollen sker mot beställningsunderlaget eller följesedeln. Ett meddelande skickas med vid restnoteringar och om en ändring av beställningen skett, vid elektronisk beställning skrivs oftast meddelanden elektroniskt tillbaka till avdelningen. Läkemedlen ska om möjligt packas upp genast (särskilt om kylvaror rekvirerats) och placeras i läkemedelsförrådet. Eventuella anmärkningar ska omgående eller senast dagen därpå göras till sjukhus-apoteket för rättelse. För avdelningar och mottagningar med avdelnings-/läkemedelsservice gäller detta bara för de beställningar som enheterna själva gjort. Tomlåda Tomma lådor hämtas samtidigt som läkemedelslådorna körs ut till avdelningarna och mottagningarna. Endast en tomlåda får förvaras på avdelningen för retursändningar. 3.4 Fakturering och statistik Prissättning och faktura Respektive verksamhets-/avdelningschef får en specifikation över månadens inköp från sjukhusapoteket. Avdelningschef eller motsvarande gör en rimlighetskontroll av fakturan. Antal och belopp bör vara rimliga och kan vid behov kontrolleras mot följesedlar eller beställningsunderlag. Om rimlighetskontrollen visar felaktigheter, ska sjukhusapoteket snarast meddelas för rättelse. Statistik Landstinget har ett eget system för statistikuppföljning Diveport. I detta system anordnas regelbundet utbildningar för att avdelningschefer, verksamhetschefer och läkemedelsansvariga sjuksköterskor ska kunna ta fram egna statistikrapporter. Läkemedelsenheten kan även hjälpa till vid framtagande av specifik läkemedelsstatistik. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2013-12-31 13 (32)
Avtal Ett avtal kring leveranser och tjänster finns mellan Apoteket AB och Landstinget i Värmland. I prissättningshänseende skiljs själva läkemedlet från apotekstjänsten. Landstinget upphandlar läkemedel till den slutna vården, vilket kan innebära att betydande rabatter erhålls på vissa läkemedel. Sedan januari 2013 köps upphandlade läkemedel in till nettopris, det vill säga att rabatten inte betalas ut i efterhand. 4. FÖRVARING 4.1 Tillgång till läkemedelsförrådet Skriftliga rutiner Läkemedelsansvarig sjuksköterska har utöver de angivna uppgifterna i kapitel 1.6 i uppgift att utarbeta skriftliga avdelningsanpassade rutiner över rekvisitionsförfarandet, ordningen i läkemedelsförrådet, innehav av passerkort eller nyckel, ordningen i och uppföljning av sortimentet i läkemedelsvagnarna samt narkotikahantering och journalföring. Rutinerna granskas och fastställs av avdelningschef och/eller verksamhetschef. Nycklar och passerkort Läkemedel, rekvisitionsblock och eventuella receptblock ska förvaras inlåsta. Endast ansvariga som beställer, iordningställer eller administrerar läkemedelsdoser får inneha nycklar eller passerkort till läkemedelsförrådet och läkemedelsvagn. Vikarier kan få ett lånepasserkort som kvitteras ut med signering. Kontrollen av antalet nycklar eller passerkort till läkemedelsförrådet, liksom förvaringen av dessa, måste ske på ett helt tillfredsställande sätt. Stor restriktivitet med antalet nycklar eller passerkort ska iakttas. Läkemedelsansvarig sjuksköterska har i uppgift att utarbeta skriftliga rutiner över innehav samt inventering av nyckel eller passerkort. Avdelningschefen ansvarar i sin tur för att rutinerna följs. Utförd inventering och innehav av nycklar eller passerkort antecknas lämpligen i en nyckellista. Om nyckel eller passerkort förkommer ska låset bytas omedelbart samt passerkort spärras. 4.2 Läkemedelsförråd Läkemedel ska förvaras enligt tillverkarens anvisningar i ett särskilt förråd som är anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning. Läkemedlen ska vara oåtkomliga för obehöriga. SOSFS 2000:1 Läkemedelssortiment Se kapitel 3.1 för beskrivning av var på sjukhuset läkemedel förvaras och hur de beställs. Lokaler Läkemedelsförrådet bör vara beläget så att arbetet kan utföras ostört. Det bästa alternativet är särskilda läkemedelsrum. God belysning är väsentlig ur säkerhetssynpunkt. Tvättställ med tvål och handdesinfektionsmedel samt engångshanddukar ska finnas i eller i direkt anslutning till läkemedelsförrådet. Eftersom vissa läkemedel inte bör förvaras över +25 C eller under +15 C ska det finnas en termometer i rummet för att kunna mäta och dokumentera temperaturen regelbundet, förslagsvis 1 gång per vecka. Kontakta läkemedelsenheten vid all ombyggnad som berör läkemedelshanteringen. I november 2011 togs beslut i hälso- och sjukvårdschefens ledningsgrupp om att samtliga passersystem till läkemedelsrum i landstinget ska omprogrammeras så att kort och individuell kod alltid krävs för inpassering till läkemedelsrummen. Beslut togs också om att dörrstängare ska installeras på samtliga dörrar in till läkemedelsrummen och att lokala akustiska larm ska installeras för 14 (32)
indikering av öppen dörr in till läkemedelsrummen. Detta med föranledning av läkemedelstölder och det faktum att det inte har varit möjligt att läsa av dörrlogg då dörren i många fall har varit öppen vid arbete i läkemedelsrummet. Läkemedel Läkemedel lagerhålls på avdelning i läkemedelsförråd och detta kan ske enligt följande alternativ: a) Speciellt läkemedelsrum I detta finns öppna hyllor, kylskåp samt plats för vätskevagn infusionsvätskor, sprutor och kanyler och andra hjälpmedel för iordningställande av patientdos. b) Medicinskåp Medicinskåp, medicinkylskåp, vid behov kompletterat med låsbart förvaringsutrymme för vätskor (infusionsvätskor, spolvätskor, lösningar för huddesinfektion). c) Läkemedelsvagn Läkemedelsvagnar betraktas som förråd. De ska vara låsta och förvaras betryggande när de inte direkt används. Lådorna i vagnen är normalt patientbundna. Vissa lådor kan disponeras för de vanligaste läkemedlen som ordineras generellt eller vid behov och för sprutor och andra doseringshjälpmedel. Nyckel till läkemedelsvagn bör förvaras i läkemedelsförrådet eller på annan inlåst plats. d) Vätskevagn Vätskevagnar är speciella vagnar som innehåller infusions- och spolvätskor. Byte av vagn sker med överenskomna tidsintervall varvid full vagn levereras och den använda vagnen går i retur. Sjukhusapoteket går igenom och kompletterar vagnen efter en stående rekvisition från enheten. Vagnen ska förvaras betryggande, t.ex. i läkemedelsrum. Vätskevagnar ska alltid vara försedda med bottenplatta och med kapell vid transport till och från sjukhusapoteket Medel för tekniskt bruk Medel för tekniskt bruk (d.v.s. rengöringsmedel, desinfektionslösningar för lokaler och utensilier samt reagenser) ska inte förvaras i läkemedelsförrådet. Kylförvaring Vissa läkemedel kräver kylförvaring vilket innebär +2 - +8 C. Dessa ska förvaras i kylskåp utrustat med termometer (max-min termometer är att föredra). Kylskåpstemperaturen bör kontrolleras och dokumenteras en gång dagligen och avfrostning görs vid behov. Temperaturen varierar emellertid mellan olika platser i kylskåpet och i kylskåpsdörren är den i allmänhet för hög för känsliga preparat (t.ex. vacciner). I medicinkylskåpet får endast läkemedel förvaras. Rumstemperatur och brytningsdatum Med rumstemperatur menas +15 till +25 C. Läkemedel som måste förvaras vid rumstemperatur kan få förändrad effekt vid förvaring under +15 C t.ex. på grund av utfällning av aktiv eller annan substans i lösningar (t.ex. Haldol Depot) eller på partikeltillväxt i suspensioner. Andra följder är dosaerosoler som inte fungerar och lösningar som blir alltför trögflytande. Brytningsdatum ska antecknas på alla läkemedel där hållbarheten förkortas vid brytande t.ex. flytande eller salvliknande läkemedel. De läkemedel som ej får förvaras i kylskåp och hur lång hållbarhet ett öppnat läkemedel har är förtecknade i Svensk läkemedelsstandard 2012.2 Förvaring, märkning, lagrings- och användningstider för läkemedel (sökväg se kap 9. Litteratur). 15 (32)
Akutväskor, akutlådor och akutryggsäckar I akutväskor, akutlådor och akutryggsäckar förvaras ibland läkemedel som kräver kylförvaring. I de fall där sjukhusapoteket inte ansvarar för dessa läkemedel kan farmaceut hjälpa till med uppgifter om hållbarhetstiden. Det är viktigt att det finns rutiner för hållbarhetskontroll av akutaskarna. Utanför förrådet Om det är förenligt med en säker hantering, får läkemedel som måste vara lätt tillgängliga förvaras utanför läkemedelsförrådet. Dessa läkemedel ska finnas förtecknade i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. SOSFS 2000:1 Originalförpackning Läkemedel ska förvaras i sin originalförpackning (med undantag av läkemedel till akutlådorna) så att märkning och hållbarhetsuppgifter kan kontrolleras. Överflyttning till annan förpackning är inte tillåten. Läkemedelsprov Läkemedelsprov får tillverkaren dela ut i enstaka förpackningar som information till läkare om utformningen av läkemedlet och dess förpackning. De får inte placeras i läkemedelsförrådet och får ej användas för behandling av patient. LVFS 1995:25 4.3 Skötselanvisningar för läkemedelsförråd Översyn Genomgång av läkemedelsförrådet bör ske en gång i månaden. Syftet med genomgången är framförallt att se till att läkemedlen är i fullgott skick och överskådligt ordnade samt att kassera överflödiga och för gamla läkemedel (enligt utgångsdatum eller lista över användningstider).för enheter med avdelnings- /läkemedelsservice sköter sjukhusapoteket översynen. Städning Städning av läkemedelsförråd bör ske en gång per månad och rutin bör framgå i de lokala instruktionerna. Datum för städningen och verkställande sjuksköterskas signum antecknas på lista eller i loggbok som förvaras i läkemedelsförrådet. Städning av golvet i läkemedelsförrådet utförs dagligen enligt avtal eller bestämmelser som finns på respektive avdelning. Bänkar avtorkas dagligen med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tillsats av rengöringsmedel. Läkemedelsvagnar Arbetsytan torkas dagligen och vid behov med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tillsats av rengörare. Tillgång till handdesinfektionsmedel ska finnas på läkemedelsvagnen. Genomgång av hela vagnen görs en gång i månaden. Vätskevagnar Rengöring av vagnen sker på avdelningen en gång i månaden eller vid behov. Avdelningen ansvarar för att det finns ett kapell som vätskevagnen kan förses med innan den körs till sjukhusapoteket för påfyllning. Alla vätskevagnar ska ha en bottenplatta. 16 (32)
Kreditering Avdelningen kan i vissa fall få returnerade förpackningar krediterade om: Förpackningen är obruten Läkemedlet är lagervara på sjukhusapoteket Kostnaden är minst 500 kr Läkemedlet har tillräcklig återstående hållbarhet Kylskåpsvaror krediteras endast i undantagsfall. Licensläkemedel krediteras ej. Speciell blankett, Retur - kreditering ska användas, den finns på sjukhusapotekets webbplats. Reklamation Upptäcks något fel på ett läkemedel (t.ex. fällning, missfärgning) ska förpackningen sändas tillbaka till sjukhusapoteket för kreditering. Detta är nödvändigt för att felkällan ska kunna spåras hos tillverkaren. En blankett, Reklamation läkemedel m.m., finns på sjukhusapotekets lokala webbplats och ska användas vid reklamation. Indragning Indragningar klassificeras efter allvarlighetsgrad enligt det system som gäller inom EU, Rapid Alert System. Klass I är den allvarligaste graden och klass III är den minst allvarliga graden. För enheter med avdelnings-/läkemedelsservice gäller att sjukhusapoteket sköter indragningen för det som ingår i avdelningssortimentet, övriga enheter verkställer själva indragningen. Indragningar av preparat som inte ingår i avdelningssortimentet verkställer också enheten själv. Information om indragna läkemedel kommer via sjukhusapoteket. Finns aktuellt batchnummer i förrådet ska läkemedel och indragningsskrivelse skickas till sjukhusapoteket för kreditering. Avdelningar och mottagningar får via sjukhusapotekets webbplats meddelande om upphört godkännande för viktigare läkemedel. 4.4 Kassation För enheter med avdelnings-/läkemedelsservice sköter sjukhusapoteket kassationen av alla läkemedel. Hos övriga enheter är det läkemedelsansvarig sjuksköterska som varje månad ser till att läkemedel som inte längre är avsedda att användas kasseras. Kasserade läkemedel ska returneras till sjukhusapoteket i plastpåse för kasserade läkemedel i en grön, ID-märkt och plomberad låda. Det ska framgå varifrån lådan har skickats genom skylt eller märkning på lådan. Skickas till sjukhusapoteket Till sjukhusapoteket skickas följande läkemedel för kassation: Tabletter, lösa eller i blisterkartor Salvor, krämer Läkemedelsplåster (använda och oanvända) Klysma, suppositorier Ögon- och örondroppar Glas- eller plastflaskor med flytande läkemedel Antibiotika i originalförpackning Injektionsvätskor 17 (32)
Tabletter, stolpiller etc. läggs i en plastbehållare som är märkt med etiketten Kasserade läkemedel. Flytande läkemedel i originalförpackning hanteras på samma sätt som övrigt läkemedelsavfall. Innehållet i sprutor eller nästan tömda flaskor kan tömmas i en gemensam flaska, högst en liter, som från början märkts med etiketten Kasserade läkemedel. Avfall innehållande socker- och andra näringslösningar kan jäsa och ge övertryck. Undvik att blanda sådana lösningar och låt inte flytande avfall stå för länge (rekommenderad tid är max en vecka). Inte till sjukhusapoteket Detta får inte sändas till Sjukhusapoteket: Ytterförpackningar, t.ex. kartonger till blisterkartor Tomma läkemedelsförpackningar Injektionssprutor fyllda med läkemedel Infusionspåsar med läkemedelstillsats Skärande/stickande avfall Smittförande avfall Farligt avfall som cytostatika, Merbromin- och kromsyraförpackningar och andra läkemedel med bestående toxisk effekt Material som är förorenat av cytostatika eller läkemedel med bestående toxisk effekt hanteras som farligt avfall. Det kan vara halvtomma infusionspåsar eller andra öppnade förpackningar, handskar, underlägg eller kompresser. Tungmetallhaltiga läkemedel; Det gäller läkemedel som innehåller antimon, arsenik, bly, krom och kvicksilver. Dessa förekommer bland annat i Acetarsol, Kromtrioxid, Merbrominlösning, Silvernitratlösning och Tiomersallösning. Tandvårdsprodukter (ex. Chlumskys lösning och Hartskloroform) Narkosgaser Radiofarmaka Brandfarliga läkemedel Allt som inte är läkemedel Ovanstående hanteras internt enligt landstingets olika rutiner, se Lathund för avfallssortering under fliken Medarbetare på Livlinan. För en mer detaljerad beskrivning se Egenkontroll Miljö under Vårt arbetssätt/resurs och stöd/miljö/den röda tråden på Livlinan. Näringslösningar Förpackningar med rena näringslösningar och fysiologiska saltlösningar utan tillsats av läkemedelssubstanser ska inte lämnas till sjukhusapoteket. Som näringsämnen räknas t.ex. glukos, fetter, vitaminer och spårämnen. De kan tömmas i avloppet eller läggas i soporna. Narkotikaavfall Narkotikaavfall ska avidentifieras innan det läggs tillsammans med annat läkemedelsavfall. Narkotika i tryckförpackningar, plåster och ampuller kan blandas med andra icke narkotiska läkemedel. Lösa tabletter och dylikt kan läggas i burk med etiketten Kasserade läkemedel. Fyll även på med annat läkemedelsavfall, så att burken inte bara innehåller narkotika. Avfall från kliniska prövningar För avfall från kliniska prövningar gäller särskilda rutiner. Retur av läkemedel som varit med i en klinisk prövning ska alltid adresseras till den som har hand om kliniska prövningar på sjukhusapoteket. 18 (32)
4.5 Användningstider och hållbarhet För att underlätta bedömningen av användningstider i bruten förpackning finns en skrift, Svensk läkemedelsstandard 2012.2 Förvaring, märkning, lagrings- och användningstider för läkemedel (sökväg se kap 9. Litteratur). Hållbarhet Användningstiderna är begränsade dels av bakteriologiska skäl (Svensk Läkemedelsstandard) och dels av kemiska skäl såsom nedbrytning vid kontakt med syre, koldioxid eller fuktighet. Den bakteriologiska hållbarheten är begränsad även hos konserverade läkemedel eftersom konserveringsmedel har varierande effekt mot olika mikroorganismer. Den kemiska hållbarheten som anges av tillverkaren är ibland kortare än den bakteriologiska (t.ex. för vitaminlösningar) och avgör då användningstiden. Användningssättet (t.ex. operation) kan också motivera en kortare användningstid. 4.6 Narkotika Verksamhetschefen ska fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet. Särskild vikt ska läggas vid utformningen av rutiner och ansvar för narkotiska läkemedel. SOSFS 2000:1 För narkotikaklassade läkemedel se den landstingsgemensamma rutinen för narkotikaklassade läkemedel som finns på livlinan under vårdstöd, läkemedel, läkemedelshantering och landstingsövergripande rutiner. 19 (32)
4.7 Medicinska gaser Medicinska gaser är läkemedel. Det innebär bland annat att: Medicinska gaser ska förvaras oåtkomliga för obehöriga och regelbundet kontrolleras avseende förvaringssätt och hållbarhet. Oxygenbehandling ska ordineras och journalföras på vanligt sätt. Doseringsanordningen på apparaturen måste vara sådan att gasflödet i liter per minut kan avläsas. Läkemedelsansvarig sjuksköterska eller en namngiven gasansvarig ansvarar för att avdelningens gasflaskor inte har överskridit användningstid. Medicinska gaser ska liksom läkemedelsförrådet kvalitetsgranskas av farmaceut. Gaskommitté Centralgasanläggning kontrolleras av gaskommitté och gasansvarig på sjukhusen. Varje år kvalitetsgranskas centralgasanläggningarna i Värmland av farmaceut från sjukhusapoteket. Gashandbok för Landstinget i Värmland finns på landstingets intranät. Förvaring Gasflaskor ska förvaras på betryggande sätt i hållare, koger eller speciell vagn i väl ventilerat utrymme. I rummet får fett eller oljor inte lagras, inte heller absorberande material som t.ex. textilier. Fylld gasflaska får inte utsättas för onormal uppvärmning (max 65 C). Utrymmet ska märkas med en varningsskylt: Glasflaskor. Förs i säkerhet vid brandfara. Samt uppgift om antal flaskor och innehållsvolym som får placeras i rummet. Skylten placeras på vägg vid sidan om dörren (säkerhetsnorm för medicinsk gasanläggning SISHB 370). Öppen eld får inte förekomma där oxygenbehandling pågår. Efter avslutad behandling måste vädring och sanering genomföras innan öppen eld tänds. Samma säkerhetsföreskrifter gäller för syrgaskoncentratorer. Fuktflaska Anfuktning av syrgas (oxygen) ska vara ordinerad. Vanligtvis brukar inte anfuktning behövas vid korttids behandling eller behandling med flöden på mindre än tre liter per minut. Självantändning Kontrollera vid all slags handhavande med syrgas apparatur att denna samt händer och verktyg, är fria från olja och fett. Oxygenet är under högt tryck från flaskan fram till regulatorn vilket gör att fett och olja kan självantända. Efter regulatorn däremot är trycket endast 4,5 bar, vilket gör att patienten utan risk t.ex. kan använda cerat på torra läppar under oxygenbehandlingen. 5. IORDNINGSTÄLLANDE 5.1 Hanteringsmodell Läkemedlet ska iordningställas med skriftlig eller elektronisk originalhandling som underlag. Iordningställande och överlämnande eller administrering av läkemedel ska göras av samma person. Signering i läkemedelsjournal ska göras av sjuksköterska eller läkare för varje enskilt läkemedel som tillförts patient. Endos En hanteringsmodell med endosförpackade läkemedel, där iordningsställande och överlämnande sker hos patienten, medger högt ställda krav på patientsäkerhet och vårdkvalitet. Endos är separat 20 (32)