Läkemedelshantering. Instruktioner Örebro läns landsting

Transkript

1 Läkemedelshantering Instruktioner Örebro läns landsting

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. ANSVAR 2. ORDINATION 3. REKVISITION 4. FÖRVARING 5. IORDNINGSTÄLLANDE 6. ADMINISTRERING 7. KVALITET OCH PATIENTSÄKERHET 8. PATIENTEN I VÅRDFLÖDET 1.1. Allmänt Ansvar på landstingsnivå Ansvar på sjukhusnivå Ansvar på verksamhetsnivå Ansvar på avdelnings-/enhetsnivå Läkarens ansvar Sjuksköterskans ansvar Annan personal Farmacevtiskt ansvar Delegering Ordination Beställningsrutiner Genomgång på apoteket Uttransport Fakturering och statistik Ansvar Läkemedelsförråd Skötselanvisningar för läkemedelsförråd Kassation Användningstider och hållbarhet Narkotikakontroll Medicinska gaser Hanteringsmodell Befogenhet Iordningställande av dos Tillredning Hygien i samband med läkemedelshantering Allmänt Perorala läkemedel Läkemedel för injektion och infusion Biverkningar Grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet Extern kvalitetsgranskning Patienten i vårdflödet Läkemedelsanamnes Receptförskrivning Utskrivning från sjukhus Dosdispensering LITTERATUR INTERNET REGISTER... 58

3 FÖRORD Den mest förekommande behandlingsformen inom sjukvården är läkemedelsterapi. Den medicinska utvecklingen har bl a inneburit fler potenta läkemedel och även mer invecklade metoder för behandling med läkemedel. Hantering av läkemedel har därför blivit ett av de mest författningsreglerade områdena inom hälso- och sjukvården. Läkemedelshanteringen omfattar en rad olika arbetsmoment (ordination, iordningställande, överlämnande/administrering, rekvisition, förvaring och dokumentation), som systematiskt måste knytas ihop till en säker, rationell och kostnadseffektiv hanteringskedja. Dessutom kan många övergångar i vårdkedjan leda till brister i kommunikationen och informationsöverföringen. Ett väl utvecklat kvalitetssystem för uppföljning är nödvändigt, som mer utgår från ett systembundet perspektiv än ett personbundet. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) med ändringar (SOSFS 2001:17, SOSFS 2005:24 och 2006:24) reglerar läkemedelshanteringen inom både landsting och kommuner. Föreskrifterna är mycket översiktliga och måste därför kompletteras med mer detaljerade instruktioner för olika nivåer inom vården. Hänvisningar görs dessutom till en rad dokument, som bl a finns att hämta på Läkemedelskommitténs hemsida: Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läkemedelskommittén vid Örebro läns landsting: Ulrika Ekström, apotekare (Apoteket, USÖ) Maria Hallén, sjuksköterska, processledare (Vårdutveckling/IT, Ledningsstaben, USÖ) Leif Kronberg, apotekare (Läkemedelskommittén, USÖ) Birgitta Sundell, sjuksköterska, bitr klinikchef, vård (Kirurgiska kliniken, USÖ) Instruktionerna är framtagna i samverkan med de sjukvårdande förvaltningarna i Örebro läns landsting och sjukhusapoteken i Örebro län. Häftet Läkemedelshantering ( Gröna häftet ) är instruktioner på landstingsnivå och fastställda av Landstingsstyrelsen, Örebro läns landsting den 8 april Foto: Lars-Göran Jansson, Fotoavdelningen, Universitetssjukhuset Örebro 3

4 1. ANSVAR 1.1. Allmänt Den mest förekommande behandlingsformen inom sjukvården är läkemedelsterapi. Den medicinska utvecklingen har bl a inneburit fler potenta läkemedel och även mer invecklade metoder för behandling med läkemedel. Det är synnerligen viktigt att enhetliga och säkra arbetsrutiner finns för läkemedelshanteringen såväl inom landstingen och kommunerna som hos de privata vårdgivarna samt i övergångarna mellan dem (se kap 8 Patienten i vårdflödet). Vårdteam SOSFS 2000:1 För att patienten ska få en ändamålsenlig vård och behandling fordras en samverkan av hela vårdteamet. Rätt diagnos och rätt vald terapi är viktig, liksom fullgoda läkemedel och rätt utförd tillförsel till patienten. Hanteringsrutinerna består av många moment och det finns risker för misstag, om de inte är väl genomtänkta. De bör alltid vara föremål för översyn och kvalitetssäkring. Inom den slutna vården har läkemedelssystem utvecklats främst med syfte att öka säkerheten för patienten. Systemen innebär att sjuksköterskan iordningställer, kontrollerar och överlämnar ordinerade läkemedel och signerar vid patientens sängplats. Det patientnära arbetssättet ger sjuksköterskan bättre förutsättningar att genomföra och följa upp behandlingen. Sjuksköterskan får också goda möjligheter att integrera olika arbetsuppgifter och att ge information och omvårdnad. Socialstyrelsen utgav under mars 2000 nu gällande föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) med ändringar (SOSFS 2001:17, SOSFS 2005:24 och 2006:24) om läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården ( markera publikationer/socialstyrelsens författningssamling). Detta är en gemensam författning för all läkemedelshantering inom verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Således ingår också läkemedelshanteringen inom kommunal hälso- och sjukvård. Föreskrifterna är övergripande och måste därför kompletteras med lokala anvisningar för att förbättra säkerheten för både patienter och personal. Anvisningar ska vara skriftliga och verksamhetsanpassade för olika nivåer i vården. Det är också viktigt att gemensamma anvisningar utformas mellan ex landstinget och kommunerna, då patienterna ofta flyttas mellan vårdorganisationerna. Instruktioner för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård finns utarbetade under 2007 och är publicerade i separat hanteringshäfte ( markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner) Ansvar på landstingsnivå Vårdgivare Kvalitetssystem Författningen föreskriver vårdgivaren (=landstinget) att tillse att instruktioner och riktlinjer utarbetas för läkemedelshanteringen. Vårdgivaren har ett övergripande ansvar för läkemedelshanteringen, dvs se till att det finns behörig personal, lämpliga lokaler och utrustning som medger att förutsättningarna finns för att kunna följa föreskrifterna. Vårdgivaren skall ge skriftliga direktiv och säkerställa att kvalitetssystemen innehåller rutiner för läkemedelshanteringen. SOSFS 2001:17 För att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet skall vårdgivarna inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. SOSFS 2005:12 4

5 Läkemedelskommittén har genom sin instruktion ansvar för att initiera, utarbeta, eller låta utarbeta, riktlinjer för säkerheten i läkemedelshanteringen. Hanteringsrutinerna omfattar momenten ordination, rekvisition, förvaring, iordningställande, överlämnande/administrering och dokumentation av läkemedel till patienten. Hanteringsinstruktionerna ska fastställas av landstingsstyrelsen. Läkemedelskommittén Landstingsstyrelsen 1.3. Ansvar på sjukhusnivå Respektive sjukhusledning tillser att det finns övergripande riktlinjer och instruktioner på sjukhusnivå för läkemedelshanteringen. Detta är motiverat ur både patientsäkerhets- och effektivitetssynpunkt då patienter vårdas på många olika enheter på sjukhuset under ett vårdtillfälle samt skrivs ut till andra vårdformer Ansvar på verksamhetsnivå Verksamhetschefen har inom sitt verksamhetsområde ansvaret för att det finns skriftliga, verksamhetsanpassade instruktioner och att dessa tillämpas. Här är det av stor betydelse att verksamhetschefen ser till att enheterna har en klar och entydig ansvarsfördelning i fråga om den praktiska läkemedelshanteringen. I ansvaret ingår också att utfärda tydliga instruktioner för hur kommunikation och informationsöverföring ska ske vid överföring av patienten till andra vårdenheter inom eller utanför den egna kliniken (se även kap 8 Patienten i vårdflödet). Verksamhetschef Verksamhetschefen skall fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet. Särskild vikt skall läggas vid utformningen av rutiner och ansvar för narkotiska läkemedel. Rutinerna och ansvarsfördelningen skall dokumenteras i en lokal instruktion för läkemedelshantering. 5

6 Verksamhetschefen skall fortlöpande följa upp läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet och säkerställa att rutinerna och ansvarsfördelningen tillgodoser kvaliteten och säkerheten i vården. SOSFS 2001:17 Samlat ledningsansvar Ledningsuppgifter Yrkesansvar Ansvarsfördelning Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret och detta kan inte överlåtas till annan befattningshavare. Verksamhetschefen kan, och måste i vissa fall, mot bakgrund av sin kompetens uppdra åt annan att fullgöra enskilda ledningsuppgifter med stöd av 30 HSL (Hälso- och sjukvårdslag) och SOSFS 1997:8 (Allmänna råd om verksamhetschef inom hälsooch sjukvård). De ska ha tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Verksamhetschefen har ansvar för sitt beslut att uppdra åt annan att fullgöra viss ledningsuppgift och ska dessutom bevaka att denna uppgift fullgörs på ett tillfredställande sätt. Vid enheter där medicinsk diagnos och behandling utgör det dominerande innehållet i verksamheten är det lämpligt att det medicinska omhändertagandet av patienterna leds av en person med god medicinsk sakkunskap inom det område som är aktuellt. Verksamhetschefen har alltså möjlighet att ge i uppdrag enskilda ledningsuppgifter (t ex för läkemedelshantering) till ansvarig läkare (ansvar för medicinskt omhändertagande t ex vårdprogram, ordination och dess dokumentation, kvalitetsuppföljning), till avdelningschef (t ex lokala rutiner för läkemedelshantering) motsvarande inom sin respektive yrkesfunktion (se kap 1.5 Ansvar på avdelnings-/enhetsnivå). Dessa personer har sedan rätt att inom sitt ansvarsområde avdela till namngivna personer olika arbetsuppgifter (ex ansvarig för läkemedelsförråd, rekvisition, narkotikakontroll, kvalitetsuppföljning). Det finns alltså möjligheter att utse flera personer inom kliniken. Av de olika uppdragen, som ska ges till namngiven person, ska det klart framgå uppdragets omfattning och hur länge det gäller. Det är också lämpligt att ange när och hur uppföljning ska ske. Den som fått uppgiften har själv ansvar för hur uppgifterna utformas och hur de ska genomföras. Kvar i chefsansvaret ligger uppföljning och kontroll. Verksamhetschef ger enskilda ledningsuppgifter Läkare Ansvar för medicinskt omhändertagande, t ex vårdprogram,ordination, dokumentation och kvalitetsuppföljning Avdelning Avdelningschef Ansvar för läkemedelshantering och kvalitetsuppföljning Mottagning Operation Motsvarande ansvarsfördelning på varje enhet Läkemedelshanteringsuppdrag Sjuksköterskor Ansvar för läkemedelsförråd Rekvisition av läkemedel Kontroll av narkotika Instruktion 6 I författningen påpekas vikten av att skriftliga instruktioner finns angående rutiner och ansvarsfördelning för verksamhetsområdet. Verksamhetschefen initierar detta arbete. En lämplig disposition anger ansvarsfördelning och innehåll i resp hanteringsmoment som finns beskrivna i föreskriften. Själva utformningen uppdras åt de som har uppgifterna som sitt dagliga arbete och således största inblick och kompetens. Verksamhetschefen fastställer de framtagna instruktionerna. Var och en har sedan sitt eget yrkesansvar, hur arbetsuppgifterna genomförs.

7 Läkemedelshanteringens olika moment ska med jämna mellanrum kvalitetssäkras. Att detta sker och på vilket sätt ska verksamhetschefen initiera. Denne bör ha en fastställd plan över tid och form för uppföljning vid de olika enheterna. Se kap 7 Kvalitet och patientsäkerhet. Rutiner för iordningsställande och administrering av medicinsk oxygen inom ambulanssjukvården skall fastställas av den verksamhetschef som ansvarar för den lokala instruktionen för läkemedelshantering inom ambulanssjukvården. Rutinerna skall dokumenteras i den lokala instruktionen. SOSFS 2005:24 Uppföljning Ambulanssjukvården 1.5. Ansvar på avdelnings-/enhetsnivå Ansvaret för avdelningens/enhetens praktiska läkemedelshantering och verkställandet av fastställda lokala rutiner kan åläggas den sjuksköterska, som är avdelningschef och som ansvarar för följande ledningsuppgifter: Avdelningschef Ledningsuppgifter Ansvara för att föreskriften om läkemedelshanteringen och av vårdgivaren ( Gröna häftet ) och verksamhetschef fastställda lokala rutiner är kända och tillämpas. Fastställa avdelningsanpassade rutiner för avdelningen/mottagningen. Ansvara för att det systematiska kvalitetsarbetet i fråga om läkemedelshanteringen bedrivs enligt utfärdade direktiv och vid behov i samarbete med farmacevt eller ansvarig läkare. Ansvara för att avvikelser från författningar, lokala rutiner, instruktioner och i övrigt oönskade händelser, t ex tillgrepp av läkemedel, rapporteras till verksamhetschef. Följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen och föreslå säkerhetshöjande åtgärder. I avdelningschefens ledningsuppdrag ingår att tillsammans med avdelningsläkare övervaka att ordinationer och ordinationshandlingar följer författningsenliga föreskrifter. I ledningsuppdraget ingår även att utse sjuksköterskor med särskilda uppdrag. Avdelningschefen ska tillse att all vårdpersonal erhåller kontinuerlig kompetensutveckling inom läkemedelsområdet. Dessa uppgifter ska framgå av verksamhetens/klinikens instruktion som verksamhetschefen fastställer. Avdelningschefen kan sedan i sin tur genom arbetsfördelning uppdra åt en sjuksköterska att vara ansvarig för läkemedelsförrådet med följande arbetsuppgifter: Sjuksköterska med ansvar för läkemedelsförrådet Huvudansvar för att rekvirera läkemedel Ordningen i läkemedelsförrådet Åtgärda indragningsskrivelser och andra meddelanden från apoteket Kontrollera leveranser från apoteket, t ex restnoteringar, leveransmeddelanden, fakturor Hålla lista över bassortimentet aktuell 7

8 Tillse att nya författningar angående läkemedelshanteringen och övrig skriftlig information cirkulerar bland enhetens sjuksköterskor. Ansvara för att regelbunden information ges om rutinerna i förrådet, nya läkemedel och läkemedelshantering t ex vid sjuksköterskemöten och avdelningsmöten. Ansvarig sjuksköterska för läkemedelsförrådet har också ansvar för att utarbeta skriftliga avdelningsanpassade rutiner över rekvisitionsförfarandet, ordningen i läkemedelsförrådet, innehav av nyckel/passerkort, ordning i och uppföljning av läkemedelsvagnar och narkotikahantering/registrering. Läkare Ledningsuppgifter På varje avdelning/enhet ska finnas en av verksamhetschefen utsedd läkare som svarar för följande ledningsuppgifter: Upprätta en bassortimentslista tillsammans med farmacevt och ansvarig sjuksköterska för rekvisition och förvaring Utarbeta spädningsföreskrifter och övriga behandlings-pm Utarbeta och årligen uppdatera lista över ordinationer genom generella direktiv Uppdatera och signera listan över synonyma läkemedel Tillsammans med avdelningschefen övervaka patientsäkerheten vad gäller ordination och ordinationshandling Ansvara för kollegors information/utbildning vad gäller behandling, ordinationsförfarande och dokumentation Ansvara för information till avdelningens personal om nya behandlingsrutiner, kliniska prövningar etc Tillsammans med ansvarig sjuksköterska genomföra det systematiska kvalitetsarbetet vad gäller ordinationshandling Ange vilka läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet 1.6. Läkarens ansvar Anamnes Läkarens ansvar ligger ytterst i att fastställa diagnos och därefter ordinera erforderlig läkemedelsbehandling. I detta ansvar ligger även att ta upp en läkemedelsanamnes på av andra läkare insatt medicinering och ta ställning till om den ska fortsätta (se kap 8.1 Läkemedelsanamnes). 8

9 Läkemedelsordinationerna skrivs på särskild ordinationshandling, som ska ge en samlad bild över patientens totala läkemedelsterapi. Ordinationshandlingen är även det underlag som sjuksköterskan använder vid genomförandet av läkemedelsbehandlingen. Det är därför ett oeftergivligt krav att ordinationerna är entydigt utformade, så att det inte uppstår tolkningssvårigheter när de enskilda doserna ska tillföras patienten. Riktigheten av ordinationen intygas med signum för varje enskilt läkemedel. Läkarens ansvar omfattar också information angående syftet med behandlingen, vilka förändringar som är att vänta samt hur ev biverkningar ska observeras. I ansvaret ligger dessutom uppföljning av behandlingsresultatet och att dagligen, ibland flera gånger under ett dygn, ta ställning till fortsatt eller ändrad terapi. Patientansvarig läkare ska, då patienten skrivs ut från sjukhuset upprätta ett schema för fortsatt läkemedelsbehandling. Detta delges patienten själv eller dennes vårdare. Se kap 8.3 Utskrivning från sjukhus. Ordination Information Behandlingsschema Vissa läkemedel (t ex för klinisk prövning, licenspreparat, extempore) behöver man förvissa sig om att de finns tillgängliga från apotek, för att undvika avbrott i behandlingen. Ev behöver läkemedel sändas med patienten från avdelningen Sjuksköterskans ansvar Läkemedel skall iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administrering av läkemedlet till patienten. SOSFS 2001:17 Genom sin utbildning har sjuksköterskan formell kompetens att ansvara för förvaring av läkemedel, iordningställande av ordinerade doser och överlämnande/administrering till patienten. Sjuksköterskans ansvar omfattar att känna till indikationen för behandlingen, förstå läkemedlets effekter samt ge adekvat information till patienten. Sjuksköterskan signerar varje överlämnat läkemedel i ordinationshandlingen. Dessutom ska sjuksköterskan i journalen dokumentera patientens behov av hjälpinsatser, för att förstå sin behandling, och vilka åtgärder som ska göras så att patien- Formell kompetens 9

10 tens intag sker på ett ändamålsenligt sätt. Slutligen dokumenterar sjuksköterskan effekten av behandlingen. Inom den slutna vården ska sjuksköterskan själv utföra samtliga nämnda arbetsuppgifter, då dessa ej får delegeras Annan personal Biträda Sjukgymnast Sjukhusfysiker Studerande Iordningställande eller administrering får inte delegeras inom den slutna vården eller vid mottagningar i öppen vård (se kap 1.10 Delegering). Däremot får det förekomma att annan personal får biträda, dvs ge handräckning på den behöriges ansvar. Att biträda gäller endast i fråga om att utföra enstaka arbetsuppgifter. Om annan personal t ex biträder vid överlämnandet ansvarar sjuksköterskan således för innehållet av läkemedelsdosen, medan den som ger dosen till patienten ansvarar för identifiering av patienten. En förutsättning för detta är, att doserna är märkta med patientnamn. Sjukgymnaster får iordningställa och administrera läkemedel som ska ges till patienter i samband med fysioterapi. Sjukhusfysiker får iordningställa radioaktiva läkemedel samt administrera perorala radioaktiva läkemedel. Studerande som genomgår verksamhetsanpassad utbildning inom hälsooch sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel under tillsyn av sjuksköterska, läkare eller tandläkare Farmacevtiskt ansvar Avdelningsservice Nätverksgrupper Kvalitetsgranskning Det är viktigt att farmacevtens kunskaper om läkemedel och dess hantering utnyttjas i ett nära samarbete med vården. Avdelningsservice innebär att varje avdelning/enhet har en egen farmacevt som kontaktperson på apoteket. Sjuksköterska med ansvar för läkemedelsförrådet och avdelningsfarmacevt utvecklar och förbättrar tillsammans avdelningens dagliga hantering av läkemedel. Det kan t ex röra sig om förenklade beställningsrutiner, genomgång av bassortiment, lagervård, vätskevagnar, information om nya läkemedel/nya förpackningar, läkemedelskostnader (statistik) och annan kvalitetssäkring. Avdelningsservice utförs av annan farmacevt än den som ansvarar för extern kvalitetsgranskning på avdelningen och ingår i avtalet mellan Apoteket och Örebro läns landsting. Andra samarbetsformer är olika typer av nätverksgrupper, där representanter från såväl avdelningar som apotek ingår. Dessa grupper utgör ett forum, där allt som rör läkemedel kan tas upp - alltifrån praktisk läkemedelshantering till information och utbildning. Verksamhetschefen bör, som ett led i sin fortlöpande uppföljning av verksamheten, se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året. Granskningen kan t ex utföras av farmaceut. SOSFS 2001:17 Örebro läns landsting har avtalat att denna kvalitetsgranskning ska utföras av farmacevt anställd i Apoteket. Extern kvalitetsgranskning utförs av annan farmacevt än den som har ansvar för avdelningsservice på avdelningen. 10

11 1.10. Delegering Med delegering menas att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent (genom ex legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen eller särskild examensbeskrivning) för en medicinsk uppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften. Uppgiftsmottagaren ska genom praktisk yrkesverksamhet eller fortbildning ha visat sig ha blivit reellt kompetent för den uppgift som avses att delegeras. Formell och reell kompetens Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS): 2 kap, 5. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina uppgifter. 2 kap, 6. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård. Den som överlåter en arbetsuppgift till någon annan svarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften. SFS 1998:531 Föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård: En arbetsuppgift får inte delegeras om det av en bestämmelse i en författning, en instruktion eller liknande framgår att uppgiften är förbehållen en viss yrkesgrupp eller om något liknande formellt eller praktiskt hinder föreligger. SOSFS 1997:14 Exempelvis ska iordningställande och administrering av läkemedel inom den slutna vården enligt SOSFS 2001:17 göras av sjuksköterska, läkare eller tandläkare. Delegering av dessa uppgifter är således inte tillåten. 11

12 2. ORDINATION Patientsäkerhet Ordination Socialstyrelsen har i sin tillsynsverksamhet i ett flertal sammanhang kunnat konstatera, att det vid tillämpningen av reglerna för ordination och övrig läkemedelshantering förekommit förväxlingar och feldoseringar i en utsträckning, som inte är acceptabel med hänsyn till patientsäkerheten. Många problem har uppmärksammats genom skärpta krav, vilket medfört att omfattande förändringar i avdelningarnas hanteringsrutiner har gjorts. En läkemedelsordination skall innehålla uppgifter om: läkemedlets namn läkemedelsform styrka dosering administrationssätt och tidpunkterna för administrering Dos Schema Dosering skall anges som antalet tabletter eller andra avdelade läkemedelsdoser eller läkemedlets volym per doseringstillfälle. Om det är nödvändigt för att ordinationen av ett visst läkemedel skall bli tydlig, får doseringen, utan hinder av vad som sägs i första stycket, anges som mängden verksam substans per läkemedelsdos. Sådana läkemedel skall finnas förtecknade i den lokala instruktionen för läkemedelshanteringen. Internationella enheter skall vid läkemedelsordination förkortas med E. Om det behövs för att ge nödvändiga anvisningar för ordinationen, får en hänvisning till fastställda behandlingsscheman eller spädningsscheman göras i ordinationshandlingen. SOSFS 2001:17 Ordinationstyper Tillfällig ordination Muntlig ordination Telefonordination Följande ordinationstyper finns: Stående ordination Tillfällig ordination Kontinuerlig ordination Ordination vid behov Ordination genom generella direktiv Med tillfällig ordination avses läkemedel som ges vid ett enstaka behandlingstillfälle. Detta i motsats till ordination vid behov som ordinerats i förväg och avser en planerad behandling. I akuta behandlingssituationer kan den tillfälliga ordinationen göras muntligt av läkare till sjuksköterska. Denna repeterar, dokumenterar och signerar utförandet av ordinationen. Så snart som möjligt bekräftas ordinationen med läkarens signatur. Tillfällig ordination kan göras per telefon om den som ordinerar läkemedlet är förhindrad att komma till patienten. Ordinationer per telefon skall tas emot, dokumenteras och signeras i ordinationshandlingen av en sjuksköterska. Namnet på den som ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen skall anges. Den som ordinerat läkemedel per telefon skall, om inte synnerliga hinder finns, i efterhand bekräfta ordinationen med sitt signum. SOSFS 2001:17 Patientansvarig läkare ska informera sig om samtliga tillfälliga ordinationer och om läkemedel givna vid behov eller genom generella direktiv och i efterhand signera sin egen ordination eller att han tagit del av en annan konsulterad läkares ordination. 12

13 Endast läkare får ordinera läkemedel enligt generella direktiv. I de generella direktiven skall anges indikationerna och kontraindikationerna samt doseringen och antalet tillfällen som läkemedlet får ges till en patient utan att läkare kontaktas. Läkemedel som ordinerats enligt generella direktiv får ges till en patient endast efter att en sjuksköterska gjort en behovsbedömning. Ordinationer enligt generella direktiv skall utföras restriktivt och omprövas regelbundet. Anvisningar för ordinationer enligt generella direktiv skall finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. SOSFS 2001:17 Generella direktiv Normalt ska en ordination (stående och tillfällig) ske till namngiven patient. Därutöver finns s k generella direktiv, som ger sjuksköterskan möjlighet att efter egen behovsbedömning ge läkemedel till patient utan att det finns en personligt riktad läkarordination i förväg. Detta ska ske med stor restriktivitet. Läkare ska ta ställning till eventuell fortsatt medicinering vid nästa rondtillfälle. I de fall läkaren kan förutse patientens läkemedelsbehov, som inte är kontinuerligt, ska istället ordination vid behov göras. För patienter som ofta får läkemedel genom generell förskrivning bör stående ordination övervägas. De generella direktiven t ex behandlings-pm (smärta mm), synonymlista, läkemedelslista enligt generella direktiv (se exempel på uppställning nedan) förvaras samlade tillsammans med verksamhetens instruktioner och hålls aktuella genom revidering varje år på respektive klinik. Indikation Läkemedel Vuxen dos/ Anmärkning/ max dos Kontraindikation Förstoppning Microlax 1 klysma I första hand ges rektal klysma behandling vid förstoppning Illamående Primperan 1 supp supp 20 mg max 3 ggr/dygn Nästäppa Nezeril 1 endosbehållare endospipetter tömmes i vardera 0,5 mg/ml näsborren 2-3 ggr/dygn Hosta Mollipect 15 ml per dos Slemlösande, bronkvidgande oral lösning 2-3 ggr/dygn Klåda Tavegyl 1 tablett tabl 1 mg max 2 ggr/dygn En aktuell lista över läkemedel som kan utbytas mot andra med samma innehåll, generika/synonymer, finns på Läkemedelskommitténs hemsida (markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner). Den ska undertecknas av ansvarig läkare (liksom övriga behandlings-pm). Då kan sjuksköterska använda de läkemedel som finns i förrådet till patienter, som ordinerats en annan synonym. Utbyte av läkemedel på recept, se kap 8.2 Receptförskrivning. Generika/ synonymer 13

14 Läkemedelsjournal Anestesiverksamhet Inom sluten hälso- och sjukvård, där läkemedel inte ordineras på recept eller dosrecept för dosdispensering, ska läkemedelsordinationerna föras in i en särskild ordinationshandling (läkemedelsjournal). Den som ordinerar läkemedel ska med sitt signum i ordinationshandlingen bekräfta varje ordination och ändring av tidigare införda ordinationer. I ordinationshandlingen ska anges samtliga läkemedel, som ska administreras till patienten. Ordinationshandlingen ska ge en samlad bild av ordinerad och utförd läkemedelsbehandling. Överföringar till andra arbetsunderlag får ej förekomma. Inom anestesiverksamhet får en ordination avse en sådan sammanhållen anestesiform som finns förtecknad i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. SOSFS 2001:17 Detta innebär att läkemedelsjournalen innehåller: såväl stående som tillfälliga ordinationer på samma dokument både ordinations- och dispenseringsunderlag entydig ordination tidpunkter för administrering ordinerande läkares signatur för varje enskilt läkemedel vid ordinationstillfället och vid ordinationsändring sjuksköterskans signatur för varje enskilt läkemedel vid överlämnande/administrering rondansvarig läkares dagliga signering, att denne tagit ställning till patientens samlade medicinering såväl stående som tillfälliga ordinationer på samma dokument 14

15 I vissa fall, t ex vid upp- eller nedtrappning av dos kan ett läkemedel ordineras i mg. Även om olika styrkor används kan ordinationen skrivas i samma receptdel för att få överskådlighet. Läkemedelsnamnet skrivs in i receptrutan och mg samt dostillfällen i kolumnen ant/vol. Läkemedel, som får ordineras på detta sätt, ska anges i klinikens lokala skriftliga instruktion. Läkemedelsjournalen framtagen av läkemedelskommittén tillgodoser författningsmässiga krav. Detaljerad instruktion för användning av läkemedelsjournalen Instruktion för dokumentation i läkemedelsjournal Örebromodellen finns att beställa från levererande apotek eller kan erhållas via Läkemedelskommitténs hemsida ( markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner). I klinikens lokala instruktioner förtydligas rutiner för ordination t ex vilka läkemedel som ordineras i verksam substans och vilka spädningsscheman/pm som används. Anpassade läkemedelsjournaler finns för olika verksamheter, t ex för kirurgi och medicin. På varje enhet ska finnas en lista med namnförtydligande på de befattningshavare som enligt föreskriften om patientjournallagen (SOSFS 1993:20) är skyldiga att föra journal. På listan ska anges namn, befattning och signatur. För kvalitetssäkring och uppföljning av läkemedelsjournalens användning rekommenderas det formulär, som finns i Instruktion för dokumentation i läkemedelsjournal Örebromodellen (se ovan). Instruktion Signatur Kvalitetsuppföljning 15

16 3. REKVISITION 3.1. Beställningsrutiner Frekvens Bassortiment Rutinerna för beställning anges i den lokala instruktionen. Lämplig beställningsmängd för frekventa läkemedel är 1 månads förbrukning, under förutsättning att utrymme för detta finns i avdelningsförrådet. Ett bassortiment (avdelningens favoriter ) tas fram tillsammans med avdelningsfarmacevten. För läkemedel med liten åtgång bör liten storlek på förpackningen eller del av förpackning beställas. Del av förpackning (tabl, kaps) levereras av apoteket endosförpackade (se kap 5.1 Hanteringsmodell). Beställningstyp Det finns idag ett antal olika möjligheter att få läkemedel från apoteket. Vilken typ av beställning, som passar bäst för avdelningen/mottagningen, diskuteras med avdelningsfarmacevten. Via dator på avdelningen Speciella rekvisitionsblock Förtryckta rekvisitionsblanketter Apoteket fyller på avdelningens läkemedelsförråd Vagnar med läkemedel (vätskor, röntgenkontrastmedel etc), som fylls på av apoteket (se kap 4.2 Läkemedelsförråd) Elektronisk rekvisition Det vanligaste sättet är att beställa läkemedel via elektronisk överföring från avdelningen till apoteket (e-beställning/webbabest). WebbAbest ett verktyg, som ger tillgång till information om: vad som finns i lager på apoteket styrkor och storlekar priser vilka avdelningar som senast beställt ett efterfrågat läkemedel Handskriven rekvisition Speciella rekvisitionsblock erhålls från levererande apotek. Den gröna beställningskopian behålles på avdelningen, tills läkemedlen kommit. Full- 16

17 skrivna block behöver ej sparas. Rekvisitionsblocken är av två typer, Läkemedelsrekvisition för de flesta läkemedel och Läkemedelsrekvisition, kontrollvaror. Odenaturerad sprit och narkotika (grupp II-V) beställs på gul rekvisition för kontrollvaror. Mängden narkotika ska förtydligas med bokstäver, t ex: två x tio x en ml (se även kap 4.6 Narkotikakontroll). Gäller ej vid elektronisk beställning. Förtryckta rekvisitionsblanketter bör främst användas av avdelningar och mottagningar med ett begränsat men fast läkemedelssortiment. Sortimentet tas fram i samarbete med avdelningsfarmacevten, som sedan förser avdelningen/mottagningen med blanketterna. Förtryckt rekvisition Handskriven rekvisition sänds till apoteket i ett internpostkuvert eller med reguljär post. Brådskande beställningar bör ej sändas på detta sätt. Skulle en akut brist uppstå, trots god planering, kan avdelningar/mottagningar lämna rekvisitionen direkt till apoteket eller sända den via rörpost. Arbetsrutinerna är på vårdavdelning, mottagning och sjukhusapotek så utformade att rekvisition per telefon inte bör förekomma. Undantag från regeln avser i första hand sådana sjukvårdsinrättningar som ligger på stort avstånd från det levererande apoteket och har glesa leveranstillfällen. Där kan komplettering behöva ske genom telefonrekvisition i undantagsfall. Telefax är dock för dessa sjukvårdsinrättningar ett bättre alternativ. Se även möjligheten till elektronisk överföring av rekvisitioner ovan. Apoteket kan också fylla på ett förutbestämt läkemedelssortiment i förrådet. Så kan vara lämpligt på operationsavdelningar, där det föreligger en begränsad sortimentsbredd, men kan även göras på vårdavdelningar och större mottagningar. Rekvisition av annat läkemedel än godkänt läkemedel (t ex viss extempore) ska uppta av läkare godkänd dosering och/eller anvisning om användandet. Produktresuméer ( FASS-texter ) för övriga extemporepreparat och för licenspreparat finns att få från apoteket. Läkemedel, som inte är registrerat som godkänt läkemedel, kan fås på licens efter ansökan från apoteket till Läkemedelsverket (LVFS 2008:1), under förutsättning att licensmotivering lämnats till apoteket av läkare (blankett kan erhållas från Läkemedelskommitténs hemsida (markera läkemedelshantering/blanketter), Läkemedelverkets hemsida (markera hälso- & sjukvård/förskrivning/licens). Vid rekvisition av licenspreparat till enskild patient ska födelsedata och namn samt dosering anges av läkare. Dessa uppgifter och ordinerande läkare anges på den etikett som skrivs på apoteket. Även s k generell licens kan beviljas för t ex en klinik. Rekvisitionen kontrolleras, dateras och undertecknas av i särskild instruktion namngiven sjuksköterska. I akuta situationer (t ex jourtid) kan patientansvarig läkare/sjuksköterska underteckna rekvisition med namn och patientansvarig. På t ex mottagning utan sjuksköterskebemanning ansvarar läkare för rekvisition av läkemedel. Även läkare som skriver under rekvisitioner ska vara namngiven i enhetens lokala instruktion. För elektroniska beställningar läggs olika behörigheter upp. Icke godkända läkemedel kan också ingå i en klinisk prövning. Förpackningarna ska levereras från apotek. Även godkända läkemedel kan ingå i en klinisk prövning, ensamt eller tillsammans med ett icke godkänt läkemedel. Så snart en klinisk prövning avslutas eller avbryts ska resterande läkemedel returneras enligt särskilda instruktioner från sponsor/företag/ apotek. Apoteket fyller på Extempore Licenspreparat Underskrift/behörighet Klinisk prövning 17

18 Levererande apotek Patientens egna läkemedel Stängt Lån Rörpost Akutskåp Jourhavande farmacevt Akutväska Varje avdelning och mottagning får sina läkemedel från ett apotek enligt ett speciellt leveransavtal (se kap 3.4 Fakturering och statistik). Levererande apotek, öppethållandetider, leveranstider etc finns närmare angivet på Läkemedelskommitténs hemsida (markera apoteket). Patientens viktigaste medhavda läkemedel får användas endast i väntan på apoteksleverans - efter ordination och under en kortare tid. En förutsättning är, att läkemedlen förvarats i originalförpackning under rätt förhållanden (temperatur; ev torrt, mörkt) och ej ges till annan patient. Den slutna vården ska tillhandahålla läkemedel till inneliggande patienter. Undantagsvis kan efter överenskommelse patientens egna läkemedel (inkl obrutna dospåsar) användas. Rutin för detta ska beskrivas i enhetens lokala instruktioner. När apoteket är stängt, kan det vara nödvändigt att rekvirera läkemedel från annan avdelning eller hämta dem från speciellt utrustat akutskåp. Avdelningar som beställer läkemedel elektroniskt kan med hjälp av datorn söka vilka avdelningar som senast beställt ett efterfrågat preparat. Vid rekvisition mellan avdelningar, lån, ska rekvisitionen av säkerhetsskäl vara skriftlig. Detta innebär, att redan den avdelning som lånar fyller i läkemedlets namn och styrka samt datum och signum på läkemedelspåsen eller på den vanliga rekvisitionen. Därefter bekräftar utlämnaren riktigheten med sitt signum eller lämnar helst ut en originalförpackning. Narkotika måste dessutom föras in i narkotikajournalen både på den utlånande och den inlånande avdelningen (kontrasignering). Den som lånar läkemedel måste kunna identifiera sig, t ex med sjukhusets interna passerkort. När apoteksleveransen kommer, ska lånade tabletter i påse eller bägare kasseras. Läkemedel får normalt inte sändas med rörpost. I nödsituation kan detta ändå behöva göras. Då ska förpackningen vara märkt som vid lån, mottagande rörpoststation hela tiden vara bevakad och kvittering ske via telefonsamtal genast efter ankomst. Se även lokala rutiner för respektive sjukhus. När läkemedel hämtas i akutskåp ska en rekvisition omgående sändas till ansvarig avdelning/apotek, med anteckning om att preparatet tagits, så att bristen kan ersättas. Lokal instruktion och förteckning över innehållet i befintliga akutskåp finns på Läkemedelskommitténs hemsida (markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner). Samma rutiner gäller för eventuellt antidotskåp (se även kap 6.4 Biverkningar). Skulle ett akut läkemedel inte kunna anskaffas på något av dessa sätt, när apoteket är stängt, kan jourhavande farmacevt sökas via växeln. Apoteket vid Universitetssjukhuset har jour för samtliga sjukhus i Örebro län. För läkares behandling av livshotande situationer finns ett antal akutväskor utplacerade. Akutväskan bör förvaras så säkert som möjligt, men vara lättåtkomlig vid akuta situationer. När en akutväska brutits, ska den omedelbart kontrolleras. För handhavande av akutväskor, se lokala rutiner för respektive sjukhus. 18

19 På mottagningar, avdelningar och på annan plats där behandlingar med risk för överkänslighetsreaktion utförs skall det finnas en akutbricka eller akutväska och syrgas samt utrustning för att ge konstgjord andning med andningsmask och andningsblåsa. Personal som har kompetens att behandla överkänslighetsreaktioner skall finnas tillgänglig. SOSFS1999:26 Akutask med standardiserat innehåll finns att beställa från sjukhusapoteken. Den är främst avsedd för mottagningar. Sjuksköterskor får använda läkemedlen under förutsättning att ansvarig läkare har utfärdat skriftligt generellt direktiv (se även kap 2 Ordination). Akutask Asken byts ut efter användning. Detta görs genom att en ny ask beställs från sjukhusapotek. Först därefter kasseras läkemedlen i den gamla asken Genomgång på apoteket På apoteket kontrolleras samtliga rekvisitioner av en farmacevt. Eventuella kompletteringar och rättelser inhämtas per telefon. Innan läkemedlen skickas till avdelningen görs en kontroll bl a av att läkemedlen som levereras överensstämmer med det som finns upptaget på rekvisitionen. Den person som är ansvarig markerar med sitt signum att kontrollen har utförts, varefter läkemedelslådan plomberas. Om ett läkemedel ej finns i lager eller tillfälligt är slut, görs en markering på följesedeln. För att bedöma om akut behov föreligger, kan farmacevten behöva ringa till avdelningen. Kontroll Restbevakning 19

20 3.3. Uttransport Uttransport av läkemedel sker genom sjukhusets försorg enligt ett leveransavtal, som ingåtts mellan landstinget och Apoteket AB. Leveranskontroll Apoteksleveransen ska överlämnas till behörig person (se kap 4.1 Ansvar). Sjuksköterskan på avdelningen ska kontrollera, att plomberingen är obruten och att de erhållna läkemedlen överensstämmer med gjord rekvisition. En följesedel följer alltid med och kontrollen sker lämpligen mot denna, som sedan sparas. Läkemedlen ska om möjligt packas upp genast (särskilt om kylvaror rekvirerats) och placeras i läkemedelsförrådet. Eventuella anmärkningar ska omgående eller senast dagen därpå göras till apoteket för rättelse. Tomlåda Tomma lådor hämtas samtidigt som läkemedelslådorna körs ut till avdelningarna och mottagningarna. Endast en tomlåda får förvaras på enheten, för att sända returer i, övriga skickas till apoteket Fakturering och statistik Statistik På apoteket registreras rekvisitionerna genom att varunummer, antal, datum och kundnummer rapporteras via företagsnätet till en central dator. Där behandlas alla data, så att dels faktura dels förbrukningsstatistik skapas varje månad. Vid behov av en särskild analys av förbrukningen finns dessa data tillgängliga på sjukhusapoteken. Exempel på sådana tjänster från apoteken är aktuell förbrukning på viss klinik, ökning eller minskning av dyra eller nya preparat och jämförelse av förbrukningen av vissa grupper av läkemedel. 20

21 Vissa analyser sänds kontinuerligt från apoteket till verksamhetschefen. För den praktiska hanteringen på avdelningen kan det vara värdefullt att dessutom kunna erhålla sortimentslistor, inventeringslistor etc. Fr o m 1998 tecknar Apoteket AB sjukhusavtal direkt med Örebro läns landsting. I prissättningshänseende skiljs numera själva läkemedlet från själva apotekstjänsten. Det betyder att sjukhuset betalar exakt det pris på läkemedlet, som apoteket ger i inköp. Landstinget måste dessutom upphandla läkemedel till den slutna vården, vilket innebär att rabatter erhålles på vissa läkemedel. Dessa rabatter betalas ut under löpande eller nästpåföljande år direkt till resp sjukhus. Avdelningarna och mottagningarna erhåller en specifikation över månadens inköp från Apoteket AB. Avdelningschef eller motsvarande gör en rimlighetskontroll av denna. Antal och belopp bör vara rimliga och kan vid behov kontrolleras mot följesedlar. Om rimlighetskontrollen visar felaktigheter, ska apoteket snarast meddelas för rättelse. Avtal Rabatter Faktura 21

22 4. FÖRVARING Sjuksköterska med ansvar för läkemedelsförrådet Skriftliga rutiner Ansvarig för rekvisition av läkemedel Nycklar/passerkort 4.1. Ansvar Ansvaret för rekvisition och förvaring ska framgå av avdelningens instruktion. På varje avdelning/mottagning ska finnas av avdelningschef utsedd sjuksköterska med huvudansvar för följande arbetsuppgifter: Huvudansvar för rekvisition av läkemedel Ordningen i läkemedelsförrådet Åtgärda indragningsskrivelser och andra meddelanden från apoteket Kontrollera leveranser från apoteket, restnoteringar, leveransmeddelanden, fakturor Hålla listan över bassortimentet aktuell Tillse att nya författningar angående läkemedelshanteringen och övrig skriftlig information cirkulerar bland avdelningens sjuksköterskor. Ansvara för att regelbunden information ges om rutinerna i förrådet, nya läkemedel och läkemedelshantering t ex vid sjuksköterskemöten. Sjuksköterska ansvarig för läkemedelsförrådet har också ansvar för att utarbeta skriftliga avdelningsanpassade rutiner över Rekvisitionsförfarandet Ordningen i läkemedelsförrådet Innehav av nyckel/passerkort Ordning i och skötsel av läkemedelsvagnar Narkotikahantering och registrering På avdelningen/mottagningen kan ytterligare några sjuksköterskor ansvariga för att rekvirera läkemedel utses av avdelningschef. I uppgifterna ingår att rekvirera läkemedel från apotek. Mallar för ovan beskrivna ansvarsområden/arbetsuppgifter finns att tillgå på Läkemedelskommitténs hemsida (markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner/förslag till lokala instruktioner). I akuta situationer (t ex jourtid) kan patientansvarig läkare/sjuksköterska underteckna rekvisition med namn och patientansvarig. Läkemedel, rekvisitionsblock och eventuella receptblock bör förvaras inlåsta. Endast sjuksköterska (motsv), som dagligen iordningställer/administrerar läkemedelsdoser, får inneha nycklar/passerkort till läkemedelsförrådet. Kontrollen av antalet nycklar/passerkort till läkemedelsförrådet, liksom förvaringen av dessa, måste ske på ett säkert sätt. Stor restriktivitet med antalet nycklar/passerkort ska iakttas. Ansvarig sjuksköterska svarar för att nycklarna/passerkorten inventeras med jämna mellanrum. Utförd kontroll antecknas lämpligen i en nyckellista. Om nyckel förkommer ska låset bytas omedelbart och passerkort spärras Läkemedelsförråd Läkemedel ska förvaras enligt tillverkarens anvisningar i ett särskilt förråd som är anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning. Läkemedlen skall vara oåtkomliga för obehöriga. SOSFS 2001:17 Bassortiment Avdelningen bör ta fram det bassortiment, som används frekvent och som ska lagerhållas i rimliga kvantiteter. Apoteket kan hjälpa till att via läkemedelsstatistiken ta fram en frekvenslista, som underlättar detta arbete. Bassortimentslistan bör gås igenom och revideras en till två gånger 22

23 per år. I detta arbete bör ingå avdelningsläkare, sjuksköterska med ansvar för läkemedelsförrådet och avdelningsfarmacevt. Ur denna bassortimentslista bör akutsortimentet markeras, d v s de läkemedel som alltid måste finnas i lager för att snabbt kunna sättas in. Läkemedelsförrådet bör vara beläget, så att arbetet kan utföras ostört. Det bästa alternativet är särskilda läkemedelsrum. God belysning är också väsentlig ur säkerhetssynpunkt. Akutsortiment Lokaler Läkemedel lagerhålles på avdelning i läkemedelsförråd och detta kan ske enligt följande alternativ: a) speciellt läkemedelsrum. I detta finns öppna hyllor, kylskåp samt plats för vätskevagn/infusionsvätskor (högst 2 veckors förbrukning), sprutor och kanyler och andra hjälpmedel för iordningställande av patientdos. Fördelar med detta är att förvaring kan ske på öppna hyllor med god överskådlighet att arbetet kan utföras ostört b) medicinskåp, medicinkylskåp, vid behov kompletterat med låsbart förvaringsutrymme för vätskor (infusionsvätskor, spolvätskor, lösningar för huddesinfektion). c) läkemedelsvagnar betraktas som förråd. De ska vara låsta och förvaras betryggande när de inte direkt används. Läkemedel som inte ingår i avdelningens bassortiment placeras aldrig på hyllor i läkemedelsrum eller i medicinskåp, utan de placeras direkt i läkemedelsvagnen. Detta är mest Läkemedelsrum Medicinskåp Läkemedelsvagn 23

24 kostnadseffektivt. Lådorna i vagnen är normalt patientbundna. Vissa lådor kan disponeras för de vanligaste läkemedlen, som ordineras generellt eller vid behov, och för sprutor och andra doseringshjälpmedel. Vätskevagn Sprutor och kanyler d) vätskevagnar är speciella vagnar, som innehåller infusions- och spolvätskor. Byte av vagn sker med jämna mellanrum, varvid full vagn levereras och den tömda vagnen går i retur. Apoteket går igenom och kompletterar vagnen efter en vätskevagnslista som är en stående beställning, som gjorts upp med avdelningen/enheten. Systemet innebär att man på avdelningen inte behöver beställa själv samt slipper tomemballage och tunga lyft. Vagnen ska förvaras betryggande, t ex i läkemedelsrum. Basförråd av sprutor och kanyler bör vara låsta. Om de ej förvaras i originalkartong kasseras de efter ett år. I häftet Läkemedelsrum. Funktion - utformning - utrustning finns riktlinjer för hur läkemedelsrum bör utformas för att uppfylla krav på rationalitet, hygien och säkerhet. Detta häfte kan fås från levererande apotek. Kontakta apoteket vid all planerad ombyggnad som berör läkemedelshanteringen. Medel för tekniskt bruk Tre grupper Bokstavsordning ATC-ordning Kylvaror OBS! Medel för tekniskt bruk (dvs rengöringsmedel, desinfektionslösningar för lokaler och utensilier samt reagenser) ska förvaras i annat utrymme. På vissa avdelningar, t ex barnavdelningar och psykiatriska avdelningar, bör detta utrymme vara låsbart. Läkemedel kan placeras i tre från varandra skilda grupper: a) Läkemedel för injektion b) Övriga läkemedel för invärtes bruk c) Läkemedel för utvärtes bruk Ett bra sätt är att förvara läkemedel i bokstavsordning inom respektive grupp. Ett annat sätt är att förvara läkemedel i ATC-ordning, dvs i farmakologisk/terapevtisk gruppindelning. Vissa läkemedel kräver kall förvaring (+2 o - +8 o ). De levereras från Apoteket i grön låda märkt Innehåller kylvaror. Dessa ska förvaras i kylskåp utrustat med termometer. Kylskåpstemperaturen kontrolleras vid översyn av förrådet och avfrostning görs vid behov. Temperaturen varierar emellertid mellan olika platser i kylskåpet och i kylskåpsdörren är den i allmänhet för hög för känsliga preparat (t ex vacciner). I medicinkylskåpet får endast läkemedel förvaras. Läkemedel, som ska förvaras svalt (+8 o o ), förvaras vanligen i kylskåp. Under begränsad tid kan de förvaras i rumstemperatur (+15 o o ), men observera att hållbarhetstiden då förkortas. Rumstemperatur Läkemedel som måste förvaras vid rumstemperatur får förändrad effekt vid förvaring under +15 o. Detta beror på utfällning av aktiv eller annan substans i lösningar (ex Alvedon mixtur, Gaviscon mixtur) eller på parti- 24

25 keltillväxt i suspensioner (kortikosteroider för injektion) om de placeras i kylskåp. Andra följder är dosaerosoler som inte fungerar och lösningar som blir för trögflytande. Förteckning över läkemedel som ej får förvaras i kylskåp kan beställas från Apoteket. I akutväskor och på akutbrickor förvaras ibland läkemedel som kräver kall eller sval förvaring. Apoteket kan ge direktiv om hållbarheten i rumstemperatur. Om det är förenligt med en säker hantering, får läkemedel som måste vara lätt tillgängliga förvaras utanför läkemedelsförrådet. Dessa läkemedel skall finnas förtecknade i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. SOSFS 2001:17 Vid patientens säng kan undantagsvis förvaras sådana läkemedel som patienten är väl förtrogen med och själv får inta. Läkemedel ska förvaras i sin originalförpackning, så att apotekets märkning och hållbarhetsuppgifter finns med. Omfyllning till annan förpackning är ej tillåten. Läkemedelsprov får tillverkaren dela ut i enstaka förpackningar som information till läkare om utformningen av läkemedlet och dess förpackning. De får inte placeras i läkemedelsförrådet och får ej användas för behandling av patient (LVFS 1995:25). Akutväskor Utanför förrådet I vårdsalen Originalförpackning Läkemedelsprov 4.3. Skötselanvisningar för läkemedelsförråd Genomgång av läkemedelsförrådet bör ske en gång i månaden. Översynsdatum och verkställande sjuksköterskas signum antecknas på lista eller i loggbok som förvaras i läkemedelsförrådet. Syftet med genomgången är framförallt att: Översyn Läkemedel ska vara i fullgott skick. Läkemedel ska vara överskådligt ordnade. Läkemedel ska vara avsedda att användas inom rimlig tid. En enkel rutin för genomgång kan vara att kontrollera följande: Kylskåp: Avfrostat, rätt temp (+2 o - +8 o ). Brutna förpackningar: Kassera överflödiga och för gamla (enligt utgångsdatum eller lista över användningstider). Obrutna förpackningar: Kassera förpackningar med passerat utgångsdatum. Där utgångsdatum ej är passerat returneras de till apoteket, så snart de inte används regelbundet. Fel på läkemedel: Om man hittar t ex fällning, missfärgning eller dylikt, reklamera läkemedlet genom att skicka det tillsammans med en reklamationsblankett till apoteket (se nedan). Kontrollera indragningsskrivelser: Ansvarig för förrådet signerar. Rutin för genomgång av förråd Genom att i god tid returnera läkemedel som ej används, kan dessa återanvändas på annan avdelning. Lådan plomberas/låses alltid, när den innehåller läkemedel, och överlämnas då personligen till transportör/vaktmästare. Avdelningen kan i vissa fall få returnerade förpackningar krediterade om: Kreditering Förpackningen är obruten Läkemedlet är lagervara på apoteket Kostnaden är minst 500 kr Läkemedlet har tillräcklig återstående hållbarhet Speciell blankett fylls i - beställs från apoteket 25

26 Kylskåpsvaror krediteras endast i undantagsfall. Kontakta apoteket. Reklamation Upptäcks något fel på ett läkemedel (t ex fällning, missfärgning) ska förpackningen sändas tillbaka till apoteket för kostnadsfritt utbyte. Detta är nödvändigt för att felkällan ska kunna spåras hos tillverkaren via den reklamationsblankett apoteket fyller i. Önskemål, synpunkter och förslag på förbättring av en produkts utförande, utformning av förpackning/etikett etc bör också lämnas i form av en reklamation till apoteket. Reklamationsblankett finns att ladda ner från Läkemedelskommitténs hemsida (markera läkemedelshantering/blanketter) och kan även beställas från apoteket. Apoteket vidarerapporterar alla reklamationer till ett rikstäckande system och härigenom fås en kontinuerlig bevakning av felfrekvens och feltyp för olika produkter. Upphört godkännande Indragning Avdelningarna och mottagningarna får via apoteket meddelande om viktigare läkemedel där godkännandet upphört. Om några av dessa finns i avdelningsförrådet, ska de sorteras ut och returneras. De läkemedel som dras in av andra skäl (t ex efter många reklamationer) meddelas via särskilda indragningsblanketter med olika färg: Gul indragningsblankett, som används när sjukhusens läkemedelförråd och motsvarande ska verkställa indragning. Röd indragningsblankett, som används vid särskilt brådskande indragning. Blanketten signeras av förrådsansvarig sjuksköterska efter kontroll (och ev retur av läkemedlet) Kassation Sjuksköterska med ansvar för läkemedelsförrådet ser till att läkemedel, som inte längre är avsedda att användas, avlägsnas. Därför bör denna varje månad se till att läkemedelsskåpen städas för att kassera brutna förpackningar, som blivit överflödiga eller för gamla. Returnera även obrutna förpackningar av läkemedel som satts ut eller finns i för stora lager. Huvudregel Huvudregel är att kasserade läkemedel av säkerhets- och miljöskäl ska returneras till apoteket enligt avtal mellan Apoteket och Örebro läns landsting. Apoteket packar läkemedlen i plomberade kartonger, som sänds till särskilda förbränningsanläggningar, där de förstörs genom att upphettas under extra hög temperatur. Med kasserade läkemedel avses följande: Tabletter, lösa eller blisterkartor med kvarvarande tabletter Salvtuber Glas- eller plastflaskor med flytande läkemedel Injektionssprutor med kvarvarande läkemedel Infusionslösningar med läkemedelstillsatser Emballage och transport av kasserade läkemedel till apoteket: Tabletter, kapslar, blisterkartor, salvtuber, ögondroppsflaskor och liknande läggs i genomsynlig plastpåse, som märks med etikett Kasserade läkemedel. Etikett kan beställas från levererande apotek. Flytande läkemedel i originalförpackning försluts och läggs i plastpåse enligt ovan, tillsammans med absorberande material vid risk för läckage. 26

27 Sprutor med kvarvarande läkemedel försluts med sprutpropp och läggs i plastpåse enl ovan (kanyler sorteras bort som skärande/stickande avfall). Små volymer flytande läkemedel kan samlas i speciell burk för kasserat flytande läkemedelsavfall. Fylld och väl försluten burk läggs i plastpåse enligt ovan. Infusionsvätskor med läkemedelstillsats emballeras i plastpåse, tillsammans med absorberande material, så att läckage inte kan ske. Infusionsaggregatet ska sitta kvar. Plastpåsar med läkemedelsrester läggs i grön apotekslåda och skickas till apoteket med transportör. Lådan ska plomberas. Det ska framgå varifrån lådan skickats (av skylten på lådan eller om sådan saknas, lägg lapp i lådan). Lådan får absolut inte märkas med Kasserade läkemedel!! För narkotika gäller följande: Av säkerhetsskäl ska större mängd kasserad narkotika inte samlas på enheten. Kasserad narkotika sänds till apoteket tillsammans med andra kasserade läkemedel men ska först avidentifieras så mycket som möjligt. Destruktion av narkotika ska dokumenteras i förbrukningsjournalen (se kap 4.6 Narkotikakontroll). Detta får inte sändas till apoteket. Sorteras enligt sjukhusets källsorteringsanvisningar : Ytterförpackningar, t ex kartonger till blisterkartor Tomma läkemedelsförpackningar, även tömda infusionspåsar Infusionspåsar eller infusionsflaskor innehållande rena koksalt-, glukos- eller näringslösningar Skärande/stickande avfall Smittförande avfall Farligt avfall Angående hantering av kasserad cytostatika eller antibiotika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt hänvisas till utarbetade instruktioner för respektive område se Riktlinjer och råd för hantering av läkemedel med risk för bestående toxisk effekt (Läkemedelskommittén) och Hanteringsanvisningar för cytostatika (Onkologiska kliniken). Se (markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner) Användningstider och hållbarhet För att underlätta bedömningen av användningstider finns en lathund utarbetad. Tiderna gäller under förutsättning att uttag sker aseptiskt och att innehållet inte har förändrats synligt. Patientens tillstånd (prematura barn, större brännskador) kan kräva ännu kortare användningstider. OBS! Brytningsdatum ska antecknas på etiketten på alla flytande eller salvliknande läkemedel, eftersom dessa bara används i sex månader som längst. Patientens namn och födelsedatum ska skrivas på patientbundna flerdosförpackningar (alltid salvor/puder för trycksårsprofylax samt näsdroppar; vanligen öron- och ögondroppar samt sterila salvor). Patientnamn 27

28 Användningstider för läkemedel i bruten förpackning Dessa tider gäller om ej annat anges av tillverkaren eller apoteket. Tidpunkten för brytande ska anges på förpackningen. Förteckningen är baserad på användningstider angivna i Svensk läkemedelsstandard (SLS). Infusionsläkemedel Infusionsvätskor Högst 12 tim Infusionsvätskor med tillsats Högst 12 tim efter tillredning Infusionskoncentrat Högst 12 tim i rumstemp eller 24 tim vid kylförvaring Infusionsvätskor m tillsats (t ex TPN), Kylförvaring fram till användning beredda på sjukhusapoteket därefter högst 12 tim Injektionsläkemedel Ampuller Engångsbruk Kortikosteroidberedningar för intraartikulär Engångsbruk injektion och periartikulär eller injektion i senfäste Uppdragna sprutor Högst 12 tim Okonserverade injektionsvätskor Högst 12 tim i rumstemp eller 24 tim vid kylförvaring Konserverade injektionsvätskor i flerdosbehållare till a) flera patienter Högst 1 vecka b) till enskild patient Högst 1 månad Spolvätskor Vid operation Engångsbruk Annan användning (renrutin) Högst 24 tim Ögondroppar och ögonsalvor Vid operation eller i skadat öga Engångsbruk Konserverade till a) flera patienter Högst 1 vecka b) enskild patient Högst 1 månad Okonserverade till enskild patient Engångsbruk Örondroppar Vid operation eller vid skadad trumhinna Engångsbruk Salvor/krämer Sterila salvor till stora öppna sår eller Som för ögonsalvor allvarligt skadad hud Icke sterila salvor, konserverade Högst 6 månader Övrigt Desinfektionsmedel till flera patienter a) alkoholbaserade (t ex Klorhexidinsprit, M-sprit) Högst 1 månad b) vattenbaserade Högst 1 vecka Näsdroppar/nässpray (endast till en patient) En period, okons högst 10 dagar Flytande läkemedel för in- eller utvärtes bruk a) konserverade Högst 6 månader b) okonserverade Högst 1 vecka vid kylförvaring Hållbarhet Användningstiderna är begränsade dels av bakteriologiska skäl (jfr Svensk läkemedelsstandard), och dels av kemiska skäl såsom nedbrytning vid kontakt med syre, koldioxid eller fuktighet. Den bakteriologiska hållbarheten är begränsad även hos konserverade läkemedel, eftersom konserveringsmedel har varierande effekt mot olika mikroorganismer. Den kemiska hållbarheten som anges av tillverkaren är ibland kortare än den bakteriologiska (t ex för vitaminlösningar) och avgör då användningstiden. Användningssättet (t ex operation) kan också motivera en kortare användningstid. Som allmän regel bör gälla, att en förpackning inte förvaras längre än två år i läkemedelsförrådet, såvida inte särskilda skäl motiverar fortsatt lagerhållning (t ex obrutna beredskapsförpackningar, som av fabrikanten påsatts längre hållbarhetstid och som förvarats på ett betryggande sätt). 28

29 4.6. Narkotikakontroll Verksamhetschefen skall fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet. Särskild vikt skall läggas vid utformningen av rutiner och ansvar för narkotiska läkemedel. SOSFS 2001:17 En rutin för hantering, inventering och kontroll av narkotika ska beskriva: Rutin Hur förbrukningsjournal förs över narkotika grupp II-III och grupp IV-V. Hur ofta inventering och kontroll av narkotika ska göras. Hur kassation av narkotika ska göras. Hur avvikelser rapporteras. Narkotikaförbrukningen ska föras in i en särskild journal för varje preparat och för alla beredningsformer inklusive smärtkassetter och smärtpumpar. Om endast en del av en ampull ges, förs kasserad mängd in i anmärkningskolumnen. Även kross förs in omgående. Kontrasignering krävs när större mängder kasseras. Kassation av narkotika Kasserad narkotika sänds till apoteket tillsammans med andra kasserade läkemedel men ska först avidentifieras så mycket som möjligt (t ex trycka ut tabletter bland övriga lösa tabletter, ta bort ytterförpackningen). Se även kassation av läkemedel kap 4.4. Beträffande lån mellan avdelningar, se kap 3.1. En säker rutin är att både utlånande och inlånande avdelning kontrasignerar varandras förbrukningsjournaler. När det gäller förbrukningen av narkotika typ IV och V, t ex bensodiazepiner, kan det räcka att föra in den mängd som tillförts förrådet och att göra regelbundna kontroller av behållningen. Uttag av större mängd, t ex för längre tid eller till läkemedelsvagn, bör dock föras in varje gång. Vilka preparat som ingår i de olika narkotikagrupperna framgår av kap Särskilda läkemedel i Läkemedelsboken (LB) och av lista som återfinns på Läkemedelskommitténs hemsida (markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner). Förteckning IV och V NARKOTIKA Förbrukningsjournal. Exempel: avser Morfin ampuller 10 mg/ml, 10 x 1 ml 29

30 Exempel: avser Stesolid tabletter 5 mg, 50 st * * * fylls i vid uttag av större mängd och vid uttag av doser att förvaras utanför förrådet Fulltecknat häfte sparas minst ett år efter sista anteckningen. Övriga anvisningar står på första bladet av förbrukningsjournalen. Sjuksköterska med ansvar för kontroll av narkotika Stängning På varje avdelning/mottagning ska finnas en av avdelningschef utsedd sjuksköterska ansvarig för att kontrollera narkotikaförbrukningen. Inventering och kontroll av narkotika ska utföras av annan behörig hälso- och sjukvårdspersonal än den som har ansvaret för rekvisition och förvaring av läkemedel. Kontrollansvarig sjuksköterska jämför rekvisitioner, innehållet i förrådet inklusive läkemedelsvagn samt förbrukningsjournaler minst en gång per månad. Utförda kontroller antecknas i narkotikaförbrukningsjournalen. Om en avdelning eller mottagning stängs för en kortare eller längre tid måste ansvariga se till att narkotika och nycklarna till läkemedelsskåpen förvaras på ett betryggande sätt så att ej obehöriga kommer åt detta. En annan möjlighet är att spärra passerkort eller lås för en begränsad tid Medicinska gaser Läkemedel Medicinska gaser är läkemedel. Det innebär bl a att: Medicinska gaser ska förvaras oåtkomliga för obehöriga och regelbundet kontrolleras avseende förvaringssätt och hållbarhet. Oxygenbehandling ska alltid ordineras av läkare som också anger behandlingstid och mängd. Doseringsanordningen på apparaturen måste vara sådan, att gasflödet i liter per minut kan avläsas. Medicinska gaser ska dokumenteras i läkemedelsjournalen. Sjuksköterska ansvarig för läkemedelsförrådet svarar för att avdelningens gasflaskor inte har överskridit användningstid. Medicinska gaser ska liksom läkemedelsförrådet kvalitetsgranskas av farmacevt. Rutiner för oxygenbehandling finns i Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal ( På läkemedelskommitténs hemsida (markera läkemedelshantering/ publikationer och instruktioner) finns även häftet Vad du bör veta om gas på sjukhus (utgivet av AGA). Gaskommitté 30 Central gasanläggning kontrolleras av gaskommitté/gasansvarig på sjukhuset. Säkerhetsföreskrifter för central gasanläggning finns framtagna vid t ex USÖ ( markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner). Gasflaskor för medicinskt bruk är vitmålade och har på den översta delen en fastställd färg som markerar innehållet. De vanligaste medicinska gaserna är oxygen (vit), lustgas (blå) och blandningar därav, ex andningsluft (vit/svart).

31 På flaskan finns etiketter, där det bl a framgår gassort, fyllningsdatum, och uppgift om sista förbrukningsdatum. Flaskor med oläslig etikett ska reklameras och returneras. Gasflaskor ska alltid förvaras fastkedjade vid vägg eller på avsedd kärra i välventilerade utrymmen. I rummet får inte lagras fett eller oljor, ej heller absorberande material som t ex textilier. Fylld gasflaska får inte utsättas för onormal uppvärmning. Varningsskylt för gasflaskor ska finnas på både dörren till förvaringsutrymmet och entrén till vårdenheten. Öppen eld får ej förekomma där oxygenbehandling pågår. På varje enhet där lösa gasflaskor används bör en förteckning över var gasflaskorna förvaras finnas. Instruktioner för den praktiska hanteringen av gaser på enheten bör också finnas lättillgängliga. Fuktflaskan ska vara torr, när den ej används. Vid kortare perioder av syrgasbehandling, mindre än 2 timmar, är befuktning ej alltid nödvändig. Sterilt vatten används. Aqua Pak är förfylld flaska med sterilt vatten. Om flergångsflaska används fylls denna till hälften med sterilt vatten. Flergångsflaskan rengörs och desinfekteras dagligen i diskdesinfektor. Metalldelarna avtorkas med 70 % sprit. Vid allt slags handhavande med oxygenapparatur kontrollera att denna, samt händer och verktyg, är fria från olja och fett. Fett och olja kan självantändas i syrgas under högt tryck och därigenom orsaka explosion och brand. Hållbarhet Förvaring Befuktning Fett 31

32 5. IORDNINGSTÄLLANDE 5.1 Hanteringsmodell Läkemedlet ska iordningställas med originalhandling som underlag. Iordningställande och överlämnande/administrering av läkemedel ska göras av samma person. Signering i läkemedelsjournal ska göras av sjuksköterska för varje enskilt läkemedel som tillförts patient. Endos En hanteringsmodell med endosförpackade läkemedel, där iordningställande och överlämnande sker hos patienten, medger högt ställda krav på patientsäkerhet och vårdkvalitet. Med denna modell uppnår man en integrering av läkemedelsadministreringen med övriga vårduppgifter hos patienten. Som delar i systemet ingår endosförpackningar och en läkemedelsvagn. Endos är separat förpackade läkemedel (t ex tabletter/kapslar), som är märkta med preparatnamn, beredningsform, styrka, användningstid och tillverkningskod. Med modellen uppnår man bl a följande: Fördelar Sjuksköterskans arbetstid omprioriteras till mer patientnära arbete. Läkemedlet kan vid överlämnandet säkert identifieras av både patient, sjuksköterska och övrig behjälplig personal. Iordningställande efter originalhandling samt kontroll och signering av överlämnande/administrering sker vid patientens säng av ansvarig sjuksköterska. 32

33 Läkemedelsvagn används som förvaringsplats (för sprutor, kanyler, patientens läkemedel etc), som transporthjälpmedel och som arbetsyta. Icke frekventa läkemedel kan erhållas från apoteket i avpassade mängder, som endast förvaras i patientens låda i vagnen. Doser som inte förbrukas kan återanvändas. Vid enheter, där patienternas medicinering är relativt stabil, kan andra medicindelningssystem användas. Se vidare kap 8.4 Dosdispensering. Dispensering av läkemedel för en - flera dagar görs, när patienten ska tränas att själv sköta intaget av läkemedel, t ex inför utskrivning. Läkemedlen läggs då i en dispenser för ett dygn (t ex Wiegand-ask från Monomak medical AB) eller för en vecka (t ex Dosett från Item development). Träning 5.2. Befogenhet Arbetsrutinerna ska anpassas så att följande krav kan tillgodoses: Läkemedel ska iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten, utom i sådana fall som anges i SOSFS 2001:17 (4 kap, 2 ). Annan personal får biträda en sjuksköterska, läkare eller tandläkare med att utföra enstaka arbetsuppgifter vid iordningställande och administrering av läkemedel. Att biträda innebär inte en delegering utan att man arbetar tillsammans och sjuksköterskan eller läkaren har det fulla ansvaret (se även kap 1.8 Annan personal). I den ordinationshandling som används inom sluten hälso- och sjukvård ska genom signering framgå vem eller vilka som ansvarat för iordningställandet och administreringen av varje ordinerat läkemedel. Den som iordningställer ett läkemedel ska kontrollera läkemedelsform samt dosen och doseringstidpunkten mot ordinationshandlingen. Ett iordningställt läkemedel ska på förpackningen eller behållaren vara märkt med uppgifter om patientens identitet (i de fall iordningställandet inte sker i direkt anslutning till administreringen) och läkemedlets namn, styrka samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. Direktiv om märkning ska finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Sjukhusfysiker får iordningställa radioaktiva läkemedel samt administrera perorala radioaktiva läkemedel. Sjukgymnaster får iordningställa och administrera läkemedel som ska ges till patienter i samband med fysioterapi. Studerande som genomgår verksamhetsförlagd utbildning inom hälso- och sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel under tillsyn av den hälso- och sjukvårdspersonal som omnämnts ovan. Författningskrav 5.3. Iordningställande av dos Som nämnts under kap 5.2 Befogenhet, är det sjuksköterska (motsv) som ska iordningställa doser. 33

34 Injektionsvätskor För injektionsläkemedel gäller - i de fall administreringen inte sker i direkt anslutning till iordningställandet - att sprutan ska vara signerad och märkt med uppgifter om patientens identitet, läkemedelsnamn, styrka och tidpunkt för iordningställandet. Om patienten ska ges fler än ett injektionsläkemedel vid ett och samma tillfälle, ska varje spruta alltid märkas med signerade uppgifter om patientens identitet samt läkemedelsnamn och styrka. Förtryckta uppdragningsetiketter bör användas till injektionssprutorna, liksom en lokalt utfärdad instruktion för arbetet. Även neutrala etiketter finns att beställa från apoteket. Engångssprutor Smittspridning/ Infektionsrisk Uppdragningskanyl Engångsspruta med uppdraget injektionsläkemedel ska alltid förbli engångsspruta och får ej återfyllas. Detta gäller även sprutor till infusionspumpar, för att förhindra smittspridning. Därför ska också uppdragskanylen alltid avlägsnas ur förpackningen efter varje uppdragningstillfälle. Vid ett flertal tillfällen har vårdrelaterad blodburen smitta inträffat, när injektionsläkemedel i flerdosbehållare använts till flera patienter. Därför ska läkemedel i endosampuller/endossprutor användas i första hand. Infektionsrisken för flerdosbehållare (injektionsflaskor) ökar med antalet stick genom gummimembranet. Om läkemedlet endast finns tillgängligt i flerdosflaska bör beredningen ske i läkemedelsrummet. Konserverade injektionsvätskor i flerdosbehållare får sparas i högst en vecka, oavsett mängd läkemedel som återstår (se även kap 4.5 Användningstider och hållbarhet). Injektionsläkemedel dras upp med grov kanyl ur engångsampuller men med tunn kanyl ur flergångsampuller för att skona gummimembranet. Tänk på att vid små volymer dra upp en extra mängd injektionsvätska, för att kunna fylla injektionskanylen vid injektionen. Ta bort uppdragningskanylen ur flerdosbehållare. S k spikar för uppdragning i spruta ur flerdosbehållare rekommenderas ej pga infektionsrisk. Vid spädningar ska i första hand Natriumklorid eller Sterilt vatten i plastampuller (10 och 20 ml) för engångsbruk användas. Hjälpmedel Läkemedel i flaska eller burk iordningställs aldrig med bara händerna utan med något hjälpmedel (sked, pincett, handskar, extra medicinbägare eller förpackningslocket). Tablettdelare kan användas för att få en god doseringsnoggrannhet, när halva tabletter ordinerats. Lös tablett, hel eller delad, får ej återföras till originalförpackning efter uttag. För endosförpackade tabletter gäller särskilda rutiner. Flytande läkemedel mäts upp med hjälp av medicinbägare eller pipett. Ges flytande läkemedel peroralt med hjälp av spruta och ev sond, ska en speciell spruta för detta ändamål användas (SOSFS 1988:25). Brytningsdatum Bruksanvisningar All uttagen medicin okulärbesiktigas liksom även själva glasförpackningen av injektions- och infusionsvätskor. Brytningsdatum antecknas på etiketten på alla salvliknande och flytande läkemedel. På injektionsflaskor skrivs datum och klockslag. På infusionsvätskor skrivs dessutom bl a klockslag för infusionens början. För vissa läkemedel - såsom infusionsvätskor i plast, spolvätskor finns särskilda bruksanvisningar, vilka kan hämtas via länk från Läkemedelskommitténs hemsida eller tillhandahålls av levererande apotek. 34

35 Om läkemedel, som ej är avsett att intas omedelbart, överlämnas till patienten, ska det ske i lämplig förpackning. Denna förses med patientens namn och födelsedata, läkemedlets namn och styrka, datum för överlämnandet, anvisningar om läkemedlets användning, den ordinerandes namn samt signum av den som iordningställt förpackningen. Endosförpackade läkemedel kan med fördel användas. Detta gäller patienter på permission, dagpatienter, hemsjukvård och mottagningar (även inom primärvården). Om en patient får läkemedel med sig från en avdelning/mottagning ska detta antecknas i journalhandling. Det finns olika sätt att dosera läkemedel som ska tas med hem, t ex läkemedelspåse eller Dosett (se även kap 8.4 Dosdispensering). Det vanligaste sättet är att dela ut medicin i läkemedelspåsar, vilka då måste uppta alla väsentliga upplysningar. Mottagningar I Arbetsmiljöverkets kungörelse AFS 2005:5 finns föreskrifter om handhavande av cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt (för ytterligare information, se Som grund för framtagande av lokalt anpassade rutiner kan följande do- Läkemedelspåse 5.4. Tillredning Tillredning av läkemedel får endast göras av personal med farmacevtisk kompetens (Svensk läkemedelsstandard, SLS). Sjuksköterska på avdelning/enhet får endast tillreda: Läkemedel som p g a begränsad hållbarhet måste tillredas i direkt anslutning till administrering (t ex injektions- och infusionssubstans). Tillsats av läkemedel (t ex infusionskoncentrat) till infusionsvätska, som är avsedd för omedelbar administrering. Verksamhetschefen är ansvarig för tillredningsverksamheten. Tillredning får utföras av sjuksköterska eller motsvarande. Personalen ska ha erforderlig teoretisk och praktisk utbildning i arbetet. Normalt ska dock all tillredning göras på apoteket med de resurser som finns där i form av godkända tillverkningslokaler och speciellt utbildad personal. Då patienten inte kan svälja ett preparat måste läkemedelsformen eller administrationssättet omprövas. Saknas alternativa beredningsformer kan tabletter i vissa fall krossas. Vissa tabletter och kapslar måste sväljas hela, p g a att de har förlängd effekt (Duretter, retard, prolongatum ) eller är överdragna med ett skikt som motstår saltsyra i magsäcken (enterotabletter). Andra bör sväljas hela för att de innehåller cytostatika, smakar illa eller av andra skäl. Se närmare tabellen Sväljes hela på läkemedelskommitténs hemsida (markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner). Denna ska alltid konsulteras, när det är aktuellt att krossa en tablett och flytande alternativ ej finns. Anser den som iordningställer patientdoserna att en tablett bör och kan krossas, sker detta med hjälp av tablettkross, ej mortel. Nackdelar med mortel är risken för läkemedelsallergier för personalen och att morteln ofta har en skrovlig yta. Det senare gör att det kan vara svårt att få ut läkemedel, varför doseringsnoggrannheten ej blir tillräcklig. Tablettkrossen passar till engångsbägare. Denna bägare bör sedan direkt användas för utlämning till patienten och tablettkrossen göras ren. Vid all krossning av läkemedel måste allergirisken beaktas - dels genom att det dammar, dels genom att läkemedel kan bli kvar till nästa patient. Framför allt gäller detta antibiotika. Sjuksköterska Krossning Sväljes hela Tablettkross Allergirisk Cytostatika, antibiotika 35

36 kument användas: Riktlinjer och råd för hantering av läkemedel med risk för bestående toxisk effekt (Läkemedelskommittén) och Hanteringsanvisningar för cytostatika (Onkologiska kliniken). Se markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner. Skyddsinformation Tillsatser Arbetsinstruktion En översikt över samtliga risker med läkemedelshantering finns i häftet Skyddsinformation för hälso- och sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel från Läkemedelsindustriföreningen (finns på markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner). Skyddsinformationsblad för läkemedel finns på markera FASS för förskrivare/skyddsinformation och för apotekstillverkade läkemedel på Ett stöd på avdelningar där tillsatser till infusioner görs är Apotekets kompendium Tillsatser till infusionsvätskor (kan beställas från levererande apotek). Det innehåller dels allmänna instruktioner vid tillsatsarbete, dels en konkret arbetsinstruktion som ska följas om inte ledningsansvarig läkare föreskriver annorlunda. Viktigt är, att arbeta aseptiskt, syna infusions- och injektionsvätskorna före arbetets början och granska lösningen efter tillsatsen. Arbetet ska ske i ostörd miljö. Tillsatserna ska göras omedelbart före användningen och innehållet måste blandas efter varje tillsats. För infusionsvätskor gäller att behållaren ska märkas med patientdata, starttid, infusionstid och ev tillsatser. En etikett ska fyllas i och sättas på flaskan/påsen vare sig tillsats gjorts eller ej. Infusionspåsar Infusionsvätskor i plastpåsar kräver en speciell arbetsteknik. Någon luftningskanyl behövs inte, och aggregat utan inbyggd luftning bör användas. Tillsatskanylerna ska vara tunna. Förenklad arbetsinstruktion (kan skrivas ut från markera vårdpersonal/infobank/broschyrer&förteckningar). Kontroll av Infusions- dialys- och spolvätskor Gör så här innan du använder påsen/flaskan! Kontrollera identitet (preparatnamn, styrka, storlek) och utgångsdatum PÅSE FLASKA Kontrollera att ytterpåsen är hel innan den avlägsnas Ta av ytterpåsen Granska innerpåse eller flaska mot syningsskärm eller i annan god belysning OBS! Efter tillsats av läkemedel görs förnyad granskning av att ingen fällning eller annan grumling uppstått. (Använd ej tuschpenna vid märkning av plast). Returnera till apoteket (krediteras) Läckande eller skadad påse/flaska eller sådan med avvikande volym. Påse /flaska med fällning, missfärgad eller grumlig vätska. Påse med defekta aggregat- och/eller tillsatsportar. Flaska med skadad förslutning. Flaska med skador i form av sprickor eller slagmärken Fyll även i en reklamationsblankett. 36

37 Vissa antibiotika ges som intermittent infusion, varvid torrsubstansen blandas med sterilt vatten eller fysiologisk koksaltlösning med hjälp av en speciell överföringsadapter. Spädningsschema för antibiotika finns framtaget och kan hämtas från Läkemedelskommitténs hemsida (markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner). För att kunna använda detta på en avdelning ska det vara undertecknat av ansvarig läkare. Desinfektionslösningar, som inte är avsedda för desinfektion av hud och slemhinnor, får ej förvaras i läkemedelsskåpen (se kap 4.2 Läkemedelsförråd). Intermittent infusion Spädningsschema för antibiotika Desinfektionslösningar 5.5. Hygien i samband med läkemedelshantering Vid all tillredning av läkemedel är det viktigt att arbetet sker aseptiskt så att risken för kontamination av läkemedlet minimeras. Vid tillredning av vissa läkemedel, t ex antibiotika och cytostatika, behöver dessutom personen som tillreder skyddas mot direktkontakt med läkemedlet. Skriftliga hygien- och arbetsinstruktioner för läkemedelhantering/tillredning ska ingå i den lokala instruktionen för avdelningen/enheten. Förslag på riktlinjer är följande: Hygieninstruktioner Allmänt Håll god ordning i läkemedelsförrådet bl a genom regelbunden genomgång av läkemedlen (se även kap 4.3 Skötselanvisningar för läkemedelsförråd). Städning av golvet i läkemedelsförrådet utförs dagligen. Bänkar avtorkas dagligen med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel, med tillsats av rengörare. Även hyllor hålls rena genom regelbunden avtorkning. Kylskåp rengöres en gång/månad. Handhavande av riskavfall, kasserat material och annat källsorterat avfall sker med god hygien och enligt sjukhusets föreskrifter. Handhygien Utför noggrann desinfektion av händerna före all hantering av läkemedel. Använd handdesinfektionsmedel före och efter patientkontakt. Se till att handdesinfektion finns lättillgängligt t ex i läkemedelsrum, på läkemedelsvagn, på patientrum. Tillredning av läkemedel Tillredning av läkemedel bör ske i läkemedelsrummet på en speciellt avsedd plats. Arbetsytan torkas med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel före tillredning. Gummimembran på injektionsflaskor samt ampuller desinfekteras med sprit före punktion/brytning. Undvik kontakt med den desinfekterade ytan. Flergångsförpackningar märks med datum, klockslag och signum vid första punktionen (se kap 4.5 Användningstider och hållbarhet). Ta bort uppdragningskanylen ur förpackningen. Ta en ny spruta vid varje uppdragningstillfälle. Handhygien Tillredning 37

38 Toxisk effekt Tillredning av läkemedel som kan ge toxisk effekt Tillredning av t ex antibiotika bör ske på en speciellt avskild plats för att undvika kontamination vid beredning av andra läkemedel. Ett absorberande underlag används för att minska spridning av ev spill. Arbetsytan torkas med vatten (avlägsnar ev spill bättre) och därefter med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel. Handskar, långärmad skyddsrock och speciella filterförsedda upp dragningskanyler används lämpligen för att skydda personen från direktkontakt med läkemedlet. För ytterligare hanteringsrutiner, se kap 5.4. Läkemedelsvagnar Vätskevagnar Läkemedelsvagnar Arbetsytan torkas dagligen och vid behov med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tillsats av rengörare. Genomgång/städning av hela vagnen görs en gång i månaden. Speciell hållare för handdesinfektion på läkemedelsvagn finns att beställa. Vätskevagnar Rengöring och genomgång ingår i leveransavtalet och genomförs av Apoteket. Avdelningen ansvarar för att vätskevagnen förses med skyddsplast innan den körs till apoteket för påfyllning. 38

39 6. ADMINISTRERING 6.1. Allmänt Administrering av läkemedel omfattar tillförsel eller överlämnande av en iordningställd läkemedelsdos till en patient. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten. SOSFS 2001:17 Huvudregeln är, att sjuksköterskan (läkare, tandläkare) själv utför de olika läkemedelshanteringsuppgifterna för att uppnå en hög patientsäkerhet i den praktiska läkemedelshanteringen. Om det är nödvändigt av tekniska krav, sterilitetskrav eller liknande, får en annan sjuksköterska än den som iordningställt läkemedlet ta ansvar för administreringen till patienten. Ansvarsfördelningen och tillvägagångssättet ska i sådana fall framgå av den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Ansvarsfördelning Sjukhusfysiker får administrera patientdos av perorala radioaktiva läkemedel och sjukgymnast får administrera läkemedel som ska ges till patient i samband med fysioterapi. Studerande som genomgår verksamhetsförlagd utbildning inom hälsooch sjukvården får administrera läkemedelsdos till patient under tillsyn av sådan hälso- och sjukvårdspersonal som har befogenhet att iordningställa och administrera patientdos enligt gällande författning. Den som administrerar/överlämnar ett läkemedel ska kontrollera patientens identitet och ge patienten det ordinerade läkemedlet vid avsedd tidpunkt. Det kan ske genom kontroll av identitetsband eller genom att patienten själv uppger sitt namn. Vid överlämnandet ska signering ske i originalhandling (läkemedelsjournal) för varje enskilt läkemedel. Genom signeringen ska det framgå vem eller vilka som ansvarat för iordningställandet och administreringen av varje ordinerat läkemedel (se exempel kap 2 Ordination). Ansvaret för dosens innehåll är personligt bundet till signerande sjuksköterska i de fall apoteket inte iordningställt dosen. Som nämnts är det endast sjuksköterska eller motsvarande som ska iordningställa/administrera de ordinerade doserna. Annan personal får biträda en sjuksköterska eller läkare med att utföra enstaka arbetsuppgifter vid iordningställande och administrering av läkemedel. Att biträda innebär att ge handräckning på den behöriges ansvar. Se även kap 1.7 Sjuksköterskans ansvar och kap 1.8 Annan personal. Om av ovanstående skäl någon annan än den som iordningställt dosen överlämnar densamma, ska vad gäller perorala läkemedel dessa hållas samman i för varje doseringstillfälle försluten enhet, märkt med patientens namn och födelsedata. Vid överlämnandet ska patienten få erforderlig information, t ex om hur läkemedlet ska intas (under tungan, till/mellan måltider). Lämpligt hjälpmedel är Patient-FASS. Varje tillfälle måste tas tillvara för att utbilda och motivera patienten för sin fortsatta behandling. Den ansvariga sjuksköterskan ska göra sig underrättad om både positiva och negativa effekter av läkemedlet men också om det finns några problem i samband med intaget (smak, sväljbarhet etc). Patientidentitet Signering Biträda Märkning Information 39

40 Ej intagen dos Det är ett krav att i de fall en patient inte intar en ordinerad läkemedelsdos ska detta dokumenteras i originalhandling tillsammans med orsaken till det uteblivna intaget. Detta är viktigt, för att behandlande läkare ska få kännedom om eventuella problem med medicinintaget och kunna ta ställning till fortsatt terapi. Läkemedel får inte lämnas på sängbord då patienten inte är närvarande, om det finns risk för att andra personer kan komma åt dem Perorala läkemedel Personligen Huvudregeln vid överlämnande av perorala läkemedel är alltså att patienten får sin medicin personligen, bl a för att bibehålla säkerheten. Om en patient är väl förtrogen med sin medicinering, och för tillfället är upptagen av annan terapi, kan denne få sina läkemedel ställda på sängbordet. De läggs då i en behållare, t ex Wiegandask eller läkemedelsburk, försedd med lock som märkts med patientens namn och födelsedatum. Det får dock ej finnas risk för att någon förvirrad medpatient eller annan obehörig kan ta dem. Mängd Tider Större mängd läkemedel får inte överlämnas till inneliggande patient än denne bedöms kunna hantera. Därför erhåller patienten vanligen endast den mängd som är avsedd för omedelbar intagning. När man vill träna en patient att själv sköta sin medicinering, är det dock möjligt att lämna ut medicin för flera intagningstillfällen, se kap 8.4 Dosdispensering. Medicinen ska fördelas så jämnt som möjligt över dygnet. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att intervallen mellan dagens sista och påföljande dags första doser inte blir för stort. Därför rekommenderas följande tider för intagning av läkemedel: klockan 8 vid dosering 1 gång dagligen klockan 8 och 20 vid dosering 2 gånger dagligen klockan 8, 14 och 20 vid dosering 3 gånger dagligen 40

41 I många fall krävs andra intagningstider. T ex måste vissa läkemedel, såsom parkinsonmedel, doseras jämnt över dygnet fyra, fem eller sex gånger. Å andra sidan doseras många läkemedel tre eller flera gånger per dygn, trots att deras farmakokinetik medger en eller två gångers dosering per dygn. Läkemedel behöver sällan ges oftare än sin genomsnittliga halveringstid. Tabletter, kapslar och pulver bör alltid intas med riklig mängd vätska och ej i liggande ställning. Tablettintaget kan underlättas om man tar en klunk vätska innan tabletten stoppas i munnen så att mun och strupe fuktas. Många läkemedel kan ge skador i matstrupen, om de fastnar där. Patienter med sväljsvårigheter bör få sina läkemedel i andra beredningsformer, t ex lösning, suppositorium. Även om en patient bedöms som lämplig att själv sköta sitt läkemedelsintag, får detta inte menligt påverka erforderlig information och kontakt mellan vårdpersonal och patient. Vid varje misstanke att patienten underlåter att ta sin medicin måste en övervakning ske av intaget, och även i övrigt ska patienten få hjälp med intaget när så behövs. Detta innebär inte att medicinen ska tvingas i patienten, utan denne bör genom information få en positiv inställning till medicineringen (se kap 6.1). För att träna eget läkemedelsansvar kan patienten i vissa fall självständigt få sköta sin medicinering. Detta förutsätter att patienten har ett låsbart skåp i anslutning till sin sängplats. Läkaren ska i varje enskilt fall avgöra om det är lämpligt att patienten får ansvara för sin medicinering. Stor restriktivitet ska iakttagas. Om patienten tar egen medicin, antecknas detta i journalen. Sjuksköterska ska informera sig om att patienten tar sina läkemedel som ordinerat, samt dokumentera effekten av läkemedelsbehandlingen. Ingen tablett utan vatten Patientkompetens Eget läkemedelsansvar 6.3. Läkemedel för injektion och infusion Iordningställande och tillredning, se kap 5.3 Iordningställande av dos resp kap 5.4 Tillredning. Omedelbart före användningen ska den som utför infusion eller injektion kontrollera, att förpackningen inte skadats och att lösningens utseende inte avviker från det normala. Under infusionens gång bör dropphastigheten kontrolleras, eftersom denna kan förändras. Samma infusionsflaska/påse får användas högst 12 timmar. Infusionsaggregat, infusionskanyl och insticksställe byts minst vart tredje dygn. Inspektera insticksstället minst en gång per dygn. Överflyttning av aggregat ökar alltid risken för mikrobiologisk kontamination. Använd alltid handdesinfektion före all hantering av infusionsaggregat och infusionskanyler. Använda injektionssprutor kastas blandat med övriga sopor som vanligt avfall. Engångssprutor med fast kanyl samt engångskanyler stoppas i en särskild behållare. När denna är full till 3/4, stängs locket och burken ställs i återvinningsrum. Även vid sjukvård i hemmet är det lämpligt att begagnade kanyler läggs direkt i en riskavfallsbehållare för skärande/stickande avfall. Kanylen sätts aldrig tillbaka i skyddshylsan p g a risken för stickskador. Kontroll Infusionsaggregat Sprutor och kanyler 6.4. Biverkningar Det är viktigt att all personal som har kontakt med patienten är observant på läkemedelsbiverkningar och rapporterar gjorda iakttagelser (LVFS 2006:4). Se även FASS (Biverkningar av läkemedel och Rapportering av Rapportering 41

42 läkemedelsbiverkningar) och Läkemedelsverkets hemsida markera hälso- & sjukvård/rapportera biverkningar. Observerad eller av patient meddelad läkemedelsbiverkning noteras i journalen samt meddelas läkaren. Även sjuksköterskor kan rapportera läkemedelsbiverkningar. Anmälan görs på särskild blankett som finns i FASS. Den finns även för utskrift på Läkemedelsverkets hemsida. Läkaren/sjuksköterskan rapporterar till Regionala biverkningsenheten (Adr: Biverkningsenheten, Avd för klinisk farmakologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala): Alla misstänkta biverkningar av nya läkemedel som inte är klassificerade som vanliga (se förteckning över preparat i FASS kapitel om biverkningar eller aktuellare lista på Läkemedelsverkets hemsida). För samtliga läkemedel ska rapporteras: Dödsfall Livshotande reaktioner Biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning Biverkningar som leder till sjukhusvård eller förlängning därav Nya, oväntade biverkningar och interaktioner Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad. Däremot behöver banala biverkningar av äldre mediciner inte rapporteras. Även förgiftningar med och missbruk av nya läkemedel räknas som biverkningar vad gäller rapporteringskrav enligt EU:s regler. Samma rapporteringsregler gäller för biverkningar av naturläkemedel. Rapportera redan vid misstanke om biverkning. Rapportera alla biverkningar av inte godkända läkemedel, d v s licenspreparat och läkemedel under klinisk prövning. Förebygga överkänslighetsreaktioner Risk för överkänslighetsreaktioner I SOSFS 1999:26 föreskrivs hur överkänslighetsreaktioner förebyggs och hur verksamheten ska ha beredskap för att behandla dessa. Där föreskrivs även om åtgärder vid vaccinering. Läkare och i förekommande fall sjuksköterska ska alltid, innan behandling med läkemedel ges eller undersökning påbörjas, ta reda på om patienten tidigare haft symtom på överkänslighet och i så fall mot vilka ämnen. Inträffade överkänslighetsreaktioner som anafylaktisk chock, astma eller allvarliga hudreaktioner vid behandling med läkemedel ska alltid anmälas till den regionala biverkningsenheten. Risk för överkänslighetsreaktioner finns framför allt vid behandling med penicillin sulfa dextran lokalanestetikum allergen vaccin immunglobulin jodhaltiga kontrastmedel På mottagning och vårdavdelning, där behandling utförs som är förenad med ökad risk för överkänslighetsreaktioner, ska akutask eller akutväska finnas (se kap 3.1 Beställningsrutiner) jämte utrustning för att utföra hjärt-lungräddning. Personal som har kompetens att behandla överkänslighetsreaktioner ska finnas till hands. 42

43 Intolerans och överkänslighet som innebär allvarlig risk för patientens liv eller hälsa skall markeras i journalen med ordet VAR- NING antingen för hand med rödpenna, med röd etikett, röd stämpel eller på annat iögonfallande sätt. SOSFS 1982:8 Varning Om patienten utvecklat en så allvarlig överkänslighetsreaktion, att det finns anledning att varningsmärka journalen enligt Socialstyrelsens anvisningar, ska alltså journalen och övriga dokument vara märkta med en varningsetikett. Läkaren ombesörjer efter prövning, att notering av eventuell överkänslighet förs in på blanketten Journalöversikt. Uppgiften signeras där av läkaren. Uppgiften om överkänslighet på Journalöversikt är sedan underlag för införande på övriga journalhandlingar. Det ankommer på verksamhetschefen att utforma och fastställa lokala tillämpningsföreskrifter. Därvid ska beaktas samtliga journaldokument, som kan vara av betydelse för att undvika misstag. Även för att mindre dramatiska reaktioner och t ex tillfälliga kontraindikationer mot viss typ av medicinering inte ska tappas bort bör det dokumenteras. Lämpligt är att så snart någon som helst överkänslighetsreaktion (mot läkemedel, födoämnen, plåster eller liknande) har konstaterats göra en daganteckning samt dokumentera på t ex temperaturlista för aktuellt vårdtillfälle. Man kan där också göra anteckningar om, att patienten inte får behandlas med vissa preparat under viss tid, då speciell behandling pågår. Journalöversikt/ dokumentation av överkänslighet Mindre dramatiska reaktioner 43

44 Läkemedelsförsäkring Läkemedelsförsäkringen gäller, till skillnad från patientförsäkringen, speciellt vid skador som orsakats av läkemedel. Försäkringen gäller bara, om ett läkemedel orsakar en oväntad kroppslig skada eller sjukdom. Om skadan orsakats genom missbruk av läkemedel, lämnas inte någon ersättning. Skadeanmälan ska göras på särskild blankett som kan hämtas på Se även FASS (läkemedelsförsäkringen och patientförsäkringen). Antidoter Vid överdosering av vissa läkemedel kan, förutom vanliga åtgärder vid förgiftningar, specifika antidoter sättas in. Dessa finns i ett speciellt antidotskåp på akutmottagningen på USÖ. Vissa antidoter finns även på sjukhusen i Karlskoga och Lindesberg. Förteckningar över innehållet i dessa förråd finns på markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner. Detaljerade anvisningar om medel vid läkemedelsbetingade förgiftningar finns i överdoseringskapitlet i FASS. Behandling av vissa icke läkemedelsbetingade förgiftningar beskrivs i kap Förgiftningar, Antidotbehandling i Läkemedelsboken (LB). Giftinformationscentralen (GIC) bör kontaktas vid minsta tveksamhet. Sjukvården når GIC direkt på tfn eller , men kan även kopplas via

45 7. KVALITET OCH PATIENTSÄKERHET Läkemedel tenderar att bli allt mer potenta, samtidigt som antalet preparat ökar. Dessutom tillkommer nya och mer avancerade administreringssätt. Denna utveckling innebär ökad risk för misstag och snävare säkerhetsmarginal. Läkemedelshanteringen innehåller en lång rad kända, men ändå återkommande risker. Misstag och felaktiga åtgärder inom sjukvården uppmärksammas oftast ur ett snävt skuldfrågeperspektiv. Människor är inte ofelbara, utan snarare gör alla människor mer eller mindre fel varje dag, varje vecka, varje år. Det gäller därför att det systematiska kvalitetsarbetet mer utgår ifrån ett systembundet perspektiv än ett personbundet. Det systembundna perspektivet har sin grund i övertygelsen, att vi måste fokusera på förutsättningarna under vilken människan lever. Systemet ska vara så konstruerat att det så långt som möjligt förebygger fel. Arbetssättet är att systematiskt finna bristerna, så att dessa kan åtgärdas på ett tidigt stadium. Härvid fordras en stor öppenhet, som tar fasta på att inte isolera problem och misstag utan att lära sig mer om deras uppkomst och natur. Systembundet Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården anger att vid planering, utförande, uppföljning och utveckling av verksamheten ska det systematiska kvalitetsarbetet skapa förutsättningar att tillgängliga resurser kan användas för att uppnå kraven på patientsäkerhet, patienttillfredsställelse och kostnadseffektivitet. Samlad kunskap och erfarenheter om patientsäkerhet finns på Socialstyrelsens hemsida samt på Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) hemsida (markera vi arbetar med/vård och omsorg/hälso- och sjukvård/läkemedel/patientsäkerhet) Grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet För att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet ska vårdgivarna inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i vården innebär att arbetet ska vara långsiktigt, patientorienterat och präglat av ett förebyggande syn- och arbetssätt, ständiga förbättringar, faktabaserade beslut och samverkan. Lokala förbättringsarbeten får inte förbli enbart lokala, utan former måste finnas för att sprida dem till all berörd verksamhet. Ett väl fungerande ledningssystem innebär att erfarenheter från de lokala förbättringsarbetena utnyttjas i hela organisationen Ansvar Vårdgivaren (= landstinget) fastställer verksamhetens övergripande mål för kvalitet och patientsäkerhet och ska kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Med verksamhetschef avses den person som leder en verksamhet i hälsooch sjukvården. Verksamhetschefen ansvarar för att alla medarbetare engageras, har rätt kompetens och får ansvar och befogenheter för att kunna bedriva en vård av god kvalitet. Verksamhetschefen ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner Vårdgivaren Verksamhetschef 45

46 för hur det systematiska kvalitetsarbetet ska bedrivas samt även ansvara för att uppsatta mål för verksamheten nås och att insatta åtgärder för att förbättra vården får avsedd effekt. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i vidareutveckling av rutiner och metoder samt delta i riskoch avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Den sjuksköterska som är ansvarig för läkemedelshanteringen ska svara för att det systematiska kvalitetsarbetet i fråga om läkemedelshanteringen bedrivs enligt verksamhetschefens direktiv och vid behov i samarbete med farmacevt. Samarbetet har kortfattat beskrivits under kap 1.9. Mål, medel Uppföljning Grunden för det kvalitetsförbättrande arbetet är en målbeskrivning för och en systematisk analys av den egna verksamheten. Mål och medel är utgångspunkterna i allt resonemang om läkemedelsbehandling och dess genomförande. Läkemedelshanteringssystemet ska tillgodose högt ställda krav på patientsäkerhet och vårdkvalitet. Föreskrifterna och de allmänna råden (SOSFS 2001:17) samt instruktioner utfärdade av såväl landstinget som den lokala enheten utgör normen (standarden) för hur detta arbete ska bedrivas. Medel, som behövs för att uppnå målet, är t ex entydiga och väl dokumenterade ordinationer, identifierbara läkemedel och en väl fungerande arbetsorganisation. De olika momenten i hanteringskedjan (ordination, rekvisition, förvaring, iordningställande, överlämnande/administrering) ska därför systematiskt följas upp. Detta sker lämpligen genom att följa ett fast protokoll. Exempelvis finns ett sådant protokoll för uppföljning av läkemedelsjournalens användning (se kap 2 Ordination). Avvikelsehantering Lex Maria Rapportering av negativa händelser (=händelse som medfört vårdskada) och tillbud (=händelse som hade kunnat medföra vårdskada) är en skyldighet och ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal i verksamheten och utgör en av grunderna för förbättrad patientsäkerhet. Det ska finnas rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna. Det är ledningens ansvar att sammanställa och analysera avvikelser och ge återkoppling till medarbetarna liksom att sprida kunskap till andra verksamheter. En uppföljning av att insatta åtgärder haft avsedd effekt ingår också i avvikelsehanteringen. Lex Marias primära syfte är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad allvarlig skada/sjukdom eller risk för sådan för att därigenom på olika sätt förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Vårdgivaren ska använda de erfarenheter som kan göras i samband med utredningar i Lex Maria ärenden i det förebyggande riskhanteringsarbetet enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12, 4 kap 6 ) om Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria är föreskriven i SOSFS 2005: Händelseanalys och riskanalys Då en händelse inträffat, som medfört att en patient kommit till allvarlig skada eller kunde ha skadats allvarligt kan en händelseanalys utföras. Analysen ger förståelse för hur och varför händelsen inträffade samt ger information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas. En händelseanalys mynnar alltid ut i förslag till konkreta åtgärder till en förbättrad patientsäkerhet. 46

47 En händelseanalys ska kunna ge svar på följande frågor: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning av händelsen? Det är viktigt att komma ihåg att en händelseanalys inte syftar till att besvara frågor om vem eller vilka som gjorde det?. Syftet är att upptäcka brister som kan finnas i organisationen t ex inom kommunikation, samarbete, utrustning och rutiner. Riskanalys utförs för att identifiera risker i verksamheten. Syftet med en riskanalys är att finna orsaker till risker och att eliminera, reducera eller hålla dessa under kontroll eller om det inte är möjligt, minska konsekvenserna av en negativ händelse. En riskanalys kan utföras på lokal verksamhetsnivå och på övergripande organisatorisk nivå. En analys på lokal nivå utförs på enhetens egna processer eller på gemensamma processer i samarbete med närliggande enheter. Läsa mer: Händelseanalys & Riskanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete ( Händelseanalys & Riskanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Nätverksgrupper Nätverksgrupper för läkemedelshantering finns inom sjukhus/förvaltning och representanterna består av läkemedelsansvariga sjuksköterskor från klinik/avdelning, personal från Sjukhusapoteket och någon person som har ett övergripande sjukhusperspektiv vad gäller läkemedelshantering. Syftet med nätverket är att informera om nyheter och förändringar men också att få synpunkter och frågor från avdelningarna angående läkemedelshanteringen. 47

48 7.2. Extern kvalitetsgranskning Verksamhetschefen bör, som ett led i sin fortlöpande uppföljning av verksamheten, se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året. Granskningen kan t ex utföras av farmaceut. SOSFS 2001:17 Farmacevt Protokoll Örebro läns landsting har avtalat med Apoteket, att dessa kvalitetsgranskningar utföres av farmacevt. Kvalitetsgranskningen bör genomföras med verksamhetschef, ansvariga läkare och sjuksköterskor. På den här nivån genomgås ledningsstrukturer (ansvar och befogenheter), hur olika övergångar hanteras (ex vid arbetsbyten, patientförflyttningar inom sjukhuset, utskrivningar) samt hur hanteringen följs upp. Genomgångarna är således inriktade på att kunna upptäcka systemfelen. Detaljgranskning av ex ordinationsunderlag/olika PM, iordningställande, administrering samt läkemedelsförråd sker sedan på avdelningsnivå tillsammans med avdelningens ansvariga sjuksköterskor och läkare. För varje kvalitetsgranskning sammanställs en rapport. Årlig rapport sammanställs för varje förvaltning och tillställs ledningen. 48

49 8. PATIENTEN I VÅRDFLÖDET I patientens vårdkedja kan många vårdnivåer/vårdinrättningar och personer (utöver patientens anhöriga) vara involverade: Vårdkedjan Läkare från olika vårdnivåer - primärvård och ofta många olika slutenvårdsspecialister. Oftast är en allmänläkare patientens ordinarie läkare (landstinget). Vårdpersonalen i det särskilda boendet (kommunen) eller hemsjukvården (kommunen eller landstinget). Apoteket, som förser patienten med läkemedel oberoende var patienten befinner sig i vårdkedjan. Det är uppenbart att många övergångar i vårdkedjan kan leda till brister i kommunikationen och informationsöverföringen. Varje vårdnivå, där patienten behandlas, har ett ansvar för att den mottagande vårdenheten får sådan information, att behandlingsavbrott undviks och att kontinuiteten och kvaliteten i läkemedelsbehandlingen kan upprätthållas även vid övergång mellan olika vårdformer. Att det blir fel i patienternas läkemedelsanvändning är en vanligt förekommande och allvarlig bakomliggande orsak till vårdskador. Särskilt vanligt är att det blir felaktigheter i patientens läkemedelsbehandling i samband med inläggning och utskrivning på sjukhus. Detta har kallats vårdens övergångar. Läkemedelsfel är en del av de överförings- och kommunikationsfel som uppstår i dessa sammanhang. Rutiner för övergångar Rutiner för övergångar mellan olika vårdgivare/vårdnivåer/vårdenheter bör därför kontinuerligt ses över och dokumenteras skriftligt. Det är dessutom viktigt att läkemedelsförsörjningen från apotek inte glöms bort utan att denna ses som en integrerad del i vården och sålunda ingår i de rutinöverenskommelser som dokumenteras mellan olika vårdnivåer och för olika patientkategorier. 49

50 Läkemedelsavstämning Läkemedelsavstämning är en metod för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Den syftar till en så hög överensstämmelse som möjligt mellan de läkemedel patienten är ordinerad, är i behov av och använder vid det aktuella vårdtillfället. Alla åtgärder i avstämningen är till för att säkra kommunikationen mellan patient och vårdare samt informationsöverföringen mellan de olika aktörerna i vården avseende patientens läkemedelsanvändning (se markera vi arbetar med/vård och omsorg/hälso- och sjukvård/läkemedel/patientsäkerhet). Åtgärder för läkemedelsavstämning i vårdens övergångar Vid inskrivning - ta fram aktuell läkemedelslista baserad på kartläggning av vilka läkemedel som patienten är ordinerad, har behov av och tar. Ange vilka källor som har använts för att upprätta läkemedelslistan. Under vårdtid - dokumentera vilka läkemedel patienten får och vilka läkemedelsförändringar som görs och varför. Vid utskrivning - delge patient och berörda mottagare en aktuell läkemedelslista samt vilka läkemedelsförändringar som har gjorts, varför och hur länge behandlingen ska fortgå. Vid mottagande på annan slutenvårdsenhet eller i öppen vård ta ställning till aktuell läkemedelslista och eventuellt gjorda läkemedelsförändringar. Landstingen och kommunerna skall i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information, som t ex befintliga planer, mellan vård och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. SOSFS 2005:27 Rutiner för vårdplanering och informationsöverföring mellan kommuner och landsting finns utarbetade inom Örebro län och återfinns på hemsidan Samverkansportal kommuner och landsting i Örebro län ( Informationsöverföring och dokumentation av vårdplanering sker i det gemensamma IT-stödet MEDDIX Läkemedelsanamnes Personliga uppgifter Journaluppgifter Problem att få en korrekt läkemedelsanamnes är betydande, då det är svårt att sammanställa patientens samlade medicinering från olika vårdinrättningar och vårdnivåer i såväl nuläge som historiskt. Anamnesen kommer därför ofta att bygga på patientens eller den anhöriges beskrivning av läkemedelsbehandling och skälet till denna, i den mån patienten inte behandlas kontinuerligt inom samma vårdenhet. Det är viktigt att även fråga efter om patienten intar receptfria läkemedel och/eller naturläkemedel. För information om naturläkemedel hänvisas till Läkemedelsverkets hemsida markera allmänhet/naturläkemedel. Bristen på ett kommunicerbart system mellan vårdnivåer (ex sjukhus, primärvård och kommunala vården), där patientens olika vårdtillfällen kan följas över tiden, är uppenbar. Det finns sålunda ett tydligt behov av ett system, där alla instanser på ett smidigt sätt har tillgång till patientens aktuella medicinlista. Grunden för en god läkemedelsanamnes bygger bl a på tillgången till en journal, där ordinerade läkemedel finns samlade över tiden, från vilken aktuella läkemedel kan skrivas ut till ett behandlingsschema/medicinlista med doser och där förskrivningsorsaken anges. Dessa handlingar underlättar i hög grad informationsöverföringen, då patienten behandlas på andra vårdenheter. 50

51 Patienter med dosexpedition från apotek (ApoDos) har en sammanställning av läkemedel (dosrecept) från olika förskrivare och vårdinrättningar. Genom e-dos har alla användare tillgång till den senaste versionen av dosreceptet. Behörighet krävs till webbapplikationen e-dos eller journalsystem där e-dos är en integrerad del ( markera vårdpersonal/beställ&förskriv/e-dos). Fr o m den 1 juli 2005 infördes i Sverige ett nytt register över uthämtade läkemedel på recept (läkemedelsförteckningen; Lagen om läkemedelsförteckning 2005:258). Dosrecept/E-dos Läkemedelsförteckning Läkemedelsförteckningen innehåller uppgift om: Patientens namn och personnummer Inköpsdag, läkemedel, mängd och dosering Uppgifterna sparas i 15 månader från expeditionsdatum. Åtkomst till dessa uppgifter förutsätter ett uttryckligt och informerat samtycke från patienten till en viss förskrivare eller farmacevt. Undantag är vid s k nödåtkomst, då patienten är oförmögen att lämna sitt samtycke, ex vid medvetslöshet och behovet av vård är absolut nödvändigt. Förutom e-legitimation måste förskrivaren ansöka om behörighet hos Apoteket för att använda läkemedelsförteckningen ( markera vårdpersonal/beställ&förskriv/läkemedelsförteckning) Receptförskrivning på mottagning/vid utskrivning Recept/dosrecept Receptskrivningsregler finns utförligt beskrivna i Läkemedelsboken (LB). Reglerna kan även nås via markera vårdpersonal/infobank/läkemedelsboken/läkemedelsförskrivning. Lagtexten till dessa återfinns i Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel m m (receptföreskrifter, LVFS 1997:10 med ändringar i LVFS 2002:6). Här ska därför endast några få kommentarer ges: Förråd med receptblanketter ska vara låst. Receptbunten för det dagliga arbetet ansvarar varje förskrivare för, så att obehöriga inte kan komma över recept. Recept kan överföras elektroniskt, s k e-recept. Receptet kan då hämtas ut på vilket apotek som helst i hela landet ( markera vårdpersonal/beställ&skriv/e-recept). Apotekspersonalen är skyldig att byta ut läkemedel mot det billigaste likvärdiga läkemedlet (generika och parallellimporterade läkemedel), som finns i lager på apoteket (Lag om läkemedelsförmåner m m, 2002:160). Förskrivaren kan på medicinska grunder motsätta sig ett utbyte genom att med sitt signum markera i en ruta på receptblanketten. Läkemedelsverket bestämmer vilka läkemedel som är likvärdiga och kan bytas ut. En lista över läkemedel som är utbytbara finns på Läkemedelsverkets hemsida ( markera hälso- & sjukvård/förskrivning/utbytbara läkemedel). För utbyte på sjukhusavdelning se kap 2 Ordination (Generika/synonymer). Narkotika enligt förteckning II-V ska skrivas på blankett för särskilda läkemedel och förses med förskrivar- och arbetsplatskod för att kunna expedieras. Receptblankett för särskilda läkemedel ska även användas för övriga särskilda läkemedel, ex tillväxthormon och läkemedel innehållande dextropropoxifen eller kodein. E-recept kan även användas för ordination av narkotika och övriga särskilda läkemedel. 51

52 Endast recept och hjälpmedelskort med arbetsplatskod (streck-kod) ska användas och tillhandahålles av sjukvårdshuvudmannen. Telefonrecept ska användas mycket restriktivt. Recept kan även överföras via telefax. En skriftlig överenskommelse mellan receptutfärdaren och det apotek, som ska lämna ut läkemedlen, ska då finnas. Det finns en generell överenskommelse för landstingets samtliga vårdinrättningar och apoteken i Örebro län ( markera läkemedelskommittén/publikationer dokument/rekommenderade läkemedel/receptservice). Telefon- och faxrecept är endast giltiga för ett uttag. Förskrivning på dosrecept (se ApoDosavsnitt 8.4.2) Journalöversikt av ordinerade läkemedel/medicinlista En patientjournal är först och främst avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för patientens vård. Den utgör arbetsverktyg eller underlag för bedömningen av de åtgärder, som kan behöva vidtas av någon som inte tidigare träffat patienten. Journalen är även en informationskälla för patienten om erhållen vård. SOSFS 1993:20 Journalöversikt Patientens medicinlista Patientinformation På mottagningar vid både kliniker och vårdcentraler ska det föras en sammanställning, som ger en översiktlig bild av varje patients förskrivna läkemedel vid olika vårdtillfällen. Denna översikt är en journalhandling, som snabbt ger en överblick för den behandlande läkaren och som dessutom kan kopieras och översändas till annan vårdande enhet. I primärvårdens datoriserade journalsystem finns rapporter, som ger läkaren en överblick över såväl aktuella läkemedel som läkemedel förskrivna över tiden. Här finns också möjlighet att skriva ut en medicinlista till patienten. För vårdinrättningar (ex sjukhus), som saknar datoriserade läkemedelsjournaler, gäller tillsvidare att man får använda manuella system. Patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Hälso- och sjukvårdslag SFS 1982:763 Vid förskrivningstillfället ska läkaren ge patienten tillräcklig information om bl a sjukdomen, behandlingsmöjligheter, ordinerat läkemedel, dess verkningsmekanism och ev biverkningar samt planerad uppföljning. De viktigaste punkterna inklusive läkemedelsinformationen bör även ges i skriftlig form som en medicinlista. En riktigt använd medicinlista ökar säkerheten och följsamheten i behandlingen. Den bör tas med vid varje läkarbesök och då uppdateras. Behandlingsmeddelandet, Preliminär epikris och behandlingsmeddelande från läkare (blå markering) används som rapport till kommunal sjukvård, men det kan även ges till de patienter som vill ha ett skriftligt stöd för minnet. I öppen vård är det av vikt att personalen vid återbesök hör efter, att patienten tagit sin medicin på rätt sätt. SOSFS 1993:20 Vid varje återbesök bör således efterhöras, hur patienten har följt ordinationen och att medicinen tagits på rätt sätt. Viktigt är också att fråga om patienten har andra läkemedel i hemmet utskrivna av andra läkare, receptfria läkemedel, egenvårdspreparat och/eller naturläkemedel. 52

53 Undvik behandlingsavbrott Förskrivande läkare har ett ansvar för att patienten kan erhålla sina läkemedel från apotek utan att behandlingsavbrott inträffar. Hänsyn måste då tas till följande: Jourdoser För att undvika onödigt dröjsmål i behandlingen kan patienten få läkemedel redan på mottagningen resp få med sig de första doserna hem. Detta kan vara nödvändigt vid tider, då apoteken inte är öppna. Jourdoser av läkemedel får inte överlämnas i större mängd än som är nödvändigt till dess patienten kan få läkemedlet expedierat på apotek. Endosförpackade läkemedel kan med fördel användas, då dessa är identifierbara. Läkemedlen förvaras i en dospåse, som förses med patientens namn och födelsedata, läkemedlets namn och styrka, doseringsanvisning, ordinerandes namn, datum för överlämnandet samt signatur av den som iordningställt. Specialistpreparat Vid sjukhusmottagningar förekommer förskrivning av en rad specialistpreparat. Dessutom förekommer också förskrivning av vissa parenterala läkemedel. Många av dessa preparat lagerhålls inte på andra apotek än de som är belägna på sjukhusen. Det är viktigt att god kommunikation upprätthålls mellan sjukhusapoteket och förskrivande enhet på sjukhuset, så att dessa preparat kan erhållas innan patienten åker hem. När en person inte själv kan sköta sin medicin Patientansvarig läkare ordinerar läkemedel till varje enskild patient, ger anvisningar om vård och behandling samt följer patientens tillstånd om han/hon finner att det behövs. I läkarens ansvar ingår bedömning, huruvida den enskilde har möjlighet att själv sköta sina läkemedel (egenvård). Om så uppenbart inte är fallet, eller om läkaren är tveksam, ska kontakt tas med ansvarig sjuksköterska i den kommunala hälso- och sjukvården. Dessa patienter kan erbjudas dosdispenserade läkemedel från DosApoteket (ApoDos, se under avsnitt 8.4.2). Jourdoser Specialistpreparat Kan inte sköta själv 8.3. Utskrivning från sjukhus Utvecklingen mot allt kortare vårdtider inom den slutna vården innebär att medicinsk vård, rehabilitering och kvalificerad omvårdnad sker inom såväl de särskilda boendeformerna som i vårdtagarens hem. Det är härvid ett uttalat kvalitetskrav, att relevant och snabb information följer patienten vid förflyttning mellan de olika vårdformerna. För patienter som efter utskrivningen kommer att få del av kommunal hälso- och sjukvård och service och/eller primärvård ska som komplement till vårdplanen i MEDDIX följande dokument utfärdas: Kommunal vård Preliminär epikris och behandlingsmeddelande från läkare (blå markering) Om medicinsk epikris/slutanteckning är klar vid utskrivningen kan denna ersätta preliminär epikris Omvårdnadsepikris/slutanteckning För vårdplanering och informationsöverföring mellan länets kommuner, sjukhus och vårdcentraler hänvisas till hemsidan Samverkansportal kommuner och landsting i Örebro län ( Instruktion i hur man rätt använder t ex inhalationsläkemedel, ögonläkemedel, stolpiller ska ha föregått utskrivningen. Patienten bör ha fått tillfälle att själv träna på för denne svåra moment under överinseende av kunnig sjukvårdspersonal. Användaranvisningar 53

54 Patientinformation Undvik behandlingsavbrott Sjukhusapoteket I god tid före utskrivningen bör läkare eller sjuksköterska tillsammans med patienten/närstående gå igenom den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Speciell tonvikt bör läggas vid indikationen för varje läkemedel, vilket också anges på receptet ( för hjärtat, mot värk etc). Detta är en förutsättning för säker läkemedelsanvändning. Undersökningar har visat, att patienternas största läkemedelsrelaterade problem är att inte känna till varför de tar läkemedlet. Uppgift om förskrivningsorsak underlättar också säkerhetskontrollen på apoteket och minskar risken för förväxlingar. Patienten ska informeras om läkemedlets ev biverkningar. Vid utskrivning till annan vårdform ska, om så behövs, patient medföra läkemedel i tillräcklig mängd för att undvika avbrott i medicineringen. För vissa läkemedel (ex klinisk prövning, licenspreparat, specialistpreparat, extempore) behöver man förvissa sig om att de finns tillgängliga via sjukhusets apotek. I normalfallet ska patienten få sina recept expedierade från sjukhusapoteket innan hemgång. Därför bör sjukhusapoteket involveras på ett tidigt stadium, så att läkemedlen finns tillgängliga vid utskrivningen. Rutiner bör tillskapas mellan avdelning och sjukhusapotek, som underlättar receptexpeditionen. En kritisk faktor är ledtiden mellan läkarens beslut om utskrivning och patientens tid för hemfärd Dosdispensering Dosdispensering innebär enligt Svensk läkemedelsstandard ( markera Om läkemedelsverket/publikationer) uttag ur tillverkarens originalförpackning och iordningställande av läkemedel för varje intagningstillfälle för minst en veckas förbrukning till enskild patient. Här avses främst maskinell dispensering, som görs på DosApoteket (ApoDos). Fasta beredningar av läkemedel får dosdispenseras under förutsättning att läkemedlet medger förvaring utanför originalförpackningen vid rumstemperatur under den förbrukningstid dosdispenseringen omfattar. Vårdpersonal behöver ibland iordningställa doser för fler än ett intagningstillfälle. Iordningställande för upp till en vecka innebär oftast inga problem, vad beträffar hållbarheten för kapslar/tabletter utanför originalförpackningen. Lämpliga dispensrar, se nedan. Förvaring i läkemedelspåse, se kap 5.3 Iordningställande av dos Iordningställande utförd av vårdpersonal Dosett Wiegand Dosett är det vanligaste hjälpmedlet för dispensering av tabletter/kapslar för en veckas behov. Facken är små och kan bara rymma lösa tabletter/ kapslar, som då är svåra att identifiera i samband med administreringen. I det s k Wiegand-systemet (Monomak Medical AB) har varje dispenser 4 fasta eller valfritt antal flyttbara fack. Det finns olika storlekar för att tabletter/kapslar ska kunna dispenseras i dessa: - som endosförpackningar (identifierbara) - som lösa tabletter - som märkta dosexpedierade påsar (ApoDos) 54

55 Dosdispensering från DosApoteket (ApoDos) Riktlinjer för ApoDos i Örebro län finns på Läkemedelskommitténs hemsida ( markera läkemedelshantering/ publikationer, instruktioner mm/apodos riktlinjer). En utförlig beskrivning av ApoDos finns på markera vårdpersonal/beställ&förskr/apodos. Syftet med ApoDos är en säkrare läkemedelsanvändning och mindre kassation. Doserna levereras i påsar eller brickor tydligt märkta med namn, personnummer, innehåll och intagsdatum. Leveransen omfattar 1 eller 2 veckors förbrukning. Läkemedel som ej kan dispenseras i påsar eller brickor t.ex. flytande eller brustabletter expedieras som hela förpackningar. Patienten betalar i efterskott för sina läkemedel enligt gällande förmånssystem. Ingen kostnad debiteras patienten för att få läkemedlen dispenserade. Narkotika enligt förteckning II-V kan skrivas på dosreceptet. För att dosexpedition ska fungera krävs: att patienten har en stabil medicinering att det finns en vårdande enhet, som har ansvar för att samordna patientens behov av kontakter med övrig hälso- och sjukvård inkl patientens läkemedelsbehandling. att det finns en kontaktperson, t ex ansvarig sjuksköterska Patientens läkemedel sammanställs på ett dosrecept och olika läkare eller distriktssköterska med förskrivningsrätt kan ordinera till samma patient. Dosreceptet är att jämställa med ett recept och är giltigt i 1 år. DosApoteket skickar ut påminnelser om förlängning av dosreceptet. E-dos är en webbapplikation för ApoDos ( markera vårdpersonal/beställ&förskr/e-dos). Genom e-dos har alla användare tillgång till den senaste versionen av dosreceptet. Förskrivare kan göra ordinationsändringar, läsa och skriva ut dosrecept, medan ansvarig sjuksköterska kan läsa och skriva ut det. Behörighet krävs. Dosrecept E-dos Ett observandum är dock att inte alla ordinationer alltid förs in på patientens dosrecept. Exempel är antibiotika och smärtstillande medel, som vid akuta behov kan hämtas ut från många kommuners samlade läkemedelsförråd. ApoDos vid sjukhusvistelse Sjuksköterska inom kommunal vård ansvarar för att meddela att patienten har ApoDos. Aktuellt dosrecept skrivs ut vid inskrivning av patient (se E-dos). Om överenskommelse finns medtages ApoDos-läkemedlen. Sjukhusvistelse Sjuksköterskan på sjukhuset meddelar snarast DosApoteket, när en patient med ApoDos läggs in eller skrivs ut från sjukhuset. Utskrivande läkare från slutenvård eller vid akutbesök ansvarar för att ordinationsändringarna kommer till DosApoteket. Vid utskrivning ska patienten förses med läkemedel som räcker tills ApoDos-förpackade läkemedel kan levereras. Vid veckoslut/helger kan läkemedel för längre tid behöva skickas med. 55

56 LITTERATUR FASS FASS Läkemedel i Sverige. Observera att i denna uppslagsbok endast ingår godkända läkemedel. Man kan sålunda inte få information om licenspreparat eller om s k extemporeläkemedel i denna. På hemsidan finns alltid de senaste uppdateringarna och nyligen godkända läkemedel. Produktmonografier på licenspreparat kan beställas från apoteket. Läkemedelsboken Rekommenderade läkemedel LB är ett hjälpmedel för läkare och övrig sjukvårdspersonal. Den vänder sig i första hand till läkare i öppenvård och läkare under utbildning men bör även vara till nytta för läkare på sjukhus, särskilt när dessa stöter på problem utanför sin specialitet. Läkemedelsrekommendationerna är utarbetade av Örebro läns landstings läkemedelskommitté. De utgör ett bassortiment av läkemedel med goda medicinska och farmacevtiska egenskaper. Foto: Carsten Leth 56

57 HEMSIDOR PÅ INTERNET Apoteket Regler ang Apodos, e-dos, e-recept, läkemedelsförteckningen, webbabest Förbrukningsartiklar, ex diabetes, stomi (markera vårdpersonal) FASS Läkemedelsbeskrivningar Miljö- och skyddsinformation Tablettidentifiering (markera FASS för förskrivare) Patient-FASS (markera FASS för allmänheten) Giftinformationscentralen Förgiftningar barn och vuxna Kemikalie- och växtlista samt giftiga svampar Handbok för hälso- och sjukvård Läkemedelskommittén, Örebro läns landsting Läkemedelsrekommendationer, Egenvårdsråd, Rapport om läkemedel, Läkemedelshantering Läkemedelsverket Författningar (LVFS), Nya godkännanden, Produktresuméer, Bipacksedlar, Naturläkemedel Socialstyrelsen Författningar (SOSFS), patientsäkerhet Svensk lagsamling Författningar (SFS) 57

58 REGISTER Akutask Akutskåp Akutväska... 18, 25 Allergiska reaktioner... 35, 42 Ambulanser... 7 Anamnes Anestesi Ansvar... 4, 22 Antibiotika... 27, 35, 37 Antidotskåp Användaranvisningar Användningstider Apodos Apotek... 18, 54 ATC-ordning Avdelningschef... 7 Avdelningsservice Avvikelsehantering Bassortiment... 16, 22 Behandlingsmeddelande Behandlingsschema Beställning Biträda... 10, 39 Biverkningar Brytningsdatum Cytostatika... 27, 35 Delegering Desinfektionslösning... 24, 37 Destruktion DosApoteket Dosdispensering Dosexpedition Dosett Dosrecept... 51, 55 E-beställning E-dos Egna läkemedel Elever Endosförpackning Engångssprutor Epikris Ex-tempore Fakturering Farmacevt... 10, 48 FASS Formell kompetens Fuktflaska Följesedel Förrådsansvarig... 8 Generella direktiv Generika Giftinformationscentralen Hygien Hållbarhet Händelseanalys Identitetsband Indragning Infusionsvätskor... 34, 36, 41 Injektionsvätskor... 34, 36, 41 Instruktion... 6 Internet Iordningställa Jourdoser Jourhavande farmacevt Journalöversikt... 43, 52 Kallförvaring Kanyler... 24, 41 Kassation Klinisk prövning Kommunal vård Kontrollvaror... 17, 29 Kreditering Krossning Kvalitetsarbete Kvalitetsgranskning Kylskåp Kylvaror Landstingsstyrelse... 5 Ledningsuppgifter... 6, 7, 8 Leveransavtal Lex Maria Licenspreparat Litteratur Lån Läkare... 9 Läkemedelsanamnes Läkemedelsavstämning Läkemedelsbiverkningsenhet Läkemedelsboken (LB) Läkemedelsförråd... 8, 22 Läkemedelsförsäkring Läkemedelsförteckning Läkemedelsjournal Läkemedelskommitté... 5, 57 Läkemedelsprov Läkemedelspåse Läkemedelsvagn... 23, 32, 38 Medicinlista Medicinska gaser Medicinskåp MEDDIX Narkotika... 17, 27, 29 Narkotikaförbrukningsjournal Nycklar Nätverksgrupper

59 Ordination Oxygenbehandling Passerkort Patientinformation Patientsäkerhet... 4, 45 Permission Rabatter Recept Reell kompetens Reklamation Rekommenderade läkemedel Rekvisition Restnotering Returer Riskanalys Rumstemperatur Rörpost Signum Sjukgymnast Sjukhusfysiker Sjukhusledning... 5 Sjuksköterska... 9 Skötselanvisningar för förråd Slutanteckning Sprit Sprutor... 24, 41 Spädningsschema Statistik Studerande Stängning Svalförvaring Sväljes hela Synonymer Tekniska medel Telefax Telefonordination Telefonrecept Tillfällig ordination Tillredning Tillsatser Transport Uppdragningsetiketter Uppdragningskanyl Utbyte av generika Utskrivning Yrkesansvar... 6 Vacciner Varningsetikett Webbabest Verksamhetschef... 5 Wiegand-systemet Vätskevagn... 24, 38 Övergångar Överkänslighet Överlämnande

60 Berggraf AB, Trycksak